Place de la Radiologie dans le traitement des AVC ischémiques: La revascularisation cérébrale
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Service de cardiologie, Pôle Thoracique, Vasculaire et Métabolique
CHU Rennes
Quelle revascularisation pour un SCA ST + ?
Hervé Le Breton
Agadir, Vendredi 20 Mai 2016
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Première condition indispensable à une revascularisation
« efficace »
Un délai « précoce » de prise en charge !
Quelle revascularisation pour un SCA ST + ?
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FRANCE
67 277 000 habitants 675 000 km2
MAROC
33 848 242 habitants 710 850 km2
Admission dans les 5 jours suivant le début des symptômes 2005-2015 1835 patients IDM ST +
Admission dans les 48 heures suivant le début des symptômes 1995-2010 (tous les 5 ans, 1 mois) 6707 Patients IDM ST +
Données des registres
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FAST-MI
FES-MI
Délai d’admission des patients
64 %
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Quel mode de reperfusion ? FAST-MI
FES-MI
31
6
63
Fibrinolyse
Angioplastie
Pas de rerfusion
%
2005 -2015
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120’
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Patient de 70 ans, pris en charge par le SAMU en pré-hospitalier, à la 1ème heure d’un infarctus du myocarde antérieur, temps de transfert estimé : 20 ‘
Décision de reperfusion par angioplastie primaire
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Traitement pré-hospitalier ?
60 u / Kg
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ESC 2014
Anti agrégants plaquettaires: recommendations ESC
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Montalescot G et al N Engl J Med Sept 2014
Résolution du ST Flux TIMI 3 Pas de différence
Definite stent thrombosis up to 30 days
ATLANTIC
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ESC 2014
Quel traitement anticoagulant ?
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Voie d’abord artérielle ?
Guidelines Revascularisation ESC 2014
RIVAL
Lancet 2011;377:1409-1420
MATRIX
Lancet 2015;385:2465-76
Registre Britannique (164 395 PCI) Circ Cardiovasc Interv 2016, May 2016
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Voie d’abord artérielle ?
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Injection de l’artère controlatérale à celle de l’infarctus ST +
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Injection de l’artère responsable de l’infarctus ST +
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Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ? Faut-il stenter ? Si oui, quel stent implanté ? Conduite à tenir / sténose de l’artère controlatérale (CD)
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Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? ESC 2014
Evolution de l’utilisation des antiGPIIbIIIa dans l’angioplastie primaire sur 10 ans en Bretagne
(Registre ORBI)
Période 1 N=1939
Période 2 N=2367
Période 3 N=2256
Anti GPIIbIIIa 1535 (79,2%) 1353 (57,2%) 817 (36,2%)
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Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ?
Guidelines Revascularisation ESC 2014
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TAPAS
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Thromboasp + Thromboasp -
Mortalité à 30 jours p=0,07
2008 1071 patients
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TASTE 2013 7244 patients
Décès toute cause Ré-hospitalisation
pour infarctus du myocarde
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TOTAL
2015 10 732 patients
Stroke (180 days)
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Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Place des anti GPIIbIIIa ? Place de la thromboaspiration ? Faut-il stenter ? Si oui, quel stent implanté ?
ESC 2014
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Comment traiter cette sub-occlusion de l’IVA ? Conduite à tenir / sténose de l’artère controlatérale (CD)
ESC 2014
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PRAMI CULPRIT DANAMI 3-PRIMULTI
Country UK (5) UK (7) Denmark
Journal N Engl 2013 JACC 2015 Lancet 2015
n patients 465 296 627
Strategies APCR/IRAO AP or S CR/IRAO FFR guided SCR /IRAO
Years 2008-2013 2011-2013 2011-2014
Primary Endpoint
Cardiac death Reinfarction
Refractory Angina
All cause death Reinfarction ID Revasc*
Heart Failure
All cause death Reinfarction ID Revasc**
APCR : Acute Phase Complete Revascularization
IRAO : Infarct Related Artery Only
Open-label, patients randomized after successful PCI of the infarct-related artery
FFR guided SCR : FFR guided Staged Complete Revascularization (2 days after initial PCI)
ID : Ischaemia driven * Any revascularization
** Lesions in non infarct related arteries
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Complete Revascularization = Improved Primary Outcomes
PRAMI
CULPRIT DANAMI- 3
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El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486
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All Cause death
Recurrent Myocardial Infarction
El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486
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Repeat Revascularization
El-Hayek GE et al Am J Cardiol 2015;115:1481-1486
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Mr R Didier: contrôle à J3 et angioplastie de la CD
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Que retenir ? • Le délai reste un enjeu majeur de la revascularisation à la
phase aigue de l’infarctus
• L’angioplastie primaire doit être privilégiée mais il reste une place à la fibrinolyse
• Traitement pharmacologique initial associé à l’angioplastie primaire - Anticoagulant IV (héparine) - Aspirine per os ou IV - Prasugrel ou ticagrelor sauf contre indication ou molécules non disponibles
• Voie radiale
• Plus de thromboaspiration et d’anti GPIIbIIIa « systématique »
• Des arguments pour proposer une revascularisation complète. En deux temps ? Sélection des lésions ? FFR ?