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Querschnittsbereich 3 –Gesundheitsökonomie
Information in der Medizin: Expertenmeinung bis Leitlinie
Prof. Dr. Andreas Lahm MPHKlinik und Poliklinik für Orthopädie
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Von der Einführung zu QS und QM
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Empfehlungen Standardsconsensus statements Richtlinien (directive ?)
guideline recommendation nationale Versorgungsleitlinien
Evidenzbasierte Leitlinien ?Verfahrensanweisungen practice guideline
Clinical pathways S1-S3 Leitlinien Dienstanweisungen Konsensuskonferenz clinical practice guideline
klinische Protokolle
Definition Definition -- LeitlinienLeitlinien
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Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen, die Grundlage für die gemeinsame Entscheidungsfindung von Ärzten und Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen.
(Field und Lohr, Institute of Medicine 1990)
Definition
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Abgrenzung Leitlinien Abgrenzung Leitlinien –– RichtlinienRichtlinien
Richtlinien= fixierte Regelungen desHandelns oder Unterlassens, autorisiert von einer rechtlichlegitimierten Institution! für den Rechtsraum dieser Institution
verbindlichund sanktionsbewehrt
(Rienhoff 1998)
Richtlinien= fixierte Regelungen desHandelns oder Unterlassens, autorisiert von einer rechtlichlegitimierten Institution! für den Rechtsraum dieser Institution
verbindlichund sanktionsbewehrt
(Rienhoff 1998)
Leitlinien= Orientierungshilfen, Empfehlungen,
“Handlungskorridore”,
von denen in begründeten Fällen
abgewichen werden kann oder
muss.(evidenzbasiert, systematisch
entwickelt, sinnvoll für den Einzelfall)
(BÄK/KBV 1997)
Leitlinien= Orientierungshilfen, Empfehlungen,
“Handlungskorridore”,
von denen in begründeten Fällen
abgewichen werden kann oder
muss.(evidenzbasiert, systematisch
entwickelt, sinnvoll für den Einzelfall)
(BÄK/KBV 1997)
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Leitlinien und Recht
Die ärztlichen Leitlinien der AWMF habenunbeschadet ihrer wissenschaftlichen Fundierung derzeit lediglich Informations- bzw. Empfehlungs-charakter für die Ärzte selbst. Einer weiter gehenden Bedeutung, etwa als verbindlicher Handlungsanleitung für praktizierende Ärzte, steht zumindest derzeit die anhaltende Diskussion um ihre Legitimität als auch um ihre unterschiedliche Qualität und Aktualität entgegen.
Forensisch betrachtet sind diese Leitlinien der AWMF wegen ihres abstrakten Regelungsgehaltes grundsätzlich auch nicht geeignet, ein auf den individuellen Behandlungsfall gerichtetes Sachverständigengutachten zu ersetzen.
Urteil OLG Naumburg v. 19.12.2001 – 1 U 46/01 (LG Halle)
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Definition EBMEvidenz-basierte Medizinist der bewusste, ausdrückliche und abwägende Gebrauch der gegenwärtig besten Evidenz bei Entscheidungen zur Behandlung einzelnerPatienten.
EbM zu praktizieren bedeutet, die Integration der persönlichen klinischen Erfahrungmit der besten verfügbaren externen Evidenzaus systematischer Forschung.
(David Sackett et al., 1996)
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Stellenwert der Evidenzbasierten Medizin in Deutschland
„...wir brauchen die Evidenzbasierte Medizin um Wirtschaftlichkeitsreserven in unserem Gesundheitswesen zu erschließen.“
(Minist. U. Schmidt, ZDF, 5.6.03)Standardisierte ReviewsEinfluss ist wenig untersucht, die Ergebnisse sind heterogen (Berard CM, Mahoney DC 1995)Evidenzbasierte LeitlinienErgebnisse sind heterogen (Tunis SR 1994) , Die Kosten sinken (Grimshaw JM, Hutchinson A 1995 und 2002)Die Versorgung bessert sich (Grimshaw JM, Russel IT 1993)(K. Lauterbach, Köln 2003)
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Regionale und nationale Leitlinien
regionalzugeschnitten auf Versorgungsbereich und Patientenprozessorientiertvon den Anwendern entwickeltgute Voraussetzungen für Implementierung
zentralWissenschaftlich exakt, aktuell, auf der Basis der bestmöglichen Evidenz entwickelt
unsystematische Entwicklungeinseitig und wenig aktuellErfahrungsmedizin
teuer und aufwendigpraxisfernumfangreiche Abhandlung, benutzerunfreundlichschlechte Akzeptanz und UmsetzungTop down Instrumente
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Hierarchie der Evidenz
Einzelner FallberichtFallserieFall-Kontroll-StudieKohortenstudieRCT: Randomisierte,kontrollierte StudieSystemat. ReviewMeta-Analyse
„Vollerhebung“
„n = 1“
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Evidenzstufen (Grading)
Stufe Evidenz-Typ Ia - wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch
hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs)Ib - wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCTIIa - wenigstens eine hochwertige Studie ohne RandomisierungIIb - wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasi-
experimenteller StudienIII - mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle StudieIV - Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus
klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien
(AHCPR Publication 1992, 92-0032: 100-107)Agency for Health Care Policy and Research
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Evidenzklassifizierung und – basierung als fixe Zuordnung
3
Wissenschaft
Evidenzstärke
45
A21
Leitlinien
Empfehlungsklassen
D
BC
E
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3
Wissenschaft
Evidenzstärke
45
A21
Leitlinien
Empfehlungsklassen
D
B
C
geregelt durch Prinzipien des Bedarfs, der Anwendbarkeit
oder Kosteneffektivität
Evidenzklassifizierung und –basierung, Upgrading, Downgrading
Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis Empfehlung Rec(2001)13 des Europarates. Deutschsprachige Ausgabe. Bern, Köln, Wien 2002
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Evidenz-“Shift“ , AkdÄ – Tumorschmerz-Leitlinie
Für die starken Opioid-Analgetika, vor allem Morphin, liegen bei Tumorschmerzen klinische Prüfungen vor, die als Beleg der Wirksamkeit akzeptiert werden können, auch wenn keine Vergleiche gegen Placebo, sondern nur gegen andere Analgetika bzw. andere Darreichungsformen zur Verfügung stehen. (18 Zitate) Diese Befunde werden gestützt durch klinische, z.T. placebokontrollierte Studien zu anderen chronischen Schmerzen. (2 Zitate)
Aussage wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.
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widersprüchliche inhaltliche Empfehlungen
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
USPSTF
SIGN
NZG
CATF
ACS
AUS
ACR-S
ACPM
Lebensalter
Keine Mammographie U nur bei CA Verdacht U bei Risiko PatientenJährliches Screening Screening alle 2 Jahre U nur bei Therapieoption
Beispiel Mammographiescreening
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Die LeitlinienDie Leitlinien--Situation in DeutschlandSituation in Deutschland
Herausgeber Herausgeber
• AWMF / Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften
• Bundesärztekammer: Arzneimittelkommission, Nationales Leitlinienprogramm
• Ärztliche Berufsverbände
• Kostenträger (Berufsgenossenschaften, Rentenversicherer)
• Krankenhäuser / Krankenhausverbünde
• Arztnetze und Qualitätszirkel
• Einzelexperten, andere
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Zusammenfassung und Bewertung der Evidenz (Akdae)
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Konsequenzen mangelnder Qualität
Akzeptanzprobleme bei den Anwendern unzureichende Nutzung der Leitlinien erschwerte Implementierung Implementierung von „falschen“ oder veralteten Empfehlungen
Unwirksamkeit von Leitlinien
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Informeller Konsens einer repräsentativen Expertengruppe
Formale Konsensfindung, Beratung von S 1 Leitlinien in formalem Konsensusverfahren
Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung, Erweiterung von S 2 Leitlinien um Logik / Algorithmen, Konsensus (systematisch, formalisiert), Evidence-based Medicine, Entscheidungsanalyse, Outcome-Analyse
+ IDA = Interdisziplinärer Abgleich
Qualitätssicherung der Leitlinienentwicklung der AWMF - 3 Entwicklungsstufen
S1= Entwicklungsstufe 1
S2= Entwicklungsstufe 2
S3= Entwicklungsstufe 3
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Kennzeichnung der Leitlinienentwicklung (AWMF)
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Leitlinien nach dem Stufenschema der AWMF (Eigenbewertung)
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Auswahl von Leitlinien für die praktische Arbeit
Welche Leitlinien sind für die Arbeit im Qualitätszirkel geeignet (valide) ?
Welche Qualitätskriterien gibt es?
Wie ist die methodische Qualität medizinischer Empfehlungen zu beurteilen? (Instrumente)
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Qualitätskriterien von Leitlinien
Validität/GültigkeitEvidenz (wissenschaftliche Nachweisbarkeit)multidisziplinäre EntwicklungFlexibilitätpraktische AnwendbarkeitKlarheitAktualitätDokumentationKosten-Nutzen-Relation Verfügbarkeit
(AWMF u. ÄZQ mod. nach Field and Lohr, IOM 1990)
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Neu: DELBI – das Deutsche Leitlinien Bewertungs-Instrument
(Deutsches Ärzteblatt vom 01.07.2005)
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„Wertigkeit“ von Publikationen
http://portal.isiknowledge.comhttp://www.pubmed.de/data/nlm.link.htmlImpactfaktor:Anzahl der Zitierungen der Artikel einer Zeitschrift im Verhältnis der veröffentlichten Artikel dieser Zeitschrift über einen Zeitraum von 2 Jahren Beispiel: Berechnung des Impact Factors (IF) einer Zeitschrift für das Jahr 2004:
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„Wertigkeit“ von Publikationen
22000 Journale, davon sind nur 3700 Medline gelistet
Weitere Datenbanken nutzen :z.B.EmbaseScience citation Index Cochrane Library
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Was sind Versorgungsleitlinien ?
Versorgungsleitlinien sind systematische Entscheidungshilfen über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung (DMPs = Disease Management Programme).
Entwicklung im Rahmen des Nationalen Programms für Versorgungsleitlinien (NPL)
Träger: BÄK, KBV, Wiss. Fachgesellschaften (AWMF)
werden zwischen den zuständigen deutschen Organisationen konsentiert
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Konsentierte Leitlinien der Fachgesellschaften für DMPs
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Klinikinterne Patientenpfade(auch clinical /critical Pathways, klinische Behandlungspfade etc.) sind Instrumente zur :- Straffung von diagnosebezogenen Behandlungsabläufen
(Aufnahme bis Entlassung)- zur Qualitätsverbesserung - zur prozessbezogenen Leistungstransparenz- zur Kostensenkung
Es sind:- netzartige, berufsgruppenübergreifende Behandlungsablaufe- Institutionsgebundene Leitlinien
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Gründe zur Nutzung von Patientenpfaden
Pauschalierte Entgeltsysteme stellen neue Anforderungen:-diagnose- und behandlungsorientierte Betrachtungsweise-interprofessionelle und – disziplinäre Vernetzung-Effizientes Behandlungsmanagement-Transparente, qualitätsgesicherte Standardisierung-Optimierung der Verweildauer-Einführung und Optimierung der Kostenplanung
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Eigenschaften
Patientenpfade sind:- für die Mehrzahl der Patienten mit entsprechender
Diagnose zutreffend - sollen prozessbezogen erfassen:a) Leistungenb) Ressourcenc) Kosten
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Ziele - Prozessstandardisierung, -optimierung- Einbindung der EFQM-Kategorien- Steigerung der Kostentransparenz- Ermittlung und Senkung der fallbezogenen Kosten- Verbesserung der Dokumentations- und Kodierqualität- Administrative Entlastung der Kliniker - Umfang der Dokumentation senken - Erleichterung der Einarbeitung neuer Mitarbeiter- Erhöhung der Patientenzufriedenheit
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Klinikinterne Behandlungspfade und SOPs
SOPs: „Standard Operating Procedures“ =Interdisziplinäre multiprofessionelle VerfahrensanweisungenDiese können als Bausteine für klinische Behandlungspfade dienenSie sollen so allgemein gehalten werden, daß sie alle Aspekte des (klinischen) Vorganges abdecken, aber so speziell sein, daß sie den spezifischen Umgang eines Prozesses möglichst umfassend und genau regeln.
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SOPs, Klinikinterne Behandlungspfade
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SOPs, Klinikinterne Behandlungspfade
Ishikawa-Diagramm
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SOPs, Klinikinterne Behandlungspfade
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Benchmarking von Patientenpfaden
Suche nach den wirksamsten, zweckmässigstenund wirtschaftlichsten Verfahren in der
Patientenbehandlung
Best Practice
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Vorgehen beim Pfad-Benchmarking
Schritt 1 Vergleichbarkeit sicherstellen
Schritt 2 Datenqualität überprüfen- Vollständigkeit- Richtigkeit
Schritt 3 Unterschiede festhalten
Schritt 4 Bewertung und Umsetzungjeder Partner für sich
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Titel/Fallgruppe Codierung Ein-/Ausschlusskriterien Methoden (Diagnose u. Therapie u.a.)
Pfad-Beschreibung
Hospitalisationsdauer AD (Minuten) PD (Minuten) Diagnostik (Art, Menge) Fallkosten (Euro pro Fall) usw.
Pfad-Benchmarks
zur Prozessqualität zur Ergebnisqualität
Pfad-Eckwerte
Output/Outcome
Elemente des Pfad-Benchmarking
Drill Down
Gleiches mitGleichem
* in Vorbereitung
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Eckwerte für das Pfad-Controlling„Harte“ Eckwerte zur Prozessqualität
z.B. Diagnostik (Art und Anzahl Verordnungen)z.B. Verteilung Operationsmethoden in %z.B. Komplikationen (Nachblutungen, Infekte u.a. in %)
„Weiche“ Eckwerte zur Prozessqualitätz.B. Patientenaufklärungz.B. Abschlussgespräch
Eckwerte zur Ergebnisqualitätz.B. Schmerzfreiheitz.B. Wiederherstellung der Funktionalität
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1 2 3 4 5 6 7
+ Mat./Med (inkl. Implantate): 3‘490
Komponenten der Hüfttotalendoprothese
8
Physiotheapie
Sozialdienst
OP-Sr.
PD/Station
Arztdienst
Anästhesie
Hot./Adm.
Phasen
917
254 409 554 420 98
83 183 1550
600 2037
490
442
163
59
173
Vorstationär Aufnahme Diagnostik Vorbehandlung Behandlung Nachbehandlung Entlassung Nachstation
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