Quando dire no al trapianto di rene - glasor.it · la lista il paziente trapianto il centro dialisi...

Quando dire no al trapianto di rene

Dr. Stefano Possenti

U.O. Nefrologia ASST Spedali Civili Brescia

La lista d’attesa

IL PAZIENTELA LISTA TRAPIANTO

IL CENTRO DIALISI E IL CENTRO TRAPIANTI

QUANDO DIRE NO IN LISTA TRAPIANTO?

LA SOSPENSIONE DALLA LISTA

L’ESCLUSIONE DALLA LISTA

La nostra casistica ma a me non succederà mai… o no?28/02/2019

Sospesi130 – 52%

Mai sospesi118 - 48%

TOT 248 pz iscritti in lista

10 20 30 40 50 60 70 80

1

2

3

4

% pz

94 pazienti una sola sospensione36 pazienti più sospensioni

n. sosp

La nostra casistica

Al 28 febbraio 2019pazienti sospesi 84/248

188 anni totali

media 397 giorni tra i pazienti sospesi

media 277 giorni distribuiti tra tutti i pz

Quando? mediana 18 mesi da iscrizione (min 0 - max 105 mesi)

68.744

Totale giorni di sospensione

34%

Cause

cardiovascolari

infettive

neoplastiche

chirurgiche

ematologiche

psicosociali

altro

i motivi di una crisi

6%

10%

7%

14%

20%

22%

18%

numero sospensioni

tempoΜediana mesi

quandoΜediana mesi

32

40

36

26

12

10

18

26

17

20

17

29

13

3

8

6

8

2

8

6

6

cardiovascolari

infettive

neoplastiche

chirurgiche

ematologiche

psicosociali

altro

Cause

Cause infettivologiche CASO CLINICO

A.H. uomo di 58 anni, origini pakistane, nefropatia diabetica.

Marzo 2015 inizio emodialisi

Dicembre 2017 Iscrizione in lista attiva per I trapianto di rene da donatore

deceduto. Mai nessuna sospensione.

Giugno 2018 chiamata dal Centro Dialisi per comuinicare positivizzazione

per epatite C per cui in corso di valutazione per terapia con DAA

Si chiedono ulteriori informazioni al centro Dialisi

Cause infettivologiche CASO CLINICO

Il paziente era stato in Pakistan da fine novembre 2017 a fine gennaio 2018

Le sierologie per epatite B, epatite C e HIV erano state controllate subito

dopo il rientro in dialisi ma erano negative

La diagnosi era poi stata fatta a maggio per rialzo degli enzimi epatici: nuovo

controllo sierologie e evidenza di sieroconversione per HCV

Il paziente ha effettuato terapia con DAA con Maviret per 12 settimane,

clearance virale sostenuta dopo 12 settimane dal termine della terapia

Marzo 2019 riattivato in lista in posizione I

Come è andata a finire?

Il dializzato è un paziente a aumentato rischio infettivo:

- vive una condizione di infiammazione cronica- ridotta capacità sistema immunitario- esposizione a patogeni selezionati- accesso vascolare o catetere peritoneale (25-30% totale)

Cause infettivologiche

Attenzione a cateteri venosi centrali

Emocolture positive

* Infezioni virali

* Patologia di base

-terapia immunosoppressiva protratta-potenziai focolai infettivi-precedenti trapianti

Cause infettivologiche

protocollo HCV+ to HCV +

Patologie neoplastichereali o sospette

B. G. uomo di 71 anni. Nefropatia non accertata

1980 inizio emodialisi

1984 I trapianto di rene da donatore deceduto

2010 Rigetto cronico umorale, ripresa dialisi

Dicembre 2011 Iniza esami per seconda immissione in lista tra cui biopsia

epatica (HCV) e tiroidea (nodulo tiroideo di 3 cm: THYR 2 in gozzo

adenomatoso)

Marzo 2013 Iscrizione in lista di attesa per secondo trapianto

Ottobre 2015 Valutato per possibile II trapianto da donatore vivente:

escluso per causa immunologica (+ DSA classe II)

Giugno 2017 paziente convocato per trapianto, non idoneità dell'organo al

prelievo

CASO CLINICO


Febbraio 2019 paziente convocato per trapianto di rene. Porta in visione

eco tiroide: cisti di 6 cm, si definisce “ …come già caratterizzataTHYR3a… ”

Si contatta Centro Dialisi e i parenti del paziente e si recupera

documentazione completa

Novembre 2014 lesione nodulare tiroidea 5 cm, ripetizione agoaspirato:

THYR 3a: “la presenza di focali minori irregolarità citonucleari associate ad

alcuni aspetti clinici (nodulo unico, aumento dimensionale) fa consigliare

prudenziale visita endocrinochirurgica e follow-up con ripetizione a breve

dell'agoaspirato”.

Si discute collegialmente il caso con il Chirurgo e il Radiologo: la cisti non

è meglio tipizzabile con indagini radiologiche.

Il paziente viene sospeso, viene trapiantata la riserva.


CASO CLINICO

-Aumentata frequenzaneoplasie nei dializzati

-Lesione pre cancerosa vslesione maligna

-Non ipotizzabile un approcciodi watchful waiting neipazienti in lista trapianto


ScreeningInvariato Differente-mammella -polmone*-prostata -rene-colonretto -vescica-fegato-utero

In caso di diagnosi di neoplasia Terapia


- potenziale di recidiva visto il tipo,lo staging e il grading dellaneoplasia alla diagnosi- l’età del pazientela presenza di comorbilità

Il tempo di osservazione devetenere conto:

… e poi?

DECISIONE COLLEGIALE

Problemi cardiovascolari

F.G.N. uomo di 60 anni. GNRP ANCA associata

Dicembre 2011 inizio di trattamento emodialitico extracorporeo

trisettimanale

Settembre 2012 Coronarografia: irregolarità dell'iva ne tratto medio senza

stenosi PTCA+Stent medicato su Cx per stenosi 80%

Dicembre 2012 iscrizione in lista trapianto di rene da donatore cadavere.

Marzo 2017 Coronarografia diagnostica: IVA stenosi lunga 80% tratti medio e

distale. circonflessa placca all'origine e stenosi del 90% distale: CDx stenosi del

75% prossimale-> PTCA + stent della circonflessa distale , PTCA parzialmente

efficace su IVA. Il paziente viene mantenuto in lista trapianto attiva

CASO CLINICO


Settembre 2018 comunicazione di ricovero c/o Cardiologia di altro

Ospedale per IMA STEMI con ipoacinesia medio- basale inferiore FE 40%;

coronarografia: PTCA+des stent su C dx media. Persistenza di buon

risultato su pregresse PTCA+ stent.

Novembre 2018 richiesta di riattivazione in lista trapianto di rene

Si decide di mantenere sospeso il paziente ritenendolo ad alto rischio

cardiovascolare in doppia antiaggregazione, per il quale è necessario

periodo di osservazione protratto, e nuovo test provocativo negativo a

distanza di 6 mesi

Febbraio 2019 nuovo STEMI, paziente tuttora sospeso

CASO CLINICO



Il dializzato è un paziente a aumentato rischio cardiovascolare

L’età è tra i più significativi fattoridi rischio

ATTENZIONEIl rischio aumenta nel tempo

Con il tempo possono associarsi altrifattori di rischio

stratificazione del rischio CV


Utile anche nella valutazione del post evento di chi è in lista

Ad esempio per la cardiopatia ischemica:-basso rischio cv, età giovanile, primo evento in corso didiagnostica:

-alto rischio CV, ennesimo episodio, malattia dei tre vasi,necessità di doppia antiaggregazione protratta

sospensione breve

sospensione protratta e diagnostica pre riattivazione

Problemi chirurgici CASO CLINICO

D. S. donna di 64 anni origini senegalesi. Nefropatia di base nefropatia

diabetica. Obesità e dislipidemia da tempo imprecisato

Novembre 2011 inizio dialisi, valutazione immissione in lista tx

Settembre 2012 immissione in lista in posizione I peso 93 Kg BMI 30

Marzo 2013 100Kg - BMI 32

Marzo 2014 105 Kg – BMI 34

Agosto 2016 per claudicatio torna all’osservazione della Chirurgia

Vascolare: peso 103 – BMI 33, rivalutato il caso, posta indicazione a

sospensione sino a ottenimento di calo ponderale

Aprile 2017 peso 99.2 Kg - BMI 30, non posta in lista attiva

Novembre 2017 peso 104 Kg – BMI 33

Febbraio 2019 peso 107.2 Kg – BMI 36

Problemi chirurgici

Immissionein lista

CASO CLINICO

Sospensione

Febbraio 2019 paziente ancora sospesa in attesa di ennesima valutazione

chirurgica Come è andata a finire?

BMI ≤ 32 Kg/m2

ma valutando caso per caso con controlli periodici

Problemi chirurgici

*Obesità

≤ 30 Kg/m2

Non controindicazione di per sé

Considerare percorso strutturato sino a chirurgia bariatrica

*Calcificazioni vascolari

*Trombosi

*Reni policistici-sintomatico-lesioni sospette-ingombro addominale

*Ipotrofia vescicale

Problemi chirurgici

Costante confronto con chirurgo

Pianificazione di follow-up individualizzato

Problemi ematologici

F. L. uomo di 46 anni Nefropatia di base GNMP

2004 I trapianto di rene

2012 Fallimento per recidiva di GNMP

Luglio 2016 Reiscrizione in lista per secondo trapianto

Gennaio 2018 leucopiastrinopenia e ipereosinofilia, il paziente viene

sospeso dalla lista attiva

Giugno 2018 BOM: “...incremento della quota blastica, reperto suggestivo

per sindrome mielodisplastica...”

Settembre 2018 Valutazione ematologica “Sopravvivenza mediana

secondo IPSS-R è circa 6 anni se quota blastica midollare 2-5% e di 3.5-4

anni se compresa tra 5-10% (nel midollo del paziente riportato 5%). Si

conferma indicazione attuale a solo follow-up.

CASO CLINICO


Ottobre 2018 Discussione collegiale con Ematologia: sindrome

mielodisplastica con possibile sopravvienza mediana tra 3,5 e 6 anni, una

eventuale terapia immunosoppressiva non comporta rischio di

evoluzione maligna, la condizione di dializzato piuttosto comporterebbe

limitazioni terapeutiche qualora la malattia ematologica evolvesse.

Il paziente viene riattivato in lista in posizione I

Febbraio 2019 Trapianto di rene da donatore deceduto


CASO CLINICO

*Sospetta malattia ematologica


MMLCDDLHCDD Linfomi Leucemie

HCDD

Amiloidosi AL

MGUS1.Sempre arrivare

a definizione diagnostica

2. Sempre confrontarsi con

ematologo

3. Sempre considerare

ipotesi trapianto

dopo terapia e con evidenza di remissione stabile

informando rischio recidiva

se senza danno extrarenale

non controindicazioni

Non ipotizzabile un approccio di watchful waiting

MielodisplasiaLeucemia cronicaLinfoma low-grade

valutare caso per caso


*Trasfusioni

1. Comunicare al Centro Trapianti dellatrasfusione SOSPENSIONE

2. Prevedere invio dei sieri al NIT dopalmeno 2 settimane

3.Comunicare al Centro Trapianti Inviodei sieri RIATTIVAZIONE

POTENZIALE IMMUNIZZAZIONE

Dobbiamo essere bravi a trovarci, per quanto

possibile, nelle condizioni di non trasfondere

↑ PRA


*Doppia antiaggregazione

se terapia transitoria

se terapia cronicaValutazione rischio beneficio con -cardiologo-chirurgo

Attendere sospensione

NON controindicazione assoluta

*Terapia anticoagulante

NON controindicazione

CASO CLINICO

Problemi psicosocialiM. M. uomo di 42 anni

1984 Anomalie urinarie

1986 Sindrome nefrosica, plurime recidive, prima biopsia renale:

glomerulonefrite a lesioni minime, plurimi schemi terapeutici

1987 Primi dati di insufficienza renale

1990 Seconda biopsia: GSFS. Inizia dialisi peritoneale

1992 Primo tx di rene: recidiva precoce di GSFS, plasmaferesi

1994 Fallimento di trapianto, inizia dialisi peritoneale ed espianto rene tx

1997 Peritonite sclerosante, inizia dialisi extracorporea

1999 secondo tx di rene da donatore cadavere: recidiva precoce di

GSFS, inizia da subito con plasmaferesi

2000 inizio dialisi extracorporea, molteplici problemi di accesso vascolare

2010 Nuova iscrizione in lista trapianto di rene

Gennaio 2014 Colloquio c/o il Centro Trapianti sui tempi di attesa e le

complicanze, informato su prospettiva di certa recidiva di GSFS

Agosto 2014 Il paziente dichiara di avere dubbi sul trapianto e di voler

essere sospeso dalla lista di attesa

Marzo 2015 Convocato per rivalutazione, accetta aggiornamento

esami, ma preferisce rimanere temporaneamente sospeso

2015-2018 Regolare invio dei sieri

Febbraio 2019 Il Centro dialisi comunica intenzione del paziente di

rinunciare a trapianto, si comunica disponibilità a ridiscutere il caso

collegialmente

Marzo 2019 Dichiarazione firmata dal paziente di rinuncia

irrevocabile alla iscrizione in lista trapianto

CASO CLINICO

Problemi psicosociali


*Non compliance1 attiva2 comprenda procedure o terapie considerate salvavita3 sia stato fatto tentativo fallito di counseling a riguardo

*Abuso1 incapacità del paziente di prendere decisioni autonome2 non compliance

*Patologia psichiatrica/decadimento cognitivonon autonomia di cura verso se stessi e mancante supportofamiliare e sociale


*Dubbi su trapianto / vissuto complesso / lunga attesa

No pregiudizi Percorsi di counseling e supporto


Altre cause CASO CLINICO

B.S. donna di 62 anni di origine Pakistana

Aprile 2014 Malessere, agli esami grave insufficienza renale (creatinina

6,5 mg/dl), reperti ecografici di cronicità.

Maggio 2014 Tubercolosi linfonodale polistazionale.

Luglio 2014 Affidata all’ambulatorio predialitico con ClCr ca 12

ml/min, colloqui informativi con orientamento verso DP, informata su

trapianto

Maggio 2015 ClCr ca 9 ml/min, si avviano indagini per immissione in

lista trapianto di rene da donatore cadavere. Terapia antispecifica protratta.

Giugno 2016 Inviata documentazione per iscrizione pre emptive a

Novara, effettuata valutazione c/o Centro Trapianti di Brescia protocollo

doppio trapianto. Ulteriori indagini infettivologiche. ClCr 11,5 ml/min

Altre cause CASO CLINICO

Febbraio 2017 Ufficialmente in lista trapianto a Brescia. ClCr 12 ml/min

Aprile 2017 Chiamata come riserva per trapianto di rene. ClCr 12,9

ml/min

Agosto 2017 ClCr 13 ml/min. Discussione collegiale ambulatorio

predialisi e Centro Trapianti: la paziente viene sospesa.

Febbraio 2019 Paziente felicemente sospesa e seguita dall’ambulatorio

pre dialisi con ClCr circa 11 ml/min con bilancio biochimico e dei volumi

ottimale Come è andata a finire?

*Età del pazienteNon escludere il pazientedalla lista d’attesaesclusivamente per motivi dietà

Altre cause

Il vantaggio del trapianto si mantiene anche oltre i 75 anni

Aumentare la frequenza del “rinnovo patente”

*Ripresa funzionale, clearance esuberanti

Altre cause

*Completamento esami

*Dimenticanza

è nell’interesse degli altri pazienti in listaRicordarsi…

è nell’interesse del paziente

non dormiamoci su

*Mantenere attenzione sulle problematiche cliniche del paziente

*Stratificazione del rischio per programmare tipologia dei controlli e frequenza dei monitoraggi

*Considerare sempre il fattore tempo di permanenza in dialisi

*Costante dialogo con il Centro Trapianti

*Attenzione a pazienti in liste speciali

Take home message …e vissero tutti…

Quando dire no al trapianto di rene

Dr. Stefano Possenti

U.O. Nefrologia ASST Spedali Civili Brescia

La lista d’attesa

Quando dire no al trapianto di rene - glasor.it · la lista il paziente trapianto il centro dialisi...

Documents

Transcript of Quando dire no al trapianto di rene - glasor.it · la lista il paziente trapianto il centro dialisi...