QUALITÀ IN CITOLOGIA CERVICO- VAGINALE · AIS CGIN AGUS AIS V Invasive carcinoma. CONTROLLO di...
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Istituto Europeo di Oncologia
QUALITÀ IN CITOLOGIA CERVICO-VAGINALE
Chiara CasadioUnità di Citologia Diagnostica
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap test)
• Il PAP-TEST è un atto medico regolato dal Codice Deontologico e da Leggi dello Stato (la diagnosi di MALATTIA va firmata da un medico)
• Per ogni diagnosi errata è possibile un’azione legale e ciò –teoricamente- garantisce la qualità
• Legge 626/94 prevede la definizione dei processi tecnici e le procedure di controllo di sicurezza
• Linee Guida (Commissione Oncologica GU suppl. 127 del 1/6/96)
PAPTEST E’ UN SISTEMA A GRUVIERA
controllo di qualita’ .
Scelta del Citologo
Screening insufficiente .
Terminologia equivoca .
errore
Prelievo subottimale
• European Guidelines on Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, 2° Ed, 2007- Recommendations for collecting samples for
conventional and liquid based cytology (LBC).- Recommendations for cytology laboratories.- Recommendations for cervical cytology
terminology.- Review of current knowledge on HPV vaccination:
an appendix.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap test)
Recommendations for CollectingSamples for Conventional and Liquid Based Cytology (LBC)
Tre metodi di campionamento:- Spatola cervicale- Spatola esocervicale e spazzolino endocervicale- Spatola cervicale con punta estesa
Campionare l’intera circonferenza della Zona di Trasformazione
Strisciare e fissare rapidamente il preparato correttamente identificato
Stemperare rapidamente il materiale nel contenitore con il fissativo per LBC
Inviare il materiale e la relativa richiesta debitamente compilata, al Laboratorio di Citologia
Recommendations forCytology Laboratories
La qualità del test dipende da:- Adeguata manipolazione e colorazione del
materiale- Prima lettura e interpretazione del
preparato- Refertazione- Garanzia di accuratezza- CdQ sia della fase pre-analitica che
analitica e post-analitica
• Spazi, strumenti di lavoro e procedure di sicurezza definiti
• Personale costituito da Cito-Tecnici/Cito-Screener, Medico Cito-Patologo
• Carico di lavoro non inferiore a 15000 test/anno se il laboratorio è coinvolto in un programma di screening organizzato
Recommendations forCytology Laboratories
• I requisiti minimi di formazione richiesti ai Cito-Screener variano da Paese a Paese.
• Anche i carichi di lavoro previsti variano da Paese a Paese, ma un volume standard di lettura deve essere mantenuto da tutto il personale:
“Esiste un carico di lavoro al di sotto del quale non e’ possibile offrire garanzie sulle procedure di qualità”
( DALLA PALMA/Trento)
Recommendations forCytology Laboratories
Country General educationrequired
Specificeducation/training
required
Exams/certificatesrequired
Austria Grammar school
Academy for medico-technical laboratory service, 3 years including an 40–60 hours course in cytology, with exam
Training within the laboratory without time limit, local courses
Leaving certificate of the Academy for medico-technical laboratory service
Belgium38 Not specified No schools for long-term training
Training within the laboratory without time limit
Certificate not obligatory
Bulgaria39 Grammar school Study of biology Not specified
Czeck Republic40 Not specified School for gynaecological cytology 1 year
Exam in gynecologicalcytology
Denmark Not specified Laboratory school, 3.5 years
Educational programme within the hospital (specific for each region), local courses
QUATE-exam, voluntary
France Not specified Private school for cytology 1 year
Specific training within the laboratory Certificate not obligatory
Germany41 Not specified School for cytology, 2 years
Additional training within a certified laboratory for at least one year
Voluntary certificate
United KingdomGeneral certificate of education (4 o-level equivalent)
2 year training, includes NHSCSP course
In-house training, logbook, min 5000 slides screened.
NHSCSP Certificate of Competence in Cervical Cytology
Italy Grammar schoolCollege of health care profession including a course in cytology
Specific training within the laboratory Tesi (laurea breve)
The Nederlands Grammar schoolLaboratory school, 4 years (medium or high-level)
Specific training within a certified laboratory for at least one year
Certificate not obligatory
CARICHI DI LAVORO Tutto il personale deve mantenere un volume standard di lettura:- Laboratorio >15000 casi/anno; - CytoScreeners 3000 <>7500 casi/anno;- Citopatologo >750 casi/anno
- Laboratorio >25.000 casi/anno;- Citotecnici 10.000 casi/anno
[Commissione Oncologica GU suppl. 127 del 1/6/96]- Citotecnici 7000 casi/anno [AIRC-CNR]
- Citotecnici 25-80 casi/giorno
- Citotecnici max 10 casi/ora
Recommendations for CervicalCytology Terminology
• Qualsiasi diagnosi citologica deve essere formulata tenendo conto della nomenclatura e delle classificazioni più aggiornate
• Uniformare il tipo di refertazione permette di rendere più facile e rapido un eventuale confronto intra-inter-laboratorio
LA BABELE DELLE CLASSIFICAZIONI
SISTEMI DI REFERTAZIONE
Classificazione di Papanicolau 1943 cinque classi: due negative (I e II), due positive (IV e V), una sospetta (III)
Muenchener Nomenklatur II 1998tre sotto-classi aggiuntive
Sistema di Bethesda 1988-1991-2001
SISTEMA BETHESDA 2001
• Adeguatezza• Categorizzazione Generale• Risultati/interpretazioni
• Note Educative & Suggerimenti (Opzionali)
• Negativo per lesione intra-epiteliale o malignità• Anomalie delle cellule epiteliali
Papanicolaou WHO CIN10 TBS 19912 TBS 20015
I Normal Negative for epithelial abnormality
II Atypia Infection, reactive repair
ASCUS ASC-US
ASC-H
Atypical glandular cells AGUS Atypical glandular cells
III Mild dysplasia Condyloma LSIL LSIL
CIN I
Moderate dysplasia CIN II HSIL HSIL
IV Severe dysplasia CIN III
CIS
AIS CGIN AGUS AIS
V Invasive carcinoma
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
Insieme di procedure utilizzate per monitorare e migliorare una prestazione valutandone il livello di riproducibilità inter- ed intra-laboratorio e di accuratezza attraverso i parametri di sensibilità, specificità e valore predittivo.
Che cosa ci si aspetta da un test?
• Che il test sia in grado di discriminare due popolazioni (sani e malati) non sovrapponibili, dove il “cut-off” rappresenta il valore soglia del test.
• In realtà, per quanto riguarda il Pap test, le due popolazioni in parte si sovrappongono ed il test va ad identificare necessariamente come:
POSITIVI alcuni soggetti “non malati” (FP)NEGATIVI alcuni soggetti “malati” (FN)
(SaPeRiDoc, CeVEAS, Modena, 2006)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
Sensibilità e specificità di un test
• La sensibilità di un test è la capacità di identificare correttamente i soggetti malati
• La specificità di un test è la capacità di identificare correttamente i soggetti sani
Se la soglia per definire positivo o negativo un soggetto viene innalzata o abbassata avrò, rispettivamente, un rischio maggiore o minore di FP e di FN
Questo influenzerà la sensibilità e la specificità del test stesso.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
Valore “soglia” di un test (“Cut-off”)
• Un “cut-off” basso permetterà di identificare correttamente la maggior parte dei malati conferendo al test una elevata sensibilità (=meno FN), ma sottostimerà la popolazione dei sani, conferendo al test una bassa specificità (=più FP)
• Un “cut-off” elevato permetterà di identificare correttamente la maggior parte dei sani conferendo al test una elevata specificità (=meno FP), ma sottostimerà la popolazione dei malati, conferendo al test una bassa sensibilità (=più FN)
(
SaPeRiDoc, CeVEAS, Modena,2006)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
• La decisione di fissare il “cut-off” di un test in modo da renderlo più sensibile o più specifico, dipende dall’obiettivo del test stesso: se si vuole fare uno screening per identificare una situazione frequente, potenzialmente letale, ma curabile, si preferirà dare al test più sensibilità e meno specificità anche al prezzo di avere più falsi positivi e, quindi, accrescere i costi.
• L’errore “falso negativo” merita maggiore considerazione in quanto scopo della prevenzione è individuare chi è malato e chi non lo è.Infatti, mentre un “falso positivo” viene indagato
subito attraverso il controllo di 2° livello, il “falso negativo” è lasciato senza un immediato intervento e quindi è ad alto rischio di eventuale progressione della malattia.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
CdQ retrospettivo (es. rilettura rapida)
CdQ prospettico (es. concordanza su set di preparati)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
• CdQ interno, retrospettivo:- Monitoraggio statistico dei referti- Correlazioni cito-isto- Revisione FN/FP - Revisione 10% dei casi neg/inad sino a 3300
casi/annorr = “pochi campi visti con occhi esperti ed attenti”
- 30 sec. < fn- 120 sec. 100% sil- 60 sec. 79% sil (miglior compromesso)
- Revisione con sistemi di lettura automatica
Revisione randomizzata “real time”
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
CdQ esterno, prospettico:• Lettura di set standard/operativi di
vetrini• Lettura di set di immagini digitali• Lettura collegiale/peer review• Sistemi centralizzati di lettura
automatica o computer assistita
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
• Diverse esperienze tra centri (GISCI) si sono confrontate con set ad hoc, consensus sui casi discordanti e visioni periodiche al microscopio multiplo > riproducibilità
• “Formazione degli operatori in un programma di screening ….”
• “Leonardo da Vinci-Cytotrain” (Pathologica 2001)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
• Controllo di qualità esternoProgrammi di controllo di qualità attivati da Regione Lombardia e chiamati VEQ (Valutazione Esterna di Qualità). I VEQ sono nati con lo scopo di supportare i Servizi di Medicina di Laboratorio a raggiungere e mantenere determinati standard inderogabili di qualità. I controlli vengono avviati da Regione Lombardia ogni 6 mesi.Controllo di qualità internoProcedure di controllo che consistono nel re-screening selezionato, re-screening percentuale, screening doppio, revisione della citologia precedente e, ove possibile, correlazione cito-istologica e scambio di vetrini.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
• I° LIVELLO - CITOTECNICI- allestimento- verifica degli inadeguati e dei negativi- revisione rapida dei negativi o revisione completa del 10% (real time)- controllo casi anormali- revisioni dei precedenti in caso di biopsia- modalità di controllo molteplici
..ma mancano: normative ufficialipiante organiche
mansionario
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
CONTROLLO QUALITA’
• “VERIFICA DEI PARAMETRI SOGLIA”IEO STAND.
- INADEGUATI 0,2% 7+2%- HSIL 0,4% 1+0.4%- LSIL+ASCUS+AGC 5,1% 5.5+1.5%- AGC => Ca. squam. 50% 50%- Discordanza Tec/Med 2% 5+2%
• I° LIVELLO - CITOTECNICI- IN MANCANZA CERTIFICAZIONE
NAZIONALE MASTER (TORINO-ROMA)
• II° LIVELLO -CITOPATOLOGO- test competenza specifica
(QUATE; FIAC; MIAC)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)(pap-test)
CONTROLLO QUALITA’
• CONTROLLO DI TUTTI I NEGATIVI• CONTROLLO PRECEDENTI CITO-ISTO
(AGC/ASC-US/SIL)• DATA BASE GENERALE
- volumi di lettura- correlazioni cito-cito e cito-isto
• FORMAZIONE CONTINUA DEL PERSONALE
- CORSI E CONGRESSI- QUATE E CFIAC
Citologia in fase liquida
•Aumento del costo crudo:4,20€ vs 1,02€
•Aumento del tempo di allestimento:
21’ vs 18’•Aumento del rischio di sovrastima:
aumento di ASCUS +
•Abolizione degli artefatti:-ritardata fissazione-schiacciamento
•Diminuzione del tempo medio di lettura:
4’ vs 5’ 30”•Applicazione di bio-tecnologie
“Effetti speciali”
•Immuno-citochimica - p16ink4; pRb2/p130; p107; p53 (circa 10€ per reazione)
•Ibridazione in situ (circa 190 €/reazione)
•PCR (circa 40€/reazione)
•Real Time PCR (circa 80€/reazione)
•Quantitative Real Time PCR (circa 80€/reazione)
Conclusioni• Il Pap test, refertato secondo il sistema Bethesda
2001, fornisce numerose informazioni a fronte di un basso costo per il SSN (<11€).
• Nell’intento di guidare la scelta sugli strumenti di SCREENING, attualmente non c’è evidenza sufficiente che le sole nuove metodiche (HPV test) siano meglio della citologia.
• JAMA, 2002; 287: 2372-81: “Lo SCREENINGcondotto ogni due anni con Pap test + HPV test sembra salvare ulteriori anni di vita a costi ragionevoli, rispetto al solo Pap test. Applicare allo SCREENINGdei limiti di età è un’opzione possibile per mantenere i benefici riducendo i costi.”
PAPTEST E’ UN SISTEMAA GRUVIERA MA…..
HPV TEST HPV TEST ..
controllo di qualita’ .
Prelievo subottimale .
Diagnosi fallibile
Screening insufficiente
Terminologia equivoca
RINGRAZIAMENTI
• Sig.ra Loredana Alasio
• Dott. Giuseppe Renne