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REVISIÓN

Resumen

La queratosis liquenoide benigna es una dermatosis rela-tivamente frecuente, con presentación clínica en determinadas ocasiones, que puede llegar a la confusión con el melanoma. Se plantea que puede ser una lesión benigna en regresión. La dermatoscopia es de gran utilidad para la orientación diag-nóstica. El diagnóstico es histopatológico, por lo cual en los casos confusos la realización de una biopsia está indicada. Se realiza una revisión de la literatura sobre la clínica, histopatolo-gía y dermatoscopia de la queratosis liquenoide benigna.

Palabras clave: Queratosis liquenoide benigna, queratosis símil liquen plano, dermatoscopia.

Julio Magliano L.,1a Alejandra Larre Borges G.,1b Sofía Nicoletti R.,1c Miguel Martínez A.1d

1Unidad de Lesiones Pigmentadas de la Cátedra de Dermatología, Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quíntela”, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay, aMédico Residente, Cátedra de Dermatología, bMédica Dermatóloga, Profesora Adjunta, Cátedra de Dermatología cMédica Dermatóloga, Asistente, Cátedra de Dermatología, dMédico Dermatólogo, Profesor Titular, Cátedra de Dermatología

Summary

Benign lichenoid keratosis is a relatively common derma-tosis which clinical presentation in some cases causes confu-sion with melanoma. It is suggested that it may be a regressing benign lesion. Dermoscopy is very useful for diagnostic orien-tation. The histopathological diagnosis, thus confusing where the biopsy is indicated. A review of the literature on benign lichenoid keratosis clinical, histopathology and dermoscopy patterns is exposed.

Key words: Benign lichenoid keratosis, lichen planus-like keratosis, dermoscopy.

INTRODUCCIÓNLa queratosis liquenoide benigna (QLB) es una lesión

de la piel relativamente frecuente, por lo general solitaria y asintomática. Presenta características histológicas de liquen plano, por lo que se la ha denominado también como queratosis liquen plano like. Fue descrita por primera vez en 1966 por Lumpkin y Helwing, quienes la denominaron liquen plano solitario, y luego Ackerman y Shapiro la deno-minaron queratosis liquen plano like (queratosis liquenoide benigna).(1)

Se presenta en adultos, frecuentemente de raza blanca, entre la quinta y séptima década; las mujeres la desarrollan con más frecuencia que los hombres.(2, 3) En una serie de Raptouis et al. un 60 % se localizan en el tronco, seguido por las extremidades en un 33% y en cabeza y cuello en el 7%.(4) Algunos autores la definen como la regresión de una lesión cutánea benigna preexistente, como lentigos solares, queratosis actínica o queratosis seborreica.(5)

Su diagnóstico clínicamente es bastante difícil, ya que se confunde habitualmente con tumores cutáneos, como

Queratosis Liquenoide Benigna

Correspondencia: Dr. Julio Magliano L.E-mail: juliomagliano@gmail.com

carcinoma basocelular, queratosis actínica, enfermedad de Bowen, queratosis seborreica e incluso melanoma.(4, 6, 7) Un estudio de 1.040 casos de QLB informa que el diagnóstico clínico se hizo sólo en un 2%.(2)

El interés de esta revisión sobre la QLB se debe a que se trata de una entidad poco conocida, simuladora de otras patologías, en especial de melanoma. La dermatoscopia se torna fundamental para una correcta aproximación diag-nóstica de la QLB y realizar diagnóstico diferencial entre el melanoma.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASLa apariencia clínica es variable y consiste en una

lesión papulosa o placa solitaria de 0,5 a 1 cm de diámetro, de límites bien definidos (Figura 1),(2, 4) de color marrón claro, eritematosa o violácea. Un matiz color óxido es común y característico de la QLB. Se describe una forma de QLB pigmentada azul-grisácea a negra, la cual a menudo es mal diagnosticada como melanoma maligno.(4) La super-ficie puede ser lisa o verrugosa y ocasionalmente presenta una fina escama, con acentuación de las líneas de la piel. Las lesiones son de rápida evolución, pero se informa en un estudio realizado en población china un curso que va

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desde una semana a 50 años.(8) La mayoría son asintomáti-cas, aunque se describe en pocos casos leve prurito.(6) En etapas finales las lesiones pueden evolucionar hasta con-vertirse en máculas hiperpigmentadas.(4)

Se localizan por lo general en zonas fotoexpuestas y a veces en piel con fotodaño, pero se describen casos en zonas no fotoexpuestas como glúteos, muslos e incluso genitales.(6, 9)

En la piel fotodañada las QLB pueden ser múltiples y extensas (entre 20-40 lesiones).(5) Si bien se ha descrito que se presenta habitualmente en las personas de mayor edad y caucásicos, existen raras presentaciones en afrodes-cendientes y en jóvenes.(6)

Parizzon y Skaria describen tres formas morfológicas de QLB: la eritematosa plana que simula una queratosis actínica, la papuloqueratósica que simula una queratosis seborreica y la tipo placa con las características clínicas de una enfermedad de Bowen o un carcinoma de célu-las basales pagetoides.(10, 11) Las formas plana eritematosa (44%) y papuloqueratósica (37%) se diagnostican con más frecuencia que la tipo placa (19%).(10) Se ha descrito que la duración de las lesiones clínicas correspondía con el color de las lesiones. Una evolución rápida de éstas (tres meses) se correspondía con lesiones pápulo-eritematosas, una evolución subaguda (tres meses a un año) correspondía a placas o pápulas eritematosas o violáceas y las lesiones crónicas (más de un año) corresponden a máculas con hiperpigmentación distribuida regular o irregularmente.(2)

Se describe en la literatura un caso donde se pre-sentó una QLB en un paciente obeso en el glúteo inducida por la presión constante; al cambiar de posición apareció otra lesión en ese lado. Luego las lesiones remitieron al indicar un colchón blando y ungüento queratolítico.(9)

El diagnóstico diferencial se hace muchas veces con la queratosis seborreica, queratosis actínica liquenoide, carci-noma espinocelular in situ con características liquenoides, nevo intradérmico superficial, queratoacantomas planos y melanoma.(7)

HISTOPATOLOGÍAEl diagnóstico es clínico-histopatológico. Se descri-

ben diferentes variantes histológicas, siendo similares al liquen rojo plano.(11) La variante clásica (81%) presenta en la epidermis una acantosis con hiperqueratosis, focos de lentigo y, a nivel dérmico, un intenso infiltrado inflamatorio liquenoide compuesto por linfocitos (Figura 2). La variante temprana de interfaz (5%) presenta a nivel epidérmico un espesor normal o una ligera acantosis, con grados variables de pigmentación, y a nivel de la unión dermoepidérmica, linfocitos de interfaz. La variante atrófica o de regresión (9%) se caracteriza por una epidermis atrófica, con escaso infiltrado linfocitario y variable fibroplasia dérmica papi-lar e incontinencia de pigmento. También se describen la variante ampollar (4%), que consiste en ampollas sub o intraepidérmicas y un intenso infiltrado inflamatorio lique-noide, y la variante atípica (1%), compuesta por un número variable (por lo menos cinco) de linfocitos atípicos dentro del infiltrado liquenoide.(2)

Al-Hoqail y cols. describieron una variante de QLB símil micosis fungoide, donde se destaca la presencia de microabscesos de Pautrier e infiltrado en banda de linfoci-tos en la membrana basal (93%).(12) También pueden verse cuerpos coloides de Civatte y degeneración vacuolar de la capa de células basales.(3, 7, 13)

En muchos casos se observa entre el límite de la lesión y la piel normal una transición abrupta con una amplia variación de hiperplasia epidérmica que puede dar lugar a una configuración en dientes de sierra con un alargamiento y ensanchamiento de las crestas. En ocasiones se pueden ver en las células de la epidermis núcleos hipercromáticos, nucléolos prominentes e incluso mitosis.(11) Algunos autores destacan la presencia de paraqueratosis, células plasmáticas y eosinófilos para el diagnóstico de QLB.(14) En un estu-dio de 40 pacientes que tenían QLB el infiltrado consistía principalmente de linfocitos e histiocitos; los eosinófilos se observaron en el 25%, mientras que las células plasmáti-cas eran claramente poco frecuentes.(6) En la mitad de las muestras se observó extravasación de glóbulos rojos de leve a moderada a nivel subepidérmico. Las áreas blanco-azuladas observadas a la dermatoscopia, –como veremos más adelante− histológicamente corresponden a la presen-cia de fibrosis (áreas blancas), con telangiectasias y/o gran cantidad de pigmento melánico (gránulos azul-pimienta), ya sea dentro de melanófagos o melanocitos pigmentados en la dermis.(11)

Figura 1. Queratosis liquenoide benigna: placa solitaria de límites bien definidos, menor de 9 mm de diámetro mayor.

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Con respecto a la inmunohistoquímica comparada con la del liquen plano (LP), en la QLB los infiltrados de linfocitos T CD8+ se encuentran en la epidermis y la dermis, mientras que en el LP los linfocitos se encuentran principalmente en la epidermis. Los linfocitos T CD4+ son escasos en la QLB y en el LP están principalmente en la dermis.(13)

También se informa de la presencia de anticuerpos para el antígeno de 230 kD o antígeno del penfigoide ampollar 1 (BPAG1), aunque las lesiones clínicamente no presenten ampollas.(14)

DERMATOSCOPIALa dermatoscopia es una técnica no invasiva que ha

mejorado la precisión diagnóstica de lesiones pigmentadas y por lo tanto la aproximación diagnostica de la QLB.(4, 15) Clásica-mente se describen dos patrones: un patrón granular locali-zado que se ve en las QLB de tipo temprano y un patrón granular difuso que se encuentra frecuentemente en las de tipo atrófico (Figuras 3 y 4),(8) siendo este último el patrón más frecuente. El patrón granular difuso se caracteriza por presentar un granulado grueso difuso de color marrón-gri-sáceo, marrón-rojizo, gris-azulado o gris-blanquecino.(15) El color de fondo de la QLB puede corresponder histológica-mente al infiltrado liquenoide, vasos dilatados o a la incon-tinencia pigmentaria.(4) En el patrón granular localizado se pueden identificar características dermatoscópicas de len-tigo solar o queratosis seborreica(16) y un área localizada de gránulos marrón-grisáceos. Estos gránulos se caracterizan histológicamente por la presencia de melanófagos y fibro-sis en la dermis papilar.(4, 15) Esto representa un proceso de regresión y es característico de la QLB. Dicha regre-

sión también puede ser vista en otras lesiones pigmenta-das, como el halo nevo, el nevo de Clark y el melanoma.(15) La terminología unificadora de áreas azul-blanquecinas es comúnmente utilizada como criterio dermatoscópico de regresión, donde las áreas blancas (despigmentación blanca similar a una cicatriz), las áreas azules (gránulos azul-pimienta) o una combinación de ambas pueden estar pre-sentes.(11) Por otra parte, la regresión en el melanoma se evidencia por múltiples gránulos finos que se denominan múltiples puntos azul-grisáceos y se encuentran en el 45% de los melanomas; tienen una especificidad del 91%.(4)

Se describe un tercer patrón a nivel de la cara, el seudorreticular,(10) el cual es necesario diferenciar del len-tigo maligno o melanoma lentigo maligno. La presencia de puntos gris-pizarra suele ser la característica temprana del lentigo maligno, que puede aumentar a glóbulos y estructu-ras romboidales. Las asimetrías de las aperturas foliculares presentes en el lentigo maligno tienden a estar ausentes en la QLB.(4)

Figura 3. Patrón dermatoscópico granular localizado; en el otro sector de la lesión se puede observar patrón derma-toscópico de queratosis seborreica plana, lo que apoya la teoría patogénica de la regresión, en este caso, de una que-ratosis seborreica.

Figura 2. En la histología con tinción con hematoxilina-eosina se aprecia en la epidermis una acantosis con hiperqueratosis y a nivel dérmico, un intenso infiltrado inflamatorio liquenoide compuesto por linfocitos.

Figura 4. Patrón dermatoscópico granular difuso.

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PATOGENIALa patogenia de la QLB aún no ha sido del todo acla-

rada. Se considera a la QLB como una lesión en regresión, por lo que la inmunidad celular intervendría en el evento primario de esta regresión, aunque la inmunidad humoral también puede desempeñar un papel.(17) La regresión es un fenómeno presente en una variedad de lesiones cutá-neas y puede estar mediada por diferentes mecanismos, donde la respuesta inmune, apoptosis, neoangiogénesis y la inestabilidad genómica podrían intervenir. La regresión es un proceso dinámico en donde los fenómenos men-cionados son representados de una manera variable en el tiempo. Esto se refleja en las diferentes características clíni-cas, dermatoscópicas e histológicas.(10) Parecería ser que los linfocitos T CD8+ citotóxicos tendrían un rol fundamental y serian el denominador común final en la regresión de la QLB, queratoacantoma y halo nevo. La mayor parte de las células del infiltrado inflamatorio en la QLB son linfocitos T, cuyo número varía en las diferentes etapas de la regre-sión. El papel de las células B en el fenómeno de regresión no es bien conocido. La presencia escasa de linfocitos B en el infiltrado inflamatorio del halo nevo sugiere que no tienen un papel significativo en la regresión.(17) La inmuni-dad humoral puede jugar un papel en la regresión, lo que es evidenciado por el aumento de las células B en la fase creciente de la regresión en la QLB y en el queratoacan-toma. Esto sería tal vez por la producción de anticuerpos específicos de antígeno que participan en la destrucción de las células tumorales. También se observaron macrófa-gos CD68+ infiltrando las QLB que no estaban presentes en la piel perilesional, y es posible que estos macrófagos participen en la regresión.(17)

Debido al proceso inflamatorio liquenoide se produ-cen depósitos de inmunorreactantes con el consiguiente daño en la zona de la membrana basal.(14) La misma desen-mascara antígenos no expuestos, lo cual genera anticuer-pos circulantes, lo que explicaría la presencia en algunos pacientes del BPAG1. Las ampollas se forman como con-secuencia indirecta de citotoxicidad mediada directamente por células T CD8+ sobre los queratinocitos, apoptosis a través de las células NK Fas/Fas ligando.(2) Las células que infiltran la piel expresan el antígeno linfocitario cutáneo (CLA) que facilita la orientación de las células T a la piel inflamada.(13) En la QLB, a diferencia del LP, el CLA no se expresa; la falta de la inmunotinción del CLA sugiere, además, la ausencia de una estimulación antigénica locali-zada típica del LP.(2)

TRATAMIENTONo existe consenso sobre el tratamiento. El mismo

puede ser conservador, por ser una lesión benigna. Habi-

tualmente se han usado con buenos resultados la criote-rapia, el curetaje, el afeitado y la electrocoagulación.(7) En las QLB múltiples se han indicado corticoides tópicos con buena respuesta, pero se han informado brotes recurren-tes.(5)

Frente a dudas diagnósticas, si la clínica es evocadora, se efectúa seguimiento dermatoscópico cada tres meses y de existir dudas, se realizarán biopsia y estudio histopato-lógico.

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