Quemaduras: agentes físicos y químicos · Traumatismo craneoencefálico. Inhalación de humo....
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Quemaduras:
agentes físicos y químicos
1
INTRODUCCIÓN
Dr. Núñez Orduña , Eduardo
Servicio de Cirugía plástica del H.U.R.H , Valladolid
HURH
Entrada al hospital
*
• Nivel 2, al final del pasillo de la UCI
• Acceso por puerta principal o puerta
de urgencias
•1 sala de urgencias •5 boxes
•1 quirófano •1 sala baño asistido
•1 sala de rehabilitación •Zona administrativa
2 QUEMADURAS:
CONOCIMIENTOS BÁSICOS
1. Etiología 2. Fisiopatología 3. Profundidad 4. Extensión 5. Localización 6. Presencia de lesiones asociadas 7. Edad 8. Patología de base
Asignación de GRAVEDAD +
Tratamiento INICIAL
CONOCIMIENTOS BÁSICOS
Por su comportamiento, tratamiento y secuelas, se pueden incluir:
- Abrasiones extensas
- Extravasaciones de citostáticos
- Enfermedades necrotizantes de la piel: Stevens-Johnoson, NET, etc..
Quemaduras: lesiones coagulativas que afectan a la piel y tejidos
subyacentes
Definición
ETIOLOGÍA
1. Agentes físicos:
• Térmicos: Calor o frío. Llama,
líquido, sólido, etc.
• Eléctricos: el paso de la corriente,
por efecto Joule, genera calor en
función de la resistencia
• Radiaciones: solar, ionizantes (Rx,
nuclear, etc.)
2. Agentes químicos:
1. Ácidos
2. Álcalis
Aporta información sobre la profundidad, lesiones asociadas y tratamientos iniciales
ETIOLOGÍA
Agente SUGIERE
Llama Profunda. Posible inhalación de humos
Escaldadura Profundidad intermedia. Ver evolución
Eléctrica Profunda. Destrucción de tejidos profundos. Descartar fracturas. Tratar síndromes compartimentales
Química Profundidad difícil de valuar al principio. .
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura menor o intermedia
Efecto local: • Dolor • Pérdida de piel • Cicatrices • Bridas retráctiles • Secuelas estéticas
FISIOPATOLOGÍA
Quemadura mayor: > 15-20 %
Efecto local + sistémico:
•Hipovolemia severa: paso masivo de fluidos
y proteínas espacio intersticial (edema) en piel
quemada y no quemada + EVAPORACIÓN
SHOCK: hipovolémico, distributivo, y cardiogénico
150 ml/m2/h: (70 kg, 1,85 m2, 40% = 2664 ml/24 h)
• Disfunción miocárdica muy precoz
• Aumento RVP
• PAM: normal. Si hipotensión arterial pensar en:
• PCP y PVC: normal o bajas
• FC: normal o ligeramente aumentada
- Retraso en inicio de resucitación
- Disfunción cardiaca
- Sangrado oculto
- Intoxicación CO y CN
Si > 120 lpm indica mala resucitación o lesiones asociadas
FISIOPATOLOGÍA
Efecto sistémico:
•Hipovolemia severa:
SHOCK: se corrige
con el aporte de fluidos
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA.
Se previene con la eliminación de la
quemadura y cubriendo la piel
Manejo INTENSIVO
•Síndrome inflamatorio
sistémico: liberación gran
cantidad mediadores
inflamatorios hipovolemia y
disfunción de corazón, hígado
riñones, intestino, etc
Quemadura mayor: > 15-20 %
FISIOPATOLOGÍA
• Hipotermia: por evaporación + ineficacia
termorreguladora de piel dañada y el estado
hipermetabólico.
• Alteraciones pulmonares: aumento de
presión arterial pulmonar + disminución
tensión arterial de O2 + aumento resistencia
aérea pulmonar
Aporte de calor
(placas radiantes, etc)
• Dolor. Más intenso cuanto más superficial
es la quemadura.
Vigilancia continúa. Agravamiento por inhalación
Control analgésico intenso
Efecto sistémico:
Quemadura mayor: > 15-20 %
FISIOPATOLOGÍA
•Alteraciones inmunológicas: con inmunodepresión y
aumento del riesgo infeccioso.
•Hemólisis y alteraciones de la coagulación: leucocitosis, hipercoagulabilidad, hemoglobinuria, etc
Múltiples transfusiones.
Medidas de contención de
infecciones. Aislamiento
•Alteraciones metabólicas: liberación masiva
catecolaminas, aumento glucagón y cortisol, disminución
insulina, generando hipermetabolismo y catabolismo protéico
Nutrición enteral agresiva
y prolongada
Efecto sistémico:
Quemadura mayor: > 15-20 %
FISIOPATOLOGÍA
PRIORIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIO DE URGENCIAS
SHOCK Alta. Debe iniciarse la reposición de líquidos nada más constatar que la
superficie quemada de 2º + 3º supera el 15-20%
Síndrome inflamatorio sistémico Baja. Eliminación quirúrgica de la quemadura y excepcionalmente con
fármacos antiinflamatorios o la hemodiálisis.
Hipotermia Alta. No exponer a corrientes y cubrir la quemadura con apósitos hidrogel
y sobre estos mantas. Pasar los líquidos calentados.
Dolor Alta. Contribuye al estado de shock
Alteraciones metabólicas Baja. Nutrición precoz y la cirugía, entre otros.
Alteraciones inmunológicas Media. Aplicar medidas de manejo correspondientes a enfermos con
riesgo de infecciones.
Hemólisis y alteraciones de la
coagulación Baja. No se tratan en la fase de urgencia
Quemadura mayor: > 15-20 %
FISIOPATOLOGÍA
CALSIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD
Clasificación por profundidad
Primer grado Segundo grado
Tercer grado Dérmica superficial Dérmica
profunda Afectación histológica Sólo epidermis Hasta dermis papilar Hasta dermis reticular Hasta hipodermis
Etología
• Sol, rayos UVA • Fogonazo menor • Mínimo contacto a líquido
caliente
• Líquidos calientes • Fogonazos o llamas • Exposición breve a sustancias químicas diluidas
• Líquidos calientes • Fogonazos o llamas • Exposición prolongada a
sustancias químicas diluídas
• Escaldadura por inmersión • Electricidad de alto voltaje • Exposición a sustancias
químicas concentradas • Objetos calientes
Aspecto
• Rosado. • Seca o con pequeñas
vesículas
• Rosado o rojo brillante • Ampollas de tamaño variable.
Exudado abundante. Los pelos no se desprenden a la tracción.
• Blanco amarillento moteado, rojo oscuro
• Ampollas, generalmente rotas. Ligeramente húmeda. Los pelos se desprenden a la tracción
• Blanco perlado, carbonizado o rojo intenso
• Transparente, seca con epidermis no viable adherida. Visualización de vasos trombosados
Sensibilidad Dolorosa Muy dolorosa
Disminución de la sensibilidad al pinchazo. Sensación de
presión profunda intacta
Anestesia. Sensación variable a la presión profunda
CLASIFICACIÓN Piel: • Dermis: reticular y papilar • Epidermis: membrana basal, estrato basal, e. espinoso, e. granuloso, e. lúcido y e. córneo
PROFUNDIDAD Tradicional Moderna
Estrato granuloso
1º Epidérmica
Capa basal 2º superficial Espesor parcial superficial
Dermis papilar y reticular
2º profundo Espesor parcial profundo
Hipodermis 3º Espesor total
Fascia, músculo, hueso
4º
1º 2º 3º Sup Prof
2º grado
Profundo superficial
PROFUNDIDAD
CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN
Regla de los 9 de Wallace
9 9 9 18 18 18 18 1 100 %
EXTENSIÓN
EXTENSIÓN
PARA ESTIMAR LAS NECESIDADES DE FLUIDOS
SÓLO SE COMPUTA
EL 2º y 3º
Ajuste por edades y localizaciones
Área anatómica < 1 año 1 - 4
años 5 - 9 años
10 -14 años
15 años Adulto
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco ant. 13 13 13 13 13 13
Tronco post. 13 13 13 13 13 13
Un glúteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Un brazo 4 4 4 4 4 4
Un antebrazo 3 3 3 3 3 3
Una mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Un muslo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Un pierna 5 5 5.5 6 6.5 7
Un pié 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
13 %
17 %
19 %
13 %
< 1 año 9 años
1 %
Lund y Browder
EXTENSIÓN
LOCALIZACIÓN-DISPOSICIÓN
Quemaduras circulares profundas
Compromiso circulatorio con riesgo de isquemia en extremidades.
DISPOSICIÓN
LESIONES ASOCIADAS
(Caídas de postes eléctricos, accidentes de tráfico, aplastamientos en incendios, etc) • Fracturas de huesos largos • TCE. Lesión medular • Traumatismo abdominal: hígado, bazo, riñones • Traumatismos torácicos • Traumatismo acústico, etc
∗
Aumenta de manera significativa la mortalidad de la quemadura
TRAUMATISMOS
Sangrado en fracturas
3
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
EDAD + EXTENSIÓN + PROFUNDIDAD
Menor 2º < 15 3º < 2
2º < 10 3º < 2
Moderada 2º 15-25 3º < 10
2º 15-20 3º < 10
Mayor 2º > 25 3º > 10
2º > 20 3º > 10
Adultos Niños
American Burn Association
Ambulatorias
Ingreso
Derivación centro de quemados
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
ETIOLOGÍA+ PATOLOGIA BASE + LES. ASOCIADAS
4
QUEMADO GRAVE: TRATAMIENTO INICIAL
QUEMADURAS EXTENSAS:
SERVICIO DE URGENCIAS
ATENDER EN SALA EQUIPADA
PARA URGENCIAS GRAVES
Valoración y tratamiento de las quemaduras
2º Valorar extensión y profundidad: • Orientativa en medio extrahospitalario (presencia de flictenas parcialmente
desbridadas, tierra, restos de ropa, etc. impiden exactitud), en URGENCIAS,
ajustar a valor real extensión
1º Desnudar al paciente y retirar anillos, pulseras y cualquier otra
prenda o adorno que pueda producir compresión o “efecto torniquete”.
Ropa adherida a la piel: no arrancar, recortar la prenda alrededor.
55 - 63% ≠ 15 - 23%
Hospital de referencia
Unidad de Quemados
Tratamiento en Urgencias
Afinar en extensiones < 20% !!
Tratamiento en Urgencias
3º. Buscar quemaduras con disposición circular en miembros, cuello y tórax
síndromes compartimentales o restricción movimientos respiratorios.
Precisan escarotomía con o sin fasciotomía en quirófano (cirujano plástico)
Tratamiento de la quemadura
4º Enfriamiento o irrigación de las quemaduras. Precozmente. dolor
edema, profundización (en fases iniciales). No útil en fases tardías
• Afectación ocular: irrigación continua del área ocular con suero fisiológico.
• Quemaduras < 10%. Irrigación con suero frio durante 20 minutos o
aplicación de compresas empapadas en SF.
• Quemaduras > 10%: apósitos o mantas de hidrogel
(90-96% agua + emulsionantes y conservantes).
Reducen la Tª de la piel pero no la central
Tratamiento en Urgencias
5º. Limpieza
Retirar esfacelos: • Norma general: eliminar ampollas
para ver el lecho y evaluar la profundidad.
• Químicas: drenar contenido
siempre
• Pequeñas, manos y pies, no
expansivas: dejar o pinchar
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura Si es un gran quemado, sólo eliminar flictenas si imprescindible para el cálculo. Si no, cubrir con hidrogel y dejar limpieza exhaustiva para el para HURH
Evitar hipotermia:
•Cubrir con mantas isotérmicas aluminizadas,
sábanas limpias y cubrir todo con mantas.
•Calefactar la habitación (!?).
•Calentar el volumen infundido.
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
6º. Elevación de la parte quemada y de la cabeza
• Reduce el edema
• Mejora la analgesia
• Facilita la ventilación
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
7º. TRATAMIENTO TÓPICO
Cremas Apósitos
Tratamiento en Urgencias
Tratamiento de la quemadura
Enfriamiento de la quemadura
Evaluación y tratamiento por prioridad en el compromiso vital
La quemadura cutánea, aún siendo extensa, no
representa un riesgo vital inmediato
VALORACIÓN PRIMARIA A, B, C
Control de la vía aérea y función respiratoria
Control circulatorio Control de las lesiones graves asociadas
TRATAMIENTO DEL DOLOR
• Todos los casos oxígeno a alto flujo mediante
mascarilla con reservorio para FiO2 cercanas al 100%.
Vigilar presencia respiración adecuada, comprobando
frecuencia y tipo de movimientos ventilatorios.
• En quemaduras eléctricas (incluidos los rayos) puede presentarse parada
respiratoria, central o periférica (contractura tetánica y parálisis del diafragma y
músculos torácicos) pacientes reanimados con éxito empiezan a respirar a los
30 minutos maniobras de reanimación en estos casos deben agresivas y
duraderas.
Control de la vía aérea y función respiratoria
Tratamiento en Urgencias
2º. Control circulatorio
1. Descartar la presencia de parada cardiaca o arritmias
graves.
Quemaduras eléctricas: causa más
frecuente de muerte súbita fibrilación
ventricular. Otros: asistolia y taquicardia
ventricular, sobre todo en fulguraciones
por rayo.
2. Aplicar medidas inmediatas si hay sangrado evidente.
Tratamiento en Urgencias
1º: 2 periféricas grueso calibre
2º: central
3º: intraósea
• Quemaduras pequeñas-moderadas: calibre habitual, para
analgesia y volumen de mantenimiento.
• Quemaduras extensas o graves: para analgesia-sedación y
tratamiento de la hipovolemia. Orden de preferencia:
3. Canalizar vía periférica preferiblemente en zonas no quemadas :
Control circulatorio
Tratamiento en Urgencias
En el lugar del accidente
Control circulatorio
Tratar inicialmente antes de comenzar
la resucitación con fórmula:
• Adultos: RL 1.000 ml en bolo
• <40 kg: 500 ml/m2 de superficie
cutánea total.
Hipovolemia:
Shock agravado por una hemorragia
administrar un 50 % más de la dosis
inicial calculada (orientativo).
RL: 1.000 cc IV en bolo
no
si RL:
500 cc/m² de SCT
no
si
si
no
Resucitación Formal: BET
< 40 Kg
TA s > 90
Orina > 1 cc/Kg/h
Paciente en shock en la primera atención
Tratamiento en Urgencias
4. Tratar la hipovolemia:
Control circulatorio
• 2º o 3º > 20% en > 14 años y < 60 años.
• 2º o 3º > 10% en:
> 60 años.
Quemaduras eléctricas, incluidos los rayos, profundas, debidas a
alto voltaje, con sospecha de destrucción tisular profunda.
Quemaduras profundas + lesiones asociadas:
Fracturas óseas (huesos largos, pared costal, columna
vertebral)
Traumatismo craneoencefálico.
Inhalación de humo.
Resucitación con Fórmula: INDICACIONES
Tratamiento en Urgencias
Hipovolemia:
Control circulatorio
Todas mantienen de manera eficaz el volumen plasmático
• Cristaloides • Coloides • Hipertónicas
1. Profundización de quemaduras intermedias.
2. Pérdidas de injertos
3. Acúmulo de líquido pulmonar → prolongación ventilación mecánica o necesidad de
traqueostomía
4. Reducción de vía aérea superior, potenciando al edema causado por la quemadura.
5. Aparición de síndromes compartimentales en miembros no quemados
6. Presencia de sin. comp. orbitario.
7. Desencadenamiento de sínd. comp. Abdominal:
Tratamiento en Urgencias
Los cristaloides generan más edema. En pacientes con extensiones superiores al 35-40% el
edema puede ser causa de:
Hipovolemia:
• Alteraciones en la ventilación
• Oliguria
• Isquemia intestinal
• Hipertensión intracraneal
Control circulatorio
Calculo de la superficie cutánea quemada (SCQ) en m2:
Fórmula BET: • Desde tiempo 0, albúmina al 10%
• Ritmo de 220 ml/hora por cada m2 de
superficie cutánea quemada (SCQ) ml/h= 220 x
SCQ(m2).
2º. Cálculo de la Superficie Cutánea Quemada (SCQ) en m2: Ecuación
SCT (m2) x %SCQ SCQ= 100 %SCQ: regla de los 9s
1º. Cálculo de la Superficie Cutánea Total (SCT) en m2: Ecuación Nomograma:
4 x peso (kg) SCT= 90 + peso (kg)
Tratamiento en Urgencias
Hipovolemia:
%SCQ= mmii 15% + 15%, glúteos 4%, espalda 7%,
tórax-abdomen 10%, mmss 5% + 4%, cabeza-cuello 5% = 65%
Ejemplo:
26 años
altura:175 cm
peso: 73 kg
4 x peso (73) SCT= = 1,79 m2 90 + peso (73)
ml/h= 220 x SCQ(1,16)= 255 ml/h
OJO: discrepancias. Más exacto el NOMOGRAMA
1,87 SCT (1,79) x %SCQ (65) SCQ= = 1,16 m2
100
Control circulatorio
Si no se dispone de albúmina, se inicia una perfusión de Ringer Lactado según
fórmula de Parkland = 4 x peso(kg) x %SCQ; la mitad del volumen se pasa
en las primeras 8 horas.
Hipovolemia:
Albúmina al 10%:
albumina al 20% diluida al ½ con Ringer
Lactato
Pasar en “y”, a misma velocidad, albúmina
al 20% y Ringer Lactato
Ejemplo anterior : 255 ml/h
Velocidad de albúmina 20% : 127 ml/h
Velocidad de RL: 127 ml/h
Tratamiento en Urgencias
Control circulatorio
Hipovolemia:
Niños: Ringer Lactato 500 ml + Alb 20% 50 ml
Fórmula de Galveston:
ml= 5.000 x SCQ(m2) + 2.000 x SCT(m2).
La mitad, en las primeras 8 horas
Tratamiento en Urgencias
Quemadura extensa
muy dolorosa
1. VIA IV: • Fentanilo si necesidad rapidez, • cloruro mórfico, Dolantina. Mantener con Nolotil, Termalgin, Droal
2. Valium 5-10 mg 3. Retirar ropa y aplicar hidrogel + mantas
Asociar protección gástrica Naloxona preparada por si depresión respiratoria
4º. Control del dolor
5º. Otras medidas
Sondaje urinario:
Permite control de la diuresis, parámetro más usado
para evaluar la eficacia de la reposición de fluidos
Sondaje nasogástrico:
Descomprime estómago. Pacientes con íleo.
Luego se usará para la nutrición temprana.
Tratamiento en Urgencias
Evitar decúbitos
• Supone 4 - 7 % de los ingresos en UGQ.
• Elevada TASA DE MORTALIDAD.
• Hasta un 60 % de los pacientes sufren amputaciones de miembros.
a.- Electricidad: Flujo de electrones que discurren por un conductor.
b.- Corriente eléctrica puede ser ALTERNA (polaridad del flujo cambia, 50 Hz/sg) o CONTINUA.
c.- El organismo entra a formar parte de un circuito eléctrico.
Generador
Conductor
Receptor
• C. Alterna: Domestica .Tendido eléctrico alto voltaje .
• C. Continua : Baterías , riel eléctrico tren , relámpago .
• Contacto directo o arco voltaico.
• VOLTAJE: Fuerza potencial (v)
• INTENSIDAD: Flujo de electrones (Amps)
• RESISTENCIA: Aquello que dificulta el flujo eléctrico en un conductor (Ohms)
LEY DE OHM : I= V/R
La temperatura alcanzada en los tejidos determinará la magnitud del daño...
CALOR (Julios) = Amps2 x R x Tiempo x 0,24
DAÑO:
•Diferencia potencial. •I •R •T •Tipo corriente (C. Alterna > Continua)
RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS PASO DE LA CORRIENTE
Resistencia del cuerpo se concentra principalmente en la PIEL (200 -30.000)
a.- Grosor b.- Humedad c.- Erosión d.- Superficie de contacto. > resistencia superficial daño cutáneo < resistencia daño estructuras internas
- Organismo como conductor - Camino
Conductibilidad
Nervios Vasos sanguíneos Músculos Piel tendones Celular subcutáneo Huesos
Localización. Gravedad.
RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS - OHMS/CM2
a.-Hueso b.- Grasa c.- Tendón d.- Piel e.- Músculo f.- Vs y Nv SUSCEPTIBILIDAD DEL TEJIDO : > VS/NV < OSEO
• Piel.
Calor Quemadura • Nervios • Vasos Daño intima Trombosis. Necrosis anoxica.
Cuando los tejidos se disponen...
Serie, el hueso es el que ofrece mayor resistencia al paso eléctrico. Paralelo, son el músculo y los
vasos los que generan una mayor cantidad de calor.
•La resistencia ofrecida por un conductor , será directamente proporcional a la longitud e inversamente proporcional a su diámetro.
•Extremidades más afectadas que el tronco por menor diámetro por unidad de corriente.
Alto voltaje CONTACTO: Mano / Pie
30% R tobillo 25% R muñeca
• Punto de entrada y salida. Corriente alterna no definibles... PUNTOS DE CONTACTO.
• Trayecto determinará la naturaleza de las lesiones... Alto voltaje- el mas corto posible
hacia tierra . Bajo voltaje - de menor resistencia
(v/n).
Efecto Físico Corriente (mAmp) • Escozor 1-4 • Retiro: Niños 3-5 Mujeres 6-8 Hombres 7-9 Tetania 16 -20 Parálisis de Ms. Respiratorios (Paro) 20-50 Umbral de Fibrilación Ventricular 50-100 Asistolia > 2 A
Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11
1. Ámbito domestico, 220 v.
2. CONTACTO: entrada / salida • mano • boca
3. Infantil
4. Circunscrita y profunda
QUEMADURA ELECTRICA POR BAJO VOLTAJE
Agentes físicos Eléctrica bajo voltaje
ETIOLOGÍA
• Lichtenberg, patrón arborescente de helecho.
• Arritmia cardiaca y parada respiratoria : insistir resucitación.
• SNC. • Oído medio.
Rayo: >1.000.000 v
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
Alto voltaje : 1000 arbitrario. CONTACTO: uno, dos o múltiples
•Entrada : Mano y cabeza. •Salida : Pie
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
PATOGENIA
Térmico:Necrosis coagulativa. Efectos electromagnéticos. Electrolisis. Fenómenos de excitación nerviosa y muscular . Electrofisiológicos. Celular : Electroporación de membranas.
15 % POLITRAUMATISMOS ASOCIADOS
a.- Daño térmico:
Puntos de contacto
Llama: Ropa / Flash
Calor disipado - Hueso
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
b.-Rabdomiolisis:
Domina el cuadro inicialmente.
Ausencia de contractilidad, CPK ...necrosis.
Mioglobina.
Hiperpotasemia.
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
c.- Síndrome compartimental
•Continente/contenido Ausencia de pulsos signo tardío salvo escara
•Parestesias / CK +
•Gammagrafia … predictor exacto del daño tisular
•Escarotomia / fasciotomia
≥ 30 mm Hg compromiso microvascular
d.- Isquemia /edema: Trombosis microvascular.
e.- Tetanizacion. Fracturas. Despedir o mantener en el circuito al paciente prolongando el flujo eléctrico .
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
f.- I. R. A.: Precipitación tubular mioglobina (mioglobinuria…tto).
•Shock hipovolémico … diuresis 30-50 ml/h •Acidosis metabólica •CID
g.-Oculares : Cataratas , glaucoma, irititis, art. central retina.
h- Viscerales: perforación intestinal.
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
i.-Arritmia cardiaca.
Riesgo bajo.
C. Alterna - F.V. (causa + frec. muerte inmediata)
Alto Voltaje- Taquicardia sinusal , ST , T. FA (arritmia + frec.)
Monitorización EKG 1. Paso transtorácico de la corriente. 2. Después de sufrir una descarga por rayo o por alto voltaje. 3. Dolor torácico e hipoxia. 4. Shock cardiogénico. 5. Pérdida de conciencia. 6. ECG anormal
1. en la escena del accidente o en Urgencias. 2. Diagnóstico ECG de taquicardia sinusal, alteraciones del
segmento ST. de la onda T o ectopia ventricular. 7. Enfermedades cardiovasculares subyacentes.
j.- COMPLICACIONES NEUROLOGICAS EN LA QUEMADURA ELECTRICA
El tránsito de la corriente puede o
no incluir en su circuito la región cráneo-espinal y podrá dar lugar a un amplio espectro de lesiones
neurológicas ...
centrales o periféricas inmediatas o retardadas
transitorias o permanentes
INMEDIATAS (daño eléctrico / fulguración/compresión )
SNC: Perdida de conciencia (+) Apnea por lesión bulbar. Mielitis transversa no reversible (Mano-Mano:C4-C8). SNP (+): Alteraciones de la sensibilidad Parálisis motora Nv. mediano > cubital > radial > ciático poplíteo externo.
QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE
CLINICA
• Seguridad. – Suspender la fuente.
• Contacto flujo eléctrico. • Anamnesis. • Lugar del accidente. • Estado neurológico.
• ABC Politraumatizado – Lesiones ocultas
• Oxigenación • Fluidoterapia • EKG • Manejo de heridas • Colocar una sonda de Foley.
– Monitorizar flujo urinario
MANEJO INICIAL
• Instauración de 2 vías venosas periféricas
• No canalizar una vía central salvo que todas
las extremidades estén afectadas.
• Laboratorio. CPK , creatinina, k.
MANEJO INICIAL
• Elevar 30º las extremidades afectadas • Cubrir al paciente • Elevar la temperatura
• Traslado inmediato a una UQ.
Relámpago Alto Voltaje Bajo Voltaje Voltaje >30.000.000 1000 < 600 (<240) Corrriente > 200.000 < 1000 < 240 Duración Instantáneo Corto Prolongado Tipo de Corriente DC DC / AC AC Paro cardíaco Asistolia Fibrilación
Ventricular Fibrilación Ventricular
Paro respiratorio Lesión SNC Trauma indirecto Tetania Ms. Respiratorios
Quemadura Rara, superficial Común, profunda Usualmente superficial
Rabdomiolosis No común Muy común Común Trauma cerrado Onda de choque Caída, contracción
msr Caída (no común)
Mortalidad aguda Muy alta Moderada Rara
Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11
• Suponen 3 % de los ingresos en UGQ. 30% muertes por quemadura.
• 25.000 PRODUCTOS.
• Accidental y leves.
• Hogar y laborales.
a.- Lesión tisular
•características químicas ... pH
•Mecanismo
•concentradas – viscosas- corrosivas - calor durante el lavado o la neutralización
b.- no cesa hasta neutralizar el producto.
c.- estimación profundidad es difícil .
d.- hospitalización más prolongada .
FISIOPATOLOGIA Desnaturalización proteica ácidos - donantes de H+ .Coagulación. bases - aceptoras de H+ . Licuefacción sales y jabones aumentan el daño tisular.
Contacto Fuerza: concentración cantidad duración - severidad penetrabilidad
FISIOPATOLOGIA
Acidos – Predictor de daño... cantidad tejido preciso : neutralizar . Bases – disuelven , mas lesivas.
Organicas: disolver membranas Inorganicas: exterior celular
FISIOPATOLOGIA Mecanismos, combinaciones ... Calor. Desnaturalización proteica reducción de los enlaces amino Oxidación Corrosión
Venenos protoplásmicos:Ca / ésteres - ácidos grasos membranas Desecantes... deshidratación Vesicantes ...isquemia Toxicidad metabólica.
fisiopatología Reducción
Oxidación
Desecación
Formación de sales
Inhibición metabólica.
Envenenamiento del protoplasma.
Corrosión.
Desnaturalización de proteínas.
Agente
Ruta exposición
Tiempo Volumen
Lesiones Asociadas
Irrigación?
TRATAMIENTO PROTECCIÓN DEL PERSONAL
Evitar el contacto con los productos anteojos de seguridad guantes de látex delantal de plástico botas de goma.
EVALUACIÓN Y MANEJO ABC.
Eliminar el contacto. retirar prendas de vestir eliminar las ampollas irrigación 30 minutos agua o suero fisiológico (NUNCA INMERSIÓN) excepto :litio y sodio PH efluente ... efectividad
Agentes químicos Bromuro de metilo
ETIOLOGÍA
• Disolución inmediata con agua.
• Restaurar ph cutáneo normal.
• Primeros 15 minutos del accidente.
No resbale sobre la piel sana o personal sanitario.
EVALUACIÓN Y MANEJO
Evitar la hipotermia. Ambiente 28 y 31ºC Liquido de irrigación 37ºC
Evitar agentes neutralizantes. no superiores al lavado continuo reacciones generadoras de calor Excepciones puntuales.
Quemadura ocular Álcalis – 2 litros en 60 minutos – PH 7.4. – Control periódico.
Oftalmología ,irrigación con agua .
EVALUACIÓN Y MANEJO
Realizar control analítico. Gasometría arterial . PH.Electrolitos.
Tracto respiratorio químico aerosolizado
EVALUACIÓN Y MANEJO
Valoración inicial de extensión y profundidad.
Reposición volumétricas según formulas clásicas diuresis
Escisión tangencial temprana.
QUEMADURAS ESPECIALES Ácido Fluorhídrico .
Concentración > 20% Removedor de óxido.Plásticos. Intenso dolor gluconato de calcio (no neutralizante) Gel tópico inyección subcutánea /arterial ocular ,irrigación con gluconato cálcico al 1%
Hipocalcemia ... arritmias 5% SCQ concentración > 50%: 1 % SCQ EKG y de niveles séricos de calcio,k+ ,Mg + +.
Ácido fluorhídrico
QUEMADURAS ESPECIALES ALQUITRAN
mezcla compleja de compuestos orgánicos Asfalto, jabones, pinturas, cigarros, plásticos y productos químicos. Mecanismo
•Contacto •no se absorbe •no es tóxico.
Tto: Irrigación agua fría. remoción del alquitrán no es de emergencia gasa vaselinada y gasa seca para promover la emulsificación… aceite de girasol .
QUEMADURAS ESPECIALES Ácido sulfúrico .
Industria química y farmacéutica. Vida cotidiana baterías de coches limpieza
Mecanismo : deshidratación celular Escara sigue actuando el ácido Irrigación no elimina el producto en profundidad :escisión tangencial
QUEMADURAS ESPECIALES Cementos
Álcalis óxido de calcio 64% dióxido de silicona 21%. H2O ...hidróxido de calcio acción corrosiva ,secante.
Horas después ... sudor indoloras ocultas por la ropa
Irrigación y seguimiento :profundidad engañosa.
Cemento Agentes químicos
Líquido de refrigeración electrodomésticos
ETIOLOGÍA
QUEMADURAS ESPECIALES Hidrocarburos
Superficial ,cicatrizan . Vapores similar intoxicación etílica. Inmersión ,intoxicación por plomo: neurológicas. Prolongado absorción sistémica... bronquitis hemorragias pulmonares SDRA
Retirar las ropas lavar con agua y jabón.
QUEMADURAS ESPECIALES Hipoclorito
Soluciones 4-6 % ,alcalinas . Limpieza doméstica. Letal... gran superficie. Sistémicas... Vómito Disnea Confusión Fallo cardiaco Coma
Lejía
Álcalis Saponifican las grasas y permiten una el paso del agente a tejidos más profundos.
QUEMADURAS ESPECIALES
Litio
Industria siderúrgicas/ petroquímicas. Mecanismo : térmica y química
Irrigación no... reacción exotérmica
Eliminar : vaselina líquida.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN