15.05.2009

1

MaoMao--sooletrakti radioloogilinesooletrakti radioloogilineuurimine, normleiduurimine, normleid

ja olulisemad haigusedja olulisemad haigused

Sulev Ulp

SA TÜ Kliinikum

radioloogiateenistus

MaoMao--sooletrakti anatoomiasooletrakti anatoomia

� Suuõõs ja neel

� Söögitoru (ülemine, keskmine, alumine 1/3)

� Magu (kardia, fundus, korpus, antrum)

� Duodeenum (bulbus, alanev ja horisont. osa)

� Peensool (jejunum, ileum)

� Jämesool (tsöökum, ülenev käärsool, maksanurk, ristikäärsool, põrnanurk, alanev käärsool, sigmasool, rektum)

Radioloogilised uurimismeetodidRadioloogilised uurimismeetodid� Kõhukoopa natiivülesvõte

� Lihtkontrastimine

� Kaksikkontrastimine

� Bifaasiline kaksikkontrastimine (ST ülaosa)

� Passaažiuuring

� Peensoole spetsiaaluuring (enterocyclisis)

� Virtuaalne endoskoopia (KT)

� Endoskoopiline UH

RadioloogilisteRadioloogiliste uurimisuurimismeetodite meetodite eelised ja puudusedeelised ja puudused

� Mitteinvasiivsedprotseduurid

� Diagnoositakse nii morfoloogilisi kui ka funktsionaalseidmuutusi

� Ülevaade ümbrusest� Saab uurida neid piirkondi, kuhu endoskoobiga ei pääse

� Ioniseeriv kiirgus

� Kaudne visuaalne ülevaade

� Ei saa võtta biopsiat

� Raske uurida väga tüsedaid patsiente

Endoskoopia Endoskoopia eelised ja puudusedeelised ja puudused

� Otsene visuaalne ülevaade

� Biopsia võtmine

� Interventsionaalsed ja raviprotseduurid

� Invasiivne protseduur

� Anatoomilisediseärasused

� Ahenemised

� Infiltratiivsedtuumorid

Kasutatavad kontrastainedKasutatavad kontrastained

� Röntgen-positiivsed :– Baariumi suspensioon

� Tavaline (60 – 150 m/m/%)

� Raske (200 – 240 m/m/%9

– Veeslahustuvad kontrastained� Ioonsed (Gastrografiin)

� Mitteioonsed (Omnipaque)

� Röntgen-negatiivsed :– Õhk

– Süsihappegaas

15.05.2009

2

Neel ja söögitoruNeel ja söögitoru

� Neelamisfunktsioon

� Röntgen-anatoomia

� Söögitoru peristaltika (norm. ja patol.)

� Põhiline patoloogia :– Divertiiklid

– Põletikud

– Kasvajad (healoomused; pahaloomused)

– Ahhalaasia

– Söögitorulahi songad

Neelu rö-anatoomia

Normaalne neelamisakt Boolus otsevaates

AspiratsioonSöögitoru anatoomiaSöögitoru anatoomia

� 25 cm pikkune torujas seedekanali osa, mis läbides diafragma suubub makku

� Paikneb lülisamba ees� Ülal on ees trahhea� All on ees süda� 3 anatoomilist kitsust :

- neelu üleminekul söögitoruks

- trahhea bifurgatsiooni kohal

- diafragmast läbiminekul

15.05.2009

3

Lihtkontrastimine Kaksikkontrastimine

Söögitoru normaalne peristaltika

Peristaltika häired

Söögitoru “rõngad”

15.05.2009

4

Zenker`i divertiikel

Söögitoru keskosa divertiikel Epinefriline divertiikel

Ahhalaasia Kartsinoom Söögitorulahi song

LeiomüoomLamerakuline kartsinoom

A : minimaalne l/k kahjustusB : 3 kuud hiljem…

15.05.2009

5

Varane söögitoru vähk Kaugelearenenud söögitoru vähk

Söögitoru veenilaiendid Võõrkeha - lihatükk KardiaBarrett`i söögitoru

Peptiline striktuur Radiatsiooni striktuur Fistel Intramuraalne perforatsioon

15.05.2009

6

MaguMagu

� Röntgen-anatoomia

� Lihtne vers. kaksikkontrastimine (vers. bifaasiline uuring)

� Arenguanomaaliad

� Põhiline patoloogia :– Gastriit

– Maohaavand

– Kasvajad (polüübid; maovähk)

Mao anatoomiaMao anatoomia

1. Fundus2. Söögitoru3. Kardia4. L/k voltide vaheala5. L/k voldid6. Suur kõverik7. Väike kõverik8. Nurgasälk9. Bulbus duodeni10. Püülorus11. Antrum

Mao röntgen-anatoomia Area gastricae

Mao kardia otsevaates Lihtne vers. kaksikkontrastimine

15.05.2009

7

Bifaasiline uuring Bifaasiline uuring

VolvulusedVolvulusedOrganoaksiaalne volvulusOrganoaksiaalne volvulus

Mesenterioaksiaalne volvulusMesenterioaksiaalne volvulus Erosiivne gastriitErosiivne gastriit

� Väikesed k-a täpikesed (epiteeli erosioonid)

� Selle ümber rö-negatiivne sõõr –tursevall

� Tavaliselt antraalosas

Lihtkontrasteerimisel näeme vaid kaudseid, vahelduvaid ärritusele viitavad tunnuseid

� Maos suurenenud vedelikusisaldus� Limaskesta ebatasasus ja

maovoltide jämenemine� Maospasmid ja limaskesta

deformatsioon� Sageli püülorus avaneb aeglaselt,

aga bulbus duodeni tühjeneb kiiresti

15.05.2009

8

MaohaavandMaohaavandTavaliselt lokaliseerub mao Tavaliselt lokaliseerub mao väikesel kõverikulväikesel kõverikul või või antrumisantrumis

Umbes 10% maohaavanditest on Umbes 10% maohaavanditest on maligniseerunud?maligniseerunud?

Ebatavaline Ebatavaline lokalisatsioonlokalisatsioon -- kahtlus kahtlus maliigsuselemaliigsusele

Lihtkontrastimine1. Väljasopistunud

k/a depoo mao kontuuril

2. Kompressioonil “jääkkogum”

Kaksikkontrastimine1. Depoo või k/a rõngas

2. Ümara piiriga, sümmeetriline

3. Limaskesta voldid konvergeeruvad haavandini

4. Teravalt piirdunud

5. Haavandi ümber tursevall

MaohaavandMaohaavand

Maohaavand?Maohaavand? Maohaavandi paranemineMaohaavandi paranemine

Maohaavandi penetratsioonMaohaavandi penetratsioon Mao divertiikelMao divertiikel

15.05.2009

9

Mao polüpoosMao polüpoos Mao leiomüoomMao leiomüoom

MaovähkMaovähkI Varane (haaratud ainult mucosa ja submucosa)

1. Polüübitaoline

2. Tasapinnaline - kõrgenenud

- lame

- erosiivne

3. Haavandunud

II Hiline (haaratud ka seina sügavamad kihid)1. Polüübitaoline

2. Haavandunud

3. Haavandunud kõrgete servadega

4. Infiltratiivne

Varane vähkVarane vähk

• Kontuuridefektmao väiksel kõverikul• Sisekontuurijagunemisesümptom

Varane vähkVarane vähk Hiline vähkHiline vähk

� Pahaloomususe kriteeriumid :

� Haavand antrumi osas, jämenenud servadega

� Voldid katkevad järsku, ei ulatu haavandini

� Sõlmelised, ebaselged

� Haavand ebakorrapärase kujuga, asümmeetriline

15.05.2009

10

Hiline vähkHiline vähk

� Korpuse distaalse osa ning antrumi vähk

� Sellest tingitud maokontuuri konarlikkus ja antrumi ahenemine

Linitis plastikaLinitis plastika

• Rigiidne platoo• L/k-a nodulaarsus

Mao lümfoom Mao lümfoom

� Enamik mitte-Hodgkin`itüüpi

� Rö-leid varieerub

� Võivad olla infiltratiivsed, sõlmelised, polüpoidsed

� Haavandunud ja segavormid

� Tihti biopsia negatiivne, sest tu! on submukoosas

Mao endosonograafiaMao endosonograafia

Mao endosonograafiaMao endosonograafia(varane maovähk)(varane maovähk) Mao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafia

15.05.2009

11

Mao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafiaMao kompuutertomograafia

(leiomüosarkoom)(leiomüosarkoom)

DuodeenumDuodeenum

� Röntgen-anatoomia

� Arenguanomaaliad

� Põhiline patoloogia :– Duodeniit

– Haavandtõbi

– Divertiikid

– Kasvajad

– Naaberorganite tuumorite sissekasv

Duodeenumi kaksikkontrastimineDuodeenumi kaksikkontrastimine Duodenum inversumDuodenum inversum

15.05.2009

12

Ühissapijuha impressioonÜhissapijuha impressioon PseudodivertiikPseudodivertiikeell / divertiikel/ divertiikel

MittespetsiMittespetsiiifiline duodenifiline duodeniiitt

� Sõlmede olemasolu

� Voltide jämenemine

� Bulbuse deformatsioon

� Erosioonid

ErosiivErosiivne ne duodenit / norm. hatudduodenit / norm. hatud

Bulbus Bulbus duodeni haavandduodeni haavandHaavandi armistumine Haavandi armistumine �� striktuurstriktuur

15.05.2009

13

Bulbus duodeni polüüpBulbus duodeni polüüp Lipoom duodeenumisLipoom duodeenumis

Papillomatoos duodeenumisPapillomatoos duodeenumis Duodeenumi vähkDuodeenumi vähk

Pankrease pea vähk (EPankrease pea vähk (E--sign)sign) Pankrease pea vähkPankrease pea vähk

15.05.2009

14

Anulaarne pankreasAnulaarne pankreasDuodeenumisse sissekasvDuodeenumisse sissekasv

(sapipõie vähk)(sapipõie vähk)

PeensoolPeensool� Röntgen-anatoomia

� Uurimismeetodid

� Arenguanomaaliad

� Põhiline patoloogia :– Põletikud (Crohn`i tõbi)

– Malabsorptsioon (Tsöliaakia)

– Infektsioonid, parasiidid

– Kasvajad

– Obstruktsioon

Normaalne peensoolNormaalne peensool1. Passaziuuring (jejunum, ileum)

2. Terminaalne ileum

3. Kaksikkontrastimine

NormaalneNormaalnepeensoolpeensool

� Jejunum, voldid

Meckel`i divertikkelMeckel`i divertikkel� Iseloomulik voltidejoonis (sool välja venitamata)

� Kolmnurkne limaskesta platoo(väljavenitatud lingud)

15.05.2009

15

Meckel`i divertikkelMeckel`i divertikkel

� Suur divertiikel � Isel. l/k voltide joonis

Peensoole divertikuloosPeensoole divertikuloos

Ülemise mesenteriaalarteri Ülemise mesenteriaalarteri sündroomsündroom

Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi� Varased muutused : väiksed noodulid haavandumisega

� Progresseerumine : lineaarsed haavandid

Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi� “Munakivisillutis “

Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi

� Fistlid

15.05.2009

16

MalabsorptsioonMalabsorptsioon

� Tsöliaakia : (gluteenenteropaatia)

1. Laienenud soolelingud

2. Rohke vedelik

3. Limaskesta atroofia : voltide paksenemine, arvu vähenemine

4. Sooleosadesissesopistumine

TsöliaakiaTsöliaakia

� Laienenud soolelingud

� Voltide arvu vähenemine

InfektsioonidInfektsioonid

� Tuberkuloos : tsöökumi spasm, “tagurpidi vihmavarju” sümptom

ParasiididParasiidid

� Askaridoos(baariumi söönud solge)

AdenokartsinoomAdenokartsinoom

� Striktuur

� Täitumisdefekt

� Haavanduv mass

KartsinoidKartsinoid� A. Täitumisdefekt

� B. Striktuur, mis põhjustab obstruktsiooni

� C. Voltide rigiidsus

� D. Väline mass, kui kasv seroossel või mesenteriaalsel (surub lingud laiali)

15.05.2009

17

LümfoomLümfoom

� A. B. Multinodulaarsed defektid

� C. Sooleseinte tsirkulaarne rigiidsus

� D. Lokaalne laienemine (“aneurüsm”)

� E. Polüpoidne mass

MitteMitte--Hodgkin`i lümfoomHodgkin`i lümfoom

AIDSAIDS--i lümfoomi lümfoom

• Nodulaarsed sõlmed• Tubulaarne sool• Jämedad voldid• Haavandumised

Polüpoos (PeutzPolüpoos (Peutz--Jeghers)Jeghers)

• Täitumisdefektidmaos ja peensooles• Soole sissesopistus

“Soolepeeglid”“Soolepeeglid” Pneumatosis intestinalisPneumatosis intestinalis

� Gaas sooleseinas (sooleisheemia)

15.05.2009

18

SooleperforatsioonSooleperforatsioon(vaba gaas kõhukoopas)(vaba gaas kõhukoopas) JämesoolJämesool

� Röntgen-anatoomia

� Uurimismeetodid

� Põhiline patoloogia :– Põletikud (haavanduv koliit, Crohn`i tõbi)

– Divertikuloos

– Kasvajad (polüübid, kartsinoom)

Kõhukoopa natiivülesvõte Kolograafia

Haavanduv koliitHaavanduv koliit

� Peamiselt limaskesta haigus

� Rektum haaratud 85% juhtudest, võib üleneda proksimaalsele erineva kauguseni

� Normaalseid soolesegmente haigete segmentide vahel ei ole(soole haaratus on pidev!)

Haavanduv koliit (natiivülesvõte)

15.05.2009

19

KontrastuuringKontrastuuring

� Varased haavandid näevad välja nagu väikesed “okkad” piki sooleseina või nööpnõelapea suurused baariumi kogumikud

� Pindmiste erosioonide paranedes muutub limaskest jämedakoeliseks

• Väiksed haavandid• Granulaarne joonis

Haavanduv koliit

Haavanduv koliitHaavanduv koliit

� Kui haavandid suurenevad, võivad nad varieeruda suuruselt, kujult, sügavuselt

Haavanduv koliit

Crohn`Crohn`ii tõbitõbi

� Meelispaik terminaalne ileum, tsöökum,rektum

� Pindmised muutused - aftoossed haavandid, limaskest granuloosne, risti- ja pikisuunalised haavandid, “munakivisillutis”

� Transmuraalne haaratus põhjustab urgete, fistlite ja striktuuride teket, sooleseina paksenemist ja soolevalendiku ahenemist

Crohn`i tõbi – aftoossed haavandid

15.05.2009

20

Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi

� Soole haaratus võib olla mõnestsentimeetrist kuni kogu jämesooleni

� Sageli pikad mittehaaratud segmendid asuvad haaratud segmentide vahel(“skip areas”)

� Suur varieeruvus haavandite suuruses, kujus ja sügavuses

Crohn`i tõbiCrohn`i tõbi

� Soole valendik on sageli ahenenud ja sool lühenenud ning rigiidne

� Lokaalsed kitsenemised ja striktuurid on tavalised

� Raske haiguskulu korral võivad esineda fistlid ja parakoolilised abstsessid (KT)

Crohn`i tõbi

Isheemiline koliitIsheemiline koliit

� Enamusel haaratud proksimaalne alanevkäärsool ja põrnafleksuur

� Isheemiline jämesoole segment teravaltpiirdunud normaalsest soolesegmendist

� Varases staadiumis “thumb-printing” tänu limaskesta tursele ja hemorraagiale

Isheemiline koliit DivertikuloosDivertikuloos

� Soole limaskesta lihaskihti läbiv väljasopistus

� Üksikult või sadade kaupa

� Kolograafial mitmesuguse kuju- ja suurusega, sagedamini siledaseinaliste väljasopististena

� Otse - ümmargused baariumi kogumikud, külgvaates divertiikel - baariumiga kaetud või baariumiga täidetud väljasopistused

� Suurus mõnest mm-st mõne cm-ni

� Sageli sooleseina spastilisus

15.05.2009

21

DivertikuloosBeniigsete ja Beniigsete ja maliigsetemaliigsete “polüüpide” “polüüpide”

radioloogiline dif. diagnostikaradioloogiline dif. diagnostika

� Diameeter alla 1cm

� Polüüp “pika jalaga”

� Kontuur sile

� Sissekasv jämesoole seina puudub

� Diameeter üle 1cm

� Polüüp “laial jalal”

� Ebatasane kontuur

� Sissekasv jämesoole seina

Väike polüüp Jala otsas polüüp

Adenoom (maliigne?) 3 erinevat leidu!

15.05.2009

22

Polüpoosi sündroomidPolüpoosi sündroomid(pärilikud)(pärilikud)

� Perekondlik adenomatoosne polüpoos

� Gardneri sündroom

� Retsessiivne adenomatoosne polüpoos

� Juveniilne polüpoos

� Peutz-Jegher`i sündroom

Massiivne polüpoos

Pahaloomulised kasvajadPahaloomulised kasvajad

� Suurem osa jämesoole pahaloomulisi kasvajaid on adenokartsinoomid. Esineb ka maliigset kartsinoidija mutsinoosset vähki

� 60% lokaliseerub rektumis / sigmasooles� 20% jämesoole parempoolses osas

� Tuumor võib olla : polüpoidne, anulaarne, haavanduv, infiltratiivne

Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused

� Tuumori mass jämesoole valendikus

Tuumori aeglane progressioon

15.05.2009

23

Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused

� Tuumori mass nähtav jämesoole valendikus

� Teravalt piirdunud täitumisdefekt

Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused

� Tuumori mass nähtav jämesoole valendikus

� Teravalt piirdunud täitumisdefekt

� Valendiku anulaarne ahenemine

Nn. “näritud õunasüdame” sümptom

Jämesoole tuumori röJämesoole tuumori rö--tunnusedtunnused� Tuumori mass nähtav jämesoole valendikus

� Teravalt piirdunud täitumisdefekt

� Valendiku anulaarne ahenemine

� Ahenemine/striktuur pikal alal

Dif. diagnostikaDif. diagnostika

� Metastaatiline kolle

� Tuumori ülekasv naaberorganitelt

� Liited

� Amöbiaas, tuberkuloos, Crohn`i tõbi

� Spasm

� Lihaskihi muutused divertikuloosi korral

� Isheemiline koliit

15.05.2009

24

Metastaasid Ovaariumi vähi sissekasv

Lümfoomid jämesoolesLümfoomid jämesooles

� Jämesooles peaaegu alati mitte-Hodgkini tüüpi lümfoom

� Primaarne lümfoom on jämesooles haruldane

� Tavaliselt lokaliseerub tsöökumis või rektumis

Lümfoom jämesooles

Raskused ja lõksudRaskused ja lõksud Raskused ja lõksudRaskused ja lõksud

15.05.2009

25

Raskused ja lõksudRaskused ja lõksud

SpiraalSpiraal--KT kolonoskoopiaKT kolonoskoopia

� Meetod võimaldab üheaegseltvisualiseerida nii soolevalendikku, sooleseina kui ekstraluminaalset piirkonda

� Aitab avastada kolorektaalset vähki ja määrata tuumori staadiumi

� On väga arvestatav maliigse muutuse eristamisel beniigsest

� Meetod on suurepärane >10mm polüüpide avastamiseks

Eelised endoskoopia eesEelised endoskoopia ees

� Patsiendile paremini talutav protseduur

� Uuring toimub kiiremini

�Mitteinvasiivne - puudub infektsioonioht, puudub perforatsioonioht

Eelised endoskoopia eesEelised endoskoopia ees

� Endoskopist ei näe korraga kogu soolt

� Endoskoopial vaateväli piiratud, alati jääb “pimedaid” soppe

� Endoskopist ei näe teisele poole sooleseina

� Puudub hilisem konsultatsioonivõimalus

� Tulemus tegija-subjektiivne

TehnikaTehnika

� NB! Jämesoole ettevalmistus!!!

� 100-150 ml i/v kontrastainet (5 ml/s)

� 25 - 30 sekundit peetus

� Sammupikkus 3 – 5 mm

� Rekonstruktsiooni intervall 1 – 3 mm

� Pitch : 1,3 - 2

15.05.2009

26

FIG1C.jpgFIG1A.jpg

KT-kolograafia (2 D) Virtuaalne koloskoopia (3D) vers. endoskoopia

ProbleemidProbleemid

� Pinnadetailidekadumaminek

� Polüüp või haustravolt?

� Polüüp või roojamass?

� Ebapiisav jämesoole dilatatsioon

� Lame lesioon

� Ileotsökaalklapp

� Divertikuloos

� Liigutusartefaktid

� “Trepiastme”artefaktid

� Pseudotuumorid

15.05.2009

27

Virtuaalne koloskoopia

Puudused võrreldes endoskoopiagaPuudused võrreldes endoskoopiaga

� Vedelik ja fekaalmassid vähendavad virtuaalse uuringu informatiivsust

� Jämesoolt ei saa uuringu käigus dünaamiliselt õhuga laiendada

� < 10 mm polüüpide avastamiseks vähetundlik

� Potensiaalne jämesoolevähi skriining

KokkuvõteKokkuvõte

� Seedetrakti kontrastuuringutel on jätkuvalt oma roll seedetrakti haiguste diagnostikas

� Seedetrakti kontrastuuringud ja endoskoopia on teineteist täiendavad uurimismeetodid

� Seedetrakti kontrastuuringute informatiivsuse tagavad uuringute teostamise kvaliteet ja radioloogi kogemus ning oskused

� Uuringute “kuldreegel” on lihtsamaltkeerulisemale