Radiography Chapter1 Esp

Manifestacionesradiográficas

de la tuberculosis

Un manualpara médicos

C E N T R O N A C I O N A L D E T U B E R C U L O S I S F R A N C I S J . C U R R Y

Charles L. Daley, MDMichael B. Gotway, MDRobert M. Jasmer, MD

Este proyecto ha sido subvencionado por el Departamento de Salud Pública, de la Ciudad y el Condado de San Francisco, con fondos

adjudicados bajo el Convenio Cooperativo U52/CCU900454,Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

[Centers for Disease Control and Prevention].

También se proporcionaron fondos a través del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre

[National Heart, Lung and Blood Institute],del Programa de Adjudicaciones Académicas para Tuberculosis de la Universidad de California, San Francisco, K07-HL03057.

Se permite el uso educativo sin fines de lucro y la duplicación y distribución por parte de bibliotecas.

Cita sugerida:

Daley CL, Gotway MB, Jasmer RM. Manifestaciones radiográficas de la tuberculosis: Un manual para médicos

San Francisco: El Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry[Francis J. Curry National Tuberculosis Center];

Agosto 2003: [números de páginas incluidos]. Caducidad: Agosto 2006

Los autores de esta publicación, los doctores Charles L. Daley, Michael B. Gotway y Robert M. Jasmer,

han indicado que no tienen ningún acuerdo financiero ni afiliación con patrocinadores comerciales

interésados directamente en el tema de esta publicación.

El Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry está acreditado por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continua

[Accreditation Council for Continuing Medical Education]para proporcionar Educación Médica Continua (EMC) para medicos.

El Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry se hace responsable del contenido, la calidad y la integridad científica de esta actividad de EMC.

Este curso está aprobado para5 horas de EMC para médicos y 7 horas de EC para enfermeras.

El tiempo estimado de instrucción para completar esta actividad es de cinco horas. Si usted está interesado en recibir créditos de EMC/EC, por favor complete

el formulario de solicitud adjunto. Para recibir créditos debe completar todas las respuestas. Sírvase, presente el formulario de evaluación a más tardar

30 días después de haber concluido el curso.


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Acerca de los autores

El Dr. Charles L. Daley es Profesor Asociado de Medicina de la Universidad deCalifornia, San Francisco. El Dr. Daley es miembro de la División de Medicina Pulmonar y de Atención Crítica del Hospital General de San Francisco, donde es Jefe de la Clínica Tórax. El Dr. Daley es el Director Médico del Centro de Capacitación del Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry.

El Dr. Michael B. Gotway es Profesor Asistente de Radiología y Medicina de la Universidad de California, San Francisco. El Dr. Gotway es Director de: Imágenes Torácicas del Hospital General de San Francisco, del Programa de Capacitación para Residencia en Radiología de la Universidad de California, San Francisco, y del Programa Práctico de Becas de Posdoctorado en Imágenes Corporales, en el Hospital General de San Francisco.

El Dr. Robert M. Jasmer es Profesor Asistente de Medicina de la Universidad de California, San Francisco. El Dr. Jasmer es miembro de la División de Medicina Pulmonar y de Atención Crítica del Hospital General de San Francisco y es Médico Asistente en la Clínica de Tuberculosis de San Francisco.


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Índice Agradecimientos vii

Objetivos de aprendizaje viii

Prefacio ix

CAPÍTULO UNO: Interpretación básica de la radiografía de tórax 1-10

Introducción 1-10

Física básica de la imagen radiográfica 1-11

Absorción de rayos X 1-11

Factores que contribuyen a la absorción de rayos X 1-11

Energía 1-11

Densidad del tejido 1-11

Absorción diferencial de los rayos X: Por qué vemos lo que vemos 1-12

Contornos normales creados por el pulmón ventilado 1-12

Patrones radiográficos básicos de tórax: Anatomía normal 1-14

Radiografía posteroanterior de tórax 1-14

Radiografía lateral de tórax 1-18

Interfases 1-21

El signo de la silueta 1-21

Evaluación de la calidad técnica de los estudios radiográficos 1-23

Exposición, colocación y esfuerzo inspiratorio 1-23

Interpretación de la radiografía de tórax: Patrones patológicos básicos 1-24

Consolidación (opacidad del espacio aéreo) 1-25

Broncogramas aéreos 1-25

Sombra acinar 1-25

Opacidad intersticial: 1-27

Opacidad lineal y reticular, nódulos, patrón miliar 1-27

y engrosamiento peribroncovascular 1-27

Primera autoevaluación 1-33

Interpretación de la radiografía de tórax:

Otros patrones radiográficos patológicos 1-35

Nódulos y masas, linfadenopatía, quistes y cavidades

Enfermedad pleural 1-43

Derrame pleural, engrosamiento pleural, calcificación 1-43

Anormalidades del contorno cardiomediastinal y anormalidades de los tejidos blandos y óseos 1-45


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Segunda autoevaluación 1-46

Nota final acerca de la evaluación de la radiografía completa 1-49

Distribución de la enfermedad 1-50

Conclusiones 1-51

Respuestas a la autoevaluación 1-52

Referencias 1-52

CAPÍTULO DOS: Manifestaciones radiográficas de la tuberculosis 2-1

Introducción 2-1

Generalidades sobre la patogénesis de la tuberculosis 2-2

Tuberculosis primaria 2-3

Distribución de la enfermedad parenquimatosa 2-3

Tuberculosis primaria en un niño 2-4

Tuberculosis primaria en un adulto 2-6

Patrones patológicos 2-7

Consolidación del espacio aéreo 2-7

Consolidación del espacio aéreo con caverna 2-9

Patrón intersticial (miliar) 2-10

Enfermedad traqueobronquial 2-11

Linfadenopatía hiliar y mediastinal 2-12


Tuberculosis posprimaria (reactivación) 2-17

Distribución de la enfermedad parenquimatosa 2-18

Patrones patológicos 2-20

Consolidación del espacio aéreo 2-20

Consolidación del espacio aéreo con caverna 2-21

Consolidación del espacio aéreo con diseminación broncogénica 2-22

Consolidación del espacio aéreo con pérdida de volumen 2-23

Opacidades intersticiales (miliares) 2-25

Tuberculoma 2-26


Tuberculosis e infección VIH 2-28

Resolución de anormalidades radiográficas y tuberculosis curada 2-31

Tuberculosis primaria 2-31

Tuberculosis posprimaria 2-31


v

Tercera autoevaluación 2-36

Conclusiones 2-40

Respuestas a la tercera autoevaluación 2-41

Referencias 2-44

CAPÍTULO TRES: Casos clínicos 3-1

Introducción 3-1

Caso Uno 3-3

Caso Dos 3-5

Caso Tres 3-9

Caso Cuatro 3-11

Caso Cinco 3-13

Caso Seis 3-15

Caso Siete 3-19

Caso Ocho 3-21

Conclusiones 3-23

Referencias 3-24

Glosario 4-1


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Agradecimientos

Las siguientes personas tuvieron la gentileza de proporcionar reseñas críticas constructivas:

Wafaa El-Sadr, MD, MPHPhilip Hopewell, MD

Michael Iademarco, MD, MPHL. Masae Kawamura, MD

Venkatarama Koppaka, MD, PhD Rafael Laniado-Laborin, MD, MPH

Ann M. Loeffler, MD Reynard McDonald, MD

Kathleen Moser MD, MPHHoracio Ramírez Oropeza, MD

Antonio Paz, MDRandall Reves, MDIvan Sabogal, MD

Benjamín Sánchez, MDGisela Schecter, MD

Recibimos una gran asistencia téchnica para este texto por parte de David Berger, Jovita Fernandez, Jeannie Fong, Mauricio Guerrero,

Malcolm MacDonald, Catherine Minh Cao y Jerry Libatique del Centro Nacional de Tuberculosis Francis J. Curry,

así como de Stella Park y Paula Doubleday.

Finalmente, deseamos dedicar este manuala nuestra mayor inspiración: nuestros pacientes de la Clínica de Tuberculosis de San Francisco

y del Hospital General de San Francisco. Ellos son la fuente de todas las imágenes radiográficas

que se exhiben y continúan enriqueciendo nuestra práctica de la medicina.


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Objetivos de aprendizaje

Al terminar este curso, los participantes podrán:

A. identificar a un paciente con sospecha de tuberculosis basándose en una radiografía de tórax

B. describir las opciones diagnóstico-terapéuticas apropiadas basándose en el aspecto deuna radiografía de tórax

CAPÍTULO 1 – INTERPRETACIÓN BÁSICA DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Objetivo 1: Los estudiantes podrán describir las razones por las cuales la anatomía normal y las patologías pueden o no visualizarse utilizando radiografías.

Objetivo 2: Los estudiantes podrán obtener información a partir de la radiografía en vez de usar reconocimiento de patrones.

CAPÍTULO 2 – MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS DE LA TUBERCULOSIS

Objetivo 1: Los estudiantes podrán describir la manifestación radiográfica de la tuberculosis pulmonar y usar terminología estándar para describir los hallazgos radiográficos.

Objetivo 2: Los estudiantes podrán reconocer diversas manifestaciones radiográficas de la tuberculosis.

CAPÍTULO 3 – CASOS CLÍNICOS

Objetivo 1: Los estudiantes aplicarán sus conocimientos para interpretar casos clínicos.

Objetivo 2: Los estudiantes usarán estudios de casos para describir las anormalidades radiográficas y responderán a preguntas relevantes para la evaluación y tratamiento del paciente.

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Prefacio

a tuberculosis evoca muchas imágenes diferentes tanto para el médico como para elpúblico en general, desde la peste blanca de los siglos pasados y a los sanatorios del siglo XIXhasta poblaciones empobrecidas que difundían bacterias resistentes en áreas urbanas en lossiglos XX y XXI. A pesar de los numerosos adelantos, tanto en el diagnóstico como el tratamien-to, la tuberculosis sigue siendo una de las causas más comunes de muerte por un agente infec-cioso en el mundo. Actualmente, hay unos ocho millones de casos anuales de tuberculosis en elmundo, y es una enfermedad hiperendémica en muchos países de África, Asia Sudoriental,América Latina y Europa Oriental. Aproximadamente un tercio de la población mundial (dos mil millones de personas) está infectada con Mycobacterium tuberculosis.

Uno de los aspectos más importantes y fascinantes de la tuberculosis está representadopor las múltiples formas en que se puede presentar en las radiografías de tórax. Estos diversosaspectos radiográficos a menudo se interpretan erróneamente y pueden confundirse con facili-dad con otros procesos patológicos. En este texto nos hemos propuesto catalogar las múltiplesmanifestaciones radiográficas de la tuberculosis pulmonar. Nuestra intención es que ésta seauna experiencia tan interactiva como sea posible, para lo cual incluimos casos que requieren lacontribución del lector, así como un capítulo completo dedicado a presentaciones de casos conpreguntas de opción múltiple.

Los lectores observarán que, en varios casos, ciertas porciones de las radiografías han sido recortadas en grados variables. Naturalmente, es de primordial importanciaevaluar adecuadamente la calidad de una radiografía antes de proceder a su interpretación, y unpaso en este proceso consiste en verificar que no se haya excluido del examen porción algunade la radiografía. Para los fines de este manual, los recortes de las radiografías se hicieron paraincrementar la visualización de la anatomía o la patología al aumentar la resolución del área dela radiografía que interesa, y constituyen un paso necesario en la reproducción de radiografíasde tórax de alta calidad.

El texto se divide en tres capítulos. El primero consiste en el análisis básico de lo queson los rayos X, en como se crean las imágenes y en la capacitación necesaria para leer e inter-pretar las radiografías de tórax con respecto a la presencia de enfermedad. En el segundo capí-tulo presentamos ejemplos de tuberculosis en todas sus múltiples manifestaciones. Finalmente,en el tercer capítulo presentamos una serie de casos para ilustrar la manera en que los hallaz-gos radiográficos influyen sobre la evaluación y el manejo de los pacientes en riesgo de tenertuberculosis.


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L

CAPÍTULO UNO

Introducción

En el primer capítulo examinamos los principios físicos de la radiografía simple detórax. Al final de este capítulo, usted básicamente debería comprender la forma enque se crea una radiografía de tórax y las razones por las cuales tanto la anatom-ía normal como la patología podrían o no ser visualizadas utilizando radiografías.

Al contar con este conocimiento, usted podrá recopilar información a partir de la radiografía, en vez de ofrecer un diagnóstico debido a que la radiografía en parti-cular se asemeja, superficialmente, a un patrón que ha visto previamente.

Usted adquirirá las habilidades para leer e interpretar constante y exactamente lasradiografías de tórax para buscar la presencia de enfermedad usando la termi-nología estándar. El uso apropiado de la terminología estándar asegura que otrosmédicos puedan comprender su interpretación y corroborar su diagnóstico.

Una vez establecido el marco de principios de las imágenes radiográficas, exami-naremos los patrones radiográficos torácicos y los diagnósticos diferenciales.

Interpretación básica de la radiografía de tórax

1 - 1 0 / I N T E R P R E T A C I Ó N B Á S I C A D E L A R A D I O G R A F Í A D E T Ó R A X


Física básica de la imagen radiográficaUn análisis de las interacciones de los fotones de rayos X con la materia está mucho más allá del alcance deeste capítulo. Sin embargo, explicaremos los conceptos generales que rigen la creación de las imágenes radi-ográficas. Dichos conceptos incluyen la absorción de rayos X, la densidad tisular y la absorción diferencial delos rayos X.

Absorción de rayos XCuando se producen rayos X y se dirigen hacia el paciente, pueden actuar de tres maneras básicas.

Pueden… Lo que significa que…

no ser absorbidos pasan a través del paciente sin alterarse y entran en contacto con la placa radiográfica.

ser completamente la energía de los rayos X se deposita totalmente dentro del pacienteabsorbidos

ser dispersados son desviados dentro del paciente pero todavía pueden entrar en contacto con la placa radiográfica.

Factores que contribuyen a la absorción de rayos XEs importante entender cuáles son los factores que contribuyen a la absorción de los rayos X porque la imagenfinal depende del número relativo de rayos X que no se absorben, se absorben o se desvían. En general, losdos factores más importantes para determinar la forma en que se absorben los rayos X son:

� la energía del haz de rayos X� la densidad del tejido que entra en contacto con el haz

Energía

Como la energía del haz normalmente es bastante constante en la radiografía posteroanterior y en la lateral, noes un tema que necesite examinarse más a fondo.

Densidad del tejido

El efecto significativo de la densidad tisular sobre la absorción del haz de rayos X es de mayor interés. En general, se observarán siete densidades diferentes en las radiografías simples. Cuanto más denso sea el tejido,tanto más blanco aparecerá en la radiografía. Cuanto menos denso sea el tejido, tanto más negro aparecerá.Las siete densidades visibles con la radiografía de tórax son, en orden de lo más denso (más blanco) a lomenos denso (más negro):

Todas las estructuras cardiopulmonares anatómicas normales, así como sus diversas anormalidades, se visualizan mediante la interacción entre estas siete densidades. En la sección siguiente explicaremos la formaen que esto se logra.

MetalMedio de contraste

(es decir, colorante radiográfico)HuesoCalcio

Tejido blandoGrasa

Aire o gas

Más blanco/Más denso

Más negro/Menos denso

I N T E R P R E T A C I Ó N B Á S I C A D E L A R A D I O G R A F Í A D E T O R Á X / 1 - 1 1





Absorción diferencial de los rayos X: Por qué vemos lo que vemosDependiendo de la densidad del tejido, se absorberán diferentes cantidades de rayos X cuando el haz derayos entre en contacto con el paciente. Este concepto, conocido como absorción diferencial de rayosX, es el principio fundamental de la producción e interpretación de imágenes radiográficas simples. En lamayoría de los casos, cuanto mayor sea la densidad, tanto mayor será la absorción de los fotones de losrayos X.

Absorción de fotones Sustancia Aspecto radiográficode los rayos X

Mayor Más blanco/Más denso • Metal

• Medio de contraste

(es decir, colorante

radiográfico)

• Hueso

• Calcio

• Tejido blando

• Grasa

• Aire o gas

Por ejemplo, el tejido del corazón es más denso que el del pulmón. Por lo tanto, se absorberán más fotonescuando un haz de rayos X entre en contacto con el corazón de un paciente que cuando el haz entre en con-tacto con el pulmón, al lado del corazón. Esta absorción diferencial hace que el corazón parezca "másblanco" que el pulmón en la placa radiográfica y le permite a usted observar la interfase entre estas dosestructuras, como se muestra en la Figura 1.1a.

Menor Más negro/Menos denso

Contornos normales creados por el pulmón ventilado

La presencia del pulmón ventilado en contacto con el diafragma y las estructuras cardiomediastinales creavarias interfases que normalmente esperamos ver y que deberían buscarse rutinariamente en cada radiografía. Estas interfases previstas incluyen:

1. Los lóbulos inferiores ventilados están en contacto con el diafragma, permitiendo la visualizacióndel diafragma.

2. El segmento medial del lóbulo medio derecho está en contacto y permite visualizar la pared lateral de la aurícula derecha.

3. La língula ventilada está en contacto y permite visualizar el contorno cardíaco izquierdo.

4. El lóbulo superior derecho está en contacto y permite visualizar la vena cava superior.

5. El lóbulo superior izquierdo está en contacto y permite visualizar el cayado aórtico.

Una vez que se haya familiarizado con estos contornos normales, podrá reconocer correctamente la localización anatómica de las anormalidades del parénquima pulmonar.

Figura 1.1a: Radiografía de tórax posteroanterior normal

Use la imagen sin marcas de la Figura 1.1a para comparar con la Figura 1.1b de la página 1-15.



Patrones radiográficas básicos de tórax: Anatomía normalAntes de explorar los patrones radiográficos simples de la enfermedad y sus diagnósticos diferenciales, esimportante familiarizarse con la anatomía radiográfica simple normal, tanto en proyección frontal como lat-eral. Es necesario comprender básicamente la anatomía radiográfica para poder interpretar la imagen conprecisión.

Radiografía posteroanterior de tóraxEn la radiografía posteroanterior de tórax varias estructuras mediastinales por lo general están claramentevisibles y deben reconocerse en cada examen. Las flechas en las Figuras 1.1b y 1.1d corresponden a lasdescripciones enumeradas a continuación:

1. En la parte superior, el contorno cardiomediastinal izquierdo está dominado por la presencia del arco aórtico (AAo) . La aorta ascendente puede formar un borde a lo largo del contorno cardiomediastinal derecho, particularmente en pacientes de edad avanzada.

2. Debido a que entra en contacto con el pulmón durante su curso hacia abajo a través del tórax, por lo general se puede observar la pared lateral izquierda de la aorta descendente (AD) .

3. Inmediatamente por debajo del cayado aórtico se puede visualizar la arteria pulmonar izquierda proximal (APIP) en la región hiliar izquierda. En la mayoría de los pacientes, el hilio izquierdo está en posición ligera-mente más cefálica que el derecho. Más inferior y lateralmente, la arteria pulmonar interlobular izquier-da (APII) domina el hilio izquierdo.

4. La concavidad creada por la superposición del cayado aórtico y las sombras de la arteria pulmonar izquierda se denomina ventana aortopulmonar ( ).

5. En la radiografía posteroanterior, a menudo se puede ver el bronquio principal izquierdo (BPI)inmediatamente por debajo del segmento de la arteria pulmonar principal y la arteria pulmonar izquierda.

6. La región del apéndice auricular izquierdo (AAI) se proyecta en posición ligeramente inferior albronquio principal izquierdo a lo largo del contorno cardiomediastinal izquierdo. El ventrículo izquierdo (VI)completa el resto del contorno cardiomediastinal.

7. En la porción más superior del contorno cardiomediastinal derecho se puede observar la vena cavasuperior (VCS) . La franja de tejido blando creada por la interfase de la pared lateral derecha de la tráquea y el lóbulo superior derecho adyacente se conoce como la banda paratraqueal derecha (BPD).

8. Cerca de la porción inferior de la banda paratraqueal derecha, anidada en el ángulo traqueobronquial derecho, se puede ver a menudo la vena ácigos (VA).

9. Inmediatamente por debajo de la vena ácigos está el hilio derecho; la arteria pulmonar interlobular derecha (APID) puede observarse saliendo de esta región en trayecto lateral y hacia abajo.

10. La aurícula derecha (AR) forma el borde cardíaco derecho. Ocasionalmente se puede ver una sombra pequeña que cursa oblicuamente dentro del ángulo cardiofrénico derecho; esta sombra representa a la vena cava inferior.

11. La tráquea (T) por lo general se observa fácilmente en las radiografías posteroanteriores.

12. Los contornos del hemidiafragmas derecho (HD) e izquierdo (HI) están claramente visibles.

13. En este ejemplo, el ángulo costofrénico (ACF) lateral está visible en la porción inferior izquierda del tórax.

14. Ocasionalmente, se puede ver la línea de unión anterior (LUA) formando una línea oblicua sobre el mediastino. Esta línea representa el punto del contacto entre los dos pulmones.



*



Figura 1.1b: Radiografía de tórax posteroanterior normal

AAo

BPD

BPI

T

APIP

APII

LUA

AAI

AD

VI

AR

HD

HI

VCS

APID

VA

ACF

*

(Esta página está en blanco intencionalmente.)



Figura 1.1c: Radiografía de tórax lateral normal

Use la imagen sin marcas la Figura 1.1c para compararla con la Figura 1.1d de la página 1-19.



Radiografía lateral de tórax

1. En la proyección lateral los cuerpos vertebrales (V) y los espacios de los discos intervertebrales ( ) se observan posteriormente.

2. Anteriormente, observará el esternón y la porción de pulmón inmediatamente por debajo del esternón, llamada espacio claro retroesternal (ECRE).

3. La tráquea (T) se visualiza fácilmente en la radiografía lateral.

4. El orificio del bronquio del lóbulo superior derecho (BLSD) se presenta como una lucidez circularque se proyecta sobre la continuación de la columna de aire traqueal.

5. Inmediatamente por debajo del orificio del bronquio del lóbulo superior derecho, a menudo se puedever una franja de tejido blando que representa la pared posterior del bronquio del lóbulo medio(puntas de flechas).

6. Inmediatamente por debajo del orificio del lóbulo bronquial superior derecho podrá ver una segundalucidez circular que corresponde al origen del bronquio del lóbulo superior izquierdo.

7. La arteria pulmonar izquierda (API) se presenta como una estructura de densidad de tejido blandoque cursa sobre el bronquio del lóbulo superior izquierdo.

8. La arteria pulmonar derecha (APD) se visualiza como una densidad redondeada de tejido blando,que está situada en posición anterior y ligeramente inferior al orificio del bronquio del lóbulo superior derecho.

9. Inmediatamente por debajo de la arteria pulmonar derecha se puede observar un área conocida como laventana infrahiliar ( ). Normalmente, esta área es relativamente clara, debiendo contener solamentevasos sanguíneos y bronquios. Los contornos inesperados en esta región despiertan la sospecha deadenopatía (Vea la Figura 1.11b en la página 1-39).

10. Inmediatamente debajo de la arteria pulmonar derecha se puede observar la aurícula izquierda (AI)a lo largo de la porción posterosuperior del contorno cardíaco. Las venas pulmonares (VP) puedenobservarse como densidades de tejido blando tubular o nodular que se proyectan sobre esta región.

11. Más abajo, podrá observar el ventrículo izquierdo (VI) , que forma el contorno cardíaco posteroinferior.

12. El ventrículo derecho (VD) comprende la porción anterior y superior del contorno cardíaco en lasradiografías laterales. Los contornos del ventrículo derecho raras veces pueden verse en las radiografías posteranteriores.

13. La aorta puede observarse en forma variable extendiéndose superiormente desde el corazón, como laaorta ascendente, cursando luego posteriormente como el cayado aórtico (CAo) y, finalmente,cursando inferiormente como la aorta descendente torácica.

14. Los ángulos costofrénicos posteriores (ACP) se ven por debajo.

15. Los hemidiafragmas derecho (HD) e izquierdo se ven por debajo.

16. La vena cava inferior (VCI) puede observarse, a veces, como una sombra curvilínea con un bordeposterior cóncavo a lo largo del aspecto inferior del corazón, interceptando el diafragma derecho.



^

*



Figura 1.1d: Radiografía de tórax lateral normal

T

CAo

AI

V

VI

VD

APD

*

BLSD APIECRE

ACP

VP

HD

VCI

^

Ahora que se ha familiarizado con los principios físicos primarios de la imagen radiográfica simple, asícomo con la anatomía radiológica básica, examinaremos los términos apropiados que se utilizan para caracterizar y localizar anormalidades halladas en la radiografía de tórax. Cada patrón patológico queexaminemos incluirá un ejemplo radiográfico específico y su adecuada interpretación.

El uso de los términos apropiados es imprescindible para la caracterización precisa de las anormalidadestorácicas, así como una clara comunicación de los hallazgos a otros médicos y personal de salud. La car-acterización exacta y precisa de una anormalidad observada en una radiografía constituye la base paragenerar los diagnósticos diferenciales.

En el nivel mas básico, cuando se observa un área de mayor densidad ("más blanca") en una radiografía,se utiliza el término "opacidad". La identificación de una opacidad no localiza necesariamente el proceso anivel intrapulmonar; por ejemplo, una opacidad puede ser parenquimatosa, pleural, extrapleural o inclusoestar fuera del paciente. Después de observar una opacidad anormal, se debe tratar de localizarla.

En otras palabras, debe tratarse de ubicar con exactitud el sitio de la anormalidad localizando a laopacidad como:

� Parenquimatosa (dentro del pulmón)

� Extraparenquimatosa (sea dentro del espacio pleural o en la pared torácica)

� Mediastinal

� Fuera del paciente

Con la notable excepción de los artefactos en la pelicula, cualquier opacidad que se observe en una radi-ografía de tórax deberá estar situada en uno (o más) de los posibles sitios mencionados. La localizaciónprecisa de la anormalidad es fundamental para llegar a un diagnóstico diferencial razonable.



Interfases

Si dos estructuras de la misma densidad están adyacentes, en una radiografía de tórax, no se obser-varán como estructuras separadas. Esto se debe a que no hay una diferencia en la densidad que puedacrear una interfase. Un buen ejemplo es el corazón. Aunque el corazón está formado por tejidos muydiferentes (sangre, músculo, pericardio, etc.), todos los tejidos cardíacos exhiben una densidad similar.El corazón se pone en evidencia como una sola estructura en las radiografías simples debido a que elhaz de rayos X "ve" solamente una densidad y, por lo tanto, una sola estructura, como se demuestra enla Figura 1.2a.

Como puede verse, el ámbito de densidad que el haz de rayos X puede ser capaz de discriminar repre-senta una limitación de la radiografía simple. No obstante, al comprender el concepto de la absorcióndiferencial de rayos X, usted puede localizar y caracterizar con precisión la patología en las radiografíasde tórax. La forma en que se logra este resultado se ilustra mediante un hallazgo básico en una radi-ografía simple conocido como el signo de la silueta.

El signo de la silueta

Figura 1.2a: Signo de la silueta

Cuando un pulmón ventilado entra en contacto con una estructura de diferente densidad (como elcorazón, el mediastino o el diafragma) se crea una interfase y bajo condiciones normales usted podráobservar una línea divisoria. En la Figura 1.2a, los triángulos apuntan al borde cardíaco derecho normal.Esta interfase es creada porque el pulmón normalmente ventilado (en este caso, la língula) entra en con-tacto con la aurícula derecho.



En la proyección lateral de la Figura 1.2b, observe que el contorno izquierdo del diafragma está obstruido.La pérdida de la visualización normal del contorno del diafragma es el resultado de una consolidación den-tro del lóbulo inferior izquierdo, causada por bronconeumonía, indicada por las flechas.

La familiarización con el concepto de la absorción diferencial de los rayos X no sólo le ayuda a entender laimagen radiográfica normal sino también a reconocer las alteraciones patológicas.

Cuando el aire dentro del pulmón es reemplazado por otra sustancia, por ejemplo, líquido (pulmón consoli-dado), la interfase creada por el pulmón ventilado se pierde, indicando una situación anormal.

El parénquima consolidado del pulmón, ya sea debido a la presencia de pus, sangre, células tumorales olíquido edematoso, tiene una densidad similar a la del agua, del mismo modo que el tejido blando delcorazón, mediastino y diafragma. Cuando el pulmón consolidado está adyacente a tejidos blandos (quetienen una densidad similar a la del agua), como el corazón o el mediastino, la interfase normal creada porel pulmón ventilado se pierde. La pérdida de la interfase normal de aire y agua (cuando el pulmón estáconsolidado) se ha denominado el signo de la silueta. Las flechas negras en la figura anterior (Figura1.2a) indica la pérdida del contorno diafragmático izquierdo debido a la presencia del pulmón consolidadoadyacente.

Figura 1.2b: Signo de la silueta—Consolidación



Evaluación de la calidad técnica de los estudios radiográficos

Antes de interpretar una radiografía, el lector siempre debe evaluar la calidad del estudio. Deben evaluarse los siguientes parámetros técnicos:

� Exposición� Posición adecuada� Esfuerzo inspiratorio

Exposición

Una radiografía con la exposición apropiada permite una visualización apenas perceptible de la columnadorsal y de los espacios intervertebrales, así como una visualización clara de los vasos sanguíneos ram-ificados a través del corazón. Si la radiografía está subexpuesta, se dificulta la observación de la "trans-parencia" de los contornos mediastinales y del corazón y, por consiguiente, del parénquima pulmonar enestas áreas no se puede visualizar en forma adecuada. Por otra parte, si se ha expuesto excesivamentea la radiografía, la placa aparecerá "excesivamente negra". Esta situación puede dificultar mucho lavisualización de nódulos pulmonares pequeños o de otras opacidades difíciles de percibir en el parén-quima pulmonar. Esta situación puede ser compensada, en cierto grado, usando iluminación brillante (una luz brillante o "caliente").

Posición adecuada

Una radiografía en la que el paciente ha sido colocado en forma apropiada exhibe los extremos media-les de las clavículas situados en posiciones equidistantes de las apófisis espinosas de los cuerpos verte-brales; esencialmente, en esta posición no hay rotación del paciente. La rotación del paciente no nece-sariamente hace que la radiografía no pueda interpretarse, pero puede crear una apariencia confusa.

Los extremos mediales de las clavículas normalmente se superpondrán a la unión de los extremos medi-ales de las primeras costillas anteriores con el manubrio. Cuando las clavículas se proyectan en posicióncefálica a las primeras costillas, se dice que la proyección es lordótica. Las proyecciones lordóticaspueden ser útiles para visualizar los ápices pulmonares pero no son deseables para las radiografíasposteranteriores de rutina.

Esfuerzo inspiratorio

La inspiración completa, en pacientes normales, usualmente causa que el diafragma se proyecte sobreel nivel normal del arco posterior de las décimas costillas. Cuando el diafragma se proyecta por debajodel arco posterior de las undécimas costillas, los volúmenes pulmonares usualmente se considerancomo anormalmente grandes. Esta situación puede reflejar la presencia de aire atrapado o enfermedadpulmonar obstructiva. Cuando el diafragma se proyecta cerca o por encima del arco posterior de lasoctavas costillas, los volúmenes pulmonares son anormalmente bajos. Esta situación puede reflejar pocoesfuerzo inspiratorio o enfermedad pulmonar restrictiva.

Los volúmenes pulmonares bajos con frecuencia causan un hacinamiento vascular basal y atelectasia, ypueden crear la apariencia de enfermedad pulmonar intersticial o neumonía en las bases pulmonares.Además, los volúmenes pulmonares bajos a menudo crean la aparición de dilatación cardíaca. Se debeproceder con cautela cuando se interpreten radiografías con volúmenes pulmonares bajos ya que fácil-mente puede pasar desapercibida una enfermedad significativa, o bien la radiografía puede interpretarseexcesivamente en esta situación.



Interpretación de la radiografía de tórax: Patrones patológicos básicos

En la siguiente sección examinaremos los patrones patológicos básicos en la radiografía de tórax.Veremos cómo se debe utilizar la terminología apropiada para describir las anormalidades radiográficas yla forma en que dicha terminología le permite localizar correctamente los procesos anormales y generardiagnósticos diferenciales precisos. Los patrones patológicos básicos visibles en una radiografía simple ylos términos aceptables para describirlos incluyen:

� Consolidación (ocupación del espacio aéreo)

� Intersticial (incluye opacidades lineales y reticulares, nódulos pequeños bien definidos,

patrones miliares y engrosamiento peribroncovascular)

� Nódulo solitario

� Masa

� Linfadenopatía

� Quiste/caverna

� Anormalidades pleurales

En resto de este capítulo se examinará detalladamente estos patrones. Aunque de vez en cuando seencontrará con anormalidades del contorno cardiomediastinal y anormalidades de las estructuras de teji-dos óseos y blandos, éstas están fuera del ámbito de este trabajo. El lector interesado es referido a varios excelentes libros y publicaciones que se ocupan de la interpretación de la radiografía de tórax y quese enumeran al final de este capítulo.

Cuando interprete las radiografías, es importante comprender que pueden estar presentes, simultánea-mente, más de uno de los patrones mencionados. La interpretación de dichas radiografías puede ser muydesafiante. Cuando sea posible, usted debería tratar de sintetizar los patrones múltiples llegando a unúnico diagnóstico.

Por ejemplo, la combinación de un nódulo pulmonar, un derrame pleural ipsilateral y adenopatía sugiere un carcinoma broncogénico con metástasis nodales (y tal vez pleurales). A veces simplemente no es posible combinar varios patrones patológicos en un solo diagnóstico que los unifique.

En tales circunstancias, con frecuencia es mejor generar un diagnóstico diferencial basado en el patrónpatológico dominante presente.



Consolidación (opacidad del espacio aéreo)

La consolidación se presenta como una opacidad confluente, mal definida, con obliteración de las sombrasnormales creadas por los vasos sanguíneos pulmonares, que con frecuencia exhibe una tendencia aextenderse a las superficies pleurales (Figura 1.3, indicada por el diafragma derecho obstruido). La consol-idación ocurre cuando el aire dentro del parénquima pulmonar es reemplazado por otra sustancia, comosangre, pus, agua (es decir, edema) o células tumorales.

Broncogramas aéreos

Cuando existe una consolidación se puede observar un broncograma aéreo. Ésta es una manifestacióndel principio básico de la absorción diferencial de rayos X. Normalmente, el aire presente en los bronquiosno es visible debido a que los bronquios normales están rodeados por pulmón ventilado. Cuando losalvéolos quedan sin aire, o están consolidados, los bronquios se vuelven visibles porque el aire en su inte-rior contrasta con la densidad de líquido circundante dentro del parénquima pulmonar. El broncogramaaéreo es un signo fundamental de consolidación o de ocupación del espacio aéreo y, con seguridad,localiza una opacidad en la radiografía de tórax como se encuentra dentro del parénquima pulmonar.

Sombra acinar

Otro signo de ocupación del espacio aéreo o de consolidación son las sombras acinares que aparecencomo opacidades mal definidas, de 4 a 8 mm, presuntamente representando opacificación de los acinospulmonares individuales. Las sombras acinares múltiples crean la opacidad confluente, mal definida, quees característica de la consolidación descripta anteriormente.

Puntos claves

� La consolidación representa un pulmón sin aire. Ocurre cuando el aire del parénquima pulmonar es reemplazado por alguna otra sustancia, por ejemplo, pus, sangre, edema o células tumorales.

� El broncograma aéreo es creado cuando el pulmón consolidado rodea a los bronquios ventilados, causando que dichos bronquios se vuelvan visibles.

.





Figura 1.3: Características básicas de la consolidación u opacidad del espacio ventilado (ver también lasFiguras 1.2a y 1.2b)

Diagnóstico

Neumonía del lóbulo superior derecho. Los broncogramas aéreos son visibles (flechas)

Consolidación (opacidad del espacio aéreo)

Opacidad intersticial: Opacidad lineal y reticular, nódulos, patrón miliar yengrosamiento peribroncovascular

Las opacidades lineales, líneas septales, opacidades reticulares, engrosamiento peribroncovascular, losnódulos y los patrones miliares son manifestaciones radiográficas de enfermedad pulmonar intersticial.Estos patrones sugieren un proceso patológico localizado en el intersticio pulmonar, y no en los espaciosaéreos, y conducen a diagnósticos diferenciales específicos.

Opacidad lineal: Líneas septales

� De vez en cuando, las radiografías permiten visualizar líneas finas, de 1 a 3 mm de grosor, rectas, de1.5 a 2 cm de longitud y perpendiculares a la superficie pleural. Estas opacidades se llaman líneasseptales o líneas de Kerley-B y representan un engrosamiento de los tabiques (septos) interlobulares.

� Cuando estas líneas tienen de 1 a 2 mm de grosor, de 2 a 6 cm de longitud y se extienden desde el hilio hacia la periferia, pueden ser llamadas líneas de Kerley-A. Estas estructuras también representan tabiques interlobulares engrosados.

Reticulación

La reticulación se refiere a las múltiples líneas diminutas que se entrecruzan en varios ángulos, creandoun patrón como en forma de red en la radiografía de tórax.

Nódulos

Este término puede aplicarse a opacidades que son aproximadamente circulares, de 2 a 30 mm dediámetro y normalmente con bordes bastante discretos. Los nódulos pueden ser una manifestación deenfermedades pulmonares intersticiales aunque no se observan exclusivamente en enfermedades queafectan el intersticio pulmonar. Cuando el nódulo excede un tamaño de 30 mm puede usarse el término"masa".

Patrón miliar

Este término se refiere a numerosos nódulos pequeños, de aproximadamente 2 a 3 mm de diámetro, queestán bien definidos y presentan distribución difusa.

Engrosamiento peribroncovascular

Éste es un término cualitativo que se refiere a un aumento en el grosor de los haces broncovasculares a lolargo de su curso periférico a partir del hilio. Cualquier proceso que afecte las estructuras siguientes y altejido conectivo que las rodea puede dar lugar a un engrosamiento peribroncovascular:

� Paredes bronquiales� Mucosa bronquial� Arterias y venas pulmonares� Vasos linfáticos

El término "engrosamiento peribroncovascular" es una descripción subjetiva que requiere de bastante experiencia para poder aplicarse con precisión.


E L C E N T R O N A C I O N A L D E T U B E R C U L O S I S F R A N C I S J . C U R R Y



La Figura 1.4 exhibe numerosas anormalidades, pero un atributo en particular es característico de laopacidad intersticial: Líneas septales o líneas de Kerley-B (flechas).

Puntos claves

� Las líneas de Kerley-B son opacidades lineales finas, perpendiculares a la superficie pleural. En estaradiografía se visualizan mejor en la porción lateral del tórax.

� Las líneas de Kerley-B representan engrosamiento de tabiques interlobulares.

Diagnóstico

Insuficiencia cardíaca congestiva

Opacidades lineales

Figura 1.4: Opacidad lineal

La Figura 1.5 exhibe atributos que corresponden a un proceso pulmonar intersticial. Observe la distribu-ción basal y periférica y los volúmenes pulmonares bajos. Los atributos específicos visibles son:

� Opacidad lineal (flechas pequeñas dobles)� Opacidad reticular (flechas individuales)� Volúmenes pulmonares reducidos� Distribución basal y periférica

Punto clave

� La opacidad reticular es el resultado de muchas líneas entrecruzadas (u opacidades lineales) quecrean un patrón en forma de red. En la Figura 1.5, este patrón puede apreciarse con más facilidadperiféricamente, en las regiones indicadas por las flechas.

Diagnóstico

Fibrosis pulmonar idiopática



Reticulación

Figura 1.5: Reticulación



Nódulos

Figura 1.6: Nódulos

La Figura 1.6 exhibe atributos característicos de opacidades intersticiales:

� Nódulos—pequeños, discretos, con predominancia en la región superior de pulmón (flechas)� Opacidad lineal (puntas de flechas)

Punto clave

� La predominancia de nódulos pequeños en los lóbulos superiores y medio, en combinación con anormalidades lineales, indica una gran probabilidad de sarcoidosis, un proceso intersticial común.

Diagnóstico

Sarcoidosis



La Figura 1.7 exhibe características que sugieren un proceso intersticial:

� Nódulos pequeños, bien definidos (flechas) distribuidos difusamente a través del parénquimapulmonar, representando un patrón miliar

Puntos claves

� La presencia de nódulos pequeños, bien definidos, de aproximadamente 2 a 3 mm de diámetro ydiseminados difusamente a través del parénquima pulmonar, es característica de un patrón miliar.

� Aunque la tuberculosis sea una causa común de nódulos miliares, otras etiologías, por ejemplo la enfermedad micótica, la enfermedad metastásica, la neumoconiosis y la sarcoidosis, también puedencausar este patrón.

Diagnóstico

Tuberculosis miliar

Patrón miliar

Figura 1.7: Patrón miliar



La Figura 1.8 exhibe atributos de opacidad intersticial:

� Engrosamiento de los haces broncovasculares a lo largo de su curso inferior hacia el hilio (flechas)

Punto clave

� El engrosamiento peribroncovascular es otro tipo de opacidad intersticial que ocurre cuando lasestructuras broncovasculares que emanan del hilio presentan un aspecto engrosado. Esto puededeberse a una infiltración patológica a lo largo de las paredes un bronquiales, a procesos inflamato rios que afecten la mucosa de los bronquios, a un engrosamiento del marco de tejido conectivo del pulmón (el intersticio pulmonar), o a alteraciones patológicas de los vasos pulmonares en sí.

Diagnóstico

Sarcoma de Kaposi pulmonar

Engrosamiento peribroncovascular

Figura 1.8: Engrosamiento peribroncovascular



Primera autoevaluaciónLa siguiente autoevaluación le ayudará a verificar su comprensión del material presentado.

Después de completar la autoevaluación, examine las respuestas en la página 1-52. Repase los temas delas páginas previas para aclarar cualquier respuesta equivocada.

1. ¿Cuáles de las siguientes anormalidades siguientes se visualizan en la radiografía de la Figura 1.9?

Figure 1.9

A. Engrosamiento peribroncovascular

B. Nódulos pequeños

C. Reticulación



Primera autoevaluación (continuación)

Encuentre los términos que correspondan a cada definición. Escriba la letra del término al lado de sudefinición correcta. Uno de los términos no ha sido definido

2. Un tipo particular de nódulo, de aproximadamente2 mm de diámetro, con bordes bien definidos,difusamente distribuidos a través de los pulmones.

3. Múltiples líneas diminutas que se entrecruzan a varios ángulos, creando una estructura similar auna red en la radiografía del tórax.

4. Comúnmente observadas en las regiones subpleurales del pulmón inferior y lateral, líneasfinas perpendiculares a la superficie pleural, representando tabiques interlobolares engrosados.

5. Opacidad que ocurre fuera del espacio ventiladopero dentro del marco de tejido conectivo del pulmón.

6. La pérdida de la interfase entre la densidad hidroaéreo normal, que ocurre cuando el pulmón se ha consolidado.

A. Opacidad intersticial

B. Reticulación

C. Líneas septales

D. Signo de la silueta

E. Patrón miliar

F. Masa



Interpretación de la radiografía de tórax: Otros patrones radiográficos patológicos

El uso de la terminología apropiada no sólo caracteriza las lesiones con precisión sino que también evoca,necesariamente, posibilidades para el diagnóstico diferencial. Además de los patrones de consolidación(llenado del espacio aéreo) y de las opacidades intersticiales descriptas antes, existen muchos otrospatrones radiográficos patológicos. Usted debe familiarizarse con estos otros patrones para poder haceruna caracterización apropiada de la enfermedad. Estos patrones adicionales serán examinados en las siguientes ategorías amplias:

� Nódulos y masas� Adenopatía� Quistes y cavernas� Enfermedad pleural� Anormalidades del contorno cardiomediastinal� Anormalidades de los tejidos blandos y óseos

Nódulos y masas

Nódulos Un nódulo es una opacidad discreta en una radiografía de tórax, que mide de 2 a 30 mm de diámetro. Ladescripción de un nódulo debe ser calificada con respecto a estos factores:

� Número� Tamaño� Características de los bordes� Localización� Presencia o ausencia de calcificación

Usted ha aprendido acerca de los nódulos como manifestaciones de opacidades intersticiales. Sin embar-go, a menudo hay una superposición significativa entre los detalles radiográficos de las opacidades de los espacios aéreos y intersticiales. Los nódulos frecuentemente representan un proceso patológicoprimario del espacio aéreo, particularmente cuando son de etiología inflamatoria. Recuerde también quela enfermedad de espacios aéreos y las anormalidades intersticiales pueden coexistir.

La caracterización correcta a menudo depende de la integración del historial clínico del paciente, así comodel patrón general en la radiografía de tórax. Por ejemplo, si un nódulo se acompaña de opacidades lineales, tal vez sea más probable un proceso intersticial; cuando los nódulos se observan conjuntamentecon una consolidación, puede ser más probable una etiología de espacio aéreo.

MasasLas masas son similares a los nódulos en muchos aspectos. El término "masa" se usa cuando la opacidaddiscreta en la radiografía tiene más de 30 mm de diámetro. Las masas pueden ocurrir en casos de enfer-medad de espacios aéreos, de enfermedad intersticial o de ambas. Como sucede con los nódulos, lasmasas deben ser caracterizadas con respecto al número, tamaño, características de los bordes, local-ización y presencia o ausencia de calcificación.



La Figura 1.10 exhibe una masa lobular superior derecha—un área circunscrita solitaria de densidadmayor, que mide más de 30 mm de diámetro (flechas).

Puntos claves

� Los nódulos y masas son áreas discretas de mayor opacidad pulmonar, cuyos bordes no se corresponden con las divisiones anatómicas (como una cisura).

� Las masas son similares a los nódulos excepto que son más grandes, midiendo más de 30 mm dediámetro.

� Los nódulos y las masas deben describirse indicando su tamaño, la nitidez de sus bordes, sunúmero, localización y presencia o ausencia de calcificación.

Diagnóstico

Carcinoma broncogénico

Masa

Figura 1.10: Masa



Linfadenopatía

Los ganglios linfáticos hipertróficos aparecen en las radiografias de tórax como densidades de tejidosblandos en sitios característicos de la radiografía de tórax. Estos sitios incluyen:

� Área paratraqueal derecha� Hilio� Ventana aortopulmonar� Región subcarinal� Mediastino superior� Área supraclavicular� Región paravertebral� Área retroesternal en la radiografía lateral (linfadenopatía mamaria interna)

Pueden estar implicadas una o más regiones y, en ciertas afecciones, los nódulos pueden calcificarse. Eldiagnóstico diferencial depende de la presencia de otros aspectos en la radiografía, así como del contextoclínico.



La Figura 1.11a exhibe lo siguiente:

� Engrosamiento de la franja paratraqueal derecha (flechas rectas)� Ensanchamiento hiliar lobular bilateral (flechas curvadas)

Puntos claves

� Una opacidad anormal en la región paratraqueal derecha puede observarse en casos de bocio intratorácico, vasculatura tortuosa y adenopatía, entre otras causas menos comunes.

� El ensanchamiento hiliar puede deberse a una adenopatía, aunque el agrandamiento vascular conhipertensión arterial pulmonar puede dar lugar a un aspecto similar.

� El ensanchamiento hiliar causado por hipertensión arterial pulmonar a menudo es liso. � El ensanchamiento hiliar causado por una adenopatía frecuentemente es lobular.

Diagnóstico

Sarcoidosis

Linfadenopatía

Figura 1.11a: Linfadenopatía en la radiografía de tórax posteroanterior



La Figura 1.11b exhibe lo siguiente:

� Opacidad anormal de tejido blando, inferior a la arteria pulmonar derecha, que llena el área normalmente clara conocida como la ventana infrahiliar (flecha curvada)

� Mayor grosor de la pared posterior del bronquio medio y de los lóbulos bronquiales inferiores (flechas pequeñas); compare con la radiografía de tórax lateral normal en la Figura 1.1d, página 1-19

Puntos claves

� La linfadenopatía a menudo puede visualizarse mejor en la radiografía lateral, cuando llena la ventana infrahiliar normalmente clara con un contorno imprevisto. Este hecho destaca la necesidadde contar con una comprensión minuciosa de la anatomía básica de esta proyeccíon.

� El engrosamiento de la pared posterior del bronquio medio puede deberse a linfadenopatía, tumor oedema.

Diagnóstico

Sarcoidosis

Linfadenopatía

Figura 1.11b: Linfadenopatía en la radiografía de tórax lateral



Linfadenopatía mediastinal

Figura 1.12: Linfadenopatía mediastinal

La Figura 1.12 exhibe un contorno imprevisto en posición proximal a la arteria pulmonar interlobular (flechasrectas). La franja paratraqueal derecha es más ancha (flecha corta gruesa) y se observa un contorno anormala lo largo del aspecto izquierdo del mediastino, en la región del cayado aórtico (flecha curvada). En esta radio-grafía puede observar:

� Contornos cardiomediastinales derecho e izquierdo anormales� Un nódulo en el lóbulo superior derecho (círculo)

Puntos claves� La aparación del contorno anormal a lo largo del aspecto derecho del mediastino (flechas rectas) es

característica de las lesiones en la región subcarinal; dichas lesiones incluyen linfadenopatía y quistes broncogénicos.

� El contorno mediastinal izquierdo anormal es creado debido a que la opacidad anormal de tejido blando dentro del mediastino está formando un borde con el pulmón adyacente, creando un contorno nuevo eimprevisto (flecha curvada). Ésta es la forma en que la linfadenopatía mediastinal se vuelve visible en laradiografía de tórax

Diagnóstico

Adenopatía mediastinal y nódulo pulmonar de un carcinoma pulmonar de células pequeñas



Quistes y cavernas

Los quistes y cavernas pulmonares se manifiestan como áreas de focos lúcidos en las radiografíasde tórax, y es posible considerarlos simplemente como "orificios en el pulmón".

Quistes pulmonaresLos quistes pulmonares son espacios focales en el parénquima pulmonar que no contienen pulmónpero que están llenos de aire, líquido, o de ambos. Pueden ser congénitos o de adquiridos.Usualmente tienen paredes finas, que pueden estar compuestas por elementos celulares.

Cavernas pulmonaresLas cavernas pulmonares son áreas de espacios en el parénquimat pulmonar que no contienen pul-món pero que están llenas de aire, líquido, o de ambos. Las cavernas son creadas por la necrosistisular dentro de un nódulo o masa, que se llena de aire cuando los elementos necróticos son expul-sados al interior del árbol traqueobronquial.

Los quistes y cavernas pulmonares se caracterizan observando

� su distribución� su número� las características de la superficie interna� el grosor de la pared (en la porción más gruesa, excluyendo los niveles hidroaéreos) � y la naturaleza del contenido de la lesión.

Otras causas de áreas de focos lúcidos en la radiografía de tórax incluyen bronquiectasia y enfisema.



Quistes y cavernas pulmonares

Figura 1.13: Caverna causada por carcinoma de células escamosas

La Figura 1.13 exhibe un área lúcida localizada en el ápice pulmonar izquierdo (flechas). Una caverna pul-monar es un área lúcida circunscrita dentro del pulmón, que contiene aire y/o líquido, rodeada de una paredde grosor variable y causada por necrosis del parénquima pulmonar.

Puntos claves

� Los focos de áreas lúcidas dentro del pulmón pueden ser el resultado de cavernas, quistes, enfisemay bronquiectasias.

� Los quistes pulmonares se diferencían de las cavernas porque estas últimas son creadas por necrosisdel parénquima pulmonar mientras que los quistes verdaderos tienen una patogenia diferente.

� Las cavernas pulmonares pueden ser el resultado de infección, neoplasias o infarto. � Los quistes pulmonares normalmente son el resultado de infecciones, traumatismos o ingestión de

tóxicos, así como de otras etiologías menos frecuentes.

Diagnóstico

Carcinoma de células escamosas

Enfermedad pleural

La enfermedad pleural tiene muchas manifestaciones. Probablemente la forma más común y familiar es elderrame pleural.

Derrame pleural

Los derrames pueden descubrirse inicialmente en las radiografías laterales como una disminución en laagudeza de los ángulos costofrénicos posteriores. Los derrames tienen muchos aspectos en las radiografías de tórax, que varían desde dicha disminución del ángulo costofrénico hasta una opacificacióncompleta de todo el hemitórax, con efecto de masa sobre la silueta cardiomediastinal.

Engrosamiento pleural

A veces, las enfermedades pleurales pueden manifestarse inespecíficamente como un engrosamiento.Esto es revelado por la naturaleza no dependiente (que no forma capas) de la opacidad en las radio-grafías en decúbito. El engrosamiento pleural nodular puede sugerir una enfermedad maligna. La proba-bilidad de una enfermedad maligna aumenta cuando alguno de los siguentes patrones están presentes:� es nodular� es mayor de 1 cm� afecta toda la circunferencia del hemitórax� afecta las superficies mediastinales y/o pleurales cisurales o� se asocia con pérdida de volumen.

Calcificación

Los procesos pleurales pueden calcificarse, particularmente en empiemas tuberculosos anteriores, hemo-tórax anteriores y enfermedad pleural relacionada con el asbesto.

Anormalidades pleurales

La radiografía de la Figura 1.14 exhibe una opacidad extensa en el aspecto lateral del hemitórax derecho,creando una interfase muy lisa y discreta con el pulmón adyacente (flechas).

Esta radiografía exhibe:

� Derrame pleural derecho extenso� Consolidación pulmonar derecha





Anormalidades pleurales

Figura 1.14: Derrame pleural

Puntos claves

� Debido a que, por definición, las anormalidades pleurales se encuentran fuera del parénquima pulmonar (extraparenquimatosas), no se puede observar el broncograma aéreo.

� Las anormalidades pleurales generalmente son opacidades homogéneas. � En el paciente de pie, un derrame pleural formará una interfase curvilínea con el pulmón

ventilado, que asemeja un menisco. Esto ocurre porque el líquido pleural se deposita dependientemente dentro del espacio pleural.

� En el paciente supino, un derrame pleural se acumula en la porción mas declive en forma dependiente, creando una opacidad difusa sobre todo el hemitórax afectado.

� Cuando los derrames pleurales están loculados, pueden aparecer como no dependientes. Elengrosamiento pleural focal o las neoplasias que afecten la pleura pueden, a veces, presentar unaspecto similar.

Diagnóstico

Gran derrame pleural izquierda (las flechas señalan meniscos) secundario a insuficiencia cardíaca congestiva.



Anormalidades del contorno cardiomediastinal y anormalidades de los tejidos blandos y óseos

Las anormalidades del contorno cardiomediastinal se ponen en evidencia en la radiografía simple porquecausan interfases inesperadas con un pulmón adyacente. Sin embargo, el examen de las anormalidadescardiomediastinales y de tejidos blandos y huesos en la radiografía de tórax está fuera del ámbito de estemanual. Al lector interesado se le indican varias referencias excelentes acerca de la interpretación de laradiografía de tórax, que están enumeradas al final de este capítulo.



Segunda autoevaluación

La siguiente autoevaluación siguiente le ayudará a verificar su comprensión del material previo. Trace uncírculo alrededor de la mejor respuesta para cada una de las siguientes preguntas.

Después de completar la autoevaluación, verifique las respuestas en la página 1-52. Repase los temas delas páginas previas para aclarar cualquier respuesta equivocada.

1.¿Cuál de las siguientes anormalidades se exhibe en la Figura 1.15?

A. Nódulo pulmonar

B. Masa pulmonar

C. Linfadenopatía

D. Caverna

E. Anormalidades del contorno cardiomediastinal

Figura 1.15: Autoevaluación



Trace un círculo alrededor de la mejor respuesta para cada una de las declaraciones siguientes.

2. La linfadenopatía se presenta en la radiografía de tórax como densidad de tejido blando en localizaciones características, tales como:

A. Area paratraqueal derecha

B. Ventana aortopulmonar

C. Región paravertebral

D. Región subcarinal

E. Todas las anteriores

3. Los nódulos pulmonares pueden ser individuales o múltiples y manifestarse en la radiografía como:

A. Opacidades de espacios aéreos

B. Opacidades intersticiales

C. Áreas lúcidas focales

D. A y B

E. B y C

4. Las cavernas pulmonares son creadas por necrosis del parénquima pulmonar causada por:

A. Infección

B. Neoplasia

C. Infarto

D. Todas las anteriores

E. Ninguna de las anteriores



5. Se ponen en evidencia en la radiografía simple porque la anormalidad causa una interfase in-esperada con un pulmón adyacente

6. Espacios focales del parénquima pulmonar que no contienen pulmón pero que están llenos de aire o de líquido, o de ambos

7. Una colección de líquido que crea una interfase curvilínea con el pulmón ventilado, que se asemeja a un menisco

8. Opacidad discreta en una radiografía, con un diámetro mayor de 30 mm

Segunda autoevaluación (continuación)

Encuentre la correspondencia entre las definiciones y los términos de la columna de la derecha. Escriba laletra del término al lado de su definición correcta. Uno de los términos no ha sido definido.

A. Quistes pulmonares

B. Reticulación

C. Derrame pleural

D. Anormalidades del contornocardiomediastinal

E. Masa



Nota final acerca de la evaluación de la radiografía completa

Aunque parezca obvio que se debe evaluar la radiografía completa, no está de más insistir en la granimportancia de este concepto. En particular, ciertas áreas de la radiografía que son difíciles de exami-nar o que a menudo pasan desapercibidas incluyen� las áreas retrocardíacas (detrás del corazón) izquierda y derecha� los ápices� las regiones hiliares� y debajo del diafragma.

Figura 1.16: Carcinoma pulmonar, lóbulo inferior derecho

La Figura 1.16 exhibe un contorno inusual, observado “a través” del aspecto medial del abdomen superiorderecho, inmediatamente debajo por de la base del corazón derecho (flechas).

La tomografía axial computarizada del tórax (Figura 1.17 ) del paciente en la Figura 1.16 revela unamasa irregular en el aspecto medial del lóbulo inferior derecho (flechas). Durante la biopsia se compro-bó que esta lesión representaba un carcinoma. Observe que la lesión se encuentra en posición poste-rior al corazón derecho; esta posición dificulta, en cierto grado, su detección con la radiografía de tórax.

Usted debe utilizar sus conocimientos de la anatomía radiológica normal para "buscar detrás" delcorazón y del diafragma, para evaluar el parénquima pulmonar subyacente. En los ápices y lasregiones hiliares debe ignorar los huesos y estructuras vasculares superpuestos para "mirar detrás" deellos y evaluar el parénquima pulmonar subyacente.

Cuando sea necesario, las proyecciones lordóticas apicales tal vez ofrezcan una mejor visualizaciónde los ápices pulmonares. Las radiografías oblicuas anteriores, de poca profundidad, con un ángulooblicuo de 5 a 10º, son ocasionalmente útiles para distinguir entre sombras superpuestas que puedencrear el aspecto de un nódulo pulmonar, y un nódulo pulmonar verdadero.

Distribución de la enfermedad

Después de identificar una anormalidad, se debe registrar la distribución del hallazgo. Las enfer-medades que afectan el parénquima pulmonar se caracterizan por presentar, en términos amplios, unadistribución en el lóbulo superior, medio o inferior. Por ejemplo, en el lóbulo superior, los nódulos pre-dominantemente pequeños y las opacidades lineales, particularmente con linfadenopatía hiliar bilateral, sugieren el diagnóstico de sarcoidosis. La caracterización de un proceso ya sea central o periférico también puede evocar un diagnóstico diferencial específico. Las consolidaciones periféricasy migratorias en placas, por ejemplo, son manifestaciones comunes de la neumonía eosinofílica o dela neumonía organizada. Finalmente, un proceso patológico puede caracterizarse como focal, multifo-cal o difuso. La caracterización apropiada de la distribución de la patología con frecuencia permitegenerar un diagnóstico diferencial limitado.



Figura 1.17: Tomografía axial computarizada: Carcinoma pulmonar, lóbulo inferior derecho



Conclusiones

Es necesario tener una comprensión básica de la física sobre la que se basa la radiografía de tórax parapoder entender el potencial y las limitaciones de la radiografía simple así como para caracterizar lapatología en forma apropiada. Además, se necesita una comprensión práctica de la anatomía radiológicanormal para distinguir el tejido normal del anormal y para localizar con precisión los procesos patológi-cos.

Para construir un diagnóstico diferencial ordenado, usted debe

� entender y usar la terminología apropiada para caracterizar las anormalidades identificadas en laradiografía de tórax y

� notar claramente la distribución de los hallazgos.

Analice detalladamente toda la radiografía, prestando atención especial a las áreas que frecuentementese pasan por alto, para verificar que no haya omitido algunas anormalidades significativas.



ReferenciasAustin JH, Muller NL, Friedman PJ, y colab. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of theNomenclature Committee of the Fleischner Society [Glosario de términos para TAC de los pulmones:recomendaciones del Comité de Nomenclatura de la Sociedad Fleischner]. Radiology. 1996;200:327-331.

Fraser RA, Muller NL, Colman N, Pare PD. Diagnosis of Diseases of the Chest [Diagnóstico de enfer-medades torácicas]. En: Fraser RA, Muller NL, Colman N, Pare PD, redac. Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:33-50, 77-104.

Tuddenham WJ, y el Nomenclature Committee of the Fleischner Society. Glossary of terms for thoracicradiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society [Glosario de térmi-nos para radiología torácica: recomendaciones del Comité de Nomenclatura de la Sociedad Fleischner].Am J Roentgenol. 1984;143:509-517.

Respuestas a la autoevaluación

Primera autoevaluación

1. B2. E3. B4. C5. A6. D

Segunda autoevaluación

1. D2. E3. D4. D5. D6. A7. C8. E

Radiography Chapter1 Esp

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