QUADRI ECOGRAFICI E INFORMAZIONI PER IL CHIRURGO
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CARLA VERROTTIU.O.C. di OSTETRICIA E GINECOLOGIA
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI PARMA
LE NEOPLASIE LE NEOPLASIE ENDOMETRIALIENDOMETRIALI
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segni ecografici di carcinoma
tamoxifene
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non ci sono evidenze sull’utilità
per le caratteristiche del K endometriale: bassa incidenza nella popolazione generale, buona prognosi, mancanza di un evidente precursore nel tipo 2
screening ecografico con elevati falsi positivi
aumento dei costi e morbilità bleedings nell’80-90% dei casi
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Età avanzata Menopausa tardiva Ipertensione Obesità Diabete Esposizione agli estrogeni per
lungo tempo (nulliparità, tumori estrogeni-secernenti, PCO, terapie estrogeniche non bilanciate)
Terapia con tamoxifene
Non ci sono dati che supportino efficacia dello screening
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L’impiego dell’ecografia transvaginale per definire il rischio oncologico ovarico o endometriale è riconosciuto attualmente solo :
nel percorso diagnostico di pazienti in peri- e post-menopausa con perdite ematiche atipiche, concorrendo a determinare i caratteri macroscopici dell’endometrio e della cavità uterina (Evidenza II-a. Livello di raccomandazione B).
nella sorveglianza dell’ovaio e dell’endometrio in soggetti ad alto rischio di patologia neoplastica ovarica od endometriale (familiarità per carcinoma ovarico o sindromi familiari per tumori epiteliali, farmaci) (Evidenza II-a. Livello di raccomandazione B).
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sindrome di Lynch HNPCC Hereditary Non-Polyposys
Colon Cancer
trasmissione AD a penetranza variabile
rischio di K endometriale (anche < 40 anni) del 27-71% ( rischio diverso a seconda della mutazione) e 3-14 % K ovaio
counselling
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Tamoxifene
aumento rischio di K endometrio di 2-6 volte, soprattutto nei trattamenti superiori ai 5 anni
prevalente stadio 1 e a buona prognosi non ci sono cut-off definiti: più del 40% ha
spessore > 5 mm modificazioni endometrio: ipertrofia
sottoepiteliale stromale con aspetto ecografico a ‘swiss-cheese’
• non raccomandato screening ma sempre biopsia in caso di bleedings (RCOG)
• consigliata valutazione ecografica prima di iniziare il trattamento
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Postmenopausa
Ogni bleeding va valutato3-20 % - K endometrio
45 anni – menopausa
Ogni sanguinamento anomalo ( intermestruale,
iperpolimenorrea)
2-4 % - K endometrio< 45 anni
Gruppo a basso rischio
Sanguinamento anomalo persistente +
storia di iperestrenismo omancata risposta alla terapia
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The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive yearsMalcolm G. Munro et al. Fertil Steril 2011.
PALM: cause organiche COEIN: cause funzionali
Postmenopausal bleeding is “cancer until proven otherwise”.R. Goldstein, Menopause 2011
La maggioranza dei AUB postmenopausali è secondaria a modificazioni atrofiche della vagina o dell’endometrio.R. Goldstein, AJOG 2009
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Sonde TV ad alta frequenza ( MHz) Esame dinamico: tenderness, dolorabilità, scorrimento
piani
Color doppler - power doppler - doppler pulsato 3D : studio differito e multioperatore, VOCAL (Virtual
Organ Computer-aided AnaLysis), 3D-PDA (Power Doppler Angiography)
Sonoisterografia Contrast-enhanced sonografia
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ACOG<= 4 mm
RSA (Society of Radiologists in Ultrasound)< = 5 mm
SIEOGSpessore ≤ 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni a rischio oncologico. Uno spessore ≤ 5 mm diminuisce la sensibilità del test a scapito della specificità, e il suo impiego può essere considerato in questa luce
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)<= 3 mmSpessore endometrio
<= cut off
rischio di patologia endometriale basso
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l’isteroscopia ambulatoriale associata a biopsia mirata è da ritenersi il Gold Standard diagnostico-terapeutico:
risoluzione del sintomo nel95% dei casi corretta diagnosi istologica nel 97% dei casi.
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La stadiazione del K endometrio è chirurgica
La stadiazione prechirurgica sottostima la diffusione del tumore del 13-22%
La stadiazione prechirugica viene eseguita per : pianificare il trattamento
eseguire counselling più accurato triage a centri di riferimento
ridurre interventi non necessari ( obese – giovani)
ECOGRAFIA – RMN – TAC – RX TORACE - PET/TC
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Fattore singolo di maggior rilevanza per la prognosi Stadio Ia --- metastasi linfonodali < 3%
Stadio Ib --- metastasi linfonodali 25-45%
Ecografia e RMI
Costi Disponibilità strumentali
Tempi Morbilità (reazioni a
mezzo di contrasto) Tipologia pazienti
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Interfaccia endometrio-miometrio
Non sempre visibile in post-menopausa o in presenza di
patologie benigne
Solo se integra esclude infiltrazione
Misura infiltrazione miometriale
Sottostima : piccole infiltrazioni isolate isoecogenicità del tumore
Sovrastima : grossi polipi (che assottigliano per compressione il
miometrio)
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Grado di infiltrazione (I) = d2/d1 x 100
Spessore totale del tumore/totale spessore tumore e miometrio Karlsson , 1992
Accuratezza diagnostica del 87%
sottostima nel 13%
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Grado di infiltrazione = TD/MD x 100
Percentuale di spessore tumorale invadente /spessore totale
miometrio Shipley, 1992
Accuratezza diagnostica del 70 -80%
più accurato se infiltrazione > 50%
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Grado di infiltrazione = TFD
Tumor-free distanceDistanza tra la giunzione
tumore-miometrio e la sierosa Lindauer, 2003
TFD correlabile a: ricorrenza della malattia
sopravvivenza positività linfonodale
cut off 10 mmsensibilità 70%specificità 68%
VPN 95%
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Alcazar, 2009
Grado di infiltrazione = TFDin 3D
Cut off 9 mmSensibilità 100%Specificità 61%Impressione soggettiva
Sensibilità 92%Specificità 82%
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Tipo di intervento Aumento rischio di metastasi
dal 10 al 35% Aumento rischio di recidive
dal 14 al 32%
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Karlsson, 1992
Savelli, 2008
Accuratezza diagnostica del 50 – 92%
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Savelli, 2008
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Proiezione longitudinale, nella parte più spessa dell’endometrio, esterno-esterno (double endometrial thickness)
Cavità con fluido nel 18%; lo spessore si calcola sommando i 2 spessore endometriali : se < 2 mm in ogni lato e simmetrico è compatibile con atrofia
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I sanguinamenti persistenti senza biopsia o con biopsia benigna: rischio di K end o iperplasia atipica complessa nel 20%
Endometrio mal valutabile e non diagnostico : malposizione utero, calcificazioni, fibromatosi e fibromi, pregressa chirurgia, obesità ( nel 5-10% )
Ogni lesione endometriale focale all’ecografia richiede biopsia
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Maggiore lo spessore endometriale più aumenta il rischio
Tabor, 2002
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Non c’è consenso in letteratura sul cut-off
ACOG<= 4 mm
RSA (Society of Radiologists in Ultrasound)< = 5 mm
SIEOGSpessore ≤ 4 mm è considerato adeguato a differenziareuna condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni a rischio oncologico. Uno spessore ≤ 5 mm diminuisce la sensibilità del test a scapito della specificità, e il suo impiego può essere considerato in questa luce
Spessore endometrio <= 3 – 4 -5 mm -- rischio di patologia endometriale basso
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)<= 3 mm
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EPIDEMIOLOGIA:- 1 tumore ginecologico in USA (2,6%)- 5-30% dei casi in <45 anni (in aumento)- picco inizio 7 decade
Arora V et al., Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2012
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Irregolarità focali
iperecogenicità
G1 – endometrio ipoecogeno , omogeneamente iperecogeno
G2/G3 – endometrio disomogeneo, iperecogeno
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ecogenicità
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profilo
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Presenza neovascolarizzazione Architettura vasi
Densità dei vasi neoformati (score 1-4)
>aggressività, metastasi linfonodali,stadio FIGO
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Cut off 2.7 mlSensibilità 100%
Specificità 69%
VPP 44%
VPN 100%
Yaman, 2008
Col 3D si valutano anche le zone asimmetriche
endometriali
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Post-menopausa
Non ci sono criteri standard Non sembrano esistere vantaggi ad
eseguire biopsia prima della comparsa di sanguinamento
Pre-menopausa
L’aumentato spessore endometriale non è da solo indicazione alla biopsia
Valutazione anche clinica (PCO; ecc)
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