Radioterapia no cancro do recto
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Cancro do RectoCancro do Recto
Radioterapia: Em que casos Radioterapia: Em que casos ??
PISTA Antes, durante ou depois
da cirurgia
(em vez de !?)
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Departamento de Departamento de RadioterapiaRadioterapia• IPOLX >2000 doentes/ano .IPOLX >2000 doentes/ano .
• T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.
– Recto: Recto: 155 (69%)155 (69%)
– Esófago: Esófago: 31 (14%) 31 (14%)
– Canal anal: Canal anal: 13 (6%) 13 (6%)
– Outros: Outros: 26 (11%) 26 (11%)
1997 225 doentes com tumores digestivosmais de 150 com intenção curativa
associação com cirurgia e/ou quimioterapia
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Departamento de Departamento de RadioterapiaRadioterapia
• IPOLX >2000 doentes/ano .IPOLX >2000 doentes/ano .
• T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.
• ~70% são recto (155 casos).~70% são recto (155 casos).
• ~70% são curativos.~70% são curativos. 1997 225 doentes com tumores digestivosmais de 150 com intenção curativa
associação com cirurgia e/ou quimioterapia
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Radioterapia isoladaRadioterapia isolada
• A A cirurgiacirurgia com ou sem RT(QT) adjuvante com ou sem RT(QT) adjuvante é o tratamento standard nos casos é o tratamento standard nos casos ressecáveis.ressecáveis.
• RecusaRecusa de cirurgia potencialmente de cirurgia potencialmente mutilante.mutilante.
• Falta de Falta de condições médicascondições médicas para cirurgia. para cirurgia. RTE Pode ser uma boa
alternativa em casos seleccionados
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Radioterapia isoladaRadioterapia isolada
S5aS5a SLD SLD Sem colostomiaSem colostomia
Tumores móveisTumores móveis 30% 30% 25% 25% 60% 60%
Tumores fixadosTumores fixados 5% 5% --- --- 35% 35%
Wong 1998Wong 1998
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Radioterapia isoladaRadioterapia isolada
… … em doentes com em doentes com tumores móveistumores móveis,,
- não susceptiveis de ressecção - não susceptiveis de ressecção conservadoraconservadora, ,
- - inaptosinaptos para intervenção cirúrgica para intervenção cirúrgica
- ou que - ou que recusemrecusem colostomia, colostomia, a a
RT oferece uma boa hipótese de preservação do RT oferece uma boa hipótese de preservação do
ânus e a possibilidade de um controlo tumoral ânus e a possibilidade de um controlo tumoral
prolongado …prolongado …
Wong 1998 Wong 1998
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Radioterapia isoladaRadioterapia isolada
… … em doentes com em doentes com tumores fixadostumores fixados, ,
- a RT em altas doses deve ser parte de uma - a RT em altas doses deve ser parte de uma
abordagem pré-operatória planeada abordagem pré-operatória planeada
- ou apenas paliativa …- ou apenas paliativa …
Wong 1998Wong 1998
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Radioterapia endocavitáriaRadioterapia endocavitária
• O follow-up apertado permite o O follow-up apertado permite o salvagesalvage
cirúrgico.cirúrgico.
• Ambulatório, económico, poucas complicações.Ambulatório, económico, poucas complicações.
• Pode ser feito em doentes debilitados.Pode ser feito em doentes debilitados.
• Pode ser usado após excisão local ou para Pode ser usado após excisão local ou para
paliação de tumores avançados e inoperáveis.paliação de tumores avançados e inoperáveis.
Gerard 1998Gerard 1998
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Radioterapia endocavitáriaRadioterapia endocavitária
S5aS5a Controlo local Controlo local
T1 + N0 T1 + N0 60-90% 60-90% 80-90%80-90%
T2-3 + N0-1T2-3 + N0-1 50-70% 50-70% ~70% ~70% (c/RTE)(c/RTE)
Gerard 1998Gerard 1998
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Radioterapia intraoperatóriaRadioterapia intraoperatória
• Como sobreimpressão local (10-20Gy) em Como sobreimpressão local (10-20Gy) em
conjunto com RTE pré-op.(50Gy), com ou sem QT.conjunto com RTE pré-op.(50Gy), com ou sem QT.
• Vários estudos mostram um acréscimo de 15-20% Vários estudos mostram um acréscimo de 15-20%
nas taxas de controlo local, no cancro avançado, nas taxas de controlo local, no cancro avançado,
com a associação RTIO+RTE, com ou sem QTcom a associação RTIO+RTE, com ou sem QT
Calvo 1992Calvo 1992
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Radioterapia após excisão Radioterapia após excisão locallocal
• Decisão de acordo com o risco de N perirectais:Decisão de acordo com o risco de N perirectais:
– Baixo Baixo (<10%)(<10%) - G1, submucosa - G1, submucosa
– Intermédio Intermédio (10-20%)(10-20%) - G2, muscular própria - - G2, muscular própria - RTRT
– Alto Alto (>30%)(>30%) - G3, gord.perirectal, inv.vascular - - G3, gord.perirectal, inv.vascular -
QT/RTQT/RT
Willet 1998Willet 1998
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Radioterapia adjuvante para Radioterapia adjuvante para quê ?quê ?
• Taxa de recaida elevada mesmo após Taxa de recaida elevada mesmo após cirurgia de intenção curativa.cirurgia de intenção curativa.
– Recaida pélvica isolada Recaida pélvica isolada - 52%.- 52%.
– Pélvica e/ou distante Pélvica e/ou distante - 72%.- 72%.
• Maior risco: T3 e/ou N+Maior risco: T3 e/ou N+ MAS
O risco é superior nos tumores abaixo da reflexão peritoneal:
recto alto (>12cm) - 9%recto méd./inf. - 30%
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Redução do risco de recaida Redução do risco de recaida locallocal
• Adição de radioterapia em doses Adição de radioterapia em doses moderadasmoderadas
• Combinação com a cirurgia em diversos Combinação com a cirurgia em diversos contextoscontextos ( (antes, durante antes, durante ou ou apósapós).).
• O prognóstico O prognóstico locallocal e e distantedistante podem ser podem ser melhorados com adição de quimioterapiamelhorados com adição de quimioterapia
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• Prós ...Prós ...– Possibilidade de seleccionar os doentes com Possibilidade de seleccionar os doentes com
maior risco de recidiva local:maior risco de recidiva local:• T3 ou >T3 ou >
• N+N+
• abaixo da reflexão peritonealabaixo da reflexão peritoneal
• Contras ...Contras ...– Maior risco de complicações (i.delgado).Maior risco de complicações (i.delgado).
Radioterapia pós-operatóriaRadioterapia pós-operatória
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Radioterapia pós-operatóriaRadioterapia pós-operatória• ResultadosResultados
Recidiva local Recidiva local Sobrev. Sobrev. 5anos5anos
CIRCIR CIR+RTCIR+RT CIRCIRCIR+RTCIR+RT
Não randomizadosNão randomizados
MGHMGH 39%39% 9% 9% 39%39% 57% 57%
MD AndersonMD Anderson 25%25% 9% 9% sem diferençasem diferença
RandomizadosRandomizados
GITSGGITSG 24%24% 20% 20% 45%45% 51% 51%
NSABPNSABP 25%25% 16% 16% 43%43% 41% 41%
DanishDanish 18%18% 16% 16% sem diferençasem diferença
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• Prós ...Prós ...– Redução da disseminação durante a cirurgia.Redução da disseminação durante a cirurgia.
– Eliminação da doença para além das margens Eliminação da doença para além das margens de ressecção.de ressecção.
– Menor volume de tratamento (se AAP).Menor volume de tratamento (se AAP).
– Menor risco de lesão rádica do delgado.Menor risco de lesão rádica do delgado.
– Redução de lesões marginalmente ressecáveisRedução de lesões marginalmente ressecáveis
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
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Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
N.B. Os resultados de estudos
com radioterapia pré-operatória devem ser interpretados
com cuidado
• Contras ...Contras ...– Risco de atraso na cicatrização. Risco de atraso na cicatrização.
– Risco de sobretratamento (estadiamento).Risco de sobretratamento (estadiamento).
– Pode impossibilitar o estadiamento pós-Pode impossibilitar o estadiamento pós-operatório.operatório.
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Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
• ResultadosResultados Casos com indicação para AAPCasos com indicação para AAP
fase IIfase II n n R.ant Ex.loc Rec.loc Sobrev. R.ant Ex.loc Rec.loc Sobrev. func.func.
Wagmann 1997 Wagmann 1997 36 36 11 77%77% --- --- 17%17% 64% 64% 5a5a 85% 85%
Rouanet 1995 Rouanet 1995 27 27 22 63%63% 15%15% 8% 8% 83% 83% 2a2a 71% 71%
1 - 5 T2 + 31 T3 1 - 5 T2 + 31 T3 2 - 15 T2 + 12 T3 2 - 15 T2 + 12 T3
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Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
• Os ensaios publicados indicam:Os ensaios publicados indicam:
– que é possível reduzir a taxa de que é possível reduzir a taxa de recaida localrecaida local
– sem alterar a sem alterar a sobrevivênciasobrevivência
– para manter a taxa de para manter a taxa de complicaçõescomplicações há que há que usar esquemas convencionais de RT (fracções usar esquemas convencionais de RT (fracções pequenas e doses finais moderadas)pequenas e doses finais moderadas)
![Page 20: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/20.jpg)
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
• ResultadosResultados Swedish Rectal Cancer Trial 1997Swedish Rectal Cancer Trial 1997
fase IIIfase III S5a S5a Rec.local Rec.local
RT + CIRRT + CIR 58% 58% 11%11%
CIRCIR 48% 48% 27%27%
pp < 0.001< 0.001 0.0040.004
Todos os casos eram ressecáveis à partidaTodos os casos eram ressecáveis à partida RT - 25Gy / 5 fracções / 1 semanaRT - 25Gy / 5 fracções / 1 semana
![Page 21: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/21.jpg)
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
• O ensaio sueco é o único que, usando O ensaio sueco é o único que, usando uma dose reduzida com doses elevadas uma dose reduzida com doses elevadas por fracção, consegue:por fracção, consegue:
– reduzir a taxa de recaida localreduzir a taxa de recaida local
– melhorar a sobrevivênciamelhorar a sobrevivência
– manter a taxa de complicaçõesmanter a taxa de complicações N.B.
Todos os casos incluidosneste ensaio eram
ressecáveis à partida.
![Page 22: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/22.jpg)
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
… … a vantagem do tratamento pré-operatório em a vantagem do tratamento pré-operatório em
doentes com tumores com invasão transmural doentes com tumores com invasão transmural
e clinicamente ressecáveis é poder aumentar a e clinicamente ressecáveis é poder aumentar a
taxa de preservação do esfincter anal, em taxa de preservação do esfincter anal, em
simultâneo com uma taxa elevada de controlo simultâneo com uma taxa elevada de controlo
local …local …
Minsky 1998Minsky 1998
![Page 23: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/23.jpg)
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
… … em doentes com indicação para amputação em doentes com indicação para amputação
abdomino-perineal a RT pré-operatória, abdomino-perineal a RT pré-operatória,
isolada ou associada à QT, permite uma isolada ou associada à QT, permite uma
ressecção anterior baixa em cerca de 80% ressecção anterior baixa em cerca de 80%
dos casos…dos casos…
Minsky 1998Minsky 1998
![Page 24: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/24.jpg)
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
… … nos casos com doença clinicamente nos casos com doença clinicamente
ressecavel, a opção pré-operatória deve ser ressecavel, a opção pré-operatória deve ser
usada nas situações em que, à partida, não usada nas situações em que, à partida, não
é possível uma cirurgia conservadora do é possível uma cirurgia conservadora do
esfincter …esfincter …
Minsky 1998Minsky 1998
![Page 25: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/25.jpg)
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória
• Quando adicionar QT ?Quando adicionar QT ?
– Se EcoEndo T2N0 -> só RTSe EcoEndo T2N0 -> só RT
• EcoEndo: 10% de subestadiamentosEcoEndo: 10% de subestadiamentos
• a RT pré-op. reduz o nº de N+ -> QT pós-a RT pré-op. reduz o nº de N+ -> QT pós-op ???op ???
– Se EcoEndo T3 -> R(Q)T + CIR + QTSe EcoEndo T3 -> R(Q)T + CIR + QT
![Page 26: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/26.jpg)
Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória• ResultadosResultados Operáveis vs. inoperáveis Operáveis vs. inoperáveis
fase IIfase II n n RCp RCp RO R.ant S4a Rec4a RO R.ant S4a Rec4a
RT RT (Minsky 1995) (Minsky 1995) 11 30 30 10%10% 25%25% 83%83% 75%75% 23%23%
RQT RQT (Minsky 1997) (Minsky 1997) 22 3636 11%11% 25%25% 97% 97% 33 76% 76% 30%30%
1 - 2 T2 + 28 T3 baixos com indicação para AAP1 - 2 T2 + 28 T3 baixos com indicação para AAP
2 - 10 irressecáveis + 26 localmente avançados2 - 10 irressecáveis + 26 localmente avançados 3 - taxa de ressecabilidade R03 - taxa de ressecabilidade R0
![Page 27: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/27.jpg)
RadioQuimioterapia pré-RadioQuimioterapia pré-operatóriaoperatória
• Resultados Resultados Localmente avançado - RT vs. RQT Localmente avançado - RT vs. RQT
fase IIIfase III RCpRCp Ress.R0 Ress.R0 N+ N+
RT RT 0% 0% 58%58% 63%63%
RQT RQT (5FU+CDDP)(5FU+CDDP) 20%20% 89%89% 30%30%
Minsky 1992Minsky 1992
![Page 28: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/28.jpg)
RadioQuimioterapia pré-RadioQuimioterapia pré-operatóriaoperatória
… … menos de 5% dos doentes não completam o menos de 5% dos doentes não completam o
tratamento se se usarem doses de 5FU de tratamento se se usarem doses de 5FU de
350mg/m2 e de Leucovorina de 20mg/m2, em 350mg/m2 e de Leucovorina de 20mg/m2, em
bolus, 5 dias consecutivos, na primeira e última bolus, 5 dias consecutivos, na primeira e última
semana de RT, com a dose de 45Gy em 5 semanas semana de RT, com a dose de 45Gy em 5 semanas
……
Bosset 1993Bosset 1993
![Page 29: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/29.jpg)
QuimioRadioterapia pós-QuimioRadioterapia pós-operatóriaoperatória• ResultadosResultados Krook 1991Krook 1991
fase IIIfase III S5a S5a Rec.local Rec.distanteRec.local Rec.distante
RTRT 47% 47% 25% 25% 46% 46%
QT/RTQT/RT 58% 58% 14% 14% 29% 29%
pp 0.025 0.025 0.036 0.036 0.015 0.015
QT - 6 ciclos de 4 sem./5FU d.1-5 ou d.1-3QT - 6 ciclos de 4 sem./5FU d.1-5 ou d.1-3
RT - 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com ciclos 3 e 4RT - 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com ciclos 3 e 4
![Page 30: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/30.jpg)
QuimioRadioterapia pós-QuimioRadioterapia pós-operatóriaoperatória
QT: 6 ciclos de 4 sem. / 5FU d.1-5 ou d.1-3QT: 6 ciclos de 4 sem. / 5FU d.1-5 ou d.1-3
RT: 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com C.3 e RT: 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com C.3 e 44
• … … esta combinação aumenta o controlo esta combinação aumenta o controlo local e a sobrevivência em doentes local e a sobrevivência em doentes estadiados Dukes B2 e C (estadios II e III) ...estadiados Dukes B2 e C (estadios II e III) ...
GITSG 1992;GITSG 1992; Krook Krook 19911991
![Page 31: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/31.jpg)
Em sumaEm suma
• RT isolada: RT isolada: – T1/T2 : RTE + RT endocavitáriaT1/T2 : RTE + RT endocavitária
– Inoperáveis/recidivas : paliativo Inoperáveis/recidivas : paliativo (80% (80% respostas)respostas)
• RT combinada:RT combinada:– T3 ou> ou N+T3 ou> ou N+ Nota
A dificuldade está em decidir o timing da combinação e
o que combinar com o quê
![Page 32: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/32.jpg)
Em sumaEm suma
• RT combinada: T3 ou > ou N+RT combinada: T3 ou > ou N+
SobrevivênciaSobrevivência ControloControlo
Pré-operatóriaPré-operatória• RTRT 0/+ 0/+ ++ ++
• RQTRQT (irressecável,baixo,recidiva) (irressecável,baixo,recidiva)
Pós-operatória Pós-operatória • RTRT 0 0 (+) (+)
• QT/RTQT/RT ++ ++ ++ ++
![Page 33: Radioterapia no cancro do recto](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062312/5571fadb4979599169934ee9/html5/thumbnails/33.jpg)
Alegações finaisAlegações finais
• Definição do tumor em relacção à Definição do tumor em relacção à reflexão peritoneal.reflexão peritoneal.
• Se AAP: considerar RT pré-operatóriaSe AAP: considerar RT pré-operatória
• Técnicas de suspensão do intestinoTécnicas de suspensão do intestino
• Excisão total do mesorectoExcisão total do mesorecto Equipa Cirurgião
RadioterapeutaAnatomopatologista
OncologistaImagiologista