Qu’attend le chirurgien de la scintigraphie au sestaMIBI? SAINT... · 2017-09-12 · Qu’attend...
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Qu’attend le chirurgien de la scintigraphie au sestaMIBI?
P. Chaffanjon Clinique de Chirurgie Thoracique, Vasculaire et Endocrinienne
CHU de Grenoble
52ème colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française Saint Etienne - mai 2014
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Tout est dit… mais beaucoup à dire car évolution des idées sur les dix dernières années
• la scintigraphie au sestaMIBI ne fait pas le diagnostic d’hyperparathyroïdie (HPT)
• la scintigraphie au sestaMIBI cible et optimise le geste chirurgical
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Sujet d’actualité:
• Incidence en augmentation
• Évolution du mode de présentation
• Dépistage systématique lors des bilans d’ostéoporose, de ménopause, de troubles des fonctions supérieures chez le sujet âgé…
• Intrication HPT primaire / HPT secondaire si carence vitamine D
• Évolution des principes chirurgicaux / gestes mini-invasifs et ciblés
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Geste chirurgical mini-invasif et ciblé?
• Souci esthétique
• Confort du patient
• Diminuer le risque anesthésique (anesthésie locale, hypnose)
• Minimiser lésions nerveuses et risque vocal
Surtout
• Eviter la dissection de glandes saines = éviter l’hypoparathyroïdie
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Plan : des questions à résoudre
• Quand demander une scinti au sestaMIBI?
• Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
• Intérêt face à une HPT primaire sporadique?
• Intérêt face à une pathologie multiglandulaire?
• Intérêt avant une ré-intervention?
• Intérêt face à un carcinome parathyroïdien?
• Pièges et limites?
• Conclusion
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• Le diagnostic biologique est-il formel?
• L’indication chirurgicale est-elle retenue?
• S’agit-il d’une forme multiglandulaire (HPT2 ou 3aires, HPT familiales, NEM…)?
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
Les questions à se poser :
Mais peut-être faut-il revenir sur les indications chirurgicales actuelles…
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CONSENSUEL
• Hypercalcémie menaçante, calcémie corrigée ≥ 2,80 mmol/L
• HPT + Ostéoporose surtout si fracturaire (DO, CTx…)
• HPT + Lithiase rénale ou hypercalciurie surtout si insuffisance rénale
NON CONSENSUEL
• HPT + Troubles neuropsychiatriques (décompensation d’une maladie psychiatrique ou troubles des fonctions supérieures du sujet âgé)
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
Indications chirurgicales HPT1 :
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PAS DE CONSENSUS
Car ostéodystrophie d’origine rénale est multifactorielle (os inerte, ostéomalacie…) et résultats incertains
Recommandé si lésions rhumatologiques évolutives et invalidantes
Utilité possible en prévention des lésions artérielles (pré-greffe)
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
Indications chirurgicales HPT2 :
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HPT3 = HPT 2 autonomisée après une greffe rénale réussie (recul d’au moins 6 mois)
mêmes indications que pour HPT1
mais geste chirurgical plus précoce pour éviter les lésions artérielles du greffon
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
Indications chirurgicales HPT3 :
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Commencer par un bilan fonctionnel thyroïdien (TSH)
Puis une échographie thyroïdienne et parathyroïdienne
Préférer une scintigraphie au sestaMIBI double phase
Champs d’acquisition de la mandibule au diaphragme
Couplage TDM (surtout si atcd cervicaux ou si image ectopique)
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Quand demander une scinti au sestaMIBI?
Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Corrélation écho/scinti = chirurgie élective
sinon = geste bilatéral et exploration des quatre glandes
La scinti repère l’adénome, le situe dans le plan antéro-postérieur, éventuellement révèle une fixation ectopique (à compléter par une TDM en coupes fines centrées sur l’image sestaMIBI)
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique (adénome unique)? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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1- situer dans le plan antéro-postérieur : PIV ou PIII
2- révéler une fixation ectopique et choisir l’abord
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique (adénome unique)? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique (adénome unique)? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique (adénome unique)? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique (adénome unique)? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
glande supérieure PIV = glande latéro/ rétro-oesophagienne
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique (adénome unique)? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
Ectopie latérale : Gaine carotidienne
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Ectopies thymiques hautes
Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Ectopie thymique basse
Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Fenêtre aorto-pulmonaire
Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Ectopie thymique très basse !
Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?
Intérêt face à une HPT primaire sporadique Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Quand y penser ? HPT2aires ou 3aires, HPT et lithium, HPT des NEM ou autres HPT familiales (HRPT2…)
1. geste unilatéral : ablation des deux glandes +/- thymus
2. geste bilatéral : ablation de 3 glandes sur 4 (ou « 7/8 ») +/- thymus
Scinti au sestaMIBI :
1. chercher la fixation prépondérante
2. chercher les ectopies 52ème colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française -
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique?
Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Trois cas : HPT persistante / HPT récidivante / HPT sur patient opéré de la région cervicale
Importance du CR opératoire
Scinti au sestaMIBI :
1. chercher les ectopies
2. chercher les autogreffes accidentelles ou délibérées
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire?
Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Exceptionnel (sauf si HPT liée au gène HRPT2)
Suspicion sur la biologie
Scinti au sestaMIBI :
1. suspecter une extension locale (échographie)
2. chercher des métastases mais fixation inconstante
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention?
Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion
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Fixations sestaMIBI « parasites » (aide de l’échographie +/- ponction) :
goitres et nodules thyroïdiens
certains cancers thyroïdiens
certaines adénopathies (sarcoïdose)
Fixations « masquées » ou « insuffisantes » du sestaMIBI : parathyroïdes intra thyroïdiennes (1%, surtout PIV)
microadénomes (HPT normocalcémique)
adénome parathyroïdien nécrotique ou hémorragique (visible en écho)
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien?
Pièges et limites? Conclusion
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien?
Pièges et limites? Conclusion
parathyroïde intra thyroïdienne
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Scintigraphie au sestaMIBI :
aucun rôle dans le diagnostic positif des HPT
aucun rôle dans l’indication chirurgicale
capitale pour le diagnostic topographique
même en cas de pathologie multiglandulaire
indissociable de l’échographie cervicale
couplage TDM utile
scintigraphie de soustraction moins sensible
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Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites?
Conclusion