Quale profilassi per pazienti portatori di HBV immunodepressi per terapia medica o radiante
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Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione “OO. RR. S. Giovanni di Dio e Ruggi d’ Aragona” “OO. RR. S. Giovanni di Dio e Ruggi d’ Aragona”
SalernoSalernoUnità operativa Malattie InfettiveUnità operativa Malattie InfettiveDirettore: Dott. Maurizio MazzeoDirettore: Dott. Maurizio Mazzeo
Quale profilassi per pazienti Quale profilassi per pazienti portatori di HBV immunodepressi portatori di HBV immunodepressi
per terapia medica o radianteper terapia medica o radianteDott. Renato SantoroDott. Renato Santoro
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HBV e ALT: risultati Biochimici in 164 pazienti non trattatidopo 24 mesi (range 12-36) monitorati mensilmente
HBV e ALT: risultati Biochimici in 164 pazienti non trattatidopo 24 mesi (range 12-36) monitorati mensilmente
0 12 24Mesi
Con flares e normalizzazione
Senza flares
Con flares e senza normalizzazione
73 pts ( 44.5% )
59 pts ( 36.0% )
32 pts ( 19.5% )
ALT
Brunetto MR, J Hepatol, 2002
Lok A.S.F. N Engl J Med 2002;346:1682-1683
Phases of Chronic Hepatitis B Virus (HBV) Infection
Phases of Chronic Hepatitis B Virus (HBV) Infection
Quali variabili Quali variabili
Relative alla terapia immunosoppressiva Relative alla terapia immunosoppressiva praticatapraticata
Relative al virus HBVRelative al virus HBVRelative all’ entità nosologica per la quale Relative all’ entità nosologica per la quale
è opportuna immunosoppressioneè opportuna immunosoppressione
Terapia immunosoppressivaTerapia immunosoppressiva
Sempre più in uso nella pratica medicaSempre più in uso nella pratica medica Patologie oncoematologiche Patologie oncoematologiche TrapiantiTrapianti Patologie autoimmuniPatologie autoimmuni Patologie ad eziologia ignota ma sensibili alla Patologie ad eziologia ignota ma sensibili alla
terapia immunosoppressivaterapia immunosoppressiva
Aumento dei pazienti immunocompromessiAumento dei pazienti immunocompromessi
EASL International Consensus Conference EASL International Consensus Conference on Hepatitis B - 2002on Hepatitis B - 2002
Which patients should be treated?Which patients should be treated?
Special patients groupsSpecial patients groups
Health care workers with mild chronic hepatitisHealth care workers with mild chronic hepatitis
Extra-hepatic manifestations of HBVExtra-hepatic manifestations of HBV
Co-infection with other virusesCo-infection with other viruses
HBV-infected patients requiringHBV-infected patients requiring immunosuppressiveimmunosuppressive therapytherapy
Hemodialysis patientsHemodialysis patients
Patients requiring Patients requiring immunosoppressive therapyimmunosoppressive therapy
IFN is controindicated because of its IFN is controindicated because of its suppressive effect on the bone marrow and suppressive effect on the bone marrow and because of the risk of further exacerbation of because of the risk of further exacerbation of hepatitishepatitis
Pre-emptive antiviral therapy using nucleoside Pre-emptive antiviral therapy using nucleoside anologues appears logical in patients receiving anologues appears logical in patients receiving short courses of immunosoppressionshort courses of immunosoppression
AASLD - Fried M. “From concepts to clinic: applying the data in special populations”
AASLD - Fried M. “From concepts to clinic: applying the data in special populations”
Treatment: terapia o profilassi?Treatment: terapia o profilassi?
TerapiaTerapia in caso di evidenza di riattivazione in caso di evidenza di riattivazione di HBVdi HBV
ProfilassiProfilassi in tutti i pazienti HBV positivi che in tutti i pazienti HBV positivi che devono essere sottoposti a terapia devono essere sottoposti a terapia immunosoppressivaimmunosoppressiva
Analogo nucleosidico: Analogo nucleosidico: profilassi vs terapiaprofilassi vs terapia
Qualsiasi immunosoppressione in Qualsiasi immunosoppressione in HBsAg + : profilassiHBsAg + : profilassi
Quali farmaci Quali farmaci
Immunosoppressione Immunosoppressione
e.g.e.g.ChemioterapiaChemioterapiaTerapia antirigetto di trapianto: Terapia antirigetto di trapianto:
ciclosporina, micofenolato …ciclosporina, micofenolato …
ImmunocompromissioneImmunocompromissione
e.g.e.g.Steroidi a dosaggio medio-bassoSteroidi a dosaggio medio-basso
Quali variabili Quali variabili
Relative alla terapia immunosoppressiva Relative alla terapia immunosoppressiva praticatapraticata
Relative al virus HBVRelative al virus HBVRelative all’ entità nosologica per la quale Relative all’ entità nosologica per la quale
è opportuna immunosoppressioneè opportuna immunosoppressione
E’ sufficiente la determinazione di E’ sufficiente la determinazione di HBsAg ?HBsAg ?
Paziente HBsAg positivo candidato a terapia Paziente HBsAg positivo candidato a terapia immunosoppressivaimmunosoppressiva
profilassi profilassi
Segnalazione di riattivazione in pazienti Segnalazione di riattivazione in pazienti HBsAg negativiHBsAg negativi
Infezione occulta da HBVInfezione occulta da HBV
Presenza di HBV DNA in soggetti HBsAg Presenza di HBV DNA in soggetti HBsAg negativi (anti-HBs e/o anti-HBc positivi)negativi (anti-HBs e/o anti-HBc positivi)
Il 20% ha solo HBV DNA positivoIl 20% ha solo HBV DNA positivo Il 30% ha solo HBV DNA nel tessuto Il 30% ha solo HBV DNA nel tessuto
epaticoepatico
INFEZIONE HBV OCCULTA: INFEZIONE HBV OCCULTA: HCV, HCC, epatiti criptogeneticheHCV, HCC, epatiti criptogenetiche
INFEZIONE HBV OCCULTA: INFEZIONE HBV OCCULTA: HCV, HCC, epatiti criptogeneticheHCV, HCC, epatiti criptogenetiche
20-30 % Epatiti croniche criptogenetiche20-30 % Epatiti croniche criptogenetiche
21-49 % Epatiti croniche C – Europa21-49 % Epatiti croniche C – Europa
90 % Epatiti croniche C - Giappone90 % Epatiti croniche C - Giappone
37-60 % Epatocarcinomi37-60 % Epatocarcinomi
HBV occulto e sorveglianza HBV occulto e sorveglianza immunitariaimmunitaria
L’ infezione occulta non si manifesta L’ infezione occulta non si manifesta clinicamenteclinicamente
Può influenzare negativamente l’ Può influenzare negativamente l’ evoluzione della malattia in pazienti che evoluzione della malattia in pazienti che hanno altri fattori di danno epatico (e.g. hanno altri fattori di danno epatico (e.g. HCV)HCV)
Può essere slatentizzata da terapia che Può essere slatentizzata da terapia che sbilanci l’equilibrio virus / ospitesbilanci l’equilibrio virus / ospite
Cacciola, I. et al. N Engl J Med 1999;341:22-26
Prevalence of Occult HBV Infection in Patients with and without Chronic HCV Infection and with and without Antibodies to the
HBV Core Antigen (Anti-HBc)
Prevalence of Occult HBV Infection in Patients with and without Chronic HCV Infection and with and without Antibodies to the
HBV Core Antigen (Anti-HBc)
Infezione HBV occultaInfezione HBV occultastudi sierologicistudi sierologici
Infezione HBV occultaInfezione HBV occultastudi sierologicistudi sierologici
Cacciola, NEJM 1999Cacciola, NEJM 1999 Jilg, J Hepatol 1995Jilg, J Hepatol 1995 Fukada, J Med Virol 1999Fukada, J Med Virol 1999 Sagnelli, J Med Virol 2001Sagnelli, J Med Virol 2001 Uchida, J Med Virol 1997Uchida, J Med Virol 1997 Koike, J Med Virol 1998Koike, J Med Virol 1998 Nirei, Intervir 2000Nirei, Intervir 2000 Kazemi-Shirazi, J Hepatol 2000Kazemi-Shirazi, J Hepatol 2000 Villa, Dig Dis Sci 1995Villa, Dig Dis Sci 1995 Zignego, J Med Virol 1997Zignego, J Med Virol 1997 De Maria, Am J Gastr. 2000De Maria, Am J Gastr. 2000
HBV-Ab + : 78%
HBV-Ab – : 22%
HBV-Ab + : 78%
HBV-Ab – : 22%
Torbenson & Thomas Lancet Inf Dis 2002
HBV e riattivazioneHBV e riattivazione
HBsAg, anti-HBsHBsAg, anti-HBsHBsAg, anti-HBs, anti-HBcHBsAg, anti-HBs, anti-HBcHBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBV DNAHBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBV DNA ““Wild type” o anti-HBeWild type” o anti-HBe
Prevalenza degli anti-HBePrevalenza degli anti-HBe
41,5
58,5
0
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20
30
40
50
60
HBeAg+ Anti-HBc+
Giusti et al, 1991
9,5
90,5
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40
50
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70
80
90
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HBeAg+ Anti-Hbe
Gaeta et al, 2003
L’ esperienza OLT: L’ esperienza OLT: epatite “epatite “de-novode-novo””
Positivizzazione post-trapianto di HBsAg in Positivizzazione post-trapianto di HBsAg in soggetti negativi prima dell’ interventosoggetti negativi prima dell’ intervento
1.1. rischio trasfusionalerischio trasfusionale
2.2. trasmissione nosocomialetrasmissione nosocomiale
3.3. possibili portatori occulti del virus possibili portatori occulti del virus
4.4. trasmissione dell’ infezione virale da trasmissione dell’ infezione virale da donatori portatori occulti del virus Bdonatori portatori occulti del virus B
Donatore anti-HBc positivoDonatore anti-HBc positivoAumento dell’ età media dei donatori (nel Aumento dell’ età media dei donatori (nel
2000 età del donatore > 50 anni in oltre il 2000 età del donatore > 50 anni in oltre il 60% degli espianti)60% degli espianti)
Utilizzo di organi da donatori anti-HBc Utilizzo di organi da donatori anti-HBc positivi pone un rischio di trasmissione di positivi pone un rischio di trasmissione di HBV tra il 25% ed il 95%HBV tra il 25% ed il 95%
In caso di ricevente HBV negativo l’ In caso di ricevente HBV negativo l’ utilizzo dell’ organo deve associarsi a utilizzo dell’ organo deve associarsi a profilassiprofilassi
Rizzetto M, Liver Transp. 2001; 7: 518-20
Quali variabili Quali variabili
Relative alla terapia immunosoppressiva Relative alla terapia immunosoppressiva praticatapraticata
Relative al virus HBVRelative al virus HBVRelative all’ entità nosologica per la quale Relative all’ entità nosologica per la quale
è opportuna immunosoppressioneè opportuna immunosoppressione
HBV e cuteHBV e cute
Significativa Significativa prevalenza di prevalenza di lichen planus lichen planus specialmente a specialmente a localizzazione localizzazione mucosa in mucosa in pazienti con HBVpazienti con HBV
Cute e HBVCute e HBV
Significativa Significativa prevalenza di prevalenza di HBV positività in HBV positività in pazienti con pazienti con psoriasi psoriasi o cono con pemfigopemfigo
Ricoveri epatiti da HBV – Unità operativa Ricoveri epatiti da HBV – Unità operativa Malattie infettive A. O. “OO. RR.” SalernoMalattie infettive A. O. “OO. RR.” Salerno
Ricoveri dal 01.01.2001 al 31.12.2005Ricoveri dal 01.01.2001 al 31.12.2005Pazienti ricoverati 346Pazienti ricoverati 346Forme acute 42Forme acute 42Forme croniche 279Forme croniche 279Forme riattivate 25Forme riattivate 25
in corso di terapia immunosoppressiva 19in corso di terapia immunosoppressiva 19
per cause dermatologicheper cause dermatologiche 1414
Forme riattivate osservate Unità operativa Forme riattivate osservate Unità operativa Malattie Infettive 01.01.2001 – 31.12.2005Malattie Infettive 01.01.2001 – 31.12.2005
19
14
0
5
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20
25
Forme riattivate
Terapiaimmunosppressiva
Steroide
Terapia forme riattivate in pazienti Terapia forme riattivate in pazienti immunosoppressiimmunosoppressi
Lamivudina 100 mg /dieLamivudina 100 mg /die16 pazienti hanno normalizzato le 16 pazienti hanno normalizzato le
transaminasitransaminasi3 exitus3 exitus
Nella nostra casistica i pazienti erano: Nella nostra casistica i pazienti erano:
tutti HBsAg positivitutti HBsAg positivi
16 (84%) anti-HBe positivi16 (84%) anti-HBe positivi
Forme riattivate periodo 01.01.2001 – Forme riattivate periodo 01.01.2001 – 31.12.2005: nostra esperienza31.12.2005: nostra esperienza
La elevata prevalenza di patologie La elevata prevalenza di patologie dermatologiche fa considerare come a dermatologiche fa considerare come a rischio i pazienti che accedono a terapie rischio i pazienti che accedono a terapie immunosoppressive in via immunosoppressive in via ambulatorialeambulatoriale
La terapia steroidea si conferma capace di La terapia steroidea si conferma capace di favorire l’ insorgenza di una riattivazionefavorire l’ insorgenza di una riattivazione
ConclusioniConclusioni
Testare per HBV “Testare per HBV “in totoin toto” i pazienti candidati ” i pazienti candidati a qualsiasi terapia immunosoppressivaa qualsiasi terapia immunosoppressiva
Considerare “a rischio” anche terapie non Considerare “a rischio” anche terapie non particolarmente aggressive (prednisone)particolarmente aggressive (prednisone)
Praticare profilassi con antivirale (lamivudina) Praticare profilassi con antivirale (lamivudina) piuttosto che trattamento post riattivazionepiuttosto che trattamento post riattivazione