a.  DefinisiRanula adalah istilah yang digunakan untuk menyebut mukokel yang letaknya di dasar mulut. Kata ranula yang digunakan berasal dari bahasa latin “RANA” yang berarti katak, karena pembengkakannya menyerupai bentuk tenggorokan bagian bawah dari katak. Merupakan pembengkakan dasar mulut yang berhubungan dan melibatkan glandula sublingualis, dapat juga melibatkan glandula salivari minor. Ukuran ranula dapat membesar, dan apabila tidak segera diatasi akan memberikan dampak yang buruk, karena pembengkakannya dapat mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas.

b.  EtiologiEtiologinya tidak diketahui namun diduga ranula terjadi akibat trauma, obstruksi kelenjar saliva, dan aneurisma duktus glandula saliva. Post traumatic ranula terjadi akibat trauma pada glandula sublingual atau submandibula yang menyebabkan ekstravasasi mukus, sehingga terbentuk pseudokista. Ranula juga dikatakan berkaitan dengan penyakit kelenjar saliva dan anomali kongenital dimana duktus saliva tidak terbuka.

c. Patogenesis

Ranula telah dikenal sejak berabad-abad yang lalu. Banyak teori yang diajukan untuk mengetahui asalnya. Hippocrates dan Celcius mengatakan bahwa kista berasal dari proses inflamasi yang sederhana. Pare mensugestikan berasal dari glandula pituitary yang menurun dari otak ke lidah. Ada juga yang mensugestikan bahwa kista tersebut berasal dari degenerasi myxomatous glandula saliva. Teori yang terakhir mengatakan bahwa kista terjadi karena Obstruksi ductus saliva dengan pembentukan kista atau ekstravasasi (kebocoran) saliva pada jaringan yang disebabkan karena trauma. Obstruksi ductus tersebut dapat disebabkan karena calculus atau infeksi.

Pada tahun 1973 Roediger dan rekannya dapat membuktikan bahwa terjadinya ranula oleh adanya penyumbatan ductus glandula saliva sehingga terjadi penekanan sepanjang dinding saluran. Bila ada daerah yang lemah akan pecah dan terjadi lagunar  (bulatan-bulatan kecil), yang merupakan retensi saliva yang lambat laun menjadi kista ekstravasasi (kebocoran) pada ductus glandula

sublingualis atau submandibularis, yang kadang-kadang dapat ramifikasi (percabangan) secara difus ke leher. Ranula terbentuk  sebagai akibat terhalangnya ductus saliva yang normal melalui ductus ekskretorius mayor  yang membesar atau terputus dari glandula sublingualis (ductus Bartholin) atau glandula submandibularis(ductus Wharton), sehingga melalui rupture ini saliva keluar menempati jarigan disekitar  ductus tersebut. Walau terjadinya ranula yang ditulis dalam literature hingga saat ini masih simpang siur, namun diperkirakan karena :

1.  Adanya penyumbatan sebagian atau total sehingga terjadi retensi saliva sublingualis atau submandibularis

2.  Karena suatu trauma

3.  Adanya peradangan atau myxomatous degenerasi ductus glandula sublingualisTerdapat dua konsep patogenesis ranula superfisial. Pertama pembentukan kista akibat obstruksi duktus saliva dan kedua pembentukan pseudokista yang diakibatkan oleh injuri duktus dan ekstravasasi mukus. Obstruksi duktus saliva dapat disebabkan oleh sialolith, malformasi kongenital, stenosis, pembentukan parut pada periduktus akibat trauma, agenesis duktus atau tumor.Ekstravasasi mukus pada glandula sublingual menjadi penyebab ranula servikal. Kista ini berpenetrasi ke otot milohioideus. Sekresi mukus mengalir ke arah leher melalui otot milohioideus dan menetap di dalam jaringan fasial sehingga terjadi pembengkakan yang difus pada bagian lateral atau submental leher. Sekresi saliva yang berlangsung lama pada glandula sublingual akan menyebabkan akumulasi mukus sehingga terjadi pembesaran massa servikal secara konstan.Trauma dari tindakan bedah yang dilakukan untuk mengeksisi ranula menimbulkan jaringan parut atau disebut juga jaringan fibrosa pada permukaan superior ranula, sehingga apabila kambuh kembali ranula akan tumbuh dan berpenetrasi ke otot milohioideus dan membentuk ranula servikal. Sekurang-kurangnya 45% dari ranula servikal terjadi setelah eksisi ranula superfisial.d.  KlasifikasiBerdasarkan letaknya ranula dibedakan menjadi dua, yaitu ranula simpel dan ranula plunging. Ranula simpel yang juga disebut dengan oral ranula merupakan ranula yang terbentuk karena

obstruksi duktus glandula saliva tanpa diikuti dengan rupturnya duktus tersebut. Letaknya tidak melewati ruang submandibula, dengan kata lain tidak berpenetrasi ke otot milohioideus. Sedangkan ranula plunging atau sering disebut ranula diving merupakan massa yang terbentuk akibat rupturnya glandula saliva tanpa diikuti rupturnya ruang submandibula yang kemudian menimbulkan plug pseudokista yang meluas hingga ke ruang submandibula atau dengan kata lain berpenetrasi ke otot milohioideus. Ranula juga dapat dibedakan atas fenomena ekstravasasi mukus dan kista retensi mukus. Ekstravasasi mukus merupakan akibat dari trauma, sedangkan kista retensi mukus terjadi akibat obstruksi duktus glandula saliva. Selain tipe ranula di atas, dikenal pula ranula kongenital, yaitu ranula yang diakibatkan anomali kongenital, misalnya atresia duktus saliva atau kegagalan pada proses pembentukan kanal/duktus ekskresi, tetapi kasus seperti ini sangat jarang ditemui.

1.   Ranula superficial  atau  simple ranula

Merupakan kista retensi yang sesungguhnya. Besarnya terbatas pada dataran oral musculus mylohyoideus (Aswin Rahardja). Tampak sebagai suatu pembengkakan lunak, dapat ditekan, timbul dari dasar mulut. Kista ini dindingnya dilapisi epitel dan terjadi karena obstruksi ductus glandula saliva

2.   Ranula dissecting atau plunging ranula atau ranula profunda

Merupakan pseudokista , terjadinya karena ekstravasasi (kebocoran) saliva pada jaringan, pada sepanjang otot dan lapisan fasia dasar mulut dan leher. Ekstravasasi (kebocoran) tersebut disebabkan karena trauma yang kecil, dimana tidak pernah diingat oleh penderita. Kista ini menerobos di bawah musculus mylohyoideus dan menimbulkan pembengkakan submental . Kista jenis ini dindingnya tidak dilapisi epitel

e.  Gambaran KlinisSama halnya dengan mukokel, gambaran klinis ranula merupakan massa lunak yang berfluktusi dan berwarna translusen kebiruan, yang membedakannya dengan mukokel adalah letaknya di dasar mulut atau bagian bawah lidah. Apabila dipalpasi, massa ini tidak akan berubah warna menjadi pucat. Jika massa ini terletak agak jauh ke dasar mulut, maka massa ini tidak lagi berwarna kebiruan melainkan berwarna normal seperti mukosa mulut yang sehat. Diameternya mulai dari 1 sampai dengan beberapa sentimeter.Ranula tidak diikuti rasa sakit. Keluhan yang paling sering diungkapkan pasien adalah mulutnya terasa penuh dan lidah terangkat ke atas. Apabila tidak segera diatasi akan terus mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas. Ranula yang berukuran besar akan menekan duktus glandula saliva dan menyebabkan aliran saliva menjadi terganggu. Akibatnya muncul gejala obstruksi glandula saliva seperti sakit saat makan atau sakit pada saat glandula saliva terangsang untuk mengeluarkan saliva dan akhirnya kelenjar saliva membengkak.Ranula plunging akan menimbulkan pembengkakan pada leher (Gambar 2.2). Dan biasanya berdiameter 4-10 cm dan melibatkan ruang submandibula. Terdapat juga laporan yang menunjukkan ruang submental, daerah kontralateral leher, nasofaring, retrofaring, dan juga mediastinum.Secara histopatologi, kebanyakan ranula tidak mempunyai lapisan epitel dan dinding dari ranula terdiri dari jaringan ikat fibrous yang menyerupai jaringan granulasi.

Tanda dan Gambaran Klinis ranula adalah sebagai berikut :

• Adanya benjolan simple pada dasar mulut, mendorong lidah ke atas.

• Umumnya unilateral  , jarang bilateral

•Benjolan berdinding tipis transparan, berwarna biru kemerah-merahan.

•Benjolan tumbuh lambat, gambaran seperti perut katak.

•Pembengkakan selain intra oral dapat juga extra oral.

•Tidak ada rasa sakit kecuali meradang atau infeksi.

•Bila benjolan membesar dapat mengganggu bicara, makan maupun menelan.

•Benjolan oleh karena suatu sebab dapat pecah sendiri, cairan keluar, mengempes kemudian timbul atau kambuh kembali.

•Pada simple ranula benjolan terletak superficial sedangkan plunging ranula benjolan terletak lebih dalam, bisa menyebar ke dasar otot mylohyoid  , daerah submandibular , ke leher bahkan ke mediastinum

f. DiagnosaUntuk menegakkan diagnosa ranula dilakukan prosedur-prosedur yang meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan mencatat riwayat pasien. Pada pasien anak dilakukan aloanamnese yaitu anamnese yang diperoleh dari orang terdekat pasien. Pada pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang diperoleh dari pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan pemeriksaan pendukung.Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat pada pasien, yaitu pemeriksaan keadaan umum mencakup pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah, pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe, pemeriksaan keadaan abnormal dengan memperhatikan konsistensi, warna, dan jenis keadaan abnormal, kemudian pemeriksaan intra oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada rongga mulut yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa tersebut. Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat dilakukan palpasi pada massa. Ditanyakan kepada pasien apakah ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi.

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan laboratorium sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada kasus mukokel, cairan diambil secara aspirasi dan jaringan diambil secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis untuk mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian dapat dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan secara MRI (Magnetic Resonance Imaging), CT Scan (Computed

Tomography Scan), ultrasonografi, sialografi, dan juga radiografi konvensional.

Langkah-langkah yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis ranula:

1.Melakukan anamnesa lengkap dan cermat

•Secara visual• Bimanual palpasi intra dan extra oral

•Punksi dan aspirasi

2.Melakukan pemeriksaan penunjang

•Pemeriksaan radiologis dengan kontras media, tanpa kontras media tidak berguna

•Pemeriksaan mikroskopis , pemeriksaan biopsi

Simple Ranula gambaran kliniknya relatif lebih khas sehingga diagnosa mudah ditegakkan. Tampak sebagai suatu tonjolan berdinding tipis, licin, kebiruan dan transparan. Pada palpasi terasa lunak dan fluktuasi . Kista ini terletak dibawah lidah, pada bagian depan mulut

Plunging ranula lebih sulit menegakkan diagnosanya, karena gambarannya mirip dengan banyak struktur kistik  atau pembengkakan glandula yang lain pada leher. Tidak ada tes diagnostik khusus untuk membedakan lesi-lesi tersebut. Maka diagnosa plunging ranula hanya tergantung pada adanya hubungan anatomi kista dengan glandula saliva dan gambaran histopatologis dinding kista sesudah eksisi

g.  Diagnosa BandingSama halnya dengan mukokel, ada beberapa penyakit mulut yang memiliki kemiripan gambaran klinis dengan ranula, diantaranya kista dermoid, sialolithiasis, thyroglossal duct cyst, cystic hygroma, neoplastic thyroid disease, dan lain-lain.Untuk dapat membedakan ranula dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan riwayat timbulnya massa atau pembengkakan yang jelas, gambaran klinis yang jelas yang menggambarkan ciri khas ranula yang tidak dimiliki

oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi.

h.  PenatalaksanaanPenatalaksanaan ranula biasanya dilakukan dengan caramarsupialisasi ranula atau pembuatan jendela pada lesi.Biasanya menggunakan anestesi blok lingual ditambah denganinfiltrasi regional. Di sekitar tepi lesi ditempatkan rangkaianjahitan menyatukan mukosa perifer dengan mukosa lesi danjaringan dasar lesi. Kemudian dilakukan juga drainase denganpenekanan lesi. Setelah itu dilakukan eksisi pada atap lesisesuai dengan batas penjahitan kemudian lesi ditutup dengan tampon. Umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta perawatan, memiliki ukuran ranula yang relatif besar. Perawatan ranula umumnya dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang dirasakan pasien akibat ukuran dan keberadaan massa.Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan pembedahan massa. Penanggulangan faktor penyebab dimaksudkan untuk menghindarkan terjadinya rekurensi. Biasanya ranula yang etiologinya trauma akibat kebiasaan buruk atau trauma lokal atau mekanik yang terjadi terus menerus dapat menyebabkan terjadinya rekurensi ranula. Karena apabila kebiasaan buruk atau hal yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera dihilangkan, maka ranula akan dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah dilakukan perawatan pembedahan.Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi, marsupialisasi, dan dissecting. Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dari massa.

Teknik Oprasi.

- Menjelang operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent).

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi

dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

-Tahapan operasi

Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi nasotrakheal  kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut serta  fiksasinya kesisi kontralateral, sehingga lapangan operasi bisa bebas.

Posisi penderita telentang  sedikit “head-up” (20-25 0 ) dan kepala menoleh kearah kontralateral, ekstensi (perubahan posisi   kepala setelah didesinfeksi).

Desinfensi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.

Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70%  1:1000

Mulut dibuka dengan menggunakan spreader mulut, untuk memudahkan mengeluarkan lidah/ dijulurkan maka bisa dipasang teugel pada lidah dengan benang sutera 0/1.

Lakukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut yang bombaan akibat kista tersebut dan pilih yang    paling sedikit vaskularisasinya, kemudian rawat perdarahan yang terjadi, lakukan sondase atau palpasi, sebab kadang ada sedimentasi/sialolithiasis, atau sebab lain sehingga menimbulkan sumbatan pada  saluran kelenjar liur sublingual. Tepi eksisi dijahit marsupialisasi dengan Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi.

Apabila masih teraba  kista maka bisa dilakukan memecahkan septa yang ada sehingga isinya bisa ter-drainase. Pada kista yang cukup besar setelah dievaluasi tidak ada kista lagi maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya dipertahankan sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi pada permukaan kista tadi dan tidak obliterasi lagi.

Apabila didapat sebagian ranula dibawah m. milohioid, maka memerlukan pendekatan yang lebih bagus dari ekstra oral. Dan yang perlu diperhatikan adalah preservasi n. hipoglossus, avn. lingualis. Pasang redon drain apabila melakukan pendekatan ekstra oral.

Evaluasi ulang untuk perdarahan yang terjadi.

Lapangan operasi dicuci dengan kasa-PZ steril, luka operasi yang diluar ditutup dengan kasa steril dan di hipafiks.

Tampon orofaring diambil, sebelum ekstubasi. Buat laporan operasi dan surat pengantar untuk pemeriksaan PA.

Komplikasi operasi

Perdarahan Kerusakan n. hipoglosus  atau n. lingualis Infeksi Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan extra

oral Residif

Perawatan Pasca Bedah

Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari)

Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual bisa diberi makan.

Pada penderita yang terpasang drain redon dilepas jika produksinya < 10 cc/24 jam.

Luka operasi dirawat ganti verban pada hari ke-3. Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada

saat operasi  pada bekas kista sublingual maka tampon dipertahankan sampai hari ke 5, dan kemudian dicabut  sehingga mengurang kemungkinan tertutup lagi kista kelenjar liur tersebut.

Penderita dipulangkan sehari setelah angkat drain dan tampon, anjurkan kontrol di Poli Bedah. Angkat jahitan pada hari ke-7 setelah operasi.