Quel bilan de santé et quels examens de dépistage...
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Quel bilan de santé et quelsexamens de dépistage en
fonction de l’âge du patient ?
Professeur Michel LambertMédecine interne générale
Cliniques universitaires Saint-LucBruxelles
Bilan de santé et dépistage
• Approche personnalisée (≠ dépistage de masse)
• Patient asymptomatique demandeur d’un bilan de santé(« check-up »)
• Identification d’un ou de plusieurs facteurs de risque(prévention primaire) ou d’une maladie à un stadeprécoce (prévention secondaire) intervention efficace(↓ morbi-mortalité)
• Rôle du médecin généraliste > employeur (bilans desanté systématiques souvent exagérés, inutiles etcoûteux – Faux+ / Faux-)
Définir des priorités
• Identifier des maladies fréquentes ayant un impactsignificatif sur la morbidité et la mortalitéEx: affections cardio-vasculaires, diabète, cancers, BPCO…
• Approche sélective des patients selon âge, sexe etfacteurs de risque personnels et familiaux
• Favoriser les interventions ayant fait la preuve de leurefficacité (EBM) dans l’amélioration du pronostic despatients (arrêt du tabac, vaccins, dépistage précoce ducancer colo-rectal ou du col de l’utérus in situ…)
• Examens facilement disponibles, peu coûteux etinoffensifs. Bonne sensibilité et spécificité
Incertitudes
• Age de début et de fin des bilans ?– Ex : mammographie, colonoscopie
• Fréquence optimale selon âge et sexe ?
• Contenu de l’examen périodique ?Quels examens demander ?
Place des nouveaux outils de dépistage ?– Ex : PCA3 vs PSA
HPV testing vs Papanicolaou (sensibilité 95% vs 55%!)Coût !
Recommandations
Fréquence et âge de début
• Tous les 3-5 ans entre 35 et 50 ans• Tous les ans entre 50 et 75 ans• Suivi gynécologique régulier dès le début de
l’activité sexuelle (<3 ans) (au plus tard 25 ans)
1. Anamnèse
2. Examen clinique
3. Examens complémentaires• Biologie
• Imagerie
• Autres
4. Vaccinations
5. Quelques exemples
Bilan de santé et de dépistage type
Anamnèse (1)
• Antécédents familiaux– Cardio-vasculaires (infarctus, AVC, HTA,
diabète, hypercholestérolémie…)– Néoplasiques (sein, côlon, prostate…)
• Antécédents personnels pertinents
• Profession actuelle et antérieure(s)– Toxiques, stress, bruit, infections…
Anamnèse (2)
• Mode de vie conseils appropriés– Tabac– Alcool, drogues– Médicaments (psychotropes,…)– Alimentation (calcium, graisses, sel, fruits/légumes,…)– Activités physiques (3 x 30 min/semaine)– Habitudes sexuelles– Ceinture de sécurité, casque vélo/moto !
• Evaluation du risque cardio-vasculaire « A, B, C, D, E, F, G, H » (cfr infra)
Anamnèse (3)
• Vaccins– Rubéole et HPV chez jeune fille– Tétanos– HBV et HAV (profession à risque, voyages…)– Grippe et Pneumocoque
• Suivi gynéco (frottis cervical, contraception, MST…)
• Suivi dentaire annuel
Examen clinique (1)
• Poids – BMI – périmètre abdominal
• Taille (> 60 ans cfr tassements vertébraux)
• TA 20 > 75 ans
– droite/gauche 1ère fois (assis)
– couché/debout > 75 ans
• Auscultation cardiaque (souffle - prolapsus mitral)
prévention oslérienne
• Pas carotides ni pouls périphériques si asymptomatique
• Pas d’auscultation pulmonaire même si tabac
Examen clinique (2)
• Abdomen– Hépatomégalie (stéatose ?)– Anévrisme aorte abdominale (H > 60 ans (ex-)fumeur)
• Peau si FR mélanome– Antécédents familiaux– Naevi +++– Exposition solaire +++
• Thyroïde (nodule – goitre): F ?
• Adénopathies ( - )
Examen clinique (3)
• Palpation des seins
• Examen gynécologique– Frottis + MST si FR (gonocoque, herpès, chlamydia,
syphilis, HPV…)– 1x/an 1x tous les 3-5 ans si 3x négatif– Jusqu’à 70 ans?
• Toucher rectal (+ PSA) chez H > 50 ans
• Testicules ssi ATCD cryptorchidie
Biologie à chaque visite
• Glycémie à jeun (+ hémoglobine glycosylée?)
• Profil lipidique (H > 35 ans - F > 45 ans) Charte Score (Mortalité CV à 10 ans)
Extrapolation à 65 ans
Adaptation pour la prévention des jeunes
Charte de risque relatif
Biologie à chaque visite
• Glycémie à jeun (+ Hba1c ?)• Profil lipidique (H > 35 ans - F > 45 ans)
Charte Score (Mortalité CV à 10)• Créatinine + sédiment urinaire?• Ionogramme?• Ferritine (+ hémogramme)?• GOT-GPT-γGT?• TSH F > 50 ans (prévalence Ac anti-thyroïdiens
~10%)• PSA annuel H > 50 ans → 75 ans ?• HIV et syphilis si FR• FOBT (Gaïac) (bis)annuel > 50 ans → 75 ans ?
Examens complémentaires (1)
• ECG (1ère visite)
• ECG effort ssi FR- début activités physiques >40 ans -responsabilités (pilote avion)
• Echographie abdominale (AAA) H 60 -75 ans (ex-) fumeur- 40% AAA asymptomatiques- Croissance 0,4 cm/an- RR rupture > 75% si > 5cm
• Pas de RX thorax même si tabagisme – CT Scan ?
• Mammographie- 1x/an 50-75 ans- dès 40 ans si FR (AF+, OP, pubarche précoce)
• Colonoscopie (endoscopique vs virtuelle?)- 50 - 75 ans si FOBT+- < 50 ans si AF+
• Ostéodensitométrie F > 60-65 ans
• Examen ophtalmo 1x/an (AV, TIO) >60ans
• Audiométrie 1x/ 1-2 ans > 60 ans ou plus tôt si expositionau bruit
Examens complémentaires (2)
Vaccinations
• HPV F 12 – 18 (?) ans
• HAV-HBV si risque particulier (profession, voyages)
• Grippe/an > 65 ans (↓ 27% hospitalisations pour
pneumonie - ↓ 48% décès)
• Pneumocoque / 5 ans > 65 ans ou après splénectomie
• Tétanos / 10 ans
Quelques exemples
Sujet asymptomatique de 40 ans
– Anamnèse (AF, AP, mode de vie, vaccins, évaluationrisque CV)
– Examen clinique : poids - BMI - périmètre abdo -TA -auscultation cardiaque – thyroïde F ?
– ECG repos– Biologie : glycémie - cholestérol - ferritine ?– Vaccin tétanos (rappel ?)
Quelques exemples
Sujet asymptomatique de 55 ans
– Anamnèse type– Examen clinique type– Biologie: glycémie - cholestérol - créatinine - SU -
ionogramme - hémogramme - ferritine - enzymeshépatiques - PSA (H) - TSH (F)
– FOBT- colonoscopie si (+)– Examen gynéco + mammographie– ECG repos et effort si FR– Examen dentaire
Prévention en gériatrie (> 75 ans)
Anamnèse orientée :– Polymédication ? (surdosage, interférences, effets secondaires…)
- Psychotropes ?– Erreurs alimentaires (fruits, légumes, protéines, calcium et vitD…)– FR ostéoporose :
- minceur- tabac, alcool- activités physiques- pas d’hormonothérapie substitutive
– Exercices physiques (effets bénéfiques +++)– Prévention des chutes (lumière-sol -escalier-chaussures…)– Symptômes dépressifs et déficits cognitifs– Vaccins (grippe - pneumocoque - tétanos)
Prévention en gériatrie (> 75 ans)
Examen clinique :– Etat de nutrition (périmètre brachial > 23 cm) ? Taille ?– TA (HTA systolique → R/)– Examen ophtalmo (glaucome, cataracte, DMLA) et ORL
(presbyacousie)– Dents (prothèses)– Seins– Peau– Système locomoteur– Evaluation cognitive (MMSE)
Prévention en gériatrie (> 75 ans)
• Biologie :– Glycémie– Créatinine (Cockcroft)– Ionogramme– COFO + ferritine + Ac. Folique + Vit B12– 25 (OH) D3– TSH– Albumine (préalbumine?)– PAS de profil lipidique de novo, ni de PSA
• Ostéodensitométrie si FR ostéoporose + et pasde suivi antérieur (bisphosphonates – ranelate deSr)
Conclusions
Bilan de santé= approche personnalisée= orientée selon FR individuels= rôle du MT (éducation à la santé)= examens rentables et efficaces (EBM)
Avenir : carte génétique ?
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