Radiotherapie Graz 2014.ppt [Kompatibilitätsmodus] · z. B. Druckstellen durch Interimsprothesen,...
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17.02.2014
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Dr. Sebastian Kühl
Diagnostik, Prävention und Therapie der Radiatio-assoziierten Nebenwirkungen und Komplikationen im MKG-Bereich – Das
„Basler Betreuungskonzept“
Intraorale Folgen der Radiotherapie
Konsequenzen vor Radiotherapie
Konsequenzen während Radiotherapie
Konsequenzen nach Radiotherapie
Inhalte
Intraorale Folgen der Radiotherapie
Konsequenzen vor Radiotherapie
Konsequenzen während Radiotherapie
Konsequenzen nach Radiotherapie
Inhalte
Akute Folgen der Radiotherapie:
Mukositis (unterschiedlicher Schweregrade:
Rötung, Brennen, Überempfindlichkeit, Schmerz
bei Berührung)
Xerostomie
Orale Infektionen (Candidiasis)
Beeinträchtigung Geschmacksinn
Intraorale Nebenwirkungen
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Xerostomie
Die Speichelfliessrate sinkt meist auf unter 0.7
ml/Minute bis hin zu gar keinem messbaren
Speichelfluss
Testung
Paraffinkaugummi (alt): 1 Minute stimuliert (kauenlassen)
Paraffinkaugummi (alt): 5 Minuten stimuliert undjeweils messen
Neu: Pufferkapazität und pH-Messung zusätzlichüber Messstreifen (Krankenkasse)
«Salivary check buffer»
pH-Wert
Pufferkapazität
• Lippen trocknen, 1 Min warten
• Speichel sammeln für pH-Messung u 10 Sek rosa streifen an Skala pH-Wert ankreuzen
• Kaugummi für 5 Min Speichelmengebestimmen, mit Pipette Probe auf Teststreifen
Farbvergleich und Pufferkapazität ablesen
Chronische Folgen bzw. Komplikationen:
Radiogene Karies (Strahlenkaries)
Trismus
Osteoradionekrose
Intraorale Nebenwirkungen
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Ursachen radiogene Karies
Rasche Zerstörung der Zahnhartsubstanzen durch
direkten Schaden im Bereich der Schmelz-Dentin-
Verbindung und indirekt durch Xerostomie und
Mukositis (Selbstreinigung und Mundhygiene
erschwert)
Kofaktoren radiogene Karies
Die betroffene Patientengruppe (oft Alkohol-
und Nikotinabusus, oft mangelhafte
Mundhygiene, Motivierbarkeit ???)
Psychologische Einflüsse (nicht die Zähne,
sondern andere Probleme stehen im
Vordergrund)
Ursachen Osteoradionekrose
Lokale Abwehrschwäche des Knochens
Kleinste Eintrittspforten können nun zur
Osteoradionekrose führen:
z. B. Druckstellen durch Interimsprothesen,
Parodontitis apicalis durch pulpatote Zähne,
marginale Parodontitis, zahnärztliche
Behandlungen
Klinik Osteoradionekrose
Sonderform der Osteomyelitis - ähnelt klinisch
der BON
Auftreten: fast immer im Unterkiefer
Klinik: freiliegender Knochen (kann schmerzfrei
kürettiert werden), keinerlei Beschwerden,
begrenzende Schleimhaut gerötet und
ödematös verändert
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Der Nebenwirkungsumfang
... hängt ab von:
der Art und dem Volumen des bestrahlten
gesunden Gewebes
der Lokalisation des bestrahlten
gesunden Gewebes
der Höhe der Gesamtdosis
Zä. Prophylaxe & Therapie
Das Spektrum zahnärztlicher Prophylaxe
und Therapie strahlungsbedingter
Nebenwirkungen richtet sich neben der
Lokalisation bestrahlter Gewebe nach der
Gesamtdosis
Gesamtdosis bei PE-Ca
Nach chirurgischer
Intervention: ca. 60-66 Gy
Ohne chirurgische
Intervention: ca. 70 Gy
Einteilung Gesamtdosis
Geringe Dosis: < 40 Gy
Mittlere Dosis: 40-50 Gy
Hohe Dosis: > 50 Gy
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Intraorale Folgen der Radiotherapie
Konsequenzen vor Radiotherapie
Konsequenzen während Radiotherapie
Konsequenzen nach Radiotherapie
Inhalte Vor Radiotherapie
Wichtige Daten der Radioonkologie:
1. Wann wird bestrahlt ?
2. Was genau liegt im Strahlenfeld ?
3. Wie hoch ist die Gesamtdosis ?
Vor Radiotherapie
Schriftliche Therapieplanung in Abhängigkeit
vom Strahlenfeld und der Gesamtdosis mit
Zeitplan
Grundsätzlich: es müssen primär nur Zähne
behandelt werden, die im Strahlenfeld liegen
Zahnärztliche DiagnostikPanoramaschichtaufnahme (Parodontitis
apicalis?, Parodontitis marginalis?,
Wurzelreste?, retinierte Zähne?)
Zahnfilm bei unklaren apikalen Befunden
Klinischer Befund
CO2-Test aller Zähne
Sondierung der Furkationen und parodontales
Screening
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Vor Radiotherapie
Ausführliche Information des Patienten über
seine Situation und die Folgen der
Radiotherapie auf die Mundhöhle - in
Abhängigkeit von der individuellen Compliance
Versuch der Motivation, falls Zähne erhalten
werden können
Strategie Gesamtdosis < 40 Gy
Zahnärztliche Behandlungen können
auch nach Radiotherapie (z.B.
Endodontie, Zahnentfernung)
durchgeführt werden
Therapieplan: vor Beginn der
Radiotherapie Entfernung aller
hoffnungslosen Zähne
Strategie Gesamtdosis 40-50 Gy
Zähne mit unsicherer Prognose und alle
hoffnungslosen Zähne werden entfernt.
Die Indikation zur Zahnentfernung ist
strenger
Strategie Gesamtdosis > 50 Gy
Sämtliche Zähne, die in den nächsten Jahren
(!) Probleme machen könnten, werden
entfernt. Die Indikation zur Zahnentfernung ist
streng, vor allem im Unterkiefer
Entfernung aller (teil)retinierten, marginal
geschädigten, pulpatoten Zähne im
Strahlenfeld, Beseitigung akuter Entzündungen
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Zahnärztliche TherapieLetzte Extraktionen oder Osteotomien
spätestens 14 Tage vor Beginn der
Radiotherapie (falls möglich)
Gewebeschonend operieren
Peri- und postoperativ Antibiotika (Malignom =
Risikopatient, Vermeidung von
Wundinfektionen, um den Beginn der
Strahlentherapie nicht zu gefährden)
Zahnärztliche Therapie
Keine Interimsprothesen im
Strahlenfeld über 40 Gy !!!
Zahnärztliche Therapie
Anfertigung einer Tiefziehschiene zur
regelmässigen pH-neutralen Fluoridapplikation
während und nach der Radiotherapie: Schützt
die Zähne und die umliegenden Schleimhäute
vor Streu-strahlung, gerade neben
Metallrekonstruktionen
Fluoride
• Präzipitate/Globuli (CaF)
• Aminfluorid / Zinnfluorid
• Natriumfluorid
• Kaliumfluorid (Salz)
• Reservoirwirkung Abpuffern von Säuren
• Weniger Ersatz der OH-Gruppen
• Niedriger pH (Brennen)
• Amin- + Zinnfluorid antimikrobieller Effekt(Meridol Mundspülung)
Hou et al. 2010
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Fluoridierungs-Schiene
-3 x pro Tag für 5 Minuten-1 x pro Tag für 5 Minuten
-3-4 x pro Woche für 5 Minuten
Na.Fl + Olafl. + Dectofl.
Fluoridierungs-Schiene
Zahnpasta UZM Basel
Ohne Tensin Mentholfrei
Zahnpasta UZM Basel
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Lactoperoxidase
Enzym (von Drüsen ausgeschieden)
Als Bestandteil der Pellikel katalytisch hoch aktiv
Hemmt Bakterienwachstum
Hemmt Säurebildung
Lactoferrin
Enzym
Entzieht Bakterien das lebensnotwendige Eisen
Antiviral und antimikrobiell
Intraorale Folgen der Radiotherapie
Konsequenzen vor Radiotherapie
Konsequenzen während Radiotherapie
Konsequenzen nach Radiotherapie
Inhalte Während Radiotherapie
Umstellung und Kontrolle der Ernährung:
Durch schmerzempfindliche Schleimhaut,
Einschränkung der Mundöffnung (reaktiv) und
Schluckbeschwerden neigen die Patienten zu
weicher, klebriger und kohlenhydratreicher
Nahrung: das Karies- und Candida-Risiko
steigt erheblich an
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Während Radiotherapie
Optimierung der Mundhygiene und ständiger
Motivation
Vermeidung der Zufuhr niedermolekularer
Kohlenhydrate
Keine erosiven Getränke (fehlende
remineralisierende Wirkung des Speichels)
Während Radiotherapie
Deutliche Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr
(Spül- und Verdünnungseffekt)
Feuchte Nahrung bevorzugen (erleichtert das
Kauen bei starker Reduktion der
Speichelquantität)
Verwendung fluoridhaltiger Gele statt
Zahnpasta 1x pro Tag (abends)
Während Radiotherapie
Regelmässige Fluoridierung über die
Tiefziehschiene
Plaque-reduzierende Präparate,
(Chlorhexidindiglukonat 0.1% oder 0.2% oder
Meridol)
Lokale Behandlung der irritierten und
entzündeten Mundschleimhaut
MundtrockenheitFörderung des Speichelflusses
Falls erforderlich: nur pH-neutrale Speichelersatzprodukte
(beispielsweise
Emofluor®-Spray)
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Alternative: Mundgel (2 cm Streifen auf Zunge bei Bedarf)
Alternative: Mundspülung (4 x 30 Sekunden)
LactoperoxidaseLysozymLactoferrin
Intraorale Folgen der Radiotherapie
Konsequenzen vor Radiotherapie
Konsequenzen während Radiotherapie
Konsequenzen nach Radiotherapie
Inhalte Nach Radiotherapie
Regelmässige zahnärztliche Kontrollen (3
Wochen, 3, 6, 12 Monate), professionelle
Zahnreinigung und Motivation (6 Monate)
Interimsprothesen frühestens 6 Monate
nach Ende der Radiotherapie
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Nach Radiotherapie
Bei Dosis über 50 Gy möglichst lange
nach Radiotherapie keine
Zahnentfernung und keine apikale
Parodontitis im Strahlenfeld:
Lebenslanger Strahlenschaden des
Knochens, speziell des Unterkiefers (!!!)
Nach Radiotherapie
Falls doch Zahnentfernung erforderlich:
Behandlung in der Fachklinik
Nach Radiotherapie
Zahnentfernung unter 40 Gy adjuvante
Antibiotikagabe (Augmentin 625 mg
3x/Tag + Chlorhexidin 0.2%) 2 d prae-OP
> 50 Gy 1 x täglich 2.2g I.V.
Nach Radiotherapie
Plastische Deckung mittels Vollappen
und Periostschlitzung und Osteotomie
von Knochenkanten, sowie dichter
Nahtverschluss
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Empathie
Der Begriff Empathie bezeichnet die Fähigkeit und Bereitschaft, Gedanken, Emotionen, Motive und
Persönlichkeitsmerkmale einer anderen Person zu erkennen und zu verstehen
Die Zähne sind für viele Patienten unwichtig
Unsere Aufgabe: Aufklären, Erklären, Motivieren
Was würde ich bei meinen Eltern machen
Implantologie?
Implantologie?
Implantate stellen ein Risiko für die Osteoradio-nekrose dar
Eine Total-prothese die auf dem Kieferkamm rutscht ist schlechter
Implantologie WissenschaftLeitlinien AWMF
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Implantologie Wissenschaft
> 75 % nach 5 Jahren
Fazit
Bei entsprechenden Kenntnissen über die
Folgen einer Radiotherapie auf die oralen
Gewebe und bei entsprechendem Patienten-
Management können Früh- und Spätfolgen -
insbesondere radiogene Karies und
Osteoradionekrose - verhindert werden
Fazit Literatur
www.andreas-filippi.ch
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Literatur Danke für die Aufmerksamkeit