Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients septiques ?
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Quelle est la place de l’albumine dans le remplissage des patients
septiques ?
VALLEIX Baptiste – DESAR Lyon
DESC Réa Med – Grenoble 2011
L’albumine est-elle un produit de remplissage ?
• Déterminant principal de la pression oncotique plasmatique (75-80 %) mais aussi intersticielle
• Pouvoir d’expansion volémique – Albumine 4 % hypo-oncotique = 0.8– Albumine 5 % iso-oncotique = 1– Albumine 20/25 % hyper-oncotique = 4
• Effet prolongé du remplissage = 6 à 8h
Utilisation de l’albumine en réanimation – 51ème Congrès national d’anesthésie et de réanimation. SFAR 2009
• Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves– Hémodilution, dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution
de synthèseBallmer PE - Clin Nutr
2001Holland PC - Lancet
2001
• Modification qualitative de l ’albumine
• Hypoalbuminémie constante dans les infections graves
• Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité
Mangialardi - Crit Care Med 2000
Albumine et sepsis
• Altération quantitative de l’albumine constante dans les infections graves– Hémodilution,dégradation protéolytique, fuite capillaire, diminution
de synthèseBallmer PE - Clin Nutr
2001Holland PC - Lancet
2001
• Modification qualitative de l ’albumine
• Hypoalbuminémie constante dans les infections graves
• Hypoalbuminémie = facteur de risque indépendant de morbi/mortalité
Mangialardi - Crit Care Med 2000
Albumine et sepsis
Et en pratique clinique ???
• MA - 1998
• Albumine à différente concentration
• « It may increase mortality »
• MA - 2001
• Alb à différente concentration
• « No effect. Albumin is safety. »
• Étude multicentrique, randomisée en aveugle6 997 patients 2 groupes : Nacl 0,9% et Albumine 4%
Risques liés à l’utilisation d’albumine ?
• Risques immédiats: – Réactions anaphylactoïdes = 0.099% (0.058 pour
HEA)
• Risques retardés:– Surcharge en métaux notamment Al (en diminution)– Risque infectieux:
• viral (0 cas recensé en 1995)• ATNC (risque théorique)
• Propriétés sur l’hémostase
- aucun effet spécifique in vitro et in vivo sauf au-delà de 50% d’hémodilution (20% pour HEA ?)
Uriz - J Hepatol 2000
Arellano R - Anesth Analg 2005
• Propriétés sur la fonction rénale
Risques liés à l’utilisation d’albumine ?
CONCLUSION
L’utilisation d’albumine hyperoncotique doit s’entourer de précautions voire n’être utilisée que dans certaines conditions avec bénéfice démontré.
Le coût: réel problème ?
Mais sous-entend que SAFE est validée en terme de baisse de la mortalité
Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?
Effet bénéfique semble relié aux propriétés intrinsèques de l’albumine et notamment effet régulateur sur l’activation de l’endothélium vasculaire.
• Transporteur
• Effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale:– Interaction albumine/glycocalyx avec endothélium = intégrité
perméabilité vasculaire (Jacob - J Vasc Res 2007)
– Prop antioxydantes: fixation espèces radicalaires (gpt thiol) (Quinlan – Crit Care Med 2004) et fixation ions métaux (Wu – Bioconjug Chem
2008)
– Prop anti-inflammatoires (Powers – Crit Care Med 2003; Bar-Or – Crit Care
Med 2005)
Albumine et sepsis, plus qu’un simple produit de remplissage ?
Preuves cliniques en attente
Conclusion
• Dans le remplissage rationnel physiopath fort mais arguments cliniques faibles
• Pas/peu de risques liés à son utilisation– Sur fonction rénale
• Précaution avec albu hyperoncotique, à réserver à certaines populations (cirrhose, SDRA?, sepsis sans insuff rénale ?)
• Valeur ajoutée/produit de remplissage classique avec fonction « médicament » prometteuse en attente de confirmation clinique
L’albumine semble avoir sa place dans le sepsis, pour le remplissage pourquoi pas mais surtout pour sa fonction « médicament ».
MAIS
• Le surcoût est-il justifié dans le doute d’une efficacité avérée ?