Il trauma distorsivo della cavigliaè uno dei più comuni disturbimuscolo-scheletrici nei giovaniatleti, con un’incidenza com-presa tra il 10-40% di tutti gli in-fortuni (Scott & Renstrom,

1999). Si stimano circa 5.000 nuovi casiogni giorno in Gran Bretagna (De Bie etal., 1997) e circa 2 milioni l’anno negliUSA (Beynnon et al., 2001; Woods etal., 2003; Bahr, 2002). Decisamente piùfrequente è il riscontro di distorsioni la-

terali, favorite sia da una predisposizioneanatomica all’inversione dell’articola-zione tibiotarsica come conseguenza diuna maggiore lunghezza del malleoloperoneale rispetto al tibiale sia da deter-minati fattori anatomici come, ad esem-

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Cosimo Costantino• Ricercatore in Medicina Fisicae Riabilitazione• cosimo.costantino@unipr.it

Oriana Licari • Medico Frequentatore,Azienda Ospedaliero-Universita-ria di Parma

Christian Balbarini • Fisioterapista Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

PAROLE CHIAVE

• DISTORSIONETIBIO-TARSICA• RECUPEROARTICOLARE• RINFORZOMUSCOLARE• PROPRIOCEZIONE

R I A B I L I T A Z I O N E

Trattamento riabilitativoprecoce nei traumi

distorsivi della cavigliadegli sportivi

ABSTRACT: SONO STATITRATTATI 24 PALLAVOLISTI CONTRAUMA DISTORSIVOT-T DI SECONDOGRADO CON BENDAGGIO FUNZIONALE PER 7 GIORNI, CRYOULTRASOUNDTERAPIA NELLE PRIME 12ORE E SUCCESSIVAMENTE DAL QUINTO GIORNO MOBILIZZAZIONEATTIVA CON MEDISLIPPER. ALL’INI-ZIO EALLA FINE DELTRATTAMENTO CON MEDISLIPPER SONO STATI EFFETTUATI UNTEST ISOMETRICO,UNO ELETTROMIOGRAFICO, UNO STABILOMETRICO E UNO CON PEDANA DI FORZA. LA COMPARA-ZIONETRA I RISULTATI OTTENUTI HA EVIDENZIATO UNAUMENTO SIGNIFICATIVO DELLA FORZA

MUSCOLARE (+ 37%, P =0,021), DEL RECLUTAMENTO DELLE UNITÀ MOTORIE (+ 34,6%, P = 0,039),DEL CONTROLLO PROPRIOCETTIVOA OCCHI CHIUSI (+ 31,86%, P= 0,029) E DELLA CAPACITÀ DISALTO (+ 42%, P = 0,027). TUTTI I PAZIENTITRATTATI HANNO RIPRESO L’ATTIVITÀ SPORTIVAAGONI-STICA IN UNTEMPO MEDIO DI 18,6 GIORNI SENZA LA NECESSITÀ DI UTILIZZARE UNTUTORE OUN BENDAGGIO FUNZIONALE. UN FOLLOW UP ESEGUITOA DISTANZA DI 6 MESI DALLA FINE DEL

TRATTAMENTO HA EVIDENZIATO L’ASSENZA DI RECIDIVE.

pio, una retroposizione del malleolo late-rale rispetto al mortaio tibiale o una mi-nore congruenza della troclea con ilmortaio peroneocalcaneare (Di Gio-vanni, 2004). I traumi distorsivi si pos-sono distinguere da un punto di vistaanatomopatologico in quattro gradi inbase alla gravità della lesione anatomica: • grado 0 – senza rottura e instabilità cli-nicamente rilevabile; • grado I (lieve) – stiramento del lega-mento peroneo-astragalico anteriore,senza lesione macroscopica, con mode-sto edema, dolore al carico e scarsa limi-tazione funzionale;• grado II (moderato) – parziale lesionedei legamenti peroneo-astragalico ante-riore e peroneo-calcaneale, tumefazionee dolore più importanti, lieve o modestainstabilità e limitazione funzionale par-ziale;• grado III (severo) – lesione completadel comparto legamentoso laterale e tal-volta anche del legamento interosseo,con dolore e impotenza funzionale, ver-samento e grave instabilità.

In una recente review è stato eviden-ziato il pieno recupero della cavigliasolo fra il 36 e l’85% dei pazienti contrauma distorsivo (Van Rijn et al.,2008); pertanto, un inadeguato tratta-mento può determinare problemi cro-nici come una diminuzione dell’arco dimovimento, dolore locale e instabilitàarticolare con possibilità di recidive(Wolfe et al., 2001). È stata riportata laprevalenza dei traumi distorsivi di cavi-glia in diversi sport quali basket, cal-cio, pallavolo, tennis e rugby, chesollecitano in modo importante il piedecon salti, scatti, bruschi cambi di dire-zione (Garrick & Requa, 1988; Sim-

pson et al., 1999; Ekstrand, 1983).Vi sono scarse evidenze sui fattori di ri-schio nei traumi distorsivi della caviglia(De Bie et al., 1997): uno studio prospet-tico in giocatori di basket ha dimostratoche pregressi episodi distorsivi possonopredisporne l’insorgenza successiva,così come l’utilizzo di calzature inadattee lo stretching inadeguato (McKay et al.,2001). Mentre una limitata dorsifles-sione nei bambini aumenta il rischio ditraumi distorsivi di caviglia (Tabrizi etal., 2000), il ruolo di altri parametricome altezza, peso, arti dominanti, las-sità legamentosa, instabilità posturale èsconosciuto (Garrick & Requa, 1988).Non vi sono evidenze su quale possa es-sere il trattamento ottimale dei traumi di-storsivi di caviglia (Cooke et al., 2003;Lamb et al., 2005; Boyce et al., 2005;Beynnon et al., 2006), anche se indipen-dentemente dal grado di lesione, il primoobiettivo è quello di ridurre la tumefa-zione locale. La regola del PRICE (Pro-tection, Rest, Ice, Compression,Elevation) si presta sicuramente a talescopo in quanto attua comportamenti ne-cessari al trattamento in fase acuta e per-mette una maggiore rapidità dei processiriparativi (Hettinga, 1985; Sims, 1986).Uno studio con metanalisi ha eviden-ziato che il trattamento funzionale è ilmigliore approccio terapeutico in caso ditrauma distorsivo tibiotarsico (Kerkhoffset al., 2002; Kerkhoffs et al., 2002; Ker-khoffs et al., 2002; Jones et al., 2007) edeve avvalersi di una precoce mobilizza-zione e carico articolare in aggiunta acrioterapia, uso di bendaggi compressivi,ortesi ed esercizi terapeutici (Bleakley etal., 2008; Van Rijn et al., 2008). Loscopo del programma riabilitativo do-vrebbe essere quello di aumentare la

forza muscolare e recuperare l’interoarco del movimento e il controllo pro-priocettivo (Perron M et al., 2007; Dela-hunt et al., 2006; Delahunt et al., 2006;Hall et al., 1999). Scopo del presente la-voro è valutare l’efficacia di una mobi-lizzazione articolare attiva precoce conmedislipper in atleti con trauma distor-sivo tibiotarsico di secondo grado.

Materiali e metodiSono stati trattati 24 sportivi, praticantipallavolo in società sportive della pro-vincia di Parma, di età compresa tra i 16e i 25 anni (16 uomini con età media23,3 anni, 8 donne con età media 22,4anni), che avevano subito un trauma di-storsivo tibio-tarsico di II° grado, docu-mentato ecograficamente o con RMN. Ipazienti sono stati trattati con bendaggiofunzionale per 7 giorni e hanno iniziatoun trattamento precoce entro le prime 12ore con cryoultrasound. Dal V° giornodopo il trauma hanno iniziato il recuperoarticolare e propriocettivo con mobiliz-zazione attiva (medislipper, figura 1).

Il trattamento con cryoultrasound pre-vedeva 12 sedute della durata di 20min, in modalità continua, con potenzadi 2,0 watt/cm2 e temperatura di - 2° C(figura 2). Il programma con il medislipper preve-deva 12 sedute a cadenza giornaliera con

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Figura 1Medislipper

paziente seduto e in carico monopoda-lico con ginocchia flesse a 90°. Ciascunaseduta consisteva in 6 serie della duratadi 5 min e pausa di 1 min tra una ripeti-zione e l’altra senza resistenza al movi-mento inizialmente, resistenza mediadopo le prime 6 sedute e successivo au-mento (figura 3).Prima e alla fine del trattamento conmeedislipper abbiamo effettuato:• un test isometrico per valutare la forzadei muscoli flessori plantari e dorsali einversori-eversori della tibiotarsica;• un test elettromiografico per valutare imuscoli peronei, tibiale anteriore e po-steriore, gemelli e tricipite surale; • un test stabilometrico per valutare ilmantenimento del baricentro e le oscilla-zioni in carico monopodalico a occhichiusi;• un test con pedana di forza per valutare

le capacità di salto dell’atleta (salto inalto senza contromovimento – figura 4).

RisultatiI risultati ottenuti nelle valutazioni pre epost-trattamento sono stati sottoposti avalutazione statistica con Test T di Stu-dent per dati appaiati, considerando si-gnificativo un valore di p < 0,05. Lacomparazione tra i risultati ottenutiprima e dopo il protocollo riabilitativo haevidenziato un aumento significativodella forza muscolare (+ 37%, p = 0,021,figura 5 e 6), del reclutamento delleunità motorie (+ 34,6%, p = 0,039 – fi-gure 7 e 8), del controllo propriocettivoa occhi chiusi (+ 31,86%, p = 0,029 – fi-gura 9) e della capacità di salto (+ 42%,p = 0,027). Tutti i pazienti trattati hannoripreso l’attività sportiva agonistica in untempo medio di 18,6 giorni senza la ne-cessità di utilizzare un tutore o un ben-daggio funzionale. Il mantenimento deirisultati ottenuti è stato valutato ese-guendo un follow-up a sei mesi dalla finedel trattamento riabilitativo e non ha evi-denziato recidive.

ConclusioniUna review sistematica di 21 studi ha ri-levato che il trattamento funzionale è su-periore, in quanto a efficacia,all’immobilizzazione (Kerkhoffs et al.,2001). In letteratura viene inoltre ripor-tato un significativo aumento dei para-metri funzionali della tibiotarsica inpazienti trattati con un protocollo riabili-tativo accelerato associato a esercizi tera-peutici nella prima settimana dopo untrauma distorsivo (Bleakley et al., 2008;Bleakley et al., 2010). Nel nostro studio,grazie all’inizio precoce del programmariabilitativo, tutti gli atleti trattati hanno

Trattamento riabilitativo precoce nei traumi distorsivi della caviglia degli

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Figura 2 Applicazione cryoultrasuonoterapia

Figura 3 Mobilizzazione attiva contro resistenza con medislipper

Figura 4Salto in alto senza contromovimento

sportivi

raggiunto ottimi risultati. Alcuni ricerca-tori hanno dimostrato che numerosi eser-cizi riabilitativi di tipo propriocettivosono stati descritti in aggiunta al tratta-mento funzionale per condizionare il re-cupero e la stabilità articolare; inoltre, èstato evidenziato che il trauma distorsivodi caviglia altera l’equilibrio (Perron Met al., 2007), la cinematica (Delahunt etal., 2006), il pattern neuromuscolare(Delahunt et al., 2006), l’attivazione mu-scolare (Hall et al., 1999) e il senso diposizione dell’articolazione (Konradsenet al., 1998). Holme et coll. hanno evi-denziato che un training propriocettivo eun recupero dell’articolarità iniziato nellaprima settimana dopo il trauma riduce ildolore e previene le recidive (Holme etal., 1999). Nel nostro studio, grazie all’inizio precocedel programma riabilitativo, tutti gli atletitrattati hanno raggiunto ottimi risultati inquanto il cryoultrasound ha esplicato isuoi benefici effetti antiflogistici, antalgici,antiedemigeni e miorilassanti grazie al-l’incremento dell’effetto meccanico conmaggiore produzione di fibre collagene eproteoglicani da parte delle cellule dei tes-suti connettivi e muscolari e alla notevoleriduzione dell’effetto termico. L’allenamento con mobilizzazione conti-nua attiva della tibiotarsica, eseguita conil medislipper, ha condizionato il recu-pero dell’articolarità e il miglioramentodella propriocettività, inducendo unacontrazione muscolare attiva e allo stessotempo riflessa con conseguente aumentodell’attivazione e della risposta neuromu-scolare. Il rinforzo muscolare ottenuto è statopossibile grazie all’utilizzo di diverse re-sistenze utilizzate con il medislipper e hacontribuito al recupero della forza e della

potenza muscolare evidenziate dall’au-mento prestazionale nel test di salto.Grazie a questi risultati è stato possibileottenere un recupero accelerato di queiparametri quali la forza muscolare, lapropriocettività, la capacità di saltare cherappresentano gli obiettivi da raggiun-gere con il trattamento riabilitativo so-prattutto in quei pazienti che praticanoattività sportiva agonistica e che necessi-tano di recuperare nel più breve tempopossibile raggiungendo performanceatletico-sportive di elevato livello presta-zionale.

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BIBLIOGRAFIA SEGUEA PAG. 97• Scott AL and Per AFH Renstrom: Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete.Sports Med Jan.,1999; 27(1), 61-71• De Bie RA, de Vet HC, van den Wildenberg FA, Lenssen T, Knipschild PG. The prognosis of ankle sprains. Int JSports Med 1997;18:285-9.• Beynnon BD, Renstrom PA, Alosa DM, Baumhauer JF, Vacek PM. Ankle ligament injury risk factors: a prospectivestudy of college athletes. J Orthop res 2001;19:213-20.• Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of in-juries in professional football : an ankle sprains. Br J sports Med 2003; 37:233-8.• Bahr R. Can we prevent ankle sprains? In: MacAuley D, Best TM, eds. evidence-Based Sports Medicine . 14th ed.London, U.K.: BM, 2002:470.• Di Giovanni BF, Partal G, Baumhauer JF: Acute ankle injury and chronic lateral instability in the athlete. ClinSports Med., 2004; 23(1), 1-19• Van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RMD, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA.: “ What is the clinicalcourse of acute ankle sprains?A systematic literature review”. Am J Med 2008;121:324-31. • Garrick JG, Requa RK . The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clin Sports Med 1988;7:29-36.• Simpson KJ, Cravens S, Higbie E, et al.: A comparison of the Sport Stirrup, Malleoloc, and Swede-O ankle or-thoses for the foot-ankle kinematics of a rapid lateral movement. Int J Sport Med., 1999; 20(6), 396-402• Ekstrand J: Soccer injuries and their mechanism: a prospective study. Med Sci Sports., 1983 15, 67-70• McKay GD, Goldie PA, Payne WR , Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J SportsMed 2001;35:103-8.

Figura 6Test muscolare isometrico finale

Figura 8EMG finale mm. Peronei

Figura 9Stabilometria iniziale e finale a occhi chiusi

Figura 5 Test muscolare isometrico iniziale

Figura 7EMG iniziale mm. Peronei