Radiothérapie dans le traitement du cancer du col utérin Cours sup é rieur sur les cancers du col...
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Radiothérapie dans le traitement du Radiothérapie dans le traitement du
cancer du col utérincancer du col utérin
Cours supCours supéérieur sur les cancers du col utrieur sur les cancers du col utéérinrin
2323 –– 2525 Avril 2009. MarrakechAvril 2009. Marrakech
L. Kanouni, H. El Kacemi, K. Hassouni, T. Kebdani, N. Benjaafar, B.K. El Gueddari
Cancer fréquent dans les pays en développementCancer fréquent dans les pays en développement
2ème cancer chez la femme au Maroc2ème cancer chez la femme au Maroc
Accessible à l’examen clinique et au dépistageAccessible à l’examen clinique et au dépistage
HPV 16 et 18: 90 % des cas HPV 16 et 18: 90 % des cas
stades avancés : stades avancés : > > ¾ des cas¾ des cas
Radiothérapie exclusive : Traitement des stades précocesRadiothérapie exclusive : Traitement des stades précoces
Radio-chimiothérapie concomitante (RCC) : traitement Radio-chimiothérapie concomitante (RCC) : traitement
standard des stades avancésstandard des stades avancés
IntroductionIntroduction
Histoire naturelleHistoire naturelle
Voies d’extension : Voies d’extension :
LocaleLocale : col, utérus, vagin, paramètres, : col, utérus, vagin, paramètres,
vessie et rectumvessie et rectum
GanglionnaireGanglionnaire : pelvienne iliaque ext, int, Ifs : pelvienne iliaque ext, int, Ifs
et LAet LA
MétastasesMétastases : Poumon, foie, os : Poumon, foie, os
- -Examen sous AGExamen sous AG
- -TDM ou mieux TDM ou mieux IRM pelvienneIRM pelvienne
- -TDM abdominaleTDM abdominale
- -Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique
- -PETPET
Bilan d’extensionBilan d’extension
Lymph Node
Post tumor
FIGO Montreal 1995FIGO Montreal 1995
ClassificationClassification
ClassificationClassificationFIGO 2008FIGO 2008
ClassificationClassification
- Stades précoces : Stades précoces :
IA, IB1, IIA1IA, IB1, IIA1
- Stades avancés : Stades avancés :
IB2, IIA2, IIB, III et IVIB2, IIA2, IIB, III et IV
Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques
Stades précocesStades précoces
Tumeur :Tumeur :
Taille tumorale Taille tumorale
Profondeur de l’invasion Profondeur de l’invasion
Emboles vasculaires Emboles vasculaires
Marges positivesMarges positives
Type histologique: ADK, AdenosquameuxType histologique: ADK, Adenosquameux
N : N+N : N+
Stades évolués :Stades évolués : stade, taille de la tumeur, N LAstade, taille de la tumeur, N LA
TraitementTraitement
Stades précoces :Stades précoces : IIAA, I, IB1B1, II, IIA1A1
Chirurgie Chirurgie
RadiothérapieRadiothérapie
Traitement radio-chirugicalTraitement radio-chirugical
RRéésultats sultats ééquivalentsquivalents
TraitementTraitement
Stades précoces : Stades précoces : IIAA, I, IB1B1, II, IIA1A1
Choix du traitement : Choix du traitement :
Tenir compte de : Tenir compte de : ÂgeÂge Désir de grossesseDésir de grossesse ComorbiditéComorbidité
Taille tumoraleTaille tumorale
Éviter l’association des 2 moyens :Éviter l’association des 2 moyens :Morbidité sévère : 28% vs 12% (p=0,0004) Morbidité sévère : 28% vs 12% (p=0,0004)
Landoni, Landoni, Lancet 1997Lancet 1997
TraitementTraitement
Essai randomisé : LandoniEssai randomisé : Landoni
( Lancet 1997; 350: 535 )( Lancet 1997; 350: 535 )
Cancer du col utérin stade IB-IIACancer du col utérin stade IB-IIA
Chirurgie (172 ptes) Chirurgie (172 ptes) vsvs RTH (171 ptes) RTH (171 ptes)
Équivalence: CL et survieÉquivalence: CL et survie
Radiothérapie adjuvante: 65% des casRadiothérapie adjuvante: 65% des cas
TraitementTraitement
Stades précoces : Stades précoces : IIAA, I, IB1B1, II, IIA1A1
Faible risqueFaible risque : Chirurgie exclusive : Chirurgie exclusive
N-, ELV-, T<4cm, Invasion stromale< N-, ELV-, T<4cm, Invasion stromale< 1/31/3
Risque intermédiaireRisque intermédiaire : Chirurgie + RT postop : Chirurgie + RT postop
N- et au moins 2 des facteurs suivants :N- et au moins 2 des facteurs suivants :
ELV+, Invasion stromale>1/3, ELV+, Invasion stromale>1/3, T>4cm, ADKT>4cm, ADK
GOG 92; Int j. Rad Oncol Biol Phys vol65, N1 pp169-GOG 92; Int j. Rad Oncol Biol Phys vol65, N1 pp169-
176,2006176,2006
TraitementTraitement
Stades précoces : Stades précoces : IIAA, I, IB1B1, II, IIA1A1
Haut risqueHaut risque : Chirurgie + RCC à base de : Chirurgie + RCC à base de cisplatinecisplatine
N+, Marges positivesN+, Marges positives
Chirurgie+RT Chirurgie+RT VsVs Chirurgie+RCC Chirurgie+RCC
85% N+85% N+
Réduction de 50% du risque de récidive localeRéduction de 50% du risque de récidive locale
A 4 ans A 4 ans SSP: 63% vs 80% (p:0,003) SSP: 63% vs 80% (p:0,003)
SG: 71% vs 81% (p:0,007)SG: 71% vs 81% (p:0,007)
Itergroup; JCO,18:1606-13,2000Itergroup; JCO,18:1606-13,2000
TraitementTraitement
Stades avancésStades avancés : : IB2, IIA2,IB2, IIA2, IIB, III, IVIIB, III, IV
– RCC (CDDP 40mg/m2/sem) + Curiethérapie, RCC (CDDP 40mg/m2/sem) + Curiethérapie,
– 1999, US NCI : essais randomisés positifs1999, US NCI : essais randomisés positifs
TraitementTraitement
Radio-chimiothérapie concomitante : Radio-chimiothérapie concomitante :
standardstandard
Study N Stage Chemotherapy Regimen 3-Year Overall
Survival (%)
GOG 85 368 IIB-IVA 1) Cisplatin/5-FU 2) Hydroxyurea
1)672)57
GOG 123 386 IB bulky 1)Cisplatin 2) NFT
1)832)74
SWOG 8797 243 IA2-IIA 1) Cisplatin/5-FU2) NFT
1)872)77
RTOG 9001 389 IIB-IVA 1) Cisplatin/5-FU 2) NFT
1)752)63
GOG 120 526 IIB-IVA 1) Cisplatin2)Cisplatin/5-FU/Hydroxyurea 3) Hydroxyurea
1)652)653)47
Meta-analyse (J. A. Green Meta-analyse (J. A. Green 2001)2001)
19 essais randomisés, 4580 malades 19 essais randomisés, 4580 malades
RT-CT concomitante VS RT seuleRT-CT concomitante VS RT seule
12 avec CDDP, 7 sans CDDP 12 avec CDDP, 7 sans CDDP ( hydroxyuree, bleomicyne, ( hydroxyuree, bleomicyne, vincristine…)vincristine…)
Objectifs Objectifs
survie globale et SSRsurvie globale et SSR
CL et à distanceCL et à distance
toxicité aiguë et tardivetoxicité aiguë et tardive Green JA , Lancet 2001, Green JA , Lancet 2001,
358, 781358, 781
SSR : Bénéfice absolu de SSR : Bénéfice absolu de 16 %16 %
SG : Bénéfice absolu de SG : Bénéfice absolu de 12 %12 %
Contrôle localContrôle local
Taux des métastases à distanceTaux des métastases à distance
Bénéfice évident : RT-CT à base de CDDP Bénéfice évident : RT-CT à base de CDDP
Stades précoces de mauvais PcStades précoces de mauvais Pc
Mise à jour 2005, 24 Essais, 21 publiés : confirme les Mise à jour 2005, 24 Essais, 21 publiés : confirme les résultats résultats
Meta-analyse (J. A. Green Meta-analyse (J. A. Green 2001)2001)
Number of trials Hazard ratio (95% CI)
Effect p value
Heterogenlty p value
Trial groupingPlatinumNon platinumAll
97-10,12,13,20,26
46,11,14,25
13
0.63 (0.56-0.72)0.57 (0.47-0.70)0.61 (0.55-0.68)
<0.0001<0.0001<0.0001
0.0030.03
0.001
Meta-analyse (J. A. Green Meta-analyse (J. A. Green 2001)2001)
Number of trials
Treatment (events/patients)
Control (event/patients)
Odds ratio (95%CI)
p
Site of toxicityHaemoglobinWhite cell countPlateletsHaematological notOtherwise specified
GenitourinaryGastrointestinalNeurologicaldermatological
69-11,13,25,26
99-14,24-26
89-14,24,25
37,8,21
67-9,13,26
67-9,10,13,26
39,10,13
47-9,13
64/1141216/132818/1223112/390
9/1106105/1106
3/65315/836
30/79674/9792/8745/391
18/94140/9412/484
11/670
1.49 (0.98-2.27)2.21 (1.72-2.93)3.73 (1.53-9.10)
8.60 (5.81-12.74)
0.43 (0.20-0.92)2.22 (1.58-3.11)1.11 (0.19-6.56)1.09 (0.50-2.39)
0.06<0.0001
0.004<0.0001
0.03<0.0001
0.900.80
Meta-analyse (J. A. Green Meta-analyse (J. A. Green 2001)2001)
Toxicités aigues grade 3 et 4
Chimiothérapie néoadjuvante et Chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante à la radiothérapieadjuvante à la radiothérapie
Beaucoup de controverses, séries Beaucoup de controverses, séries hétérogènes (Méta analyse F. Tierney. Eur J hétérogènes (Méta analyse F. Tierney. Eur J Cancer 2003; 39:2470–86)Cancer 2003; 39:2470–86)
Comparaison avec Radiothérapie exclusiveComparaison avec Radiothérapie exclusive
(pas un standard), globalement pas de (pas un standard), globalement pas de bénéficebénéfice
Techniques d’irradiationTechniques d’irradiation
RTH externe 2DRTH externe 2D Photons de haute énergie Photons de haute énergie 10 MV 10 MV
2 fx AP/PA ou mieux 4 fx en boite2 fx AP/PA ou mieux 4 fx en boite
Englober le volume tumoral et les chaînes gg pelviennes L4-L5 Englober le volume tumoral et les chaînes gg pelviennes L4-L5
ou L5-S1 ou L5-S1 trou obturateur trou obturateur
Les limites des fx latéraux selon l’extension à la TDM ou Les limites des fx latéraux selon l’extension à la TDM ou IRMIRM
46 Gy , 2Gy / Fraction , 5fractions/semaine46 Gy , 2Gy / Fraction , 5fractions/semaine
Techniques d’irradiationTechniques d’irradiation
RTH externe 2DRTH externe 2D
GTVtGTVt = tumeur primitive = tumeur primitive
définie par l’examen clinique et définie par l’examen clinique et
l’IRMl’IRM
GTVnGTVn = basé sur TDM, IRM ou = basé sur TDM, IRM ou
au mieux PET Scan au FDGau mieux PET Scan au FDG
RTH conformationnelle 3DRTH conformationnelle 3D
GTVtGTVt GTVn GTVn
CTV =CTV = GTV + paramètres+ utérus+ une partie du GTV + paramètres+ utérus+ une partie du
vagin+ gg régionauxvagin+ gg régionaux
CTV vagin : si pas de lésions macro : 2 cm en dessous CTV vagin : si pas de lésions macro : 2 cm en dessous
du coldu col
Si lesion macro 1/3 sup : ½ vaginSi lesion macro 1/3 sup : ½ vagin
Si lésion macro en dessous du 1/3 sup : tout Si lésion macro en dessous du 1/3 sup : tout
le vaginle vagin
RTH conformationnelle 3DRTH conformationnelle 3D
CTV nCTV n ::
Si N0 : gg iliaques externesSi N0 : gg iliaques externes
Si N : Si N : un relais au dessus des gg envahisun relais au dessus des gg envahis
Si envahissement du ligament utérosacré, Si envahissement du ligament utérosacré, ou parametre distal : inclure les gg ou parametre distal : inclure les gg présacrés présacrés
Si lésions macros 1/3 inf vagin : inclure les Si lésions macros 1/3 inf vagin : inclure les inguinauxinguinaux
RTH conformationnelle 3DRTH conformationnelle 3D
Organes à risqueOrganes à risque
Vessie (V60Vessie (V60≤≤50%)50%)
Rectum (V60 Rectum (V60 ≤≤50%)50%)
Grêle (Dmax Grêle (Dmax ≤≤ 50Gy) 50Gy)
Têtes et cols fémoraux Têtes et cols fémoraux
(V50(V50≤≤10%)10%)
RTH conformationnelle 3DRTH conformationnelle 3D
RTH conformationnelle RTH conformationnelle
3D3D
IMRTIMRT
Réduction toxicité gastrointetinale aigueGrade 1 : 75% Vs 34% (p=0,001)Grade 2 : 91% Vs 60% (p=0,002)
Roeske JC, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:1613-21
CuriethérapieCuriethérapie
2 types de curiethérapie2 types de curiethérapie
LDR :LDR : hospitalisation de qq jours hospitalisation de qq jours
HDR :HDR : ambulatoire (1frac/sem) ambulatoire (1frac/sem)
CuriethérapieCuriethérapie
- Curiethérapie utéro-vaginale ou vaginale- Curiethérapie utéro-vaginale ou vaginale
- Traite la tumeur centropelvienne (Boost)- Traite la tumeur centropelvienne (Boost)
- Césium 137, Iridium 192- Césium 137, Iridium 192
- Applicateurs : Fletcher, Delouche, ring, - Applicateurs : Fletcher, Delouche, ring,
syst de moulage syst de moulage
- Projecteur de source- Projecteur de source
CuriethérapieCuriethérapie
- Doses au niveau des points ICRU 58 vessie et
rectum:
- BED vessie pour 75 Gy LDR = 125 Gy
- BED rectum pour 70 Gy LDR = 110 Gy
CuriethérapieCuriethérapie
BED = total dose (1 + dose/fraction/(/)
- Dose : 80 Gy au point A
Recommendations for implementation of high dose rate 192Ir
brachytherapy in developing countries by the Advisory Group of
International Atomic Energy Agency
ABS suggested doses of EBRT and HDR brachytherapy to be used in treating early and advanced cervical cancer
ABS suggested doses of EBRT and HDR brachytherapy to be used in treating early and advanced cervical cancer
Recommendations for implementation of high dose rate 192Ir
brachytherapy in developing countries by the Advisory Group of
International Atomic Energy Agency
CuriethérapieCuriethérapie
Nouvelles tendancesNouvelles tendances
Chimiothérapie néoadjuvante : essai EORTC55994Chimiothérapie néoadjuvante : essai EORTC55994
Nouvelles tendancesNouvelles tendances
Nouvelles associations avec la RT:Nouvelles associations avec la RT:
- CDDP+Tirapazamine- CDDP+Tirapazamine
- Carboplatine+Paclitaxel - Carboplatine+Paclitaxel Nouvelles droguesNouvelles drogues
- Sels de platine : Carboplatine, Nedaplatine- Sels de platine : Carboplatine, Nedaplatine
- Gemcitabine, Capecitabine- Gemcitabine, Capecitabine
Nouvelles thérapies ciblées : anti cox2 Nouvelles thérapies ciblées : anti cox2
(Celocoxib), anti VEGF (Bevacizumab), anti EGFR (Celocoxib), anti VEGF (Bevacizumab), anti EGFR
(Cetuximab, Erlotinib)(Cetuximab, Erlotinib)