QUEDAS EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM E SEM … · fatores intrínsecos associados ao risco de...

RAIMUNDA BESERRA DA SILVA

QUEDAS EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM E SEM OSTEOPOROSE: PREVALÊNCIA E

FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS

Tese de Doutorado

ORIENTADORA: Profª. Drª. LÚCIA HELENA SIMÕES DA COSTA PAIVA

Unicamp 2009

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RAIMUNDA BESERRA DA SILVA

QUEDAS EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM E SEM OSTEOPOROSE: PREVALÊNCIA E

FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS

Tese de Doutorado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do Título de Doutor em Tocoginecologia, área de Ciências Biomédicas.

ORIENTADORA: Profª. Drª. LÚCIA HELENA SIMÕES DA COSTA PAIVA

Unicamp 2009

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA

BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS UNICAMP

Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044 Silva, Raimunda Beserra da Si38q Quedas em mulheres na pós-menopausa com e sem osteoporose:

prevalência e fatores de risco intrínsecos / Raimunda Beserra da Silva. Campinas, SP : [s.n.], 2009.

Orientador : Lúcia Helena Simões da Costa Paiva Tese (Doutorado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de

Ciências Médicas. 1. Osteoporose. 2. Prevalência. 3. Densidade óssea. 4. Força

muscular. 5. Pós-menopausa. 6. Quedas. I. Paiva, Lúcia Helena Simões da Costa . II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

Título em inglês : Falls in postmenopausal women with and without osteoporosis: prevalence and intrinsic risk factors Keywords: • Osteoporosis

• Prevalence • Bone density • Postemenopausal • Muscle strength • Accidental falls

Titulação: Doutor em Tocoginecologia Área de concentração: Ciências Biomédicas Banca examinadora: Profa. Dra. Lúcia Helena Simões da Costa Paiva Profa. Dra. Arlete Maria Valente Coimbra Profa. Dra. Cristina Laguna Benetti Pinto Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizzotto Prof. Dr. Luciano de Melo Pompei Data da defesa: 04-02-2009 Diagramação e arte final: Assessoria Técnica do CAISM (ASTEC)

Dedico este trabalho...

À minha família, que me ensinou e mostrou os primeiros caminhos

por onde deveria trilhar: do amor e do bem.

Ao Eduardo, que me fez perceber

o quanto viver a dois é melhor do que viver a um.

À Sociedade Brasileira, que através do pagamento de seus impostos,

viabilizou o meu sonho de “fazer uma faculdade” e continua mantendo esse meu prazer de

estudar, estudar e estudar.

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Agradecimentos

À Profª. Drª. Lúcia Helena Simões da Costa Paiva, por mais uma vez ter me dado a oportunidade de aprender com ela, como se faz um trabalho acadêmico e científico de boa qualidade.

Ao Prof. Dr. Aarão Mendes Pinto Neto e à Profª. Drª. Arlete Maria Valente Coimbra, pela participação no exame de qualificação e preciosa contribuição na correção deste trabalho.

À Profª. Raquel Mezzalira e à Profª. Guita Stoler, pelas instruções que deram para a avaliação do equilíbrio corporal.

Ao Lúcio, que me ajudou a entender o funcionamento da plataforma de equilíbrio utilizada no estudo e que sempre me socorreu, de pronto, quando tive problemas com a “informática”.

À Néville e à Mariana, pela ajuda que me deram no início da coleta dos dados da pesquisa.

À Edinalda, Isabel, Cristina, Creusa, Maria Aparecida, Kátia, Marilene e toda equipe do Ambulatório de Menopausa do CAISM, que me ajudaram a viabilizar a coleta dos dados.

À Sirlei, pela paciência e boa vontade que teve com o vai-e-vem das análises estatísticas.

À Márcia Mary, Margarete, Leandro e a Bia, pela disposição e competência com que sempre me ajudaram.

Ao Samir, que cuida com eficiência do processo do auxílio financeiro da FAPESP.

À Cylene, Rosário, Ângela, Néder e William, pela colaboração na finalização deste trabalho.

À Vanda, que sempre me auxiliou nas dificuldades que tive com os assuntos “bibliotecários”.

À “Comunidade Dagmar”, onde pude trabalhar e descansar sossegadamente e onde encontrei bons amigos: Dagma, Joarez, Henrique, Sandra, Cyntia, Carol e Louise.

A todas as voluntárias que cederam um pouco do seu precioso tempo para participar desta pesquisa.

A todos que, direta ou indiretamente, participaram em algum momento da realização deste trabalho.

Esta pesquisa contou com o apoio financeiro:

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Auxílio à pesquisa

Através do processo nº. 06/ 59698-3

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

Bolsa pesquisa de doutorado

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...Viver é afinar o instrumento De dentro prá fora De fora prá dentro A toda hora, a todo momento

...Tudo é uma questão de manter A mente quieta A espinha ereta E o coração tranqüilo...

autoria: Walter Franco intérprete: Leila Pinheiro

Sumário

Símbolos, Siglas e Abreviaturas ....................................................................................................ix Resumo .......................................................................................................................................... x Summary ...................................................................................................................................... xiii 1. Introdução ............................................................................................................................... 16 2. Objetivos ................................................................................................................................. 23

2.1. Objetivo Geral.................................................................................................................. 23 2.2. Objetivos Específicos ...................................................................................................... 23

3. Sujeitos e Método...................................................................................................................... 24 3.1. Desenho do estudo ......................................................................................................... 24 3.2. Tamanho amostral .......................................................................................................... 24 3.3. Seleção dos sujeitos ....................................................................................................... 25

3.3.1. Critérios de inclusão.............................................................................................. 25 3.3.2. Critérios de exclusão............................................................................................. 25

3.4. Variáveis.......................................................................................................................... 26 3.4.1. Variável Dependente............................................................................................. 26 3.4.2. Variáveis Independentes....................................................................................... 26 3.4.3. Variáveis de Controle............................................................................................ 27

3.5. Técnica, testes e exames................................................................................................ 28 3.5.1. Teste de força muscular........................................................................................ 28 3.5.2. Teste de flexibilidade ............................................................................................ 28 3.5.3. Teste de equilíbrio................................................................................................. 29

3.6. Coleta dos dados............................................................................................................. 30 3.7. Processamento e análise de dados ................................................................................ 31 3.8. Aspectos Éticos............................................................................................................... 32

4. Publicações............................................................................................................................. 34 4.1. Artigo 1 ............................................................................................................................ 36 4.2. Artigo 2 ............................................................................................................................ 56

5. Discussão................................................................................................................................ 77 6. Conclusões ............................................................................................................................. 81 7. Referências Bibliográficas....................................................................................................... 82 8. Anexos .................................................................................................................................... 93

8.1. Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................................... 93 8.2. Anexo 2 – Ficha Clínica .................................................................................................. 95 8.3. Anexo 3 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) .......................................... 97

viii

Símbolos, Siglas e Abreviaturas

CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher

CP Centro de pressão

DMO Densidade mineral óssea

DXA Dual Energy X-ray Absorptionmetry

GLM General linear model

IC Intervalo de confiança

LR Likelihood Ratio

OR Odds Ratio

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

Símbolos, Siglas e Abreviaturas ix

Resumo

Objetivo: Avaliar a prevalência de quedas e correlacioná-las com a força

muscular da coluna lombar e membros inferiores, flexibilidade da coluna

vertebral e equilíbrio corporal em mulheres na pós-menopausa com e sem

osteoporose. Sujeitos e métodos: Estudo de corte transversal com 133

mulheres com osteoporose e 133 mulheres sem osteoporose, acima de 60

anos, em amenorréia há no mínimo 12 meses, acompanhadas no Ambulatório

de Menopausa do CAISM/UNICAMP. Os critérios de exclusão foram: referir

doença musculoesquelética, neurológica com alteração do equilíbrio, sintomas

clínicos como tontura, zumbido, hipoacusia e plenitude auricular, antecedente

de neoplasia maligna, deficiências visuais, diabetes mellitus e distúrbios

tireoidianos não controlados, hipotensão postural e ingestão de medicamentos

que alteram o equilíbrio corporal. As mulheres foram entrevistadas sobre a

ocorrência de quedas nos últimos 12 meses, informações sociodemográficas e

clínicas. O diagnóstico de osteoporose foi realizado através de densitometria óssea,

considerando-se T-score ≤ -2,5DP (adulto jovem) na coluna lombar (L1-L4). A força

muscular da coluna lombar e membros inferiores foi medida com dinamômetro

dorsal, a flexão e extensão da coluna vertebral foram verificadas com aparelho

Resumo x

flexímetro e o equilíbrio corporal foi analisado através da plataforma de força que

avaliou amplitude, velocidade e área elíptica dos movimentos. Na análise estatística

foram calculados médias, desvios-padrão e percentuais das variáveis estudadas,

testes de Mann-Whitney e qui-quadrado, coeficiente de correlação de Spearman,

odds ratio ajustado e análise múltipla através de regressão logística binária com

critério de seleção de variáveis stepwise. Resultados: Mulheres com osteoporose

apresentaram menor IMC, menor escolaridade, menor tempo de uso de terapia

hormonal e menor idade na menopausa. A média do T-Score da coluna lombar (L1-

L4) do grupo osteoporose foi - 2,9 (±0,4 DP) e do grupo sem osteoporose foi 0,0

(±0,9 DP). A maioria das mulheres nos dois grupos era branca, sedentária e

aproximadamente 75% fizeram uso de terapia hormonal. A prevalência de quedas

foi significativamente maior no grupo de mulheres com osteoporose (51%)

quando comparadas ao grupo sem osteoporose (29%) (p<0,01). Mulheres com

osteoporose apresentaram risco ajustado de 1,97(1,30 a 3,42) vez maior de

quedas e de 3,26(1,23 a 8,21) vezes maior de quedas recorrentes que o grupo

sem osteoporose. Aproximadamente 56% das quedas ocorreram em ambiente

doméstico. Houve correlação significativa e inversa entre força da coluna

lombar (p<0,03) e amplitude de flexão do tronco (p<0,04) com a ocorrência de

quedas. A análise de regressão logística mostrou que o aumento da força da

coluna lombar diminui o risco de quedas para 0,97, enquanto a presença de

osteoporose aumenta o risco de quedas em 2,17 vezes. Conclusões: Mulheres

com osteoporose pós-menopausa apresentam maior prevalência de quedas e

maior risco de quedas recorrentes quando comparadas com mulheres sem

osteoporose. A força muscular da coluna lombar e a presença de osteoporose são

Resumo xi

Resumo xii

fatores intrínsecos associados ao risco de quedas. É necessário identificar fatores

de risco para quedas em idosos em geral e criar estratégias para a prevenção,

visando a minimizar suas consequências, particularmente as fraturas em mulheres

com osteoporose.

Palavras-chave: acidentes por quedas, prevalência, osteoporose, pós-

menopausa, densidade óssea, força muscular.

Summary

Objective: To evaluate the prevalence of falls and their correlation with muscle

strength of the lumbar spine and lower limbs, flexibility of the lumbar spine and

body balance in postmenopausal women with and without osteoporosis.

Subjects and methods: A cross-sectional study of 133 women with

osteoporosis and 133 women without osteoporosis, aged over 60 years,

experiencing amenorrrhea for at least 12 months with follow-up in the

Menopause Outpatient Facility at CAISM/UNICAMP. Exclusion criteria were:

report of muscular skeletal disease, neurologic disorder with change in balance,

clinical symptoms such as dizziness, tinnitus, hypoacusis and feeling of fullness

in the ear, history of malignancy, visual deficiencies, diabetes mellitus and

uncontrolled thyroid disorders, postural hypotension and ingestion of drugs that

alter body balance. Women were interviewed about the occurrence of falls in the

last twelve months. Information on clinical and social demographics was collected.

Osteoporosis was diagnosed by bone densitometry and defined as T-score ≤ -2.5SD

(young adult) at the lumbar spine (L1-L4). Muscle strength of the lumbar spine and

lower limbs was measured by a dorsal dynamometer, flexion and extension of the

spine was measured with a flexion meter device and body balance was assessed by

a strength platform that assessed the amplitude, velocity and areas of elliptical

Summary xiii

movement. For statistical analysis, the means, standard deviations and variable

percentages were calculated, using the Mann-Whitney and chi-square tests,

Spearman’s correlation coefficient, Odds Ratio (95%CI) and multivariate analysis by

binary logistic regression analysis with a stepwise variable criteria selection. Results:

Osteoporotic women had a lower BMI, lower school education, shorter use of

hormone therapy and younger age at menopause. The mean T-Score at the lumbar

spine (L1-L4) was – 2.9 (±0.4 SD) for the osteoporotic group and 0.0 (±0.9 SD) for

the control group. Most women in both groups were white, had a sedentary lifestyle

and approximately 75% had used hormone therapy. The prevalence of falls was

significantly higher in the group of women with osteoporosis (51%) than in the

group without osteoporosis (29%)(p<0.01). Osteoporotic women had higher

adjusted odds of falling equal to 1.97 (1.30 to 3.42) and higher adjusted odds of

recurrent falling equal to 3.26 (1.23 to 8.21) than did the group without

osteoporosis. Falls occurred in the home environment in approximately 56% of

women. There was a significant and inverse correlation between strength of the

lumbar spine (p<0.03) and amplitude of trunk flexion (p<0.04) with the

occurrence of falls. Logistic regression analysis showed that increasing strength

in the lumbar spine decreased the risk of falls to 0.97, while the presence of

osteoporosis increased risk factors 2.17 times. Conclusions: Women with

postmenopausal osteoporosis had a greater prevalence of falls and a higher risk of

recurrent falls than women without osteoporosis. Muscle strength of the lumbar

spine and the presence of osteoporosis are intrinsic factors associated with the risk

of falls. It is necessary to identify risk factors for falls in the elderly in general.

Summary xiv

Summary xv

Furthermore, strategies must be developed to prevent falls, aimed at minimizing

their consequences, particularly fractures in osteoporotic women.

Keywords: Accidental falls, prevalence, osteoporosis, postmenopausal,

bone density, muscle strength.

1. Introdução

A queda é um evento que pode ocorrer em pessoas de todas as idades.

Entretanto, em pessoas idosas ou acometidas por alguma doença, as

consequências previstas podem ser mais graves, resultando em prejuízo físico,

psicológico e social (Fabrício et al., 2004).

Nos países desenvolvidos, a prevalência de quedas varia de 21% a 38%

em pessoas acima dos 65 anos de idade (Sambrook et al., 2007; Barrett-Connor et

al., 2008) e atinge principalmente mulheres acima dos 70 anos (Halil et al., 2006),

sendo a principal causa de atendimento de urgência em hospitais e o principal

motivo de cuidados de enfermeira em casa (Oliver et al., 2006).

No Brasil, a prevalência de quedas se assemelha à de países desenvolvidos

quando se estuda idosos que vivem independentes na comunidade, sendo de

23% a 35% entre idosos acima de 65 anos (Perracini e Ramos, 2002;

Rozenfeld et al., 2003; Moreira et al., 2007) e também atinge mais as mulheres

(Siqueira et al., 2007). Entre idosos que vivem institucionalizados, essa taxa é

mais elevada, chegando a 54% (Rebelatto et al., 2007).

Introdução 16

Por ser comum em idosos, ter alta prevalência e ser associada a um

elevado grau de morbidade, a queda é considerada uma das síndromes geriátricas

(Inouye et al., 2007), que é a manifestação de depreciações nos múltiplos

sistemas do indivíduo, tornando o idoso mais vulnerável a mudanças situacionais

(Tinetti et al., 1995).

A queda também é considerada uma das causas de morte em pessoas

idosas. Segundo o Sistema de Informação Médica do Ministério da Saúde do

Brasil, entre 1996 e 2005 o número de óbitos de idosos por quedas foi de

24.645. Em relação às internações hospitalares de idosos por quedas, os

registros mostraram um aumento anual, sendo 59.906 em 2004, 61.368 em

2005 e 63.381 em 2006 (Ministério da Saúde, 2008).

Queda é definida como uma mudança de posição inesperada, não

intencional, que faz com que o indivíduo permaneça em um nível inferior à

posição inicial, não sendo determinada por uma paralisia súbita, ataque

epilético ou força externa (Tinetti et al.,1988).

Pode ser classificada, segundo a frequência com que ocorre, em queda

acidental e queda recorrente. A primeira é aquela que acontece uma única vez

e que dificilmente se repetirá, sendo provavelmente decorrente de uma causa

externa ao indivíduo. A segunda ocorre mais vezes e expressa a presença de

fatores inerentes ao indivíduo, que predispõem à queda (Perracini, 2006).

A queda é um evento multifatorial e seus determinantes são divididos em dois

grupos: os fatores extrínsecos, que se relacionam com o ambiente em que o

Introdução 17

indivíduo se encontra, e os intrínsecos, pertinentes ao estados físico e cognitivo do

indivíduo (Close et al., 2005).

Alguns fatores extrínsecos ao indivíduo, que podem favorecer a

ocorrência de quedas, são os ambientes mal planejados, com muitas escadas

ou rampas; pisos escorregadios ou com depressões; poucos lugares vazios;

muitos objetos escorregadios espalhados pela casa; móveis em locais

inapropriados, que atrapalham a locomoção e oferecem instabilidade quando

utilizados como apoio físico e pouca iluminação (Close et al., 2005).

Entre os fatores intrínsecos ao indivíduo que se relacionam com a

ocorrência de quedas estão a idade avançada, osteoporose, artrose, diminuição da

força muscular, diminuição da mobilidade física, alteração no equilíbrio físico,

redução na velocidade de caminhar, diminuição da acuidade visual, diminuição

da audição, diminuição das sensações periféricas, diminuição da cognição,

alterações neurológicas (derrame cerebral, doença de Parkinson, esclerose

múltipla e mal de Alzheimer), depressão e uso de alguns medicamentos (Close

et al., 2005). Entre os medicamentos, os que se associam com o risco de

quedas são aqueles utilizados no tratamento da depressão e da demência,

enquanto que ansiolíticos e sedativos se relacionam com a hipotensão postural

que podem levar à queda (Esrud et al., 2002).

Além dos fatores já citados, quedas recorrentes e medo de cair novamente

são acontecimentos que também predispõem ao risco de quedas (Pluijm et al.,

2006) e podem levar a um prejuízo físico e social. A queda recorrente associa-

Introdução 18

se significativamente com o declínio das funções físicas (Stel et al., 2004).

Idosos que experimentam quedas recorrentes têm mais respostas depressivas

e maior déficit cognitivo em relação àqueles que não caem (Gonçalves, 2006).

O medo de cair novamente, que é um sentimento comum em pessoas que já

vivenciaram uma queda, pode restringir as atividades diárias (Fletcher et al.,

2004), levando à deterioração das habilidades físicas e ocasionando prejuízos

sociais, como a redução do contato social, que alteram negativamente a

qualidade de vida desta população (Ribeiro, 2006).

Em relação aos prejuízos físicos que podem ocorrer a uma pessoa que

cai, estes vão desde simples lesões como escoriações, hematomas ou cortes

leves (Nachreiner et al., 2007) até acontecimentos mais graves como fraturas

(Kaptoge et al., 2005; Kelsey et al., 2005; Riggs et al., 2006), que podem levar à

morbidade e aumentar o risco de mortalidade (Shortt e Robinson, 2005), devido

à limitação funcional que ocorre nesta população (Alegre-López et al., 2005).

Quanto à mortalidade causada pela ocorrência de fraturas, estudos mostram

que nos Estados Unidos a taxa de mortalidade decorrente de fraturas do quadril

atinge 17,4% da população de Baltimore, enquanto em algumas cidades da

América Latina essa taxa é mais elevada, como em Lima, no Peru (23,2%), e

em Luján, na Argentina (30,5%) (Morales-Torres e Gutiérrez-Ureña, 2004).

No Brasil, estudos epidemiológicos mostraram que a taxa de incidência

de fratura do quadril é de 12,7% em pessoas com mais de 50 anos (Silveira et

al., 2005) e de 6,9% de fratura no fêmur em mulheres acima dos 60 anos

Introdução 19

(Araújo et al., 2005). A taxa de mortalidade após um ano da ocorrência de

fratura foi de 25% para fraturas do fêmur (Cunha e Veado, 2006) e 30,3% para

fraturas do quadril (Garcia et al, 2006).

Estudo realizado em população acima dos 20 anos de idade verificou

que a queda foi responsável por 39,9% das fraturas e foi três vezes mais alta

em mulheres (62,3%) do que em homens (23,2%), sendo que em pessoas

acima de 60 anos, 83,3% das fraturas ocorridas um ano antes da entrevista

foram provocadas por quedas (Siqueira et al, 2005).

Além da queda, outro importante fator de risco para fraturas é a osteoporose

(Patel et al., 2005), que é considerada uma desordem esquelética,

caracterizada pela força óssea comprometida, predispondo a um aumento no

risco de fratura (NIH, 2001). Na senilidade, a osteoporose pode afetar homens e

mulheres, geralmente após os 65 anos de idade, com perda média de 1% ao

ano do conteúdo mineral ósseo, principalmente osso cortical, resultando em

fraturas de ossos longos. Já a osteoporose pós-menopáusica ocorre

geralmente em mulheres, entre os 55 e 65 anos de idade, com perda acelerada

do conteúdo ósseo devido ao declínio da produção de estrógenos e da ação

protetora sobre o osso. A perda óssea ocorre principalmente no osso trabecular

e manifesta-se por fraturas na coluna (Lane et al., 2000).

Resultados da pesquisa norte-americana National Osteoporosis Risk

Assessment (NORA) mostraram que mulheres de 50 a 64 anos têm risco

similar de fratura quando comparadas com aquelas acima dos 65 anos. (Siris

Introdução 20

et al., 2004) e que a diminuição da massa óssea apresenta-se como um fator

de risco considerável em todas as idades (Siris et al., 2006).

No Brasil, uma análise realizada a partir dos dados referentes às despesas

incorridas no Sistema de Saúde Suplementar mostrou que de 129.611 pacientes

acima de 50 anos, 16,2% apresentavam diagnóstico de osteoporose para

atendimento clínico e, dentre esses, 43% apresentavam fratura osteoporótica

(Araújo et al., 2005). Já entre mulheres na pós-menopausa, estudo que avaliou

uma população atendida em um serviço ambulatorial verificou que a prevalência

de osteoporose nessa população é de 18,5% (Costa-Paiva et al., 2003).

Para se obter sucesso na prevenção da fratura do quadril (Hansses e

Reginster, 2003) e em outros sítios (Patel et al, 2005), além da intervenção na

dimensão do osso (Nguyen et al., 2005), é necessário também que haja um

programa de intervenção nos fatores que predispõem a queda (Swanenburg et

al., 2007), ou seja, além da densidade mineral óssea (DMO) é necessário que

se analisem os fatores de risco para quedas, tanto os fatores extrínsecos

quanto os intrínsecos ao indivíduo, a fim de que se diminua a ocorrência de

fraturas (Patel et al., 2005).

Os fatores de risco para quedas, intrínsecos ao indivíduo, sofrem

alterações ao longo do tempo. Sabe-se que alguns fatores, como o sexo e a

idade, não são modificáveis por ações externas; entretanto, outros como força

muscular (Chien et al., 2005), flexibilidade (Sinaki et al., 2005a) e equilíbrio

Introdução 21

Introdução 22

(Vaillant et al., 2006; Madureira et al., 2007) são passíveis de modificações

após a ocorrência de intervenções.

Estudos mostraram que a atividade física tem um efeito positivo nesses

parâmetros. Treinamento com peso e exercício aeróbico de alto impacto podem

aumentar a densidade mineral do osso (Yamazaki et al., 2004; Vainionpää et

al., 2005; Engelke et al., 2006), força muscular (Augestad et al., 2004) e

equilíbrio (Aveiro et al., 2006, Gusi et al., 2006) em mulheres na pós-

menopausa. Porém ainda não está bem estabelecido se alterações nesses

fatores efetivamente diminuem a ocorrência de quedas.

Diante da evidência de se evitar quedas, tanto em pessoas em idade

avançada quanto em mulheres com osteoporose -- para que haja diminuição da

fratura óssea e dos males decorrentes dela --, entende-se que é importante

estudar as variáveis que se relacionam com este evento, a fim de que, de posse

de mais conhecimentos sobre o assunto, seja possível gerar e aplicar ações

direcionadas para a diminuição desses problemas.

Por isso, avaliar a prevalência de quedas e os fatores que se relacionam

com este evento em mulheres na pós-menopausa com e sem osteoporose,

permitirá conhecer melhor esta população e indicar com mais propriedade

ações preventivas direcionadas a cada grupo, minimizando os efeitos da queda.

2. Objetivos

2.1. Objetivo Geral

Avaliar a prevalência de quedas e os fatores musculoesqueléticos

associados à queda em mulheres na pós-menopausa com e sem osteoporose.

2.2. Objetivos Específicos

– Identificar a prevalência de quedas em mulheres na pós-menopausa

com e sem osteoporose.

– Correlacionar a ocorrência de quedas com a força muscular da coluna

lombar e dos membros inferiores, flexibilidade da coluna vertebral e

equilíbrio corporal em mulheres na pós-menopausa com e sem

osteoporose.

Objetivos 23

3. Sujeitos e Método

3.1. Desenho do estudo

Realizou-se um estudo de corte transversal.

3.2. Tamanho amostral

O cálculo do tamanho amostral foi embasado no estudo de Arnold et al.

(2005), que correlacionaram o número de quedas e fatores intrínsecos de risco

para queda em mulheres na pós-menopausa com osteoporose. O índice de

correlação entre o número de quedas e a variável equilíbrio foi de 0,27.

Considerando-se um nível de significância de 5% e um erro tipo II de 20%

(poder do teste de 80%), o tamanho da amostra calculada para equilíbrio foi de

n=40. Sendo a prevalência de quedas em mulheres de 30% (Arnold et al.,

2005), estimou-se que para obter n=40 (mulheres com quedas), representando

30% da amostra, deveriam ser estudadas no mínimo n=133 mulheres com

osteoporose e n=133 sem osteoporose. Dessa maneira, foram avaliadas no

total 266 mulheres (Draper e Smith, 1998).

Sujeitos e Método 24

3.3. Seleção dos sujeitos

As mulheres foram selecionadas durante consulta de rotina no

Ambulatório de Menopausa do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher

(CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), respeitando-se

os critérios de inclusão e exclusão.

3.3.1. Critérios de inclusão

– Amenorréia há no mínimo 12 meses.

– Idade acima de 60 anos.

– Ter realizado densitometria óssea com resultado normal ou com

osteoporose.

3.3.2. Critérios de exclusão

– Ter realizado densitometria óssea com resultado de osteopenia.

– Referir qualquer doença musculoesquelética com deformidade dos

membros inferiores.

– Referir qualquer doença neurológica com alteração do equilíbrio.

– Relatar sintomas clínicos como tontura, zumbido, hipoacusia e

plenitude auricular.

– Antecedentes de neoplasia maligna, deficiências visuais, diabetes

mellitus não controlado, hipotensão postural, distúrbios tiroidianos não

controlados.


– Ingestão de medicamentos que alteram o equilíbrio corporal, como

Betaistina, Meclizina, Cinarizina, Flunarizina, Ginkgo biloba,

Dimenidrinato, Pentoxifilina, anticonvulsivantes e ansiolíticos.

3.4. Variáveis

3.4.1. Variável Dependente

– Quedas: Mudança de posição inesperada, não intencional, que faz

com que o indivíduo permaneça em um nível inferior à posição inicial,

não sendo determinada por uma paralisia súbita, ataque epilético ou

força externa (Tinetti et al.,1988), ocorrida nos últimos 12 meses,

referida pela mulher no momento da entrevista, em números

contínuos.

3.4.2. Variáveis Independentes

– Força muscular: Nível de tensão máxima que pode ser produzida por

um grupo muscular (Fleck e Kraemer, 1999), verificada na coluna

lombar e membros inferiores através de aparelho dinamômetro dorsal,

expressa em quilograma(s): em números contínuos.

– Flexibilidade corporal: Amplitude de movimento em uma articulação ou

grupo de articulações (Hubley-Kozey, 1991), verificada com aparelho

flexímetro através dos movimentos extensão e flexão do tronco,

expressos em graus: em números contínuos.

– Equilíbrio corporal: Habilidade de manter o centro de massa do corpo

dentro da base de sustentação, conseguindo deslocar o peso do corpo

nas diferentes direções de maneira coordenada e ajustando-se às

perturbações externas (Shumway-Cook e Woollacott, 2003), verificado

através de plataforma de força.


– Osteoporose: Desordem do esqueleto caracterizada pelo

comprometimento da força do osso que predispõe a um risco de

fratura (NIH, 2001), avaliada na coluna lombar (L1-L4) através da

técnica de emissão de duplo feixe de Raios-X (DEXA) com base nos

parâmetros densitométricos do WHO (1994) que considera o T-score

(comparação da DMO da paciente com a média do adulto jovem),

considerado neste estudo: Normal ou sem Osteoporose (T-score até -

1 Desvio-Padrão) e Osteoporose (abaixo de –2,5 Desvios-Padrão).

3.4.3. Variáveis de Controle

– Idade: Referida pela mulher no momento da entrevista: em anos.

– Tempo de Menopausa: Tempo decorrido desde a última menstruação

até o momento da entrevista, referido pela mulher: em anos.

– Terapia de reposição hormonal: Uso de hormônios para tratamento

dos sintomas da menopausa, referido pela mulher no momento da

entrevista: sim ou não.

– Tabagismo: Hábito de fumar, referido pela mulher na entrevista: sim

ou não.

– Cor: Pigmentação da pele, segundo consta do prontuário médico:

brancas e não brancas.

– Escolaridade: Ultima série escolar cursada, referida pela mulher no

momento da entrevista: em anos.

– Estado marital: Situação conjugal, referida pela mulher no momento

da entrevista: com companheiro ou sem companheiro.

– Ocupação: Trabalho realizado diariamente, referido pela mulher no

momento da entrevista: em casa e fora de casa.


– Exercício físico: Atividade física planejada, estruturada e repetitiva

(Caspersen, 1985), contendo as atividades aeróbia, resistência

muscular e flexibilidade, realizadas no mínimo três vezes por semana

durante no mínimo 30 minutos (ACSM, 1998), referida pela mulher no

momento da entrevista: sim ou não.

3.5. Técnica, testes e exames

3.5.1. Teste de força muscular

Para avaliação da força muscular foram medidas as forças da coluna

lombar e dos membros inferiores com a utilização do aparelho dinamômetro

dorsal analógico Crown® de graduação 1kg, com faixa de 1kg a 200kg:

– Força muscular da coluna lombar: A voluntária posicionou-se em pé,

com os pés apoiados no aparelho e as pernas estendidas. Após ser

posicionada corretamente, a voluntária exerceu uma força máxima

para erguer as hastes do aparelho, que registrou a força resultante

(Adrian e Cooper, 1995).

– Força muscular dos membros inferiores: A voluntária posicionou-se

em pé, com os pés apoiados no aparelho e as pernas flexionadas, e

realizou o mesmo procedimento do teste que avaliou a força da coluna

lombar (Adrian e Cooper, 1995).

3.5.2. Teste de flexibilidade

Para avaliação da flexibilidade da coluna vertebral foram medidas a

flexão e extensão do tronco através do aparelho flexímetro Sanny®, graduado

em graus, com faixa de 0 a 360 graus.


– Amplitude de flexão do tronco: A voluntária posicionou-se em pé, com

os membros inferiores unidos e estendidos e com o aparelho fixado na

lateral do tronco. Pediu-se para que flexionasse ao máximo o tronco

para frente, direcionando quadris e braços para os pés, até o

momento em que tendesse a flexionar os membros inferiores

(Mannion, 2000).

– Amplitude de extensão do tronco: A voluntária posicionou-se em pé,

com os membros inferiores unidos e estendidos e com o aparelho

fixado na lateral do tronco. Pediu-se para que estendesse o tronco ao

máximo para trás, em direção aos calcanhares, com braços no

prolongamento do corpo, até o momento em que tendesse a projetar o

quadril para frente (Mannion, 2000).

3.5.3. Teste de equilíbrio

O equilíbrio corporal foi avaliado através da estabilometria, que analisou

o equilíbrio por meio da quantificação das oscilações do corpo. Para isso

utilizou-se a plataforma de força Accusway Plus® acoplada a um computador,

que registrou os deslocamentos do centro de pressão (CP) no plano da

plataforma (X,Y), nas direções ântero-posteriores (Y) e laterais (X), através da

força exercida na plataforma pela planta dos pés, captados pelo software

Balance Clinic. A avaliação foi realizada com a voluntária em pé sobre a

plataforma, com apoio bipodálico e descalça, com calcanhares afastados em

dois centímetros e formando um ângulo de 30°, braços no prolongamento do

corpo, parada e com fixação ocular em um ponto à frente, permanecendo com

os olhos abertos por 30 segundos e posteriormente com os olhos fechados por

mais 30 segundos. Os parâmetros estabilométricos analisados foram a


amplitude média de deslocamento do centro de pressão (CP) nos planos

ântero-posterior (Y) e lateral (X), a velocidade média e a área elíptica de

deslocamento do CP no plano da plataforma (X,Y) com os olhos abertos e

fechados (Figura 1) (Bizzo et al., 1985).

A

B

Figura 1. Área elíptica do deslocamento do CP no plano da plataforma com a voluntária de olhos abertos (A) e olhos fechados (B).

3.6. Coleta dos dados

A coleta dos dados foi realizada no período de novembro de 2006 a julho

de 2008 no Ambulatório de Menopausa do CAISM, que atende em média 60

mulheres por semana com sintomas do climatério, e onde é investigada a

ocorrência de osteoporose em mulheres com fatores de risco. Durante a


consulta de rotina das pacientes, foi feita uma pré-seleção baseada nos exames

de densitometria óssea realizados nos últimos dois anos e nos critérios de

inclusão e exclusão, selecionando-se, em média quatro voluntárias por semana

para participar do estudo. As mulheres selecionadas receberam explicações

sobre o estudo e foram convidadas a participar da pesquisa. Aquelas que

aceitaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO

1), responderam as questões sobre os dados socioeconômicos, clínicos e sobre

a história de quedas ocorridas nos últimos 12 meses (ANEXO 2) e realizaram

as avaliações da força muscular, flexibilidade e equilíbrio corporal, descritas no

item 3.5.

3.7. Processamento e análise de dados

Os dados da ficha clínica e os resultados dos testes de força muscular,

flexibilidade, equilíbrio e densitometria óssea foram inseridos no programa Excell da

Microsoft.

Para a análise estatística dos dados foram calculadas a médias, desvios-

padrão e percentuais das variáveis estudadas. A homogeneidade entre os grupos,

em relação às características sociodemográficas, foi avaliada através do teste de

Mann-Whitney e teste de qui-quadrado. Como houve diferenças significativas

nessas variáveis, a comparação da força, flexibilidade e equilíbrio foi feita através do

método general linear model (GLM), controlado pelas variáveis de controle. No

entanto, como as variáveis não apresentaram distribuição normal, foi usado o


BOX-COX para transformar a distribuição dos dados em normal e aplicar o

GLM. Nessa transformação foi considerada a variável dependente como Y e a

independente como X. Foram calculadas estimativas de risco através do odds

ratio (intervalo de confiança 95%) bruto (crude) e ajustado através de regressão

logística múltipla para as variáveis que apresentaram diferença significativa

entre os grupos. Para correlacionar as medidas de força, flexibilidade e

equilíbrio com a quantidade de quedas foram utilizados o coeficiente de

correlação de Spearman e o coeficiente de correlação parcial de Spearman

(ajustado). Na análise múltipla trabalhou-se com a regressão logística binária

com critério de seleção de variáveis stepwise, sendo considerado como

variáveis independentes a idade, IMC, tempo de menopausa, atividade física,

cor, estado marital, ocupação, tabagismo, uso de medicamentos, terapia

hormonal, osteoporose, força, flexibilidade e equilíbrio. Para esses

procedimentos foi utilizado o Statistical Analyses System (SAS) versão 9.2.

3.8. Aspectos Éticos

As voluntárias receberam explicações sobre o estudo e foram

esclarecidas quanto às dúvidas em relação ao mesmo. Foi explicado que a

identidade delas ficaria em sigilo e que os dados obtidos na pesquisa eram

confidenciais, e que mesmo que resolvessem não participar do estudo,

continuariam com seu acompanhamento médico sem qualquer prejuízo do

tratamento. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1) foi lido

e assinado pelas voluntárias que aceitaram participar do estudo.



As avaliações da força muscular da coluna lombar e membros inferiores,

flexibilidade da coluna vertebral e equilíbrio corporal não foram testes que

ofereceram riscos à saúde das voluntárias. A densitometria óssea é um exame

indolor, que expõe a voluntária à radiação em dose considerada pequena para

causar danos à saúde.

Foram cumpridas as diretrizes e normas regulamentadas na Resolução

nº 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de

Saúde.

4. Publicações

Artigo 1 – PREVALÊNCIA DE QUEDAS EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA

COM E SEM OSTEOPOROSE

Artigo 2 – INTRINSIC RISK FACTORS FOR FALLS IN POSTMENOPAUSAL

WOMEN WITH AND WITHOUT OSTEOPOROSIS

Publicações 34

Publicações 35

4.1. Artigo 1

PREVALÊNCIA DE QUEDAS EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM E

SEM OSTEOPOROSE

FALLS PREVALENCE IN POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH AND WITHOUT OSTEOPOROSIS

Raimunda Beserra Silva1, Lúcia Costa-Paiva2, Aarão Pinto-Neto3, Mariana Mari

Oshima4, Sirlei Siani Morais5

1. Educadora Física e doutoranda do Curso de Pós-graduação em Tocoginecologia/

Faculdade de Ciências Médicas (FCM)/Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

2. Professora Associada do Departamento de Tocoginecologia/ FCM/Unicamp.

3. Professor Associado do Departamento de Tocoginecologia/ FCM/Unicamp.

4. Graduanda do Curso de Medicina da FCM/Unicamp.

5. Serviço de Estatística do Departamento de Tocoginecologia/FCM/Unicamp.

Apoio Financeiro:

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP

Auxílio à pesquisa:Processo número: 06/59698-3.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES

Bolsa pesquisa de doutorado.

Publicações 36

RESUMO

Objetivo: Avaliar a prevalência de quedas em mulheres na pós-menopausa

com e sem osteoporose. Sujeitos e métodos: Estudo de corte transversal com

133 mulheres com osteoporose e 133 sem osteoporose, acima de 60 anos em

amenorréia mínimo 12 meses acompanhadas no Ambulatório de Menopausa do

CAISM/UNICAMP. As mulheres foram entrevistadas sobre quedas ocorridas nos

últimos doze meses, informações clínicas e sociodemográficas. O diagnóstico de

osteoporose foi realizado através da densitometria óssea considerando-se T-score

≤-2,5DP na coluna lombar (L1-L4). Para análise estatística foram calculadas médias,

desvios-padrão, percentuais, teste de Mann-Whitney, qui-quadrado e Odds Ratio

ajustado através de regressão logística múltipla. Resultados: Mulheres com

osteoporose apresentaram menor IMC, menor escolaridade, menor tempo de uso

de terapia hormonal e menor idade na menopausa. A maioria das mulheres nos dois

grupos era branca, sedentária e aproximadamente 75% faziam uso terapia

hormonal. A prevalência de quedas foi significativamente maior no grupo de mulheres

com osteoporose (51%) comparada ao grupo sem osteoporose (29%) (p<0,01).

Mulheres com osteoporose apresentaram risco ajustado 1,97(1,30 a 3,42) vez maior de

quedas e 3,26(1,23 a 8,21) vezes maior de quedas recorrentes que o grupo sem

osteoporose. Conclusões: Mulheres com osteoporose pós-menopausa apresentam

maior prevalência de quedas e maior risco de quedas recorrentes comparadas

com mulheres sem osteoporose. Esses dados reforçam a necessidade de estudos

que avaliem possíveis fatores que se relacionam com a queda e que apresentem

estratégias para minimizar suas consequências em mulheres com osteoporose.

Palavras-chave: acidentes por quedas, prevalência, osteoporose, pós-menopausa

Publicações 37

ABSTRACT

Objective: To evaluate the prevalence of falls in postmenopausal women with

and without osteoporosis. Subjects and methods: A cross-sectional study of

133 women with osteoporosis and 133 without osteoporosis, aged over 60 years

experiencing amenorrhea for at least 12 months with follow-up at the Menopause

Outpatient Facility of CAISM/UNICAMP. Women were interviewed about falls that had

occurred in the last twelve months. Information on clinical and social demographics

was gathered. Osteoporosis was diagnosed by bone densitometry and was defined

as T-score ≤ -2.5SD at the lumbar spine (L1-L4). For statistical analysis, the means,

standard deviations, percentages, Mann-Whitney test, chi-square test and Odds

Ratio (95%CI) adjusted by multiple logistic regression analysis were calculated.

Results: Osteoporotic women had the lowest BMI, lowest school education, shorter

use of hormone therapy and younger age at menopause. Most women in both groups

were white, led a sedentary lifestyle and approximately 75% received hormone

therapy. The prevalence of risks was significantly higher in the group of osteoporotic

women (51%) compared to the group without osteoporosis (29%)(p<0.01).

Women with osteoporosis had higher adjusted odds of falling equivalent to 1.97

(1.30 to 3.42) and higher adjusted odds of recurrent falling equivalent to 3.26

(1.23 to 8.21) than did the group without osteoporosis. Conclusions: Women

with postmenopausal osteoporosis had a higher prevalence of falls and a higher

risk of recurrent falls compared to women without osteoporosis. The data obtained

reinforces the need for studies that evaluate possible factors related to the fall and

strategies that minimize its consequences in osteoporotic women.

Keywords: Accidental falls, prevalence, osteoporosis, postmenopausal

Publicações 38

INTRODUÇÃO

A ocorrência de quedas é um sério problema de saúde pública em

idosos, pois ocorrem frequentemente e podem levar a consequências severas.

Em pessoas com mais de 65 anos, a prevalência tende a ser alta, atingindo

entre 21 a 38% das pessoas3, sendo que as mulheres acima de 70 anos de

idade são as mais atingidas11.

No Brasil, a prevalência de quedas em pessoas com mais de 65 anos

também é alta, atingindo de 23 a 35%15,17,22 e sua ocorrência é maior entre as

mulheres26. Entre os idosos que vivem em instituições, a prevalência apresenta-

se ainda mais elevada, sendo de 54%20 e dessas pessoas 5 a 10% dos que caem

tem como consequência lesões severas como fratura, traumatismo craniano e

ferimentos sérios que reduzem a mobilidade e independência, aumentando as

chances de morte prematura18.

Segundo o Sistema de Informação Médica, a taxa de mortalidade

hospitalar por queda no Brasil em julho de 2008 foi de 2,62% entre pessoas de

60 a 69 anos, 3,85% entre 70 e 79 anos e 7,69% nas pessoas acima de 80

anos sendo o sudeste, a região mais afetada4.

A queda é definida como uma mudança de posição inesperada, não

intencional que faz com que o indivíduo permaneça em um nível inferior à

posição inicial, não sendo determinada por uma paralisia súbita, ataque

epilético ou força externa29. É um evento multifatorial e seus determinantes

podem ser atribuídos a fatores extrínsecos, que se relacionam com o ambiente

em que o indivíduo se encontra e a fatores intrínsecos, pertinentes ao estado

físico e cognitivo do indivíduo6. Entre os fatores extrínsecos, os deslizes em

Publicações 39

pisos escorregadios14 e a disposição dos móveis na casa16 são os fatores que

mais se relacionam com a queda, que tendem a ocorrer com maior frequência

no ambiente familiar9.

Em relação aos fatores intrínsecos, algumas variáveis que parecem ter

relação com a ocorrência de quedas são sexo feminino, diminuição da mobilidade

física, depressão11, idade avançada, diabetes, comprometimento da audição3,

do equilíbrio corporal23, da força muscular, visão e doenças osteoarticulares30

e uso de mais de quatro medicamentos22. Além desses fatores, quedas

recorrentes e o medo de cair novamente são acontecimentos que também

predispõem ao risco de quedas8.

O medo de voltar a cair é uma das consequências psicológicas resultantes

da queda, que traz consigo o receio de ser hospitalizado e de ficar dependente

de outras pessoas, fato que altera a vida emocional e social dos indivíduos que

caem19. A ocorrência de quedas recorrentes associa-se significativamente com

o declínio das funções físicas das pessoas acometidas por este evento28,

podendo levar a perda da capacidade funcional para realização das atividades

da vida diária, tornando as pessoas dependentes9.

Sabe-se também que pessoas entre 75 e 85 anos de idade que

necessitam de ajuda para as tarefas diárias, tem uma probabilidade de cair 14

vezes maior que pessoas da mesma idade independentes18. Estima-se que as

quedas causam 90% das fraturas de quadril em idosos5, acometimento que

apresenta alta morbidade, mortalidade e custos para a saúde publica1.

Em mulheres na pós-menopausa, quedas parecem ser o fator mais

importante para fraturas e se relacionam com a idade e densidade mineral

Publicações 40

óssea10. Já está estabelecido na literatura, que baixa densidade óssea é um

fator preditivo importante para o risco de fraturas27. Estudos mostram que a

osteoporose pós-menopáusica e a ocorrência de quedas13 são fatores de risco

para fraturas, devendo serem evitados, a fim de que haja uma redução na

ocorrência de fraturas ósseas.

Também vale lembrar que indivíduos com osteoporose podem apresentar

diminuição da força da musculatura do tronco, cifose24, alteração da amplitude

dos movimentos e da coordenação motora2 causando alterações posturais que

podem favorecer a ocorrência de quedas.

Sabe-se que a prevalência de osteoporose em mulheres na pós-menopausa

é de 18,5%7, porém não sabemos qual a prevalência de quedas nesta população.

Dessa maneira, o objetivo desse estudo foi identificar a prevalência de quedas

em mulheres na pós-menopausa com e sem osteoporose.

SUJEITOS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo de corte transversal com 266 mulheres na pós-

menopausa, acompanhadas no Ambulatório de Menopausa do Centro de

Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de

Campinas (Unicamp). As mulheres foram divididas em dois grupos, 133

mulheres com osteoporose pós-menopáusica e 133 sem osteoporose.

Os critérios de elegibilidade do estudo foram ter idade acima de 60 anos,

estar em amenorréia há no mínimo doze meses, apresentar densitometria

óssea normal ou com osteoporose. Foram excluídas mulheres que referiram

doença musculoesquelética com deformidade dos membros inferiores, doença

Publicações 41

neurológica com alteração do equilíbrio, sintomas clínicos como tontura,

zumbido, hipoacusia e plenitude auricular, antecedente de neoplasia maligna,

deficiências visuais, diabetes mellitus não controlada, hipotensão postural, distúrbios

tireoidianos não controlados e ingestão de medicamentos que alteram o equilíbrio

corporal. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Faculdade de Ciências Médicas/Unicamp.

O cálculo do tamanho amostral foi embasado no estudo de Arnold et al.2

(2005) que observaram a prevalência de quedas de 30% em mulheres na pós-

menopausa com osteoporose. Considerando essa prevalência, um nível de

significância de 5% e um erro tipo II de 20% (poder do teste de 80%), estimou-

se que deveriam ser estudadas no mínimo 133 mulheres com osteoporose e

133 sem osteoporose, num total de 266 mulheres.

Todas as mulheres foram submetidas a uma entrevista conduzida pela

pesquisadora, sendo coletadas informações referentes às características

sociodemográficas e clínicas. A determinação de quedas foi realizada através

da aplicação de questionário, em que foram verificados a ocorrência, o número

e o local de quedas nos últimos doze meses. A queda foi definida como uma

mudança de posição inesperada, não intencional, que faz com que o indivíduo

permaneça em um nível inferior à posição inicial, não sendo determinada por

uma paralisia súbita, ataque epilético ou força externa29.

O diagnóstico de osteoporose foi obtido através da densitometria óssea

realizada no Setor de Medicina Nuclear do Hospital das Clinicas/Unicamp

utilizando-se um equipamento LUNAR-DPX (Madison, Coorporation, USA),

baseado nos critérios densitométricos da WHO31 (1994) em que é classificado

Publicações 42

como massa óssea normal, o valor de T-score maior ou igual (≥) a -1,0 DP

(adulto jovem) na coluna lombar (L1-L4) e osteoporose valor menor ou igual (≤)

a -2,5DP (adulto jovem) na coluna lombar (L1-L4), medido através de Dual

Energy X-ray Absorptionmetry (DXA).

Para a análise dos dados foram calculadas as médias, desvios-padrão e

percentuais das variáveis estudadas. A homogeneidade entre os grupos, em

relação as características sociodemográficas, foi avaliada através do teste de

Mann-Whitney e teste de qui-quadrado. Foram calculadas estimativas de risco

através do Odds Ratio (intervalo de confiança 95%) bruto (crude) e ajustado

através de regressão logística múltipla para as variáveis que apresentaram

diferença significativa entre os grupos. Para esses procedimentos foi utilizado o

Statistical Analyses System (SAS) versão 9.2.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra as características clínicas das mulheres dos grupos com e

sem osteoporose. Mulheres com osteoporose apresentaram menor IMC, menor

escolaridade, menor tempo de uso de TH e menor idade na menopausa. A média

do T-Score (adulto jovem) da coluna lombar (L1-L4) do grupo osteoporose foi

de - 2,9 (±0,4 DP) e do grupo sem osteoporose foi de 0,0 (±0,9 DP).

A maioria das mulheres nos dois grupos era branca, sedentária,

aproximadamente 75% das mulheres faziam uso de terapia hormonal e cerca de

90% eram usuárias de algum medicamento para doenças crônicas (Tabela 2). A

quantidade média de remédios usados entre as mulheres nos dois grupos foi

três, sendo os mais usados o captopril, hidroclorotiazida, cálcio e alendronato.

Publicações 43

A prevalência de quedas foi significativamente maior no grupo de

mulheres com osteoporose quando comparada ao grupo sem osteoporose,

51,1% e 29,3% respectivamente (p<0,01). Mulheres com osteoporose apresentaram

risco ajustado 1,97(1,30 a 3,42) vez maior de quedas e 3,26(1,23 a 8,21) vezes

maior de quedas recorrentes que o grupo sem osteoporose (Tabela 3). Em

relação ao local dessas quedas, aproximadamente 56% ocorreram em casa.

DISCUSSÃO

Esse estudo avaliou a prevalência de quedas em mulheres na pós-

menopausa e verificou que a prevalência de quedas foi significativamente maior

em mulheres com osteoporose em relação ao grupo sem osteoporose, sendo

de 51,1% e 29,3%, respectivamente.

Esses resultados estão de acordo com a literatura que mostraram uma

prevalência de quedas entre 29% e 35% na população idosa brasileira15,26.

Pesquisas também mostraram que a prevalência de quedas em pessoas idosas

é bastante variável nas diferentes populações.

Dados sobre quedas em uma coorte de idosos de ambos os sexos com

mais 65 anos, independentes na comunidade, em São Paulo, mostraram uma

prevalência de quedas de 29% em um ano e 12% de quedas recorrentes17. Em

pesquisa de base populacional, com 4.000 idosos acima de 65 anos em 07 estados

do Brasil, a prevalência foi de 34,8% de quedas sendo significativamente maior

entre as mulheres e associada a idade avançada, sedentarismo e auto-percepção

negativa da saúde26. Estudo que avaliou apenas as mulheres acima de 60

Publicações 44

anos, residentes no Rio de Janeiro, mostrou a prevalência de quedas de 23,3%

em um ano e 14% de quedas recorrentes22.

Na América Latina e Caribe, pesquisa incluindo homens e mulheres de

60 anos ou mais mostrou que a prevalência de quedas variou de 21% a 34% e

que o sexo feminino, maior idade, sintomas depressivos e presença de

limitações funcionais foram identificados como principais fatores de risco

associados a queda21.

Existem poucos estudos que avaliam especificamente o risco de quedas

em mulheres com osteoporose. Arnold et al.2 (2005) que avaliaram os fatores

de risco para quedas em um grupo de mulheres acima de 60 anos com osteoporose

mostrou uma prevalência de quedas de 30% num período de 06 meses, sendo

que metade das mulheres apresentaram quedas recorrentes.

O presente estudo avaliou a ocorrência de quedas em mulheres com e

sem osteoporose nos últimos 12 meses, e verificou alta prevalência de quedas

no grupo com osteoporose, que apresentou um risco 02 vezes maior de quedas

comparado ao grupo sem osteoporose. Essa diferença entre os estudos, sobre

as prevalências de quedas em indivíduos com osteoporose, pode ser atribuída

ao período recordatório estabelecido para a ocorrência de quedas que foi de

apenas 06 meses no estudo citado e de 12 meses no presente estudo.

Fatores de risco potenciais para quedas exclusivamente para mulheres

com osteoporose não tem sido identificados. Sabe-se que a osteoporose pode

levar a deformidades da coluna como a cifose torácica devido a compressão

vertebral que altera a estrutura da coluna vertebral, ocasionando fraqueza dos

músculos extensores do tronco e acarretando uma menor flexibilidade e

Publicações 45

mobilidade física25. Pesquisas mostram que na postura cifótica, o corpo se

desloca para frente levando a um deslocamento do centro de equilíbrio

chegando próximo aos limites de estabilidade24. Todas essas alterações podem

explicar a maior prevalência de quedas nas mulheres com osteoporose,

observada neste estudo.

Além disso, o antecedente de queda é considerado um importante fator

preditivo para quedas recorrentes28. Pluijm et al.19 (2006) observaram que

indivíduos idosos com história prévia de quedas no último ano apresentaram

um risco quatro vezes maior de quedas recorrentes. Os dados do presente

estudo mostraram que 57,4% das mulheres com osteoporose tiveram quedas

recorrentes comparado a 25,6% no grupo sem osteoporose e que o risco de

quedas recorrentes foi três vezes maior no primeiro grupo. Esses dados

reforçam a idéia de que uma única queda pode ser ocasionada por fatores

casuais, enquanto quedas recorrentes podem ser potencializadas por fatores

extrínsecos ou intrínsecos17 como a presença da osteoporose.

Esse estudo apresenta algumas limitações. Uma delas é o fato de que

apesar de se tratar de um estudo de corte transversal, as participantes reportaram

dados referentes a quedas retrospectivas, o que pode ter ocasionado algum

viés recordatório, influenciando a prevalência estimada.

Outra limitação do estudo é em relação a população analisada, que foi de

mulheres atendidas em um serviço ambulatorial e hospitalar. Por outro lado,

estudar quedas em indivíduos com osteoporose é difícil, pois a osteoporose é

uma doença assintomática que acomete cerca de 20%7 da população pós-

menopáusica, mas que muitas vezes não é diagnosticada. Por esse motivo,

Publicações 46

utilizou-se uma população de mulheres na pós-menopausa que freqüentam um

serviço ambulatorial para assistência ao climatério onde é investigada a

ocorrência da doença em mulheres com fatores de risco. Mas é importante

ressaltar que essas mulheres não são hospitalizadas nem institucionalizadas e

vivem de forma independente na comunidade.

Cabe comentar que, em conformidade com a literatura, o presente

estudo mostrou que 56% das quedas ocorrem no próprio domicílio. Estudos que

avaliaram idosos de ambos os sexos verificaram que 53% das quedas ocorreram

ao redor da casa9 sendo uma das principais causas o ambiente físico12 como

chão escorregadio14. Em mulheres, a ocorrência de quedas também é maior no

ambiente domiciliar (62%) e a maioria ocorre durante o dia em decorrência de

deslizes em superfícies escorregadias16.

Finalmente cabe ressaltar que a queda é um evento multifatorial6 e

pesquisas tem sido realizados no sentido de entender a relação dessa variável

com vários fatores, porém, não se tem ainda uma definição em relação à

influência específica que fatores extrínsecos e intrínsecos exercem sobre a

queda e nem quais as variáveis mais importantes nessa relação.

Diante disso, além de conhecer a prevalência de quedas em mulheres na

pós-menopausa com osteoporose, são necessários estudos que avaliem os

possíveis fatores que se relacionam com a queda e que apresentem estratégias

para minimizar suas consequências, particularmente as fraturas em mulheres

com osteoporose.

Publicações 47

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fêmur no Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro. Arq Bras Endocrinol

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Publicações 51

Tabela 1. Características clínicas das mulheres na pós-menopausa segundo os

grupos osteoporose (n=133) e sem osteoporose (n=133)

Grupo Características Com Osteoporose Sem Osteoporose p-valor*

Média ± DP Média ± DP Idade (anos) 66,0±4,5 64,9±4,4 0,03 Idade na Menopausa (anos) 46,4±6,2 49,2±4,8 <0,01 Tempo de Menopausa (anos) 19,6±7,3 15,5±5,5 <0,01 Escolaridade (anos) 3,7±3,0 5,1±3,6 <0,01 Tempo uso TH (anos) 7,2±5,4 8,7±5,4 <0,01 IMC (Kg/m2) 27,5±4,8 29,8±5,1 <0,01 DMO (g/cm2) 0,8±0,1 1,2±0,1 - T-score (adulto jovem) -2,9±0,4 0,0±0,9 - *Teste Mann-Whitney

Publicações 52

Tabela 2. Características sociodemográficas das mulheres na pós-menopausa

segundo os grupos osteoporose (n=133) e sem osteoporose (n=133)

Grupo Características Com Osteoporose Sem Osteoporose p-valor*

n % n %

Cor Branca 107 80,5 112 84,2 0,42

Estado marital 0,48 Com companheiro 73 54,9 85 63,9 Sem companheiro 60 45,1 48 36,1

Ocupação 0,72 Em casa 119 89,5 115 86,5 Fora casa 14 10,5 18 13,5

Exercício Físico 31 23,3 36 27,1 0,48

Fumante 13 9,8 6 4,5 0,09

Uso de Medicamentos 120 90,2 114 85,7 0,26

Uso terapia hormonal 95 71,4 103 77,4 0,06

*Teste de qui-quadrado

Publicações 53

Tabela 3. Distribuição percentual das mulheres na pós-menopausa com

osteoporose (n=133) e sem osteoporose (n=133), segundo a prevalência e

quantidade de quedas ocorridas nos últimos 12 meses

Grupo Com

Osteoporose Sem

Osteoporosep-valor* OR IC 95%* OR IC 95%**

n % n %

Prevalência Sim 68 51.1 39 29,3 <0,001 2,52 (1,52 a 4,18) 1,97 (1,30 a 3,42)Não 65 48,9 94 70,7 <0,001 1,00 1,00

Quantidade 1 29 42,6 29 74,4 <0,001 1,00 1,00 2 ou + 39 57,4 10 25,6 <0,001 3,90 (1,64 a 9,26) 3,26 (1,23 a 8,21)

*Teste qui-quadrado **OR ajustado por Regressão Logística: idade, IMC, escolaridade, tempo de menopausa e exercício físico

Publicações 54

Publicações 55

4.2. Artigo 2

INTRINSIC RISK FACTORS FOR FALLS IN POSTMENOPAUSAL WOMEN

WITH AND WITHOUT OSTEOPOROSIS

Raimunda B Silva1, Lúcia Costa-Paiva L2, Aarão M Pinto-Neto3, Sirlei S Morais4

1. Physical Educator and doctorate student in the Postgraduate Course in Obstetrics and

Gynecology/School of Medicine/Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

2. Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology/School of

Medicine/Unicamp.

3. Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology/School of

Medicine/Unicamp.

4.Statistics Division of the Department of Obstetrics and Gynecology/School of

Medicine/Unicamp.

Address for correspondence:

Lúcia Costa Paiva

Street Alexandre Fleming, 101- Cidade Universitária Zeferino Vaz Barão Geraldo-

Campinas: São Paulo - Brazil

Maibox 6081 CEP: 13083-881

e-mail: [email protected]

Financial Support:

Foundation for Research Support of the State of São Paulo – FAPESP

Research Aid:Process number: 06/59698-3.

Coordination for the Improvement of Higher Level Personnel - CAPES

Research grant for doctorate degree.

Publicações 56

mailto:[email protected]

ABSTRACT

Objective: To correlate falls with muscle strength, flexibility and balance in

postmenopausal women with and without osteoporosis. Subjects and methods: A

cross-sectional study of 266 women with and without osteoporosis, aged over 60 years,

experiencing amenorrhea for at least 12 months. Falls that had occurred in the last

twelve months were assessed by a questionnaire. Osteoporosis was assessed by bone

densitometry and strength was measured by a dorsal dynamometer. Flexibility was measured

by a flexion meter and balance was assessed by a force platform. For statistical analysis,

the means, standard deviations, percentages, the Mann-Whitney test, Spearman’s correlation

coefficient and multiple analyses were calculated. Results: The prevalence of falls was

significantly higher in the osteoporotic group. There was a significant and inverse

correlation between strength of the lumbar spine and trunk flexion with falls.

Regression analysis showed that increasing strength in the lumbar spine decreased the

odds of falling to 0.97 and the presence of osteoporosis increased the odds of falling

2.17 times. Conclusions: Muscle strength of the lumbar spine and the presence of

osteoporosis are factors associated with fall risk.

Keywords: accidental falls, osteoporosis, postmenopausal, bone density, muscle strength

Publicações 57

INTRODUCTION:

Osteoporosis and falls are common problems encountered in the elderly. It is

known that in developed countries, the prevalence of falls range from 21 to 38% in

individuals over 65 years of age [1,2], affecting mainly women over 70 years [3]. Falls

are a risk factor for fractures [4,5,6]. Falls are multifactorial events that are determined

by extrinsic factors related to the individual’s environment and intrinsic factors

pertaining to the physical and cognitive status of the individual [7]. The consequences

range from simple lesions [8] to more severe conditions such as fractures [9,10] which

may lead to a higher risk of illness and death [11].

Falls are responsible for about 90% of hip fractures in the elderly [12] and have

increased morbidity and mortality rates. Studies in the city of Baltimore (United States)

have shown that mortality rates due to hip fractures reach 17.4% of the population, while some

cities in Latin America have recorded a higher rate, ranging from 23.2% to 30.5% [13].

Regarding intrinsic factors, the following variables are related to falls: female gender;

decrease in physical mobility; depression [3]; advanced age; diabetes; hearing disorder

[1]; impairment in body balance [2]; muscle strength [14] and vision; osteoarticular

diseases [15] and use of medication [16]. It is well-known that some intrinsic factors such as

sex and age are not modifiable, while others such as muscle strength [17], flexibility

[18] and body balance [19] are likely to be modified after adequate intervention.

To be successful in preventing fractures [5, 20], apart from intervening in bone

dimension [21], it is also necessary to intervene in factors that predispose to falls [22] in

order to decrease the incidence of fractures [5].

Potential risk factors for falls have not been identified in women with

osteoporosis. This population may present various intrinsic factors that increase their

Publicações 58

risk for falls compared to adults and healthy elderly people. In theory, changes in body

balance [23], posture and muscle strength [24] may be affected by the presence of

osteoporosis and therefore may represent a higher risk for falls. The identification of risk

factors intrinsic to falls and interventions appropriate for these factors may be developed

for this population at high risk for fracture.

The aim of this study was to correlate the occurrence of falls with muscle

strength of the lumbar spine and lower limbs, spinal column flexibility and body balance

in postmenopausal women with and without osteoporosis.

SUBJECTS AND METHODS:

A cross-sectional study of 266 postmenopausal women was conducted, with

follow-up in the Menopause Outpatient Facility of the Women’s Integral Healthcare

Center (CAISM) at the Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Women were

divided into two groups: 133 women with postmenopausal osteoporosis and 133 without

osteoporosis. Eligibility criteria were age more than 60 years, amenorrhea for at least

twelve months, normal bone densitometry or presence of osteoporosis. Women who

reported muscular skeletal disease with lower limb deformity, neurologic disease with

change in balance, clinical symptoms such as dizziness, tinnitus, hypoacusis and feeling

of fullness in the ear, history of malignancy, visual deficiencies, uncontrolled diabetes

mellitus, postural hypotension, uncontrolled thyroid disorders and ingestion of

medication that alter body balance were excluded from the study. This study was

approved by the Research Ethics Committee of the School of Medicine/UNICAMP.

Sample size calculation was based on a study by Arnold et al. [25], who

correlated the number of falls and intrinsic factors for falls in postmenopausal women

Publicações 59

with osteoporosis. The correlation rate between the number of falls and the balance

variable was 0.27. Considering a significance level of 5% and type II error of 20%

(power of the test was 80%), the size of the sample calculated for balance was n=40.

Since the prevalence of falls was 30% in women (Arnold et al., 2005), to obtain n=40

(women with falls) which represented 30% of the sample, it was estimated that at least

n=133 women with osteoporosis and n=133 without osteoporosis had to be studied, from

a total of n=266 women [26].

Procedures

All women were interviewed by the researcher, who collected information on

social demographic and clinical characteristics. Falls were determined by a questionnaire

that assessed the occurrence, number and location of falls in the last twelve months. A

fall was defined as an unexpected and unintentional change in position causing an

individual to land at a lower level and not resulting from sudden onset of paralysis,

epileptic seizures or overwhelming external force [27].

Osteoporosis was diagnosed by bone densitometry performed at the Nuclear

Medicine Sector of the Hospital das Clinicas/Unicamp using a LUNAR-DPX machine

(Madison, Corporation, USA), based on the WHO densitometric criteria [28]which

classifies normal bone mass as a T-score higher or equivalent to (≥) to -1.0 SD (young

adult) in the lumbar spine (L1-L4) and osteoporosis as a value lower than or equal to (≤)

-2.5DP (young adult) in the lumbar spine (L1-L4), measured by Dual Energy X-ray

Absorptiometry (DXA).

Muscle strength of the lumbar spine and lower limbs was evaluated by using a

Crown® analogical dorsal dynamometer graded according to Kg (ranging from 01 to

200 Kg). To assess strength of the lumbar spine, the standing position with legs

Publicações 60

extended was used. To evaluate lower limb strength, the standing position with legs

flexed was used. After positioning the volunteer, she was asked to exert maximum force

to lift the device rods that recorded the strength produced [29].

To evaluate lumbar spine flexibility, flexion and extension of the trunk were

measured by a Sanny® flexion meter device graded in degrees. The standing position

was adopted by the participant with lower limbs together and extended. The measuring

device was placed in the lateral trunk of the participant. To evaluate spinal flexion, she

was asked to exert maximum flexion movement, directing her hips and arms towards her

feet until she tended to flex her lower limbs. To evaluate spinal extension, maximal

extension was exerted towards the heels of the volunteer with her arms along her body

until she tended to project her hip forward [30].

Body balance was assessed by stabilometry which analyzes balance by quantifying

body sways. For this purpose, the AccuSway Plus® force platform connected to a

computer was used, which recorded center of pressure (COP) movements on the

platform plane (X,Y), in the anterior-posterior (Y) and lateral (X) directions through a

force exerted on the platform by the soles of the feet, captured by a Balance Clinic

software. Assessment was performed with the volunteer standing on the platform. Bipodalic

support was provided to the barefoot volunteer whose heels were two centimeters apart

and formed a 30 degree angle. Arms were maintained along the body. The volunteer

stood still and focused on a target ahead with her eyes opened for 30 seconds and

subsequently with her eyes closed for 30 more seconds. The stabilometer parameters

analyzed were the mean amplitude of center of pressure (COP) movements, in the

anterior-posterior (Y) and lateral (X) directions, the mean velocity and elliptical area of

COP movement on the platform plane (X,Y) with eyes opened and closed [31].

Publicações 61

For statistical analysis, the Mann-Whitney test was used to compare control

variables among the groups. Since there were significant differences in these variables,

strength, flexibility and balance were compared by using GLM (general linear model)

methodology, controlled by the control variables. However, since the variables did not

have a normal distribution, BOX-COX was used to transform data distribution into

normal and apply GLM. In this transformation, the dependent variable was Y and the

independent variable was X. To correlate strength measures, flexibility and balance with the

number of falls, Spearman’s correlation coefficient and Spearman’s partial correlation

coefficient (adjusted) were used. In multiple analysis, binary logistic regression was

used with stepwise variable selection criteria. Independent variables were: age, BMI,

time since menopause, osteoporosis, color, marital status, occupation, smoking, use of

medication, hormone therapy, strength, flexibility and balance. For these procedures, the

Statistical Analysis System (SAS), version 9.2 was used.

RESULTS:

Table 1 shows the clinical characteristics of women in the groups with osteoporosis

and without osteoporosis. Women with osteoporosis had a lower BMI, lower school

education, shorter use of hormone therapy and younger age at menopause. The mean T-

Score (young adult) of the lumbar spine (L1-L4) was – 2.9 (±0.4 SD) in the group with

osteoporosis and 0.0 (±0.9 SD) in the group without osteoporosis.

Most women in both groups were white, had a sedentary lifestyle, approximately

75% received hormone therapy and about 90% used some type of medication for chronic

diseases in the osteoporotic group. The mean number of drugs used by women in both

groups was three. The most widely used drugs were captopril, hydrochlorothiazide,

Publicações 62

calcium and alendronate. The prevalence of falls was significantly higher in the group of

women with osteoporosis (51%) than in the group without osteoporosis (29%) (p<0.01).

Regarding muscle strength, both lumbar spine strength and lower limb strength

were lower in the group with osteoporosis. However, there was a significant difference

only in mean muscle strength of the lower limbs (p<0.02). Regarding flexibility, mean

trunk extension was significantly higher in the osteoporotic group (p<0.01). Adjusted

correlation analysis between intrinsic factors and falls showed a significant and inverse

correlation between strength in the lumbar spine (p<0.03) and flexion of the spine

(p<0.04) (Table 2).

Figures 1 and 2 show a comparison between balance parameters, using stabilometry

among the groups of women with and without osteoporosis. In the test performed with

the eyes opened, osteoporotic women had greater amplitude of movement in the Y axis

than women in the control group. No statistically significant difference was observed

regarding amplitude of movement in the X axis, mean velocity of movement and

elliptical area in the tests with eyes opened and closed and in the amplitude of movement

in the Y direction with eyes closed. Adjusted correlation analysis between balance

parameters and falls showed no significant correlation with any of the parameters

evaluated (data not shown).

Binary logistic regression showed that the variables associated with falls were

muscle strength of the lumbar spine and the presence of osteoporosis. Increasing lumbar

spine strength decreased fall risk to 0.97, while the presence of osteoporosis increased

fall risk by 2.17 times (Table 3).

Publicações 63

DISCUSSION:

The aim of this study was to determine some intrinsic risk factors for falls in

postmenopausal women with osteoporosis. The prevalence of falls was significantly

higher in the group of women with osteoporosis than in the group without osteoporosis,

51% and 29%, respectively. Prevalence data were similar to those of other studies

showing that the prevalence of falls in the elderly in general is around 38% during a one-

year period [1] and 30% in osteoporotic women [25].

Fall risk depends on both intrinsic and extrinsic factors. In the present study, only

the intrinsic factors were evaluated. Results showed compromise of lower limb strength

and higher amplitude of trunk extension in women with osteoporosis than in women

without osteoporosis.

Regarding muscle strength, studies conducted in postmenopausal women [32]

and in the elderly in general [14] indicate that lower limb strength may predispose an

individual to falls when it is below adequate levels. In contrast, Keskin et al. [33]

analyzed muscle strength of the lower limbs in older women and observed no difference

in this variable among individuals presenting falls. Although lower muscle strength has

been implicated as a risk factor for falls in the elderly, some studies have found no

association between falls and this variable [33,34].

Few studies have assessed the intrinsic risk factors for falls specifically in

osteoporotic women. Sinaki et al. [24] studied women with osteoporosis and observed a

greater propensity for falling and lower grip strength, lower muscle strength in the

extensors of the spine and lower limbs in osteoporotic women with kyphosis compared

to women without osteoporosis. This data on muscle strength of the lower limbs is

Publicações 64

similar to that of the present study which also observed a decrease in muscle strength of

the lower limbs in osteoporotic women.

Divergence among study results concerning compromise of muscle strength at

different body sites may be attributed to the populations studied, since in a study by

Sinaki et al. [24], only osteoporotic women with spines compromised by kyphosis were

included. It is well-known that spinal deformities such as kyphosis may alter the

structure of the spinal column due to vertebral compression and decreased muscle

strength of the trunk extensors [24].

Nevertheless, despite a decrease in lower limb strength in osteoporotic women,

correlation analysis showed that falls only correlated with muscle strength of the lumbar

spine and with amplitude of trunk flexion.

Regarding flexibility, it is known that muscles and tendons tend to become more

rigid with aging, resulting in decreased flexibility [35]. Intervertebral disc degeneration

is also a factor that limits the amplitude of movement [36]. Furthermore, data in the

literature show that weakness of trunk extensor muscles in osteoporotic individuals leads

to a decrease in the amplitude of trunk extension [17,37].

In contrast, in the present study the amplitude of trunk extension was greater in

osteoporotic women. This data is counter-intuitive. Although the results of the present

study showed a statistical difference, absolute values for flexibility angles were very

small and had no clinical significance. However, trunk flexion correlated with a higher

occurrence of falls.

Advancing age and the presence of certain degenerative diseases of the

locomotor system such as osteoporosis may decrease flexibility and independence of

movements. The greatest damages due to this alteration are associated with gait,

Publicações 65

contributing to a higher risk of falls and fractures [38]. In logistic regression analysis,

increasing strength of the lumbar spine by one unit decreased the risk of falls to 0.97

times and the presence of osteoporosis increased the risk by 2.17 times.

Although multiple factors contribute to falls, a decrease in balance has been cited

as an important element [39,34]. Lynn et al. [40] observed differences in strategies for

balance control among individuals with and without osteoporosis. In particular,

osteoporotic individuals are better at using strategies involving the hip to maintain

balance compared to normal individuals.

The erect posture is not a static event and is characterized by sways, which

maintain the body in continuous movement. These sways are involuntary and depend on

action of the sensorial system (visual, vestibular and proprioceptive), processing in the

central nervous system (CNS) and neuromuscular system [41]. Sway may be quantified

on a force platform used to record center of pressure movements on surface planes and

anterior-posterior and lateral directions.

In the present study, no differences were observed in balance measurements

among groups using objective stabilometry parameters. We found no studies in the

literature that evaluated stabilometric data in osteoporotic individuals for the comparison

of results. In the elderly in general, the only parameter altered in patients reporting

recurrent falls was lateral movement with eyes opened and closed, which was greater in

those presenting 02 or more falls [42]. Similar to the present study, Melzer et al. [34]

using a force platform and a test with a wide support base to evaluate elderly individuals

with a mean age of 78 years also failed to observe differences in the anterior-posterior

and lateral directions, elliptical area and velocity of center of pressure movements in

individuals with and without falls. Findings of the current study are in agreement with

Publicações 66

those of other authors who also failed to observe differences in balance parameters and

the occurrence of falls [33,34,42].

Body balance may be assessed by functional and laboratory tests, both used to

identify individuals at risk for falls. Although functional tests are not very expensive,

they are subjective and may suffer external influence, requiring more training for their

application. Therefore, these tests may not be effective predictors of fall risk [33].

Laboratory tests using equipment that is capable of analyzing variables related to

balance with more details, offering greater accuracy in the evaluation, may detect

compromised body balance more appropriately despite their high cost for

implementation.

The diversity of study results may be explained by differences in mean age,

dwelling location (in a community or nursing home), lifestyle of the participants and

technique employed to assess the variables analyzed. This suggests that there may be

many interactive causal factors for falls that need further investigation, emphasizing the

complex interaction between intrinsic and extrinsic factors associated with falls.

Some limitations of this study need to be cited. First, the assessment of falls was

based in self-report and this may have influenced the prevalence estimated. Another

limitation was that in this cross-sectional study, variables such as strength, flexibility

and balance were measured and related to falls at the same period of time. However, it is

worth mentioning that the study was performed with community-dwelling patients,

using objective tests to evaluate the variables studied.

We think that many factors are implicated in the cause of falls and it seems likely

that combined intrinsic and extrinsic factors are more relevant for falls than a single

cause. The results of this study may guide future studies with more appropriate methods

Publicações 67

to detect a cause and effect relationship of factors related to falls in individuals with

osteoporosis. Further studies are needed to identify factors of greater risk for falls in the

elderly in general, especially in those at higher risk such as osteoporotic individuals,

aiming at developing strategies to prevent falls and their consequences.

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Publicações 72

Table 1. Clinical characteristics of postmenopausal women according to groups with

osteoporosis (n=133) and without osteoporosis (n=133)

Group Characteristics With Osteoporosis Without Osteoporosis p-value*

Mean ± SD

Mean ± SD

Age (years) 66.0±4.5 64.9±4.4 0.03 Age at Menopause (years) 46.4±6.2 49.2±4.8 <0.01 Time Since Menopause (years) 19.6±7.3 15.5±5.5 <0.01 School Education (years) 3.7±3.0 5.1±3.6 <0.01 Length of HT use (years) 7.2±5.4 8.7±5.4 <0.01 BMI (Kg/m2) 27.5±4.8 29.8±5.1 <0.01 BMD (g/cm2) 0.8±0.1 1.2±0.1 - T-score (young adult) -2.9±0.4 0.0±0.9 -

*Mann-Whitney Test

Publicações 73

Table 2. Mean muscle strength and flexibility and correlation with falls in

postmenopausal women with (n=133) and without osteoporosis (n=133)

Group Correlation with Falls

Variables With Osteoporosis

Without Osteoporosis

p-value*

Mean±SD Mean±SD r** p-value**Muscle StrengthLumbar Spine Lower Limbs

33.4±11.8 33.6±11.8

40.0±14.5 40.8±14.7

0.06 0.02

-0.13 -0.10

0.03 0.11

Flexibility Trunk Flexion Trunk Extension

81.2±16.7 20.3±08.3

82.6±16.0 18.7±07.3

0.62 0.01

-0.13 -0.09

0.04 0.15

*Generalized linear model (GLM) with variables: age, BMI, school education, time since amenorrhea and physical exercise; **Spearman’s correlation coefficient adjusted for age, BMI, school education and time since menopause, physical exercise, osteoporosis.

Publicações 74

Figure A Figure B

Figures 1: Comparison of mean amplitude of movement in the X (figure A) and Y (figure B) planes with

eyes opened and closed in postmenopausal women according to groups with osteoporosis (n=133) and

without osteoporosis (n=133).

Figure A Figure B

Figure 2: Comparison of mean velocity (figure A) and area of movement on the platform (figure B) with

eyes opened and closed in postmenopausal women according to groups with osteoporosis (n=133) and

without osteoporosis (n=133).

Publicações 75

Publicações 76

Table 3. Binary logistic regression analysis for variables associated with falls in

postmenopausal women (n=266)

Fall

Variables LR p-value* OR (95%CI) Multiple*

Muscle strength in the lumbar spine 20.7 <0.01 0.97 (0.95 to 0.99)

Osteoporosis 13.2 <0.01 2.17 (1.29 to 3.65)

*Binary logistic regression with stepwise variable selection criteria. Dependent variable: fall (binary) and independent variables: age, BMI, time since menopause, physical exercise, color, marital status, occupation, smoking, use of medication, hormone therapy, osteoporosis, muscle strength, flexibility and balance.

5. Discussão

Este estudo teve como objetivos avaliar a prevalência de quedas e

correlacioná-las com os fatores musculoesqueléticos em mulheres na pós-

menopausa com e sem osteoporose. Os resultados mostraram que a

prevalência de quedas foi significativamente maior em mulheres com

osteoporose quando comparadas ao grupo sem osteoporose e que quedas se

correlacionam com força muscular da coluna lombar e presença de

osteoporose.

A prevalência de quedas foi de 51,1% nas mulheres com osteoporose e

de 29,3% naquelas sem osteoporose. Esses dados de prevalência são

semelhantes aos relatados na literatura para indivíduos com mais de 65 anos

de idade de ambos os sexos, que é de 30% a 38%. Em mulheres com

osteoporose, a prevalência encontrada foi maior. Não foram encontrados

estudos que avaliassem essa prevalência especificamente em mulheres com

osteoporose para comparação dos resultados. O único estudo encontrado foi de

Arnold et al. (2005), que avaliou 73 mulheres acima de 60 anos com diagnóstico

Discussão 77

de osteoporose estabelecida e observou a prevalência de 30% em um período

recordatório de seis meses.

A maior prevalência obtida no presente estudo foi atribuída ao período

recordatório de 12 meses, o que pode ter influenciado a estimativa encontrada.

Essa maior prevalência pode estar relacionada à presença de fatores de risco

musculoesqueléticos para quedas, muitas vezes presentes em mulheres com

osteoporose. Sabe-se que nos indivíduos com osteoporose, principalmente na

osteoporose estabelecida - quando já existem fraturas vertebrais ou de fêmur -,

alguns parâmetros intrínsecos de risco para quedas, como a força muscular,

flexibilidade e equilíbrio, podem estar comprometidos.

No presente estudo, as mulheres com osteoporose quase não

apresentaram alterações destes parâmetros em comparação àquelas sem a

doença, o que pode, em parte, ser atribuída a menor severidade da

osteoporose, uma vez que no presente estudo não foi definido como critério de

inclusão ter osteoporose estabelecida. Além disso, a idade média das

participantes foi ao redor dos 65 anos, quando em muitos estudos essa média

de idade é bem mais alta. O fato de serem mais jovens e com massa óssea

menos comprometida pode explicar os resultados encontrados.

Apesar de os resultados deste estudo terem apresentado pouco

comprometimento dos parâmetros musculoesqueléticos na população com

osteoporose, a força da coluna lombar e a presença da doença foram fatores

identificados como de maior risco para quedas.

Discussão 78

Em relação ao equilíbrio corporal, muitos estudos têm avaliado esta

variável em população idosa e obtido associação com alterações do equilíbrio e

maior ocorrência de quedas. O equilíbrio corporal tem sido avaliado por meio

dos testes funcionais, que podem identificar as pessoas que apresentam risco

para quedas. Entretanto, estes testes dependem do estado de saúde e do nível

funcional da população estudada para prever o risco de quedas e revelar

déficits de equilíbrio (Boulgarides et al, 2003). Diante disso, os testes funcionais

de equilíbrio usados atualmente podem não ser preditores efetivos do risco de

quedas (Keskin et al., 2008). Avaliações mais objetivas através de testes como

posturografia, baropodometria e estabilometria têm sido utilizadas para diminuir

a interferência de fatores externos e da subjetividade das medidas realizadas

(Cordeiro, 2001).

Uma contribuição original deste estudo foi avaliar os parâmetros de

equilíbrio através da estabilometria, que utiliza uma plataforma de força capaz

de registrar os deslocamentos do centro de pressão através da força exercida

pela planta dos pés na plataforma. Esse instrumento registra os valores obtidos,

que são analisados através de software específico, fornecendo medidas mais

precisas dos parâmetros de equilíbrio. Novos estudos realizados em diferentes

populações que utilizam essas técnicas são necessários para sugerir uma

possível aplicação clínica deste método como ferramenta preliminar para

estabelecer o risco de quedas.

Quedas estão associadas com significantes consequências sociais e

psicológicas, uma vez que as pessoas perdem a confiança e se tornam

Discussão 79

Discussão 80

isoladas, restringindo suas atividades. Uma queda pode ser a primeira

indicação de uma doença não detectada. Quedas repetidas frequentemente

levam a um declínio na habilidade funcional de uma pessoa idosa. A menos que

uma ação seja tomada, o número de quedas e injúrias relacionadas a elas

tendem a aumentar nos próximos 25 a 30 anos (Tinetti, 2003).

Algumas intervenções para grupos específicos de indivíduos,

especialmente aqueles de alto risco para quedas, precisam ser implementadas.

Toda mulher idosa precisa ser esclarecida frequentemente sobre o risco de

quedas. A ocorrência de quedas no passado, idosos que relatam modificação

na sua mobilidade para realizar atividades e presença de anormalidades de

equilíbrio devem ser sinais de alerta para o médico realizar ou encaminhar

essas pessoas para uma avaliação do risco de quedas e para intervenções

multifatoriais.

Muitos fatores estão implicados como causadores da queda, e parece

ser mais provável que as combinações de fatores sejam mais relevantes para a

queda do que uma única causa. Novos estudos são necessários para identificar

fatores de risco para quedas em idosos em geral e principalmente naqueles

mais suscetíveis à queda, como os portadores de osteoporose, visando ao

planejamento de estratégias que previnam e minimizem as consequências da

queda, como as fraturas em mulheres com osteoporose.

6. Conclusões

– A prevalência de quedas em mulheres com osteoporose foi maior que em

mulheres sem osteoporose, sendo de 51% e 29,1%, respectivamente.

– A ocorrência de quedas esteve correlacionada apenas com a força da coluna

lombar e a flexão do tronco. Houve associação entre quedas e a força

muscular da coluna lombar e a presença de osteoporose.

Conclusões 81

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8. Anexos

8.1. Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

“QUEDAS EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM E SEM OSTEOPOROSE: PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS”

A senhora está sendo convidada para participar da pesquisa “QUEDAS EM

MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM E SEM OSTEOPOROSE: PREVALÊNCIA E

FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS”, que está sendo realizada no CAISM/UNICAMP

pela pesquisadora Raimunda Beserra da Silva sob a orientação da Profa. Dra. Lúcia

Helena Simões da Costa Paiva, e que tem como objetivo estudar a ocorrência de queda e

sua relação com a força dos músculos, alongamento e equilíbrio do corpo.

Por causa das alterações dos hormônios, mulheres na pós-menopausa tendem a ter

osteoporose, que podem levar a fraturas de forma espontânea ou por consequências de

traumas externos como a queda. Saber a prevalência de quedas e o comportamento das

variáveis que se relacionam com ela, nos permitirá saber um pouco mais sobre esta

população, possibilitando indicar ações preventivas mais direcionadas para mulheres

com e sem osteoporose.

Se a senhora aceitar participar do estudo, no momento da sua consulta de rotina

no Ambulatório de Menopausa do CAISM, responderá algumas perguntas feitas pela

pesquisadora sobre as ocorrências de quedas nos últimos 12 meses e será avaliada sua

força através de aplicação de força em um aparelho, o alongamento do seu corpo através

de posições simples que será medida por aparelho, o equilíbrio do seu corpo através

de uma plataforma em que você ficará posicionada sobre ela.

Anexos 93

Depois de concluída, a pesquisa poderá fornecer dados sobre as variáveis estudadas,

que auxiliarão os profissionais a identificar mulheres na pós-menopausa que precisam

de ações para fortalecer essas variáveis a fim de que as quedas diminuam e

consequentemente se evite a fratura por osteoporose.

Informo que se a senhora não quiser participar do estudo, ou se aceitar e por

qualquer motivo desejar sair, continuará com o atendimento médico normal do

ambulatório, sem nenhum prejuízo do tratamento.

Informo também que os dados obtidos nesta pesquisa serão confidenciais, e não

serão comunicados a outras pessoas, a não ser para trabalhos científicos, onde será

preservado o seu anonimato.

Devido ao tempo gasto para a realização dos testes, será oferecido ajuda de

custo para despesas com alimentação para as voluntárias.

Qualquer dúvida, a pesquisadora coloca-se a sua disposição, e poderá ser

encontrada a qualquer momento pelo telefone (19) 3255-0127. O Comitê de Ética e

Pesquisa também pode ser contatado pelo telefone (19) 3788-8936, caso a senhora

necessite de qualquer outro recurso.

Ciente das informações acima, se a senhora concordar em participar voluntariamente

da pesquisa em questão, assine abaixo.

Voluntária:

Idade: RG: Prontuário:

Endereço:

Assinatura: Pesquisadora: Raimunda Beserra da Silva

Campinas, de de 2006.

Anexos 94

8.2. Anexo 2 – Ficha Clínica

“QUEDAS EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM E SEM OSTEOPOROSE: PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO INTRÍNSECOS”

1 – DADOS PESSOAIS:

Data de nascimento: |___|___|/|___|___|/|___|___|

Idade: |___|___| anos

Cor: |___| 1 – branca 2 – não branca

Qual sua escolaridade: |___|___| anos

Estado Marital: |___| 1 – solteira 2 – casada 3 – viúva 4 – separada

Ocupação: |___| 1 – ativa 2 – aposentada 3 – Dona de casa

Exercício físico: |___| 1 – sim 2 – não

Você fuma?: |___| 1 – sim 2 – não

Há quanto tempo você fuma?: |___|___| anos

Tem tonturas, zumbido, hipoacusia ou plenitude auricular? |___| 1 – sim 2 - não

Faz uso de medicamentos? |___| 1 – sim 2 – não

Qual(is):

2 – ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

Tempo de amenorréia: |___|___|___|___| meses

Idade que atingiu a menopausa: |___|___| anos

Faz Terapia de Reposição Hormonal atualmente?: |___| 1 – sim 2 – não

Há quanto tempo faz Terapia de Reposição Hormonal?: |___|___|___| meses

Já fez Terapia de Reposição Hormonal?: |___| 1 – sim 2 – não

Durante quanto tempo você fez Terapia Reposição Hormonal?: |___|___| meses

Há quanto tempo você parou Terapia Reposição Hormonal?: |___|___| meses

Anexos 95

3 – DADOS SOBRE QUEDAS:

Caiu nos últimos doze meses? |___| 1 – sim 2 – não

Se sim, quantas vezes? |___|

Em que espaço físico?

4 – DADOS CLÍNICOS:

Peso: |___|___|___|,___| kg

Altura: |___|,___||___| m

Força muscular da coluna lombar: |___|___|___|___| Kgf

Força muscular dos membros inferiores: |___|___|___|___| Kgf

Flexibilidade: I___|___|___| graus

Equilíbrio: |___|___|___|___| %

Número do estudo: |___|___|___|

Data: |___|___|/|___|___|/|___|___|

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - destaque aqui

Nome:

Número prontuário médico: I___I___I___I___I___I___I – I___I

Número do estudo: |___|___|___|

Anexos 96

8.3. Anexo 3 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)

Anexos 97

Anexos 98

Anexos

99

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