Quimioprofilaxis en la infección de vías urinarias ... · Quimioprofilaxis en la infección de...
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Jorge E. Adoum a Mario Benedetti:
“Cuando teníamos todas las respuestas,
nos cambiaron las preguntas”
Quimioprofilaxis en la infección de vías
urinarias. Bacteriuria asintomática
Introducción
Clin Radiol 1960; 11:219-231
Am J Pathol 1964; 45:729-739
Br Med J 1965;1:1023-1026
Ante la posibilidad de muerte y uremia, se instauró la profilaxis farmacológica. En los niños con reflujo vesicoureteral, la “profilaxis” era la intervención quirúrgica
J Urol 1958; 79:932-941
¿El reflujo vesicoureteral es la causa, en sí mismo, de las infecciones urinarias?
“Cuando teníamos todas las respuestas,nos cambiaron las preguntas”
Recurrencia de infecciones (sin profilaxis)
Medicina (Baltimore) 1964; 43:91-130
J Urol 1992; 148:1739-1742
34%
n 3 meses 6 meses 12 meses
RVU 18 5,6% 33,3% 43,8%
Ausencia de RVU
86 14% 42,4% 64,3%
5-19 años
Clínica Frecuencia
Ninguna 75%
IVU 15%
Incontinencia 9%
Hematuria 1%
Pediatrics 1969; 44: 677-684
J Urol 1995; 154:787-790
Urografía
J Urol 1983; 129:1190-1194
¿El reflujo vesicoureteral es la causa, en sí mismo,de las cicatrices renales?
J Clin Invest 1959; 38:1228-1240
Br Med J 1987; 295:237-241
Nuevascicatrices
Pediatr Nephrol 1992; 6:223-230
¿Hay que operar todos los casos de reflujo vesicoureteral?
Z Kinderheilkd 1967;100:185-191 28%
Grado deRVU
Porcentaje de desaparición
II 80%
III 46%
IV 38%
Pediatrics 2006; 117:626-632
¿De verdad, está justificado el uso de profilaxis en todos los casos de reflujo vesicoureteral?
Pielonefritis
Con RVU
Con profilaxis
Sin profilaxis
Sin RVU
Con profilaxis
Sin profilaxis
Criterios de inclusión
* Pacientes de 3 meses a 18 años de edad
* Un episodio de pielonefritis aguda, documentadomediante la realización de DMSA
Tipo RVU RVU Sin RVU Sin RVU
Profilaxis Noprofilaxis
Profilaxis Noprofilaxis
Bacteriuriaasintomática
0 2 1 2
Cistitis 4 9 1 7
Pielonefritis 5 1 1 0
Sin infección 34 40 30 43
n=55 n=58 n=45 n=60
No observamos diferencias, tampoco, en la aparición de cicatrices renales
Criterios de exclusión: RVU grado IV y V (Clasificación Internacional), anomalías anatómicas y/o funcionales del tracto urinario, embarazo, insuficiencia renal
Si RVU bilateral : clasificación con el de mayor grado
Profilaxis: trimetropim, furantoina, durante un año
Modelo geocéntrico de Ptolomeo
Modelo heliocéntrico de Copérnico
¿Entonces, existe alguna indicación de profilaxis
antibiótica en IVU?
“Cuando teníamos todaslas respuestas,nos cambiaron las preguntas”
Curr Opin Pediatr 2009; 21:203-206
Acta Paediatr 2009; 98:1781-1786
1915
Pielonefritis de repetición
Cuando se ha padecido una pielonefritis aguda yexisten antecedentes familiares de ITU febril en 1ªgeneración o si se comprueba pérdida deparénquima (riñón único o displásico) o en loscasos de RVU de grado IV-V
Desde el nacimiento, en los casos de hidronefrosis diagnosticados intraútero por el alto riesgo de padecer pielonefritis durante el primer año de vida
Urology 2007; 69:970-974
En los estudios realizados hasta ahora se incluyen niños con una o mas pielonefritis
¿Se deben tomar otras medidas?
Canarias Pediátrica2005; 29:49-52
¿Se tratan pacientes o análisis?
“Cuando teníamos todas las respuestas,nos cambiaron las preguntas”
Trans Am Physiol1956; 69:56-64
Otra introducciónnecesaria
Infect Immunol1974; 9:85-91
Estudio pionero sobre adhesión bacteriana
Infect Immun 1978;21:229-237
Infect Immun 1988; 56:2615-2622Glucoesfingolípidos
Extremo de la fimbria conteniendo la adhesina FimH
Scand J Infect Dis Suppl. 1980; Suppl 24:144-147
Infect Immun 1984; 46:839-844
Estado de portadores asintomáticos. Incapaces de eliminar las bacterias patógenas. Ausencia de respuesta de los neutrófilos
Science 1998; 282:2085-2087
Tlr4: Toll-likereceptor-4
Infect Immun 2004; 72:3179-3186
CatelicidinaDefensinasÓxido Nítrico
CXCR1
IL-6IL-8
Adhesina
J Exp Med 2000; 192:881-890
IL-6IL-8
CXCR1
PLoS ONE 2007; 2:e825
Expresión de CXCR1 en neutrófilos
Seguramente, no tiene infección urinaria quién quiere, sino quién puede
Cuantificación de la expresión por citometria de flujo de CXCR1
Controles
Pacientes
IL-6IL-8
CXCR1
Science 1998; 282:2085-2087
Infect Immun2006; 74:781-785
Pediatr Nephrol 1987; 1:C88
¿Es la bacteriuria asintomáticala mejor forma de profilaxis?
¿Tiene sentido el que nuestros propios organismos sean portadores de receptores para las adhesinas de bacterias como E. coli?
Lo único que crearía la selección natural es el conservar y acumular variantes genéticas útiles con la consecuencia de la supervivencia de los individuos más favorecidos en la lucha por la vida y con la capacidad de llegar a la edad fértil en un
medio hostil y amenazante
Infect Immun 2006; 74:781-785
Spinal Cord 2009;47:565-569
Si se puede esperar a que llegue un urocultivo, aunque sea positivo, seguramente, no se precisará el uso de antibióticos
Si se hacen urocultivos de control, es solo para buscar la bacteriuria asintomática