19

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

INTENZIVIRANI EKSPLORATIVNI RAD SAMLADIMA – MOGUĆNOSTRANE DETEKCIJE PSIHOZA

Ivan Ilić 1Nađa P. Marić 1,2

Biljana Šaula – Marojević 1Pavić Slađana 1Zorica Kolašinac 1Anđelka Mijović 1

UDK: 616.895-053.2-07:615.851

1 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Opravdano se smatra da je upoznavanjemprodromalnih i ranih manifestacija psihoze mo-guće preventivno delovanje na razvoj dalje simp-tomatologije i rezidua koje, ukoliko nisu adekvat-no tretirane, dovode do redukcije kapaciteta lič-nosti i ozbiljnih ograničenja u svakodnevnomfunkcionisanju. Da bi zadaci i ciljevi u vezi sa ra-nom detekcijom psihoza u adolescentnom i mla-dalačkom periodu bili ostvareni, neophodno jepostojanje specijalizovanih timova koji se isključi-vo bave problematikom i psihopatologijom mla-dih. Višestruko delikatan razvojni period adole-scencije i mladalaštva je posebno značajan, upra-vo zbog inicijalne pojave simptoma i manifestaci-ja psihoze. U radu su dati rezultati dve opsežneevropske studije praćenja koje su empirijski po-tvrdile značaj specijalizovanog, intenzivnog tim-skog rada u odnosu na standardni kada je reč otoku bolesti, socijalnoj i akademskoj adaptaciji,komplijansi i prognozi. Detaljno je prezentovanmodel intenziviranog eksplorativnog rada na ra-noj datekciji psihoza koji se kreira i sprovodi uOdseku za mlade Klinike za psihijatriju. Intenzi-virani ambulantni rad podrazumeva ispitivanje ilečenje u vremenski ograničenom periodu (3- 4nedelje) sa frekvencijom viđanja dva do tri putanedeljno i povišenim intenzitetom eksploracije itretmana. Da bi ispunio ciljeve, ovakav modelzahteva određene institucionalne, organizacionotehničke, kadrovske i stručne preduslove. Tokprocesa je proaktivan, dinamičan, elastičan i od-govarajuće usmeren što doprinosi njegovoj efika-snosti. Proces rada u ovom definisanom perioduuključuje sve raspoložive eksplorativne i terapij-ske procedure po određenom redu dijagnostičkogprioriteta i terapijskih potreba (uklljučivanje psi-hologa, socijalnog radnika i drugih saradnika,medikamentozna terapija, kratki oblici psihotera-pijskih intervencija).

Evaluacija i prospektivno praćenje opisanogprocesa za svakog pacijenta je od izuzetne važno-sti, kako profesionalne, tako i etičke. Psihotičnasimptomatologija adolescenata i mladih ne morauvek da bude znak psihotičnog oboljenja, već itranzitorna manifestacija u sklopu složenih i dis-turbantnih razvojnih zbivanja. Princip ovakvograda najčešće je kontinuirano praćenje tokom du-žeg vremenskog perioda. U zaključku naglašava-mo značaj postojećeg servisa i očekujemo daljirazvoj prema principima koncepta ranih interven-cija.

Ključne reči: eksploracija, adolescencija, psi-hoza, rana intervencija, timski rad

UVOD

Značaj rane detekcije psihoza i ranihintervencija sve više dolazi u fokus inte-resovanja i istraživanja stručnjaka.Opravdano se smatra da se upoznava-njem prodromalnih i ranih manifestacijapsihoze, može preventivno delovati narazvoj dalje simptomatologije i reziduakoje, ukoliko nisu adekvatno tretirane,dovode do redukcije kapaciteta ličnosti iozbiljnih ograničenja u svakodnevnomfunkcionisanju. Tim pre što se psihotičnemanifestacije po pravilu javljaju u adole-scentnom i mladalačkom dobu i struč-njaci koji rade sa ovom populacijom uprilici su da se u prvoj liniji susretnu saovom fenomenologijom. Adolescentni imladalački period predstavlja teren di-namičkog odnosa između progresivnih(razvojnih) i regresivnih (pa i patoloških)snaga u procesu formiranja individue.Visoko individualna specifičnost „izla-znih rešenja“ u psihološkom i ponašaj-nom spektru adolescenata i mladih možebiti zbunjujući za stručnjake, tim pre štoona ne moraju da prate uobičajene she-me, obrasce i parametre date u klasifika-cionim sistemima. Ova činjenica je utoli-ko tačnija ukoliko je pacijent mlađi, aporemećaj još uvek u ranoj i nepotpunorazvijenoj formi. Rad sa mladima pred-stavlja višestruko delikatan angažman,kako zbog specifičnosti adolescentno-mladalačkog perioda, tako i zbog potre-be za visokom diferentnošću posebnihpsihopatoloških ispoljavanja u tom peri-odu. Osim što je period mladalaštva ka-rakterističan po inicijalnom javljanjusimptoma i znakova psihotičnog obolje-nja (bez obzira da li pripadaju shizofre-nom ili afektivnom spektru), ovaj period

obeležavaju i vrlo specifična normativnaili psihopatološka dešavanja, vezana eks-kluzivno za dati period. U tom smisluneophodno je razlikovati psihotičnostkao kvalitet propratnih manifestacijarazličitih adolescentnih poremećaja i psi-hozu kao psihijatrijski entitet, koja možebiti maskirana nizom fenomena, eventu-alno protumačenih kao prenaglašenarazvojna specifičnost ili simptomatologi-ja nekog drugog psihijatrijskog poreme-ćaja. Ova razlika je suštinska i impliciramnoga stručna i etička pitanja. Premanašem iskustvu, breme profesionalne od-govornosti je najteže upravo u ovakvimsituacijama. Mogućnost pogrešne proce-ne može imati dalekosežne posledice pomladu osobu. Neprepoznavanje psihozena vreme, po pravilu ima negativne, če-sto i nenadoknadive posledice po tok iprognozu poremećaja. Sa druge strane,preuranjeno zaključiti da mladi pacijentboluje od shizofrene ili afektivne psiho-ze, a da to ustvari nije tačno, znači ne sa-mo odlaganje rešavanja stvarnih proble-ma pacijenta, već i neadekvatno farma-kološko lečenje medikamentima kojiimaju snažne neurofiziološke, biohemij-ske i metaboličke efekte, nepovoljne zapacijenta. Zbog toga je jedan od central-nih zadataka upravo pažljiva diferenci-jalna dijagnostika sa svim svojim prate-ćim elementima i postupcima i rane in-tervencije [1].

Opravdanost rada na ranoj interven-ciji kod psihoza potvrđuju i rezultatievropskih studija u toj oblasti. Važno jepomenuti da literatura izdvaja dve teme[2]:

1) Intervencija pre početka prvepsihotične epizode (kod osoba u prodro-

20

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

malnom stadijumu ili kod onih koje no-se povišen rizik);

2) Intervencija na samom početkuepizode.

Intervencije na početku prve psihotič-ne epizode (od značaja za aktuelni pri-kaz), analiziraju se iz dva ugla:

a) Programi za skraćivanje dužinenelečene psihoze (DUP, duration of unte-rated psychosis)

b) Specijalni programi za tretmanosoba sa prvom psihotičnom epizodom.

Za svrhe aktuelnog prikaza bićeukratko opisane dve evropske studije ukojima je upoređena efikasnost specijal-nih vs. standardnih programa ranih in-tervencija.

LEO SLUŽBA(LAMBERTH EARLY ONSET)

Prva studija sprovedena je u Londo-nu, u okviru LEO službe (LamberthEarly Onset) sa ciljem da se proceni efi-kasnost intervencija kod rane psihoze di-zajnom randomizovane kontrolisane su-dije (n= 144, starost u proseku 26 godi-na, dijagnoze F 20-F 29 (MKB - 10), kod86 % prva epizoda bolesti). U studiju suuključeni svi oni kod kojih je psihotičnaepizoda ispoljila po prvi put ili se radiloo drugoj epizodi, uz preduslov da tokomprethodne epizode nisu bili lečeni. Meto-dom slučajnog izbora, 71 ispitanik je bioupućen u specijalizovani servis, čije suusluge obuhvatale dostupnost 24 časa,pažljivu i brzu dijagnostiku, terapiju od-govarajućim (malim) dozama antipsiho-tika druge generacije, kognitivno-bihej-vioralnu terapiju prema posebnim proto-kolima za psihozu, okupacionu terapiju irad sa porodicom. Tim LEO servisa koji

je pružao navedene terapijske intervenci-je sačinjavali su: tim lider, psihijatar, spe-cijalizant psihijatrije, klinički psiholog,trener okupacione terapije, četiri psihija-triske sestre i dva bolničara.

Intenziviran rad sa mladima odvijaose tokom 18 meseci, u kontinuitetu.

Standardni servis, u kome je lečeno73 ispitanika, pružao je uslugu po tradi-cionalnom modelu.

Na kraju praćenja (18 meseci), poka-zano je sledeće:

Prednost LEO u odnosu na tradicio-nalne službe:

1. Značajno bolja socijalna adapta-cija, efikasnije korišćenje vremenaza željene aktivnosti;

2. Viša ocena kvaliteta života;3. Značajno bolja komplijansa;4. Kvalitetniji, češći kontakt sa slu-

žbom i značajno ređe hospitaliza-cije;

5. Ređi akcidenti: smrt, problemi sazakonom, nasilništvo, beskućniš-tvo.

Između tradicionalne i LEO službenije nađena razlika u pogledu: intenzite-ta pozitivnih simptoma (bio je sličan kodispitanika posle osamnaest meseci bezobzira u kojoj se od dve službe lečio); In-tenziteta simptoma opšte psihopatologi-je i depresivnosti.

Razlika u negativnim simptomima je-ste uočena, u korist lečenih u LEO servi-su, ali navedene razlike nisu dosegle nivostatističke značajnosti. Zaključak studijebio je da specijalizovani servis donosiznačajnu korist u kontekstu kako klinič-kih, tako i funkcionalnih aspekata prvepsihotične epizode [3].

U kritičkom osvru na svoje rezultate,autori su rezultate u vezi sa simptomato-

21

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

logijom komentarisali u svetlu veličineuzorka, uz napomenu da bi se tek pove-ćanjem broja ispitanika i dužine praćenjamogli precizniji analizirati kako sindro-mi psihoze, tako i tok bolesti [4].

OPUS STUDIJA

Druga značajna, obimnija i duža studi-ja, izvedena je u Danskoj (Kopenhagen iAarhus) i nazvana je OPUS studija [5]. UOPUS-u je bilo 547 ispitanika sa dijagno-zama iz shizofrenog spektra postavljenimpo prvi put, s tim da nisu primali antipsi-hotike duže od 12 nedelja pre uključivanja.Ispitanici su praćeni tokom pet godina.Ukupno 275 osoba bilo je u programu in-tenzivne intervencije, koji je podrazume-vao, između ostalog i asertivni tretman uzajednici, psihoedukativni tretman sa po-rodicom, treninge socijalnih veština i sl., saciljem da se osoba osposobi da se sama no-si sa bolešću, da pravilno koristi lekove i danauči kako da umanji ili kontroliše stres.Terapeuti su bili na raspolaganju svim rad-nim danima, a vikendom je postojala mo-gućnost telekomunikacije. Pristup lečeni-ma bio je individualizovan - za svakog ispi-tanika osmišljen je odgovarajući plan.Zdravstveni radnici viđali su prosečno de-set pacijenata, za razliku od tradicionalogmetoda lečenja u kojem je, između ostalog,razlika i u tome što je zdravstveno osobljeimalo i do 30 pacijenata za isto vreme.

Posle dve godine praćenja, kod osobalečenih u specijalnom centru, pokazano jestatistički značajno poboljšanje u odnosuna: redukciju pozitivnih i negativnih simp-toma, manju zloupotrebu PAS i bolju kom-plijansu. Osim toga, za postizanje efika-snosti korišćene su bile niže doze antipsi-hotika, a zadovoljstvo lečenjem bilo je ve-

će. Posle dve godine, obe grupe ispitanikanastavile su lečenje u „običnoj“ službi, anova procena izvršena je nakon tri godine(pet godina od uključivanja u studiju). Po-sle prelaska na uobičajen metod lečenja, bezdodatnih intervencija specijalnog tima, kodispitanika obe grupe razlike u simptomima(pozitivnim, negativnim) nisu više bile uoč-ljive, a slično je bilo i u pogledu prosečnihvrednosti primenjenih doza antipsihotika.Zloupotreba supstanci bila je smanjena po-sle dve godine, ali ne i posle pet godina, doknije nađena razlika u intenzitetu depresije iz-među grupa unutar prve dve godine, kao iposle pet godina, a slično je važilo i za suici-dalno ponašanje. Najuočljivija razlika kojase održala i nakon pet godina tj. tri godinenakon što su se intenzivno lečeni vratili u ru-tinski sistem zaštite zdravlja, odnosila se nabroj hospitalizacija. Naime, broj dana ho-spitalizacije bio je za 20% manju kod osobačije je lečenje započeto specijalnim tretma-nom [6,7].

Dakle, da bi zadaci i ciljevi rane detekci-je psihoza u adolescentnom i mladalačkomperiodu bili ostvareni, neophodno je posto-janje specijalizovanih timova koji se isključi-vo bave problematikom i psihopatologijommladih [1]. Na ovom mestu želimo da uka-žemo na postojanje i da prikažemo specifi-čan rad na ranoj detekciji psihoza, jednogtakvog tima koji funkcioniše 25 godina priKlinici za Psihijatriju Kliničkog centra Srbi-je, aktuelno u okviru ambulantno-polikli-ničke službe kao Odsek za mlade (OZM).

ODSEK ZA MLADE (OZM)

OZM tim je multidisciplinaran (što je uskladu sa činjenicom da je spektar manife-stacija adolescentnih poremećaja prisutan uviše životnih i funkcionalnih sfera). Osim

22

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

specijaliste psihijatra, uključuje psihologa,socijalnog radnika, defektologa i medicinskesestre. Svi članovi tima su, u domenu svojihstruka, specijalno obučeni i edukovani zarad sa populacijom mladih pacijenata, aliisto tako i za specifične probleme komunika-cije i medijacije kao i za rad sa roditeljima.Pored uobičajenog stručno-psihijatrijskogarmatorijuma, razumevanje svih aspekataproblematike mladih, psihoterapijski pristupali i ovladavanje prilagođenim individualnimi grupnim psihoterapijskim tehnikama,predstavljaju imperativ u radu sa mladima.

U svom radu timovi za mlade upućenisu na saradnju sa drugim kolegama, struč-njacima i timovima koji se bave mladimpacijentima, ali i drugim oblastima psihija-trije (timovi za bolesti zavisnosti, odeljenjaza punu i parcijalnu hospitalizaciju, farma-koterapijski timovi, naučno-istraživački ti-movi, itd). Na taj način ostvaruje se eksten-zija mogućnosti rada. Redovan i kontinui-ran timski rad je krucijalni i esencijalni mo-dalitet u radu sa mladima [8]. Ovakvastrukturirana aktivnost podrazumeva nizsadržaja od kojih većina ima značaj i za ra-no otkrivanje psihoza:

— Upoznavanje sa svim novopregle-danim pacijentima u okviru OZM

— Definisanje i praćenje toka eks-plorativnog i terapijskog rada sa svakimpacijentom

— Zajedničko viđenje pacijenta i čla-nova porodice

— Evaluacija grupnog terapijskog ra-da unutar OZM

— Evaluacija rada sa roditeljima uokviru Savetovališta za roditeljeOZM

— Uspostavljanje koordinacije i sarad-nje sa drugim kolegama, timovima iodeljenjima u okviuru KZP

— Uspostavljanje i održavanje stabil-nih interpersonalnih relacija, kon-struktivne radne atmosfere i efika-sne saradnje unutar tima

— Zajedničko razmatranje organiza-cionih pitanja i problema kao i svihznačajnosti za funkcionisanje tima

— Priprema zajedničkih stručnih pre-zentacija i naučno-istraživački rad

— Evaluacija timskog radaPrema svojim konkretnim ciljevima,

naročito u radu sa inicijalnim psi-hotičnim manifestacijama, razliku-jemo nekoliko vidova timskog rada[8]:

— Obavezna timska procena svih no-vih pacijenata nakon prvog pregle-da

— Periodično timsko sagledavanjeeksplorativnog i terapijskog tokaod strane svih članova (bez prisu-stva pacijenta) kada to potrebe na-lažu

— Timsko sagledavanje grupnog psi-hoterapijskog rada za svakog poje-dinačnog pacijenta (sastanak timaterapeuta nakon svake grupne psi-hoterapijske seanse)

— Povremena zajednička timska ob-rada, uz prisustvo pacijenta i člano-va porodice sa jasno određenimeksplorativnim i terapijskim ciljevi-ma

— Case manager team kao posebanvid redovnog (svakodnevnog) tim-skog rada. Formira se u odnosu nasvakog pacijenta i sagledava iusmerava celokupan tok rada sanjm. Obavezno ga sačinjavaju lekari medicinska sestra, a prema potre-bama ispitivanja i lečenja, uključu-ju se i drugi saradnici.

23

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

24

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Pri Odseku za mlade, u cilju detekci-je ranih psihoza, primenjujemo modelintenziviranog eksplorativnog rada.Ovaj konceptualni model, u prvoj fazi,podrazumeva ispitivanje i inicijalno leče-nje mladog pacijenta u vremenski ogra-ničenom periodu ( tri do četiri nedelje) saučestalom frekvencijom seansi (dva dotri puta nedeljno) i sa povišenim intenzi-tetom eksploracije i tretmana, a u uslovi-ma ambulantno-dispanzerske službe(polikoliničko-dijagnostičkog odeljenjaKlinike za psihijatriju) [9] . U narednojfazi sledi proaktivno, kontinuirano i re-dovno praćenje mladih pacijenata, u ci-lju pažljive opservacije i nastavka dife-rencijalne dijagnostike eventualno uoče-nih psihotičnih manifestacija u vremen-skom toku, pri čemu se akcenat sa eks-plorativnih tendencija postepeno pome-ra ka integrativnom terapijskom proce-su. Obzirom na temu rada, akcentovaće-mo pre svega prvu eksplorativnu fazu,ali vodeći računa o prospektivnoj dimen-ziji ovog rada, dati i informacije i o sle-dećoj, za finalnu procenu, odlučujućojfazi.

Intenzivirani eksplorativni rad zasno-van je na određenim principima kojiomogućavaju njegovu adekvatnu prime-nu. Raspoloživost - predstavlja otvorenupristupačnost uz mogućnost prihvatanjakako potencijalnim pacijentima, tako ikolegama. Angažovanost - podrazumevaspremnost na proaktivni pristup i rad.Racionalnost - obezbeđuje pažljivo i ade-kvatno korišćenje ljudskih i stručnih re-sursa. Ekonomičnost - vodi računa o is-plativosti određenih procedura, kao i očinjenici da pojačan intenzitet na počet-ku umanjuje potencijalne probleme u da-ljem toku. Elastičnost - ukazuje na mo-

bilnost sistema i spremnost na prilagođa-vanja. Efikasnost - obezbeđuje brzu iblagovremenu orijentaciju. Etičnost - uprvi plan stavlja potrebe pacijenta, kao iobezbeđenje osnovnog medicinskogprincipa: primum non nocere.

Razumljivo je da ovako složen modelkoji zahteva određene, već pomenute, in-stitucionalne, organizaciono-tehničke,kadrovske i stručne preduslove nije mo-guće u odgovarajućim uslovima, prime-niti na svakog pacijenta koji se javlja na-šoj službi. Tako selekcija i trijaža određe-nih grupa pacijenata prilikom samog pri-jema predstavlja važan inicijalni zadatakkojim određujemo i indikacije za prime-nu ovog modela. Primenjujemo ga u sle-dećim situacijama:

• Kod kriza identiteta i kriza prila-gođavanja čiji kvalitet i dubina ni-su jasno evidentni

• Kod suicidalnih ili autodestruktiv-nih kriza

• Kod procene ugroženosti drugih,porodičnog ili socijalnog funkcio-nisanja

• Kod kriza sa jasnim subakutnimpsihotičnim manifestacijama i/ilidezorganizacijom (naročito ako sejavlja prvi put)

• U situacijama kad subjektivnatrpnja pacijenta predstavlja zna-čajan motivacioni faktor

Iz navedenog vidimo da najveći brojrazloga uključuje i mogućnost postoja-nja inicijalnih manifestacija eventualnih,manje ili više prikrivenih, dešavanja ko-ja impliciraju psihotičnost ili psihozu [9].

Proces intenziviranog eksplorativnograda neraskidivo je povezan i integrisansa timskim radom, njegovim zadacima,sagledavanjima i procenama. Sastoji se iz

25

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

niza sledećih sukcesivnih ali i međusob-no povezanih i prožimajućih komponen-ti: trijaže, inicijalnog intervjua, timskogsagledavanja, definisanja bitnih sadržaja(simptoma, problema, manifestacija, itd)i nejasnoća u vezi njih, kreiranja eksplo-rativnog i terapijskog plana, dodatnihkliničkih ispitivanja, ponovne preglede iterapijski rad, saradnje sa drugim timo-vima i evaluacije.

Navedena shema predstavlja tok pro-cesa u intenziviranom eksplorativnomradu, uz naglašavanje timskog pristupakoji je prisutan u gotovo svakom seg-mentu eksplorativnog toka, a naročitokada je u pitanju rana detekcija psihoza.Proces eksploracije počinje trijažom.

TRIJAŽA

Pri Odseku za mlade postoji zasebantrijažni sistem koji podrazumeva da prvikontakt sa pacijentom, u odgovarajućimprostornim uslovima, uspostavlja medi-cinska sestra (koja automatski postaječlan case manager tima) i koja prikupljainicijalne relevantne podatke, a istovre-meno pruža informacije o načinu radaOdseka za mlade i priprema pacijenta zasusret sa lekarom. Nakon toga sledi ini-cijalni intervju lekara sa svim elementi-ma svog sadržaja. Nakon toga, pacijentse obavezno prezentuje timu gde se utvr-đuju prikupljeni podaci sa definisanjemsimptomatologije i problematike, a po-tom i kreira eksplorativni i terapijskiplan kao i eventualna dodatna ispitiva-nja. Zakazuju se kontrolni pregledi to-kom iste nedelje, uz paralelno sprovođe-nje psihološke eksploracije, komunikaci-je sa socijalnim radnikom i defektolo-gom. Po potrebi uključuju se i drugi ti-

movi, planira eventualna hospitalizacijaili preusmeravanje. Ovaj proces se re-dovno evaluira kroz neki od vidova tim-skog rada, a posebno za svakog pacijen-ta, u eksplorativnoj fazi gotovo svako-dnevno, u okviru case manager tima. Uprocesu detekcije ranih psihoza, jednaod najznačajnijih eksplorativnih aktiv-nosti je detaljna psihološka eksploracija.

PSIHOLOŠKA EKSPLORACIJA

Već je bilo reči o važnosti diferencira-nja psihotičnosti koja je deo adolescent-ne krize, upotrebe psihoaktivnih sup-stanci ili drugih poremećaja i stanja samogućim regresivnim pomacima i psiho-ze kao psihijatrijskog entiteta. Ova dife-rencijalno-dijagnostička procena je isto-vremeno i najkompleksniji, najodgovor-niji i najizazovniji zadatak kliničkog psi-hologa. Složenost tog zadatka leži u višefaktora:

• U samom konceptu psihoze, kojidanas sagledavamo kao ekstremnideo spektra poremećaja na konti-nuumu psihopatološko-normal-no, a koji uključuje određene bio-loške osnove isprepletane sa pro-menljivim ponašajnim fenomeni-ma [10-18]. Problem je dodatnousložnjen i specifičnostima shizo-frenog ili afektivnog vida manife-stovanja. Tako granice izmeđupsihoze, psihotičnosti i nepsiho-tičnog nisu jasno definisane i tu sui klasifikacioni sistemi, kao i mer-ni psihološki instrumentarijum,od relativne pomoći.

• U već pomenutom i opisanom di-maničkom odnosu između pro-gresivnih i regresivnih tendencija

26

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

u razvojnom procesu tokom ado-lescencije i mladalaštva koji je ka-rakterističan za izbijanje prve psi-hotične epizode, a pri čemu su od-stupanja od uobičajene kliničkefenomenologije i obrazaca mani-festovanja, više pravilo nego izu-zetak.

• U psihološkom instrumentariju-mu i njegovoj prilagođenostiovom zadatku. Naime, treba ima-ti u vidu da su su testovni rezulta-ti sinteza još uvek zdravih kapaci-teta, aktivnih mehanizama odbra-ne i onih instanci ličnosti ošteće-nih nastalim poremećajem. Tuma-čenje ovih rezultata u adolescent-nom dobu vrlo je specifično i indi-vidualno prilagođeno [19].

• U spremnosti i sposobnosti mla-dog pacijenta da adekvatno sara-đuje u procesu eksploracije. Ovoje uslovljeno određenim karakte-ristikama adolescencije i mladosti(narcistička povredljivost, sukobtendencija ka zavisnosti i samo-stalnosti, ambivalencija prema is-pitivaču koji je doživljen kao eks-tenzija roditeljskih figura, itd.),zatim konkretnim uslovima u ko-jima se određuje potreba za testi-ranjem, ali i stepenom eventualnenarušenosti saradnje postojećimstanjem. Psihološko testiranje jeproces koji mladog pacijenta sta-vlja u aktivnu poziciju, tako danjegova nesaradljivost obezvređu-je potencijal psihološkog metoda,a rezultate čini interpretativnobeskorisnim. Zbog toga je od veli-ke važnosti postepena priprema,kao i pažljivo određivanje pogod-

nog trenutka za psihološku eks-ploraciju mladog pacijenta.

RAD SA RODITELJIMA

U eksplorativnom procesu sa mladimpacijentom, naročito onima kod kojihpostoje suspektne psihotične manifesta-cije, od velikog je značaja rad sa rodite-ljima. Nisu retki slučajevi da adolescent-ni ili mladi pacijent odbija dolazak uustanovu i tada se roditelj prvi obraća zapomoć timu. Od roditelja se mogu dobi-ti svi relevantni podaci, kako o razvoj-nom procesu tako i o prodromima i po-četku bolesti. U okviru Odseka za mla-de, komunikaciju sa roditeljima običnouspostavlja psiholog koji istovremenovodi i savetovalište za roditelje. Usposta-vljena veza roditelj-psiholog posredujeizmeđu mlade osobe i tima. Psiholog pla-nira dodatne, po potrebi i intenzivnekontakte sa roditeljima u okviru saveto-vališta. Zadaci ove komunikacije su više-struki. Pre svega, psiholog pomaže rodi-telju da bolje razume i da se adekvatnijepostavi prema manifestacijama psihič-kog poremećaja, čime olakšava njihovestrahove i uznemirenost. Psiholog pri-prema javljanje mladog pacijenta timu, au daljem toku radi na korekciji pogreš-nih roditeljskih predstava o detetu, pore-mećaju koji manifestuje kao i nerealnimočekivanjima, uz jasno određivanje do-mena odgovornosti. Osnovna ideja je dase uspostavi atmosfera konstruktivne sa-radnje između svih učesnika eksplorativ-no-terapijskog rada. Često se dešava dase mladi pacijent (iz mnogobrojnih raz-loga) prvo obrati za pomoć psihologu itada psiholog posreduje između mladeosobe i tima, uz procenu o momentu

27

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

uključivanja roditelja. Celokupan radpsihologa kako na testovnoj proceni ta-ko i u okvirima savetovališta za rodite-lje, obavezan je sadržaj elaboracije čita-vog tima. Redovan član Odseka za mla-de je i socijalni radnik koji u domenusvoje struke učestvuje u svim fazama ra-da sa mladim pacijentima.

AKTIVNOST SOCIJALNOGRADNIKA

U inicijalnoj fazi rada sa mladim pa-cijentima socijalni radnik se upoznaje sapacijentom, porodicom, uspostavlja od-nos poverenja i saradnje i prikuplja svepodatke koji mogu biti od značaja. Pri-stup socijalnog radnika je holistički. Uosnovi pristupa je poimanje čoveka, nje-

govog rasta, razvoja i potencijala kojeposeduje ali i bogatstva njegove okolinekoja pomaže ili odmaže ispoljavanju nje-govih potencijala. Kada se kaže „upo-znati pacijenta”, to ne znači da je neop-hodno sagledati samo problem pacijentatj. njegove psihičke tegobe, već se polaziod pretpostavke o stalnom, dinamičkomi recipročnom odnosu između ličnosti ispoljašnje sredine, od pretpostavke označaju fizičke i spoljašnje sredine zarazvoj ličnosti i o međusobnom uticajurazvojnih potencijala sredine i razvojnihpotencijala koji se nalaze u biološkojosnovi individue. Shodno ovakvim pret-postavkama, neophodno je pacijenta vi-deti kao deo šireg sistema. Položaj paci-jenta u okruženju moguće je i shematskiprikazati na sledeći način.

28

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Pacijent u svom socijalnom okruženjuThe patient within his/her social environment

Upoznavanje sa pacijentom i njego-vim socijalnim okruženjem ima za cilj dasocijalni radnik sagleda i proceni relacijekoje pacijent neguje i razvija sa svojomokolinom. Te relacije mogu biti slabe,nerazvijene ili sporadične; relativno sna-žne, uhodane, stabilne; konfliktne, stre-sogene. U inicijalnoj fazi socijalni radnikprocenjuje koji su resursi, a šta su teško-će i shodno tome procenjuje koje su imli-kacije za intervenciju. Dakle, da bi seprocenilo mikrosocijalno okruženje pa-cijenta, odnosno gde su potencijni resur-si u lečenju a gde teškoće, otežavajućielementi koji doprinose ispoljavanju te-goba i koji će biti otežavajući faktor u le-čenju, neophodno je pre svega prikupitipodatke. Prikupljanje podataka počinjeod pacijenta (onoliko koliko je u stanjuda daje informacije i adekvatno proce-njuje), zatim od članova porodice krozjedan ili više struktuiranih razgovora, anakon toga se uspostavlja kontakt sa re-levantnim sistemima u okruženju. Predu-slov je da se pacijentu i porodici pojasniznačaj kontakata, prikupljanja podatakai intervencija socijalnog radnika, nakončega oni daju svoju saglasnot. U eksplo-rativni proces socijalnog radnika najčeš-će se uključuju:

• Zdravstvene ustanove – ukolikose pacijent već negde lečio ili oba-vio neke dijagnostičke procedure,a porodica ne poseduje dokumen-taciju, socijalni radnik zvaničnodopisom upućuje molbu da se istidostave. Zdravstvene ustanovemogu dati i veoma značajne po-datke o saradnji sa pacijentom iporodicom.

• Škole – socijalni radnik najčešćeodlazi u najavljenu posetu i oba-vlja razgovor sa svima koji mogu

da daju podatke od značaja o pa-cijentu: kakav je uspeh postizao,da li je redovno pohađao nastavu,kako je uspostavljao kontakt sanastavnim kadrom, da li se družiosa ostalim đacima, da li je kontak-tirao psihologa, kakva je saradnjasa roditeljima i sl. Isto tako, dobi-jaju se podaci da li je neophodnoadministrativno rešenje nekih pi-tanja kao što su, na primer izo-stanci. Kada su u pitanju studenti,ovakva socijalna anketa retko seobavlja na terenu (studentima jenajčešće potrebna pomoć oko re-gulisanja statusa školske godine).

• Radna sredina (ukoliko je zapo-slen) - kontaktom sa relevantnimosobama dobijamo podatke o po-našanju pacijenta u radnoj sredi-ni: efikasnost u radu, stav premanadređenima, da li je disciplinskikažnjavan i zašto, koliko čestokoristi bolovanja, da li usposta-vlja neformalne odnose sa kolega-ma i kog su kvaliteta.

• Nadležni centar za socijalni rad –ovaj kontakt važan je kako bi sedobila informacija da li su na bilokoji način bili uključeni u rešava-nje određenih problema pacijentai njegove porodice i koji su to pro-blemi (npr. nepovoljna materijal-na situacija, maloletnička delin-kvencija, nasilje u porodici), doklese stiglo u rešavanju problema i sl.

• Članovi šire porodice, susedi, pri-jatelji i sve druge osobe koje mo-gu dati podatke od značaja, a ukasnijim fazama mogu biti uklju-čeni i u proces lečenja.

Ovo su samo neki od izvora informa-cija koje su socijalnom radniku dragoce-

29

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

ne u inicijalnoj fazi. Najbolje je ukolikose podaci prikupe u prvih par nedelja. Osvim saznanjima socijalni radnik izvešta-va na timskim sastancima, a pismeni iz-veštaj obavezni je deo medicinske doku-mentacije.

Međutim, prikupljanje podataka nijejedini i primarni cilj u inicijalnoj fazi, veći uspostavljanje dobrih, partnerskih od-nosa sa sistemima u okruženju, koji bibili dragoceni u lečenju u smislu saradnjei partnerstva da bi se socijalna i profesi-onalna rehabilitacija odvijale paralelenosa medicinskom.

KONTINUITET I PRAĆENJE

Neki autori sa pravom ističu da je pi-tanje psihoze u adolescenciji pre pitanjeprognoze, nego dijagnoze. Sa tog aspek-ta, dalje praćenje kroz redovan i konti-nuiran rad sa pacijentom postaje impera-tiv i dalja komunikacija sa pacijentomusmerava se na intenzivirano praćenje ucilju provere dobijenih eksplorativnih re-zultata. Vremenski okvir ovog praćenjaproteže se od minimum 24 meseca do 5godina, a intenzitet se prilagođava stanjui potrebama terapijskog tretmana. U tomperiodu svi dijagnostički rezultati zadr-žavaju status radne dijagnoze.

Organizacija daljeg kontinuiranog iredovnog dijagnostičkog i terapijskogpraćenja pacijenta takođe je neraskidivovezana za permanentnu timsku elabora-ciju, kroz odgovarajuće vidove timskograda. Tim određuje i usmerava sledećesadržaje i aktivnosti u ovom procesu:

• Medikamentoznu terapiju koja seprimenjuje prema algoritamskiustanovljenim psihofarmakološ-kim principima u odnosu na odre-đene poremećaje i stanja.

• Individualni rad sa pacijentomkoji obuhvata širok spektar mo-gućnosti, od klasičnih intervencijau krizi, preko suportativno-save-todavnih angažmana, do primenerazličitih psihoterapijskih tehnika(za pacijente sa psihotičnim mani-festacijama pre svega kognitivno-bihejvioralnih ili integrativnih).Nosilac individualnog rada možebiti lekar, ali i psiholog ili defekto-log, zavisno od potreba i ciljeva ukonkretnom radu sa pojedinač-nim pacijentom.

• Grupnu psihoterapiju (sa eleme-netima socioterapije), koja sesprovodi u frekvenciji jednom udve nedelje. U Odseku za mladepostoje dve formirane male grupepacijenata (4-8 članova), razvrsta-ne prema prirodi psihopatologije iterapijskim ciljevima. Grupe suotvorenog tipa i omogućavajuuključivanje novih pacijenata.Grupni rad je pod stalnom super-vizijom tima.

• Intervenciju psihologa, koja pod-razumeva kontinuitet rada sa ro-diteljima, a takođe i rad sa preu-zetim pacijentima u individual-nom radu prema predviđenomprogramu. Od posebnog značajaza dijagnostiku su i periodičnapsihološka retestiranja u cilju pro-duženog dijagnostičkog praćenja.Ove aktivnosti se utvrđuju i zaka-zuju kroz zajedničku procenu, to-kom kontinuiranog rada case ma-nager tima.

• Intervencije socijalnog radnika izdomena ove struke, prema potre-bama i specifičnostima situacije, u

30

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

porodici, školi ili centrima za so-cijalni rad.

• Konsultacije sa drugim timovima islužbama u slučaju potrebe preu-smeravanja pacijenta, hospitaliza-cije ili upućivanja na somatsko le-čenje. Preusmeravanja se obavlja-ju u situacijama kada pacijentsvojim godinama izađe iz odgova-rajućeg adolescentnog i mladalač-kog uzrasta (a potreba za daljimlečenjem i praćenjem i dalje ostajeprisutna), ili kad razvoj određeneproblematike ili psihopatologijeiziskuje uključivanje specifičnoglečenja koje se adekvatnije mozesprovesti u odgovarajućim timovi-ma (npr. za bolesti zavisnosti, zaafektivne ili shizofrene psihoze,intenzivnu psihijatrijsku negu, za-tvorene tipove odeljenja, itd.).Hospitalizacije, kompletne ili par-cijalne, u slučaju potrebe sprovo-de se u međutimskom (konzilijar-nom) dogovoru sa odgovarajućimtimom stručnjaka pri Klinici zapsihijatriju.

DILEME

Koncept intenziviranog eksplorativ-nog i terapijskog rada u pristupu osoba-ma na početku psihotičnog poremećajaotvara mnoga pitanja i dileme. Prvo pi-tanje koje se nametnulo jeste ima liopravdanja ulagati sredstva i napore dase služba intenzivnih intervencija kodosoba sa prvom psihotičnom epizodompromoviše, ili su argumenti za rane in-tervencije slabi i nedovoljni?

Za odgovor na ovo pitanje, osim in-formacija iz LEO službe i OPUS studije,važno je osvrnuti se i na podatke studije

koju su u Švedskoj pokrenuli Culiberg isar. [20], fokusirajući se na komparacijukliničkog i funkcionalnog statusa koddve grupe lečenih, ispitanih retrospektiv-nom i prospektivnom metodom i analizi-raih unutar tri godine od početka bole-sti. U retrospektivnu grupu ušli su onikoji su lečeni uobičajenim metodom,dok je prospektivna grupa bila tretiranau centru koji je nudio poseban programbaziran na novim, savremenijim infor-macijama iz domena biološke i socijalnepsihijatrije. Ukratko, iako druga i trećagodina praćenja nisu bile bitno različiteprema utrošenim materijalnim sredstvi-ma, značajna ušteda zabeležena je u pr-voj godini i to gotovo duplim smanje-njem troškova lečenja u službi za raneintervencije. Glavna ušteda ostvarena jesmanjenjem broja hospitalnih dana, ima-jući u vidu da su se rane intervencije od-vijale dispanzerski i na terenu. Aktuelnipodatak proizišao je iz praćenja vrlo ma-le grupe (n=61) i može se očekivati da birazlike bile još uočljivije u masovnijojprimeni specifičnog terapijskog pristupa.

Na kraju, osnovano je zapitati se ko-liko treba da traje intenzivirani tretmanu službi za ranu intervenciju? Nemasumnje da je već sada dovoljno dokaza oefikasnosti jednogodišnjeg odnosno dvo-godišnjeg tremana, koji je u većini sluča-jeva prekidan jer su sredstva koja suobezbeđena bila iscrpljena i stoga što jebilo neophodno proveriti rezultate i su-mirati efekte pre daljeg obraćanja fondo-vima i zvaničnicima. Savremena javnostza sada je bez odgovora šta bi bilo pro-menjeno u toku bolesti i sudbini mladihosoba ako bi tretman trajao i više godi-na, i pita se da li je etički odobriti sred-stva samo za godinu ili dve, a zatim na-staviti sa tradicionalnim pristupom zakoji se zapaža da daje nepovoljniji ishod?

31

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Analitičari problema ranih intervencija,Birchwood i Fiorillo [21], promoteri suideje da minimum intenzivnog praćenja nebi smeo biti kraći od pet godina, a u tompravcu govore i studije objavljene tokomposlednje decenije (...). U ovom trenutku, utoku su samo sporadične studije praćenjatrajanja preko dve tj.tri godine, i od njihočekujemo dalje argumente „za“ i „pro-tiv“ intenziviranog tretmana nakon prvepsihotične epizode.

PERSPEKTIVE(UMESTO ZAKLJUČKA)

U Velikoj Britaniji otišlo se najdaljesa promocijom koncepta intervencije unajranijim fazama psihoza i organizaci-jom odgovarajućih službi [22,23]. Rezul-tat je niz zvaničnih dokumenata razma-tranih tokom protekle decenije i usvoje-nih na državnom nivou. Osim toga, po-stoje i vodiči za primenu ranih interven-cija u praksi [24]. Glavni zadatak kojiimaju službe rane intervencije u psihozijeste da se smanji dužina nelečene bolestina maksimum 3 meseca, kao i da se:

* fokusiraju na populaciju starosnedobi 14 – 35 godina,

* primenjuju specijalan tretman to-kom prve tri godine od prve epizode,

* omoguće da na jednog koordinato-ra ide maksimum 10–15 pacijenata ujednom momentu, a na 250,000 stanov-nika jedan tim, da godišnje u timu budemaksimalno 120-150 pacijenata, kojimaće deo nege pružati 1-2 lekara i sve osta-lo će biti bazirano na tretmanima zdrav-stvenih saradnika i sestara.

U međuvremenu, na nama u Srbiji jeda se što efikasnije organizujemo i poč-nemo sa strukturisanjem službi za osobeu prvoj psihotičnoj epizodi i određenovreme nakon toga, prema principima ko-

ji su već primenjeni u mnogim zemljamarazvijenog sveta. Organizovanje službiza rane intervencije je glavna inicijativakoja u ovom trenutku pojačava nadu daće osobama sa psihotičnim poremeća-jem, a njih je u našoj zemlji minimum1000 svake godine, budućnost biti bolja.U nasim uslovima, pri Odseku za mladeKlinike za psihijatriju, uz saradnju kole-ga i korespodentnih timova, postojispremnost i zainteresovanost da se ovaj,po našem mišljenju veoma koristan me-tod rada, neguje i unapređuje. Naravnoda bi se dati koncept razvijao u progre-sivnom pravcu, pored entuzijazma po-treban je i odgovarajući odnos upravnihstruktura, kao i šira društvena podrška.Aktuelni prioritet je kadrovsko upotpu-njavanje tima sa jednim stalnim lekaromspecijalistom, kao i pridruženim lekari-ma u toku edukativnog procesa (trenut-no u timu radi samo jedan lekar specija-lista - šef Odseka za mlade). Takođe jeneophodno obezbediti odgovarajućatehnička sredstva za obavljanje opisanesložene i multidisciplinarne aktivnosti (ušta spadaodgovarajući testovni materi-jal, osavremenjeni upitnici i anketni li-stovi, kao i edukativno-informativni ma-terijal, kako za pacijente i članove poro-dice, tako i za stručnu javnost). Organi-zacijska povezanost je važna kako unu-tar struke u okviru Klinike za psihijatri-ju, tako i sa drugim timovima koji se ba-ve problematikom mladih i njihovompsihopatologijom. Naročito bi bilo zna-čajno uključivanje u zajedničke projektesa onim organizacijama koje okupljajumlade, pre svega srednjim školama i fa-kultetima, ali i sportskim, društvenim iinstitucijama kulture . Na ovaj način, uznačajnoj meri, proširio bi se i zaokružiodomen sadašnjih, relativno skromnih,mogućnosti.

32

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

33

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

INTENSIFIED EXPLORATORYWORK WITH ADOLESCENTSAND YOUNG ADULTS - A POSSIBILITY OF EARLYDETECTION OF PSYCHOTICDISORDERS

Ivan Ilić 1Nađa P. Marić 1,2

Biljana Šaula – Marojević 1Pavić Slađana 1Zorica Kolašinac 1Anđelka Mijović 1

1 Clinic for Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

There is a good evidence to confirm that under-standing of prodromal or early psychotic mani-festations could be preventive in terms of symp-toms progression and residual symptoms. Ifpsychosis is not treated properly, the consequen-ces appear as limitation of personal capacity orreduction in everyday functioning. In order todetect psychosis early in adolescence or youngadulthood, special teams focused exclusively onearly interventions are necessary. Adolescenceand young adulthood are particularly delicateand important as the time of initial symptomsand first manifestation of illness. This papersummarize results of two European prospectivestudies that confirmed the significance of specia-lized, intensive team work in comparison tostandard one in terms of illness course, socialand academic achievements, compliance andprognosis.

In details, the paper presents model of inten-sified exploratory work with adolescents andyoung adults directed towards early detection ofpsychosis, which is created and practiced on Sec-tion for adolescents and young adults on Clinicfor Psychiatry. Intensified outpatient practiceconsists of examination and treatment in time li-mited period (three to four weeks) with frequ-ency of two to three times weekly. In order to ac-hieve its goals, the model needs certain instituti-onal, organizational, personal and educationalconditions. The process is proactive, dynamic,flexible and directed, therefore it is considered ashighly efficient. Applied techniques include allavailable explorative and therapeutic procedu-res, while the choice depends on priorities andpatient’s needs (the inclusion of psychologist, so-cial worker and other co-workers, drug therapy,short psychotherapy). Evaluation and follow-upof every patient is particularly important ethi-cally, as well as medically. Psychopathology ofadolescence and young adults is not necessarilypsychotic in origin, but could be transitory phe-nomenon of complicated and disturbing deve-lopmental processes. Thus, the program is basedon continual, prospective therapeutic relation. Inconclusion, we emphasise the significance of pre-sented service and we express our strong hopethat Section for adolescents and young adults onClinic for Psychiatry will continue to develop onprinciples of early intervention concept.

Key words: exploration, adolescence,psychosis, early intervention, team work

1. Kastratovic Z. Rad sa mladim pacijentima u psi-hijatriji. Prvi deo: Inicijalna faza tretmana. Sprint,Beograd. 2004.

2. Killackey E, Yung AR.Effectiveness of early inter-vention in psychosis. Curr Opin Psychiatry.2007;20(2):121-5.

3. Craig TK, Garety P, Power P, et al.The LambethEarly Onset (LEO) Team: randomised controlledtrial of the effectiveness of specialised care forearly psychosis. BMJ 2004; 329:1067.

4. Garety PA, Craig TK, Dunn G, et al. Specialisedcare for early psychosis:symptoms, social functi-oning and patient satisfaction: randomised con-trolled trial. Br J Psychiatry 2006; 188:37–45.

5. Bertelsen M, Jeppesen P, Petersen L, et al. Five-year follow-up of a randomized multicenter trialof intensive early intervention vs standard treat-ment for patients with a first episode of psychoticillness: the OPUS trial. Arch Gen Psychiatry.2008;65(7):762-71.

6. Petersen L, Nordentoft M, Jeppesen P, et al. Im-proving 1-year outcome in first episode psycho-sis: OPUS trial. Br J Psychiatry 2005;48:s98–s103.

7. Nordentoft M, Thorup A, Petersen L, et al. Tran-sition rates from schizotypal disorder to psycho-tic disorder for first-contact patients included inthe OPUS trial: A randomized clinical trial of inte-grated treatment and standard treatment. Schi-zophr Res 2006; 83:29–40.

8. Ilic I, Stankovic Z, Arsic A. i sar.Teamwork in ex-ploration and treatment of young outpatients.Makedonski medicinki pregled - Abstract book ofIV Macedonian psychiatric congress and inter-national meeting. 2009:63; suppl 74:51.

9. Ilic I, Stankovic Z, Saula-Marojevic B, i sar. Inten-zivirani eksplorativno-terapijski rad sa mladima uambulantnim uslovima. Knjiga apstrakata II kon-gresa Drustva za deciju i adolescentu psihijatrijui srodne struke Srbije.2010:45.

10. Maier W.Recent Progress in Genetic of Schizop-hrenia. U: Paunović VR, urednik. Shizofrenija narazmeđu milenijuma. Beograd: Medicinski fakul-tet; 2004. st. 29-53.

11. Flett GL, Vredenburg K, Krames L.The continu-ity of Depresion in Clinical and Nonclinical Sam-ples. Psychological Bulltein 1997; 121 (3): 395-416.

12. Van Os J, Verdoux H, Maurice-Tison S, Gay B,Liraud F, Salamon R at al.. Self-reported psychi-sis-like symptoms and the continuum of psycho-sis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemio-logy 1999; 34:459-63.

13. Van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli A. Strauss(1969) revised: a psychosis continuum in the ge-neral population? Schizophrenia Research2000; 45: 11-20.

14. Verdoux H, Van Os J. Psychotic symptoms innon-clinical populations and the continuum ofpsychosis. Schizophrenia Research 2002; 54:59-65.

15. Johns LC, van Os J. The continuity of psychoticexperiences in the general population. ClinicalPsychology Review 2001; 21(8): 1125-41.

16. Stefanis NC, Hanssen M, Smirnis NK, et al. Evi-dence that tree dimensions of psychosis have adistribution in the general population. Psycholo-gical Med 2002; 32: 347-58.

17. Krabbendam L, Myin-Germeys I, DeGraaf R, Vetal. Dimensions of depression, mania andpsychosis in the general population. Psychologi-cal Med 2004; 34: 1177-86.

18. Hanssen M, Bak M, Bijl R, Vollebergh W, van OsJ. The incidence and outcome of sublcinicalpsychotic ehperiences in the general population.Brit J Clin Psychology 2005; 44:181-91.

19. Šaula-Marojević B. Psihološka dijagnostika uadolescenciji.U: Janković N., Jovanović A (ured-nici). Praktikum psihodijagnostičke metode. Beo-grad: Narodna knjiga, Medicinski fakultet; 2003:239-56.

20. Cullberg J, Mattsson M, Levander S, et al.Treat-ment costs and clinical outcome for first episodeschizophrenia patients: a 3-year follow-up of theSwedish ‘Parachute Project’ and Two Compari-son Groups. Acta Psychiatr Scand 2006;114:274–281.

21. Birchwood M, Fiorillo A. The critical period forearly interven- tion. Psychiatr Rehabil Skills2000; 4: 182–98.

22. Shiers D, Lester H. Early intervention for first epi-sode psychosis BMJ 2004;328:1451

23. Edwards A, Harris MW, Bapat S. Developingservices for first-episode psychosis and the criti-cal period. Br J Psychiatry 200; 187:s91-s97.

24. Department of Health. The mental health policyimplementation guide. London: Department ofHealth; 2000.

Ivan IlićKlinika za psihijatriju Klinički centar SrbijePasterova 2, 11000 BeogradTel.: +381 (0) 11 3662090E mail: drivanilic@yubc.net

34

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Literatura: