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Quels aspects pour quelles étiologies ?
Brillet PY
Hôpital Avicenne, Bobigny
A08: Imagerie des PID
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Quels aspects pour quelles étiologies ?
1. Avoir une analyse systématique des images
2. Connaitre les gammes diagnostiques
3. Associer les signes et rester simple…
4. Connaitre les « girafes »
5. Connaitre les limites de l’approche
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1. Avoir une analyse systématique des images
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Acquisition des images Sans injection (sauf exacerbation)
Hélicoïdal 120kVp, 1 mAs.kg
+/- séquentiel (obèse, apnée impossible) : 1 / 10 mm
+/- séquentiel procubitus
+/- expiration (aspect en mosaïque)
Présentation des données Cdrom: Toutes les coupes millimétriques en fenêtre
parenchymateuses+++
Centre expert (projet thérapeutique?)
Technique d’exploration
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Disparition des
réticulations
Persistance des
réticulations
?
?
PID débutante ou mauvaise réalisation technique?
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Paramétrage technique ?
Lésions élémentaires ?
Lésion principale (caractéristiques)?
Topographique (à l’échelle du poumon/lobule)?
Lésion associées (thoraciques/extrathoraciques)?
Diagnostics TDM (max 3) ?
Intégration des données cliniques
Approche multidisciplinaire
Diagnostic
Sévérité
Suivi
Suivre le plan!
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4. Connaitre les gammes diagnostiques
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Gammes diagnostiques (PID chroniques)
Nodules - Micronodules
Verre dépoli
Crazy paving
Condensations alvéolaires
Opacités linéaires
Lésions de fibrose
Rayon de miel
Masses de fibrose
Kystes et autres cavités
Lésions associées
Bronchiques, vasculaires, ganglionnaires, pleurales
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Limites de l’approche
Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High-Resolution CT of the
lung. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014
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Algorithme décisionnel
Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High-Resolution CT of the
lung. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014
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Limites de l’approche par gamme diagnostique
Définition du signe prédominant ambigüe
Lésion la plus étendue? La plus grave?
Parfois, il n’existe pas de signe prédominant net
Parfois, on raisonne plus sur une particularité sémiologique
d’un signe que sur la lésion prédominante (« girafe »)
Gammes diagnostiques difficiles à utiliser en pratique
Pas de stratification des diagnostics en fonction de leur
probabilité a priori (fréquent, rare, exceptionnel)
Trop longue liste: verre dépoli, « crazy paving »
Complexité des algorithmes décisionnels
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Crazy paving
De Wever W. Insights Imaging 2011:2:117–132
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3. Associer les signes et rester simple…
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En pratique : « la recette »
1. On garde la notion de signe prédominant
2. On associe une particularité sémiologique de celui-ci
• Avec le plus souvent un élément de localisation
3. On cherche à identifier un « pattern »: association
d’un/plusieurs autre(s) élément(s) sémiologique(s)
4. Rester simple: probabilité a priori de diagnostic
• Eliminer en priorité: oedème pulmonaire, LK
• En fonction de l’âge: FPI, sarcoidose
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Pneumopathie Interstitielle Commune
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Pneumopathie Interstitielle Commune
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En pratique : « la recette »
1. On garde la notion de signe prédominant
2. On associe une particularité sémiologique de celui-ci
• Avec le plus souvent un élément de localisation
3. On cherche à identifier un « pattern »: association
d’un/plusieurs autre(s) élément(s) sémiologique(s)
4. Rester simple: probabilité a priori de diagnostic
• Eliminer en priorité: oedème pulmonaire, LK
• En fonction de l’âge: FPI, sarcoidose
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Distribution lésionnelle
1. A l’échelle du lobule pulm. secondaire (mnodules)
2. A l’échelle du poumon
• Périphérique et basal: FPI, PINS, asbestose
• Supérieure et moyenne: sarcoidose, Carrington (ailes de papillon
inversé = sous-pleural), FEPP
• Centrale: OAP, PCJ, hémorragie alvéolaire
• Sans prédominance: PHS, médicaments, F. familiale
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MN périlymphatiques: sarcoïdose
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Micronodules < 3-6 mm
MN centrolobulaires : bronchiolaires ou artériolaires
Aspect d’arbre en bourgeon
• Bronchiolites infectieuses, inflammatoires
Bronchiolites des PID (MN flous)
• BR du fumeur, PHS subaigue, connectivites (?)
MN artériolaires rares
• Hémorragie alvéolaires, vascularites, injection de talc, hypertensions pulmonaires
Nodules, micronodules
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Micronodules lymphatiques (+/- nodules)
Sarcoïdose
Lymphangite carcinomateuse (lignes + nodules)
Autre: sarcome de Kaposi, lymphomes, pneumoconiose du mineur
de charbon, d’amylose pulmonaire
Micronodules hématogènes
Miliaires tuberculeuses (<3 mm), virales et carcinomateuses
Répartition en amas (cluster)
Granulomatose: sarcoidose, BK
Nodules, micronodules
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MN: atteinte périlymphatique, regroupements en amas
N: signe de la galaxie
Adénopathies hilaires et médiastinales centrales
?
Sarcoïdose
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Verre dépoli
Sarcoïdose, bérylliose: adénopathies, MN périlympatiques
Pneumopathie d’hypersensibilité: lobules clairs, extension > 70%
Cancer bronchiolo-alvéolaire: condensations, MN
Protéinose alvéolaire: crazy paving
Pneumopathie médicamenteuse
Lymphangite carcinomateuse
Pneumopathie interstitielle desquamative
Maladie de Wegener
Syndrome de Churg-Strauss
Pneumopathie chronique à éosinophiles
Pneumopathie intestitielle nonspécifique, connectivite
Fibrose pulmonaire idiopathique
Pneumopathie interstitielle lymphoïde, Syndrome de Goujerot-Sjögren
…
Martin SG. Eur Radiol 2010;20(6):1297-310.
Données cliniques ++
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Condensations alvéolaires
Diagnostic
(7 diag. principaux) Nombre de patients
Sarcoïdose 35
Connectivites 21
DM/PM, Sjogren, PR
Adénocarcinomes à différenciation bronchiolo-alvéolaire 17
Lymphome 13
Pneumonies organisées 11
P. médicamenteuses 8
Médicaments, Lipidose exogène
P. éosinophiles 7
Autres (n<3) 13
Churg and Strauss, Amylose, P. radique, Silicose, Bérylliose, Wegener, Crohn, FPI
G. Dion. Soumis
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Symétrie
Asymétrie: CBP
Prédominance supérieure et sous-pleurale
Pie éosinophile
Bronchogramme aérique
Absent: CBP, sarcoidose
Anomalies de densité
Cordarone, Pie lipidique
Déplacement scissural
Rétraction: sarcoïdose / bombement: CBP
Signe du halo inversé (signe de l’atoll), bandes arciformes
Pneumonie organisée, Pie éosinophile
Condensations alvéolaires multiples :
éléments discriminants
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?
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Adénocarcinome mucineux invasif
(ex bronchiolo-alvéolaire)
Signes évocateurs
Siège lobaire
Aspect asymétrique
Absence de bronchogramme
aérique (et son équivalent qui
est la présence d’un
bronchogramme étiré)
Bombement scissural
Signes inconstants
Association à des nodules
(métastases aériques)
Cavitation
Signes atypiques
Pas d’adénopathies hilaires
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? Pneumopathie lipidique
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Réticulations septales = atteinte périlobulaire
Epaississement septal lisse et régulier
Obstacle veineux ou lymphatique
• œdème interstitiel, maladie veino-occlusive
Maladies de surcharge
• amyloïdose, Nieman-Pick, Chester-Erdheim
Epaississement nodulaire (signe du septum perlé)
Atteintes lymphatiques : sarcoïdose, LK, sarcome de Kaposi,
Rares cas de lymphomes, d’amylose pulmonaire
Epaississement septal fibreux (distorsion, taille variable)
Fibrose pulmonaire de sarcoïdose
Fibrose périphérique à prédominance basale (idiopathique, de
connectivite ou d’asbestose)
Opacités linéaires et réticulées
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Réticulations: lignes septales
?
Lymphangite carcinomateuse (sein)
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Fibrose pulmonairedistortion archi, perte de vol., Bies de traction, +/-RIL
Réticulations intralobulaires + bronchectasies de traction
Périphérique et basal: FPI, PINS, asbestose
Fibrose anarchique: PHS, médicaments, fibrose familiale
Respect sous-pleural: PINS
PIC (rayon de miel)
FPI, connectivite (PR)
Fibrose avec autres lésions élémentaires
Lobules clairs, verre dépoli, kystes: PHS
Bronchique/bronchiolaire, VD, kystes: Sjogren
Masse de fibrose, prédominance supérieure
Sarcoïdose, silicoseHodnett PA. AJRCCM 2013;188(2):141-9
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PIC possible: absence de rayon de miel
PINS ?
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?
PIC incompatible:Pie d’hypersensibilité chronique
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Maladies kystiques
Diagnostic alternatif
Emphysème, rayon de miel, pneumatocèle, bronchectasies
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Maladies kystiques
Maladie kystique
Histiocytose Langerhansienne (+/- nodules troués)
Lymphangioléiomyomatose (f. ronde, +/- angiomyolipomes rénaux)
Kystes comme lésions associées
VD: Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
VD: Pie interst. Desquamative
VD: Pie d’hypersensibilité subaigüe/chronique
Nodules: métastases: sarcomes, tumeurs excavées
(adénocarconome, K épi.), papillomatose laryngo-trachéale
Diagnostics exceptionnels
Syndrome de Birt-Hogg-Dubé, maladie des chaînes légères,
hamartomes mésenchymateux kystiques
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Atteinte bronchique Sjögren et dans la polyarthrite rhumatoïde
Sarcoïdose
PINS
Atteinte bronchiolaire (piégeage) Sjögren et dans la polyarthrite rhumatoïde
Sarcoïdose
PHS
Atteinte vasculaire Hypertension pulmonaire (HTP) : CREST syndrome,
connectivites mixtes, lupus, histiocytose X, FPI
Atteinte pleurale Asbestose
Adénopathies Sarcoïdose, lymphome, LK, OAP, PID… BK (asymétrique)
Lésions associées
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4. Connaitre les « girafes »
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Une « girafe » en radiologie
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Halo inversé: pneumonie organisée
Atoll de Tetiaroa
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Sarcoïdose
Calcifications en coquille
d’oeuf
Signe de la galaxie
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Crazy paving: protéinose alvéolaire
Rossi SE. Radiographics 2003; 23(6):1509-19
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5. Connaitre les limites de l’approche
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Les diagnostics difficiles/impossibles en TDM
Parce que la TDM ne peut conclure
PID débutante
RM non certain (bronchectasies par traction? emphysème?)
Parce qu’il nous manque des données cliniques et
biologiques
Parce qu’il est impossible d’obtenir un diagnostic de certitude
Histologie impossible ou non contributive
Histologie non indiquée (connectivites)
Parce qu’on a parfois besoin de données génétiques
PII familiales
Diagnostic exceptionnel… et/ou « nouvelle » entité
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Insuffisance cardiaque gauche chronique
Prolifération maligne diffuse
Médicament pneumotoxique (Pneumotox)
Age
Tabagisme
Pneumoconioses (particules minérales)
PHS (particules organiques)
Infection chronique diffuse
Connectivite (et vascularite): signes extra-thoraciques
Intégration des données cliniques: rechercher
une PIDC secondaire
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Insuffisance cardiaque gauche chronique
Prolifération maligne diffuse
Médicament pneumotoxique (Pneumotox)
Age
Tabagisme
Pneumoconioses (particules minérales)
PHS (particules organiques)
Infection chronique diffuse
Connectivite (et vascularite): signes extra-thoraciques
Intégration des données cliniques: rechercher
une PIDC secondaire
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?
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TDM pour l’évaluation
de la sévérité
Evaluation de la sévérité
Extension des lésions
de fibrose
Sévérité des
bronchectasies
Hypertension artérielle
Hernie hiatale
Edey AJ. Eur radiol 2011;21:1586-93
Apex
Carène
Veines
pulmonaires
inférieures
Bases
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Rayon de miel certain
T=0 T=72 mois
Verre dépoli et réticulations, RM?
PIC possible?
PINS ?PIC certaine
Suivi: diagnostic de PIC certaine
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Présentation clinique Objectif thérapeutique Stratégie de suivi
Maladie réversible, atteinte limitée (ex: RB-
ILD)
Ecarter une cause potentielle Evaluation à court terme (3-6 mois) pour
mesurer le potentiel évolutif de la maladie
Maladie réversible mais avec risque de
progression
(DIP, certaines PINS, POC)
Obtenir une réponse initiale puis
rationnaliser le traitement de relai
Evaluation initiale pour mesure du gain
fonctionnel et TDM puis suivi évolutif pour
s’assurer du maintien de la réponse
Maladie stable avec atteinte résiduelle
(certaines PINS fibreuses)
Maintien de la fonction Suivi évolutif à long terme pour vérifier la
stabilité de la maladie
Maladie progressive irréversible avec
potentiel de stabilisation (certaines PINS
fibreuses)
Prévenir la progression de la maladie Suivi évolutif à long terme pour vérifier la
stabilité de la maladie
Maladie progressive irréversible malgré
traitement
(FPI, certaines PINS fibreuses)
Ralentir la progression de la maladie Suivi évolutif à long terme pour vérifier la
stabilité de la maladie et décider de l’indication
d’une transplantation ou de mesures palliatives
Dr. Uzunhan, d’après A. Wells (Londres, RU) ATS 2012
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Conclusion:
Quels aspects pour quelles étiologies ?
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1. Avoir une analyse systématique des images
2. Connaitre les gammes diagnostiques
3. Associer les signes et rester simple…
4. Connaitre les « girafes »
5. Connaitre les limites de l’approche
Conclusion 1: Suivre le plan
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Lymphangite carcinomateuse Épaississement péri-bronchovasculaire, lignes septales, masse tumorale
proximale
Œdème pulmonaire cardiogénique Verre dépoli central, lignes septales, cardiomégalie, épanchement pleural,
augmentation de la taille des veines pulmonaires
Fibrose pulmonaire idiopathique Rayon de miel et réticulations intralobulaires à prédominance périphérique
et basale
PINS Absence de rayon de miel, respect sous-pleural
PHS subaiguë/chronique Verre dépoli, micronodules centrolobulaires diffus, aspect en mosaïque
avec piégeage expiratoire
Fibrose anarchique
Sarcoïdose Nodules, micronodules de distribution périlymphatiques, EPBV
Protéinose alvéolaire Crazy paving
HCL Kystes pulmonaires, nodules, forme irrégulière, prédominance supérieure
Pneumonie organisée Condensations avec halo inversé, bandes, distribution péri-
bronchovasculaire
PCE Condensations, prédominance supérieure, périphérique, épanchement
Adénocarcinome Condensations asymétrique/lobaire, bombement scissural, sténose
bronchique, verre dépoli, nodule,
Conclusion 2: Diag. TDM à ne pas manquer
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Pas toujours, même (surtout?) dans un centre expert…
PID indéteminée en TDM/inclassable (10%)
Place de la TDM pour l’évaluation de la sévérité
Classification « pragmatique »
Suivi permet de reclasser patients en PIC certaine si RM+
Conclusion 3: Peut-on classer en TDM toutes les
PID chroniques?
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Merci de votre attention