QUIMICA CLINICA

EMBARAZO

Marcela Viviana TournBioquímica

OBJETIVOS

Conocer valores de referencia en las principales prácticas de laboratorio realizadas en el control de embarazo.

Conocer la importancia clínica de los análisis solicitados.

Relacionar los resultados con clínica de la paciente, para efectivizar seguimiento de distintas patologías.

Diferenciar los análisis de rutina, de los de urgencia.

CONTROL

HEMOGRAMA

GLUCEMIA

UREMIA

CREATININA

URICEMIA

ORINA

SEROLOGIA

BACTERIOLOGIA (UROCULTIVO + EXUDADO VAGINAL )

COMPLEMENTARIOS

P 75 (prueba de sobrecarga oral de glucosa)

Hepatograma

Proteinuria

Proteínas séricas (totales y albúmina + proteinograma)

Perfil lipídico

Ionograma

Magnesemia

DIAGNOSTICO DE DISTINTAS PATOLOGIAS

Hipertensión y embarazo Preeclampsia - Eclampsia

Enfermedades hepáticas

Enfermedades renales

Diabetes: Diabetes gestacional

Enfermedad hipertensiva en el embarazo.

Factores predisponentes son: Primiparidad,

Edad: <20 y >35 años,

Mola hidatiforme, hidramnios, embarazo múltiple,

enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedad renal crónica, diabetes, obesidad, tabaco,

predisposición familiar, malnutrición, dislipemias

ClasificaciónHTA transitoria del último trimestre: es la HTA que aparece durante el tercer trimestre o en las primeras 24 horas postparto, sin otros signos de preeclampsia o HTA preexistente y asociada a un resultado perinatal normal

HTA crónica:

se detecta antes del embarazo o en las primeras 20 semanas. Se puede diagnosticar a posteriori si persiste HTA a los 42 días del parto.

Preeclampsia

La tensión arterial está entre 140/90 mmHg y 160/110 mmHg, o cuando tenemos un incremento de 30 mmHg de la tensión arterial sistólica o de 15 mmHg de la diastólica.

aparece a partir de la semana 20 acompañada de proteinuria (>300 mg /l/ 24h ó >30mg/ dl en muestra aislada), edema (sobre todo en cara y manos) o ambos.

Preeclampsia grave: P.A. ≥ a 160/110 mmHg + presencia de oliguria < 400 ml.

Eclampsia es un cuadro de convulsiones generalizadas en una paciente con preeclampsia y que no pueden atribuirse a otra causa.

Preeclampsia o eclampsia sobrepuesta a una HTA crónica:

aumento de la TA previa de al menos 30 mm Hg en la PAS, 15 en la PAD o 20 en la media, junto con la aparición de proteinuria o edema generalizado.

HIPERTENSION ARTERIAL Y EMBARAZO

síndrome materno (hipertensión y proteinuria con o sin anomalías sistémicas)

síndrome fetal (restricción del crecimiento intrauterino, reducción del líquido amniótico, y oxigenación anormal).

Complicaciones potencialmente letales

Desprendimiento de placenta normoinserta,

Coagulación intravascular diseminada,

Hemorragia cerebral,

Falla hepática

Insuficiencia renal aguda.

Decisión terapéutica

Interrupción del embarazo

ROL DEL LABORATORIO

CONTROL DE LA EMBARAZADA PARA PREVENCION

DAR VALORES DIAGNOSTICOS

MONITOREO DE LA EMBARAZADA DE RIESGO

SITUACION CRITICA: EMBARAZADA EN U.T.I.

LABORATORIO DE CONTROL(PARA TODAS LAS EMBARAZADAS)

ACIDO URICO

CREATININA

ORINA COMPLETA (presencia de proteinuria )

PROTEINURIA

VALORES DIAGNOSTICOPRE- ECLAMPSIA

Se toman parámetros clínicos y de laboratorio

tensión arterial está entre 140/90 mmHg y 160/110 mmHg, o cuando tenemos un incremento de 30 mmHg de la tensión arterial sistólica o de 15 mmHg de la diastólica.

aparece a partir de la semana 20 acompañada de proteinuria , edema (sobre todo en cara y manos) o ambos.

PROTEINURIA

>300 mg / 24h ó >30mg/ dl en muestra aislada

ENFERMEDAD PRE-ECLÁMPTICA. LABORATORIO DE DETECCION

ORINATIRAS DE ORINA proteínas (1+)Recordar resultados falsos positivos(pH> 8)

Luego en orina de 24 hs. Dosar proteinuria de 24 hs. (Proti U/LCR o Exton)Proteinuria:

Preeclampsia leve: mayor a 300 mg /24 hs.

LABORATORIO DE MONITOREO

proteinuria de 24 hs.proteinuria en orina aisladaVOLUMEN DE ORINA DE 24 HS. (diuresis)

LABORATORIO DE URGENCIA

PREECLAMPSIA GRAVE: OLIGURIA diuresis menor a 500 ml./24 hs.

PROTEINURIA igual o superior a 5 g/24 hs.

Creatinina sérica: >0,80 mg/dlUricemia: > 4,5 mg/dl (RECORDAR QUE LOS VALORES VARIAN CON LA EDAD GESTACIONAL)

URICEMIA

El mecanismo por el que la hiperuricemia puede contribuir a la aparición de preeclampsia-eclampsia no se ha definido con claridad.

Kang y sus colaboradores demostraron, en preparaciones in vitro de tejidos, que el ácido úrico puede lesionar directamente las células endoteliales lo que, en un organismo completo, puede contribuir a la aparición o agravamiento de la hipertensión arterial sistémica o dañar la estructura de los vasos sanguíneos de la placenta e, incluso, del feto. Cada vez existen más pruebas de que el ácido úrico puede alterar directamente la función de las células endoteliales.

ROL PATOGENICO DEL ACIDO URICO.

La hiperuricemia de las pacientes preeclámpticas se debe al incremento de su síntesis secundaria a la degradación de las células nucleadas, esto es, del trofoblasto proliferativo, así como por la disminución de la tasa de filtración renal y por incremento de su reabsorción en el segundo segmento del túbulo contorneado proximal.

Ginecol Obstet Mex 2011;79(5):292-297

ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA CON EL AGREGADO DE CONVULSIONES O COMA , O AMBOS.

CAUSA: microtrombosis cerebral con microinfartos.

Habitualmente se produce en preparto o intraparto, raramente en el posparto.

TRATAMIENTO de ECLAMPSIAcon sulfato de MAGNESIO

DOSAJE DE MAGNESIO

niveles terapéuticos de magnesio en sangre:

(4.7-7.4 mEq/l)

efectos adversos del sulfato de magnesio : Depresión respiratoria, paro respiratorio o paro cardiovascular, somnolencia, astenia.

MAGNESIO ES URGENCIA ANTE ESTOS SINTOMAS!!!

Según el resultado de Mg. Deducen la dosis del antagonista que es gluconato de calcio.

Tener en cuenta que ante una insuficiencia renal los valores indicados de sulfato de magnesio pueden resultar tóxicos, pues disminuye su depuración.

Recomendación

En hipertensas durante el tercer trimestre:

Ac. Úrico

Proteinuria

Realizar perfil lipídico, ayuda a tipificar el riesgo.

Hipertensión arterial + dislipemia en el embarazo+ Eclampsia

Dislipemia con aumento de lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL) mas disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL) GENERAN DAÑO ENDOTELIAL causante de la HTA.

“Disfunción endotelial HTA y daño renal “

ACIDO URICO:

BUEN PREDICTOR DE LA GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA (de la HTA Y riesgo fetal)

lo primero en afectarse es la función tubular, lo que genera una disminución precoz del aclaramiento de ácido úrico.

V.R.: varía con la edad gestacional: 4,67 mg/dl (semana 16); 4,83 (semana 28); 5,67 (semana 32) y 6, 50 (semana 36)

Recientemente se ha propuesto que el ácido úrico podría por sí mismo estar relacionado en forma causal con la hipertensión

ENFERMEDAD HEPATICA EN EL EMBARAZO (EVALUACION)

Antecedentes:

Prurito en embarazos previos

Dolor abdominal

Nauseas, Vómitos

Poliuria, polidipsia

Conducta de riesgo

Antecedentes de litiasis vesicular

Trimestre de embarazo

Examen Físico:TA, Temperatura, arañas vasculares, palma hepática,

semiología abdominal

Hepatograma Valores de referenciaFAL fosfatasa alcalina

En el 3º trimestre de embarazo normal aumenta a causa de la contribución de las FA placentaria y ósea (2 a 3 veces el valor de referencia de la no embarazada)

* Valores de referencia de la Maternidad Sardá (datos no publicados).

GOT (UI/l) 8 - 33

GPT (UI/l) 4 – 36

Bilirrubina Total (mg/dl) hasta 1.0

Briozzo, Graciela;Perego, María del Carmen;Moirón, María del Carmen

Fosfatasa Alcalina: valores de referencia en la paciente embarazada

Bioquímica y Patología Clínica, Vol. 72, Núm. 1, 2008, pp. 32-36

Asociación Bioquímica Argentina

ENFERMEDADES HEPATICASY EMBARAZO

Enfermedades hepáticas propias del embarazo:Colestasis intrahepática del embarazo. Enfermedad hepática pre-eclámptica.

Hiperemesis gravídica.

Hematoma y ruptura hepática.

Infarto hepático.

Síndrome HELLP.

Hígado graso agudo del embarazo.

COLESTASIS INTRAHEPATICA Segundo o tercer trimestre del embarazo

Desaparece espontáneamente después del parto.

Es la segunda causa más frecuente de ictericia durante el embarazo, tras la hepatitis viral.

Presencia en una embarazada de prurito severo, generalizado y frecuentemente durante la noche

Ictericia sin ninguna otra alteración hepática importante y con un total recuperación posterior

La importancia clínica de la colestasis obstétrica radica en los riesgos fetales potenciales, que en su mayoría incluyen prematuridad y muerte intrauterina

LABORATORIOEN SANGRE:

Bilirrubina alta (directa) No hay elevación de transaminasas (o muy leve) Sumar Ɣ GT (gama glutamil transpeptidasa) y 5’ Nucleotidasa (para sustituir a FAL como marcador

de colestasis) Tiempo de protrombina normal a ligeramente aumentado

EN ORINA:Color ambar oscuroBilirrubina presente.

ENFERMEDAD HEPATICA PRE- ECLAMPTICAHELLPINFARTO HEPATICORUPTURA DE HEMATOMA HEPATICO

La implantación del trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto- placentaria lo que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica

HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets

Louis Weinstein impuso el nombre de HELLP a esta forma que acompaña a la preeclampsia; Hemólisis, Enzimas hepáticas Elevadas (ENZYME LIVER)Bajas plaquetas, (LOW PLATELETS). James Martín utilizó el número de plaquetas para su clasificación: Hellp 1 (menos de 50.000), Hellp 2 (entre 50.000 y 100.000 ) Hellp 3 (entre 100.000 y 150.000 plaquetas).

Criterios Diagnósticos (Baha Sibai)Hemólisis: Anormalidades en el frotis de sangre periférica (esquistocitos y crenocitos)Bilirrubina mayor a 1.2 mg/lLDH mayor a 600 UI/ l. (enz. contenida en los eritrocitos)Elevación de enzimas hepáticas: GOT mayor a 70 (< 250 UI/ l o mayor a 3 desvíos estándar) (daño hepático: trombos en sinusoides, esteatosis)Plaquetopenia: Menos de 100.000 plaquetas / mm3( coagulación intravascular)

Hematoma y ruptura hepática.

Infarto hepático.

DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS

Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas (60 a 80%)

Shock.

Dolor en hipocondrio derecho intenso.

Hemorragia subcapsular.

Hemorragia intraabdominal severa

EMERGENCIA MÉDICA

Elevación de transaminasas

Anemia

Coagulacion intravascular diseminada

Preeclampsia

Hígado graso agudo del embarazo1: 13.000

Mayor Frecuencia: 3º trimestre

Fallo hepático + encefalopatía: infiltración grasa centrolobulillar, por defecto intramitocondrial en la oxidación de los ácidos grasos.

Alta mortalidad materna y fetal

LABORATORIO (urgencia)

Transaminasas: elevadas > 300 UI/ l

Bilirrubina directa: > 5 mg/dl

Hipoglucemia

HIPER AMONEMIA (encefalopatia)

Rcto. De leucocitos: elevado

Coagulograma alterado: TP, APTT, y fibrinógeno con Plaquetas Normales

TRANSPLANTE HEPATICO

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

HIPEREMESIS GRAVÍDICA Naúseas y vómitos durante el primer trimestre del embarazoDeshidratación y desnutrición junto con trastornos hidroelectrolíticosPosible pérdida del 5% o más del peso corporal y que puede llegar a impedir la alimentación de la embarazada y requerir su hospitalización. En casos extremos pueden llevar a una deshidratación severa con hipovolemia, hemoconcentración y disminución del volumen urinario. También puede verse una ictericia leve de evolución benigna.

LABORATORIOIONOGRAMA

Pérdida de iones como H+, Na+ y K+ que, junto con la pérdida de jugos intestinales y una

ingesta calórica negativa, llevarán a una acidosis metabólica.CETONURIA

GOT < GPTbilirrubina, fosfatasa alcalina y las aminotransferasas están

elevadas

PERFIL LIPIDICO(aún no existe consenso en cuanto a V.R.)

COLESTEROL TOTAL: aumenta un 75%

MEDIA DE 315 mg/dl

C-LDL aumenta un 70%

C-HDL aumenta un 40% (mediados de la gestación y luego solo es superior en un 15%)

TRIGLICERIDOS

AUMENTA EN UN 330% GRADUALMENTE DE ACUERDO AL TRIMESTRE

MEDIA AL FINAL DEL 3º TRIMESTRE: 312 mg/dl.

Relacionar con hipertensión arterial y dislipemias familiares, hipotiroidismo, dolores abdominales (TG masiva) y pancreatitis aguda.

Variaciones según el trimestrede embarazo

laboratorio

No es conveniente realizar perfil lipídico rutinario durante el embarazo

(Sí es útil para hipertensas)

Se debe conocer que los valores “altos” son fisiológicos sobre todo en el último trimestre.

Se debe controlar luego del parto que los valores reviertan Triglicéridos en 6 a 8 semanas.

Colesterol total, HDL- col y LDL-colRevierten luego de 20 semanas posparto

Recomendación: el control realizarlo luego de 6 meses.

Enfermedades renales y embarazo

Infección urinaria (cistitis y pielonefritis)

Litiasis renal

Síndrome nefrótico

Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal crónica

Se presenta 1: 10.000- 20.000 embarazos en paises desarrollados y 1: en 5000 embarazos en paises en desarrollo. Se produce por una complicación de una preeclampsia severa o por shock hipovolémico secundario a hemorragia (placenta previa) en el tercer trimestre o por aborto en el primero

Fisiología renal en el embarazo

Existe dilatación del sistema colector, cálices, pelvis renal y uréteres, que puede

persistir hasta el final del puerperio; se cree que es debido a la acción relajante de la

progesterona sobre el músculo liso.

El riñón aumenta 1 cm su longitud, y también su peso por incremento del volumen

intersticial y vascular.

El estado de hiperdinamia renal se debe a un incremento del flujo plasmático

renal del 50 al 80% en el segundo trimestre, disminuyendo al término de la gestación,

mientras que el índice de filtración glomerular aumenta del 30 al 50% en el primer

trimestre y se mantiene así hasta la semana 36.

En consecuencia observaremos:

Mayor excreción de Proteínas y aminoácidos,

Mayor excreción de Glucosa, por lo que se presentará glucosuria con glucemias normales.

En consecuencia observaremos:

Mayor excreción de Proteínas y aminoácidos, que es normal si no está acompañado de alteraciones en el sedimento urinario y sin signos clínicos de HTA.

Mayor excreción de Glucosa, por lo que se presentará glucosuria con glucemias normales. (75% de las embarazadas)

Disminución de Ac. Úrico por aumento del aclaramiento y disminución de la resorción tubular

Enfermedades renales y embarazo

Valores normales

Clearence de creatinina está aumentado (120-140 ml/min)

creatinina sérica y uremia disminuyen

creatinina sérica: hasta 0,80mg/dl.

Uremia: (valores muy disminuidos ) 10 a 32 mg/dl

Uricemia V.R.: varía con la edad gestacional: 2,0 - 4,6 mg/dl (semana 16); 4,8 mg/dl (semana 28); 5,7 (semana 32) y 6, 50 (semana 36) 3º Trimestre entre 4,0 y 6,0 mg/dl

SU ELEVACION ES COMPATIBLE CON PREECLAMPSIA

Proteinuria: Valor normal hasta 160 mg/ 24 hs. (Proti U/ LCR)

preeclampsia > a 300 mg/24 hs.

eclampsia > 5 g/ 24 hs. (5000 mg/ 24 hs.)

LABORATORIO

Orina completa: sedimento urinario, presencia de cilindros hialinos o granulosos, presencia o ausencia de GR.

Densidad urinaria: AUMENTA POR HIPOPERFUSION, NO SUFRE CAMBIOS CUANDO EXISTE DAÑO EN LAS CELULAS DEL TUBULO

Proteinuria

IONOGRAMA URINARIO

Concentración de sodio urinario: disminuye su excreción urinaria cuando el problema renal es por hipoperfusión sanguínea (deshidratación o hemorrgias) aumenta por daño del tejido renal tubular (necrosis tubular)

UREA Y CREATININAS URINARIAS

OMOLARIDAD URINARIA Y PLASMATICA

PARAMETROS RENALESEFECTO DE LA GESTACION

V.N. no gestante V.N. gestante

Creatinina sérica 0,7 mg/dl 0,5 mg/dl

Uremia Hasta 40 mg/dl 10 a 35 mg/dl.

Uricemia Hasta 5,0 mg/dl Hasta 4, 0 mg/dl

Sodio sérico Hasta 140 mEq/l Hasta 135 mEq/l

Potasio Hasta 4,5 mEq/l Hasta 3,5 mEq/l

Osmolalidad plasmática

288 mOsm/Kg 278 a 280 mOsm/Kg

Glucosuria Negativa >100 mg/ dia (variable)

Clearence de Creatinina

80 a 110 ml/min. 120 – 140 ml/min.

DIABETES Y EMBARAZO

La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se diagnostica por primera vez durante la gestación actual.

La diabetes pregestacional hace referencia a los casos de mujeres con

diabetes ya diagnosticada que se quedan embarazadas .

Aproximadamente el 10% de los casos de diabetes en el embarazo corresponden a diabetes pregestacional y el 90% a diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

CRITERIOS DIAGNOSTICO

1) GLUCEMIA EN AYUNAS

Normo glucemia: < 105 mg/dl

Clasificación de Frenkel

A2 Glu Ay 105 – 129 mg/dl

B1 Glu Ay. > 130 mg/dl

2) PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

EXISTEN DIFERENTES CRITERIOS:• O’ SULLIVAN y MAHAN• CARPENTER Y COUSTAN• IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group• ADA Asociación Argentina de diabetes (OMS 1999)

Diabetes Mellitus Gestacional

R. Corcoy, B. Lumbreras, J.L. Bartha, W. Ricart “Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir del estudio HAPO”Av Diabetol Publish Ahead of Print April 16, 2010

¿A quién realizarla?

FACTORES DE RIESGO• Mujer mayor de 25 años• Mujer menor de 25 años pero con índice de masa

corporal mayor de 27 kg/m2.

• Antecedentes de intolerancia oral a la glucosa o DG previa

• Diabetes en familiares de primer grado

• Antecedentes de macrosomía (mayor peso del RN)• Mujer con glu. ay. mayor a 105 mg/dl

DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL SEGÚN A.D.A

Glucemia en ayunas > 105 mg/dl

P 75

Prueba de sobrecarga oral a la glucosa anhidra con 75 g de glucosa en agua al 20 % (375 ml.):

DBT GESTACIONAL

Glu Ay: > 105 mg/dl

Glu a 120 min. Pos sobrecarga: > 140 mg/dl.

Con uno de los valores alterados se define DMG.

¿Cómo realizarla?Paciente en ayunas preferentemente por la mañana, gestación a partir de la semana 24 a 28, por las hormonas anti insulínicas como la lactógeno placentaria.

1)Extracción de sangre en ayunas.

SOLUCION DE GLUCOSA PARA SOBRECARGA ORAL

Glucosa anhidra: 75 g.

Agua fría acidulada con limón: 375 ml.

Debe beber en 5 min. con tranquilidad para evitar náuseas. En caso de vómitos suspender la prueba.

No debe moverse del laboratorio, no fumar, ni ingerir alimentos ni bebidas, durante 2 hs. posteriores a la ingesta de la solución glucosada.

2)Extraer sangre a las dos horas.

MUESTRA (1 y 2): sangre VENOSA anticoagulada con EDTA fluoruro, para inhibir consumo de glucosa (proporción 20 μl anticoagulante + 2 ml. de sangre)

Insulinoterapia

Se comienza el tratamiento insulínico con: glucemias en ayunas > 105 mg % y en glucemias postprandiales > 140 mg.%, luego de tratamiento dietético.

Si lo extrapolamos a la clasificación de Freinkel, correspondería

a los grupos A2 y B.

Objetivos del control metabólicoSe considera que una embarazada diabética presenta buen control

metabólico si presenta:

* Glucemias en ayunas < 90 mg.% y <105 mg.% en el resto de los

perfiles preprandiales.

* Glucemias postprandiales <120 mg.% a las 2 horas,

* Hemoglobina glicosilada (A1) < 7 %

* Fructosamina < 300 umol/l.

* Cetonuria negativa.

* Evitar hipoglucemias (glucemias < 60mg %)

* Lograr normoglucemia para el momento de finalización del embarazo

Para leer

Guía de procedimientos en obstetricia basados en la evidencia. Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito III Tercera edición 2.009 .

Guías para la práctica en el laboratorio clínico. Evaluación del riesgo materno-fetal y valores de referencia en el embarazo. Secc 5 a 7 . Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (4): 563-86.

Juan Gustavo Vázquez-Rodríguez, Elda Inés Rico-Trejo “Papel del ácido úrico en la preeclampsia-eclampsia”

Ginecol Obstet Mex 2011;79(5):292-297

Embarazo, Nefropatía e Hipertensión Arterial. Rev. Médica- Clínica Los Condes. Vol. 16 N°2 Abril 2005