Qué hay de nuevo en: HIPERTENSION ARTERIAL · Tratamiento en función del Riesgo Vascular Global...
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Prevalencia de la hipertensión arterial en el mundo
26,629
37,441,6
26,129,6
37,242,5
05
101520253035404550 Varón
Mujer
% de hipertensos
Global Global Países desarrollados Países desarrolladosAño 2000 Año 2025 Año 2000 Año 2025
Kearney et al. Lancet 2005; 365:217-23
972 mill972 mill1.560 mill1.560 mill
Incremento 60%Incremento 60%
USA: Prevalencia de HTA 1999 - 2004
Prevalencia, % (DS)
*
(N= 4749. Edad 43,8 a) (N= 5032. Edad 44,0 a) (N= 4872. Edad 44,9 a)
1999-2000 2001-2002 2003-2004
NHANES 1999-2004
* p < 0,001 para la tendencia Ong et al. Hypertension 2007; 49: 69-75
USA: Grado de conocimiento, tratamiento y control de la población con HTANHANES 1999-2004
Porcentaje (%), DS *
1999 -2000(N = 1.530)
2001 -2002(N = 1.500)
2003 -2004(N = 1.614)
Conocimiento 68,7 (2,0) 70,7 (1,7) 75,7 (2,1)
Tratamiento 58,2 (2,9) 60,1 (1,6) 65,1 (2,4)
Control global 29,2 (2,3) 32,5 (1,6) 36,8 (2,3) †
Control en tratados 50,2 (2,2) 54,0 (1,6) 56,6 (2,4)
Control en HTA + DM 24,1 (3,6) 35,6 (3,9) 37,5 (4,0)
Ong et al. Hypertension 2007; 49: 69-75*Datos no ajustados a la edad † p= 0,02 para la diferencia 99-00 vs 03-04
Control HTA en Hipertensos TratadosControl HTA en Hipertensos Tratados
USA53.153.1
Canadá41.041.0
México21.821.8
Turquía19.819.8 Alemania
33.633.6
España15.515.5
Grecia49.549.5
Reino Unido29.229.2
Egipto33.533.5
Sudáfrica47.647.6 Italia
37.537.5
Japón55.755.7
China28.828.8
Taiwan18.018.0
Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22: 11-19
Epidemiología HTA en adultos
35
6555
15
0102030405060708090
100
Prevalencia Conocida Tratada Controlada
Año 2002%
Banegas et al. Hypertension 1998;32:998-1002. Banegas JR, et al. J Hypertens 2002;20:2157-64
Coca A. Hipertensión 2005; 22: 5-14
Tratamiento antihipertensivo en USA: datos evolutivosNHANES
55 %55 %
Gu et al. Circulation 2006; 113: 213-21
Guía Europea 2007: Controversias respecto a la Guía 2003
Oportunidad del término “Prehipertensión”
¿Cuándo iniciar el tratamiento?
¿Son todos los fármacos iguales para el primer escalón terapéutico?
¿Deben ser excluidos los ß-bloqueantes?
Adaptada de Zanchetti A. Comunicación oral. Barcelona 27 de enero, 2007
Niveles de Presión Arterial: Definición y ClasificaciónNiveles de Presión Arterial: Definición y Clasificación
Categoría PA Sistólica (mmHg)
PA Diastólica (mmHg)
Óptima < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 - 84
Normal – Alto 130 - 139 85 - 89
Grado 1 hipertensión(Ligera)
140 –159 90 - 99
Grado 2 hipertensión(Moderada)
160 – 179 100 - 109
Grado 3 hipertensión(Grave)
≥ 180 ≥ 110
HTA Sistólica Aislada ≥ 140 < 90European Society of Hypertension. Guía sobre HTA 2003. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.
Prehipertensión
< 120/80 mmHg
120-129/80-84 mmHg
130-139/85-89 mmHgN= 6.859 pacientesEdad: 35 - 64 años
Estudio de Estudio de FraminghamFramingham : : PrevalenciaPrevalencia de de MorbimortalidadMorbimortalidad CV según nivel de PA basalCV según nivel de PA basalMen
Vasan RS et al. N Engl J Med 2001; 345: 1291-7
PA normal y normal-alta: Progresión a HTA a los 4 añosEstudio de Framingham
17,6
25,5
05
1015202530354045
35-64 años >= 65 años
PA normal altaPA normal
%
Vasan RS et al. Lancet 2001; 358: 1682-6
%
37 %
42 %
18 %
25 %
Tratamiento de la Prehipertensión con ARA II
N= 772 sujetos, edad media 48 años y PA : 130PA : 130--139/85139/85--89 mmHg89 mmHg
Julius et al. N Engl J Med 2006;354:1685-97
(16 mg/d)40 %
13 %
P <.001
63 %63 %
53 %53 %
P <.007
Estudio TROPHY
Objetivos de controlObjetivos de control
En todos los pacientes
PA < 140/90 mmHgPAPA << 140/90 140/90 mmHgmmHg
Con DM, ECV previa, E Renal Crónica o múltiples FRCVCon DM, ECV previa, E Renal Crónica o múltiples FRCV
PAPA << 130/80 130/80 mmHgmmHg
La mayoría de pacientes necesitará dos o más fármacos para su coLa mayoría de pacientes necesitará dos o más fármacos para su controlntrol
2003-ESH - ESC
13 ensayos randomizados (n= 105.951 pacientes)
IctusIctus
No hubo diferencias en IAM, ni mortalidad globalNo hay datos sobre nivel de presión arterial en cada estudio Lancet 2005; 366: 1545 - 53No hay datos sobre nivel de presión arterial en cada estudio
Diabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antihipertensivos
N = 22 ensayos clínicosN = 142.153 pacientes Elliot & Meyer. Lancet 2007; 369: 201-07
Elliot & Meyer. Lancet 2007; 369: 201-07
Diabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antDiabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antihipertensivosihipertensivos
Diagnóstico e Intervención precoz en Enfermedad HipertensivaPrehipertensión Lesión de órgano diana Enfermedad CV o renal asociada
Evolución de la enfermedad: 10 – 50 años
Riesgo Cardiovascular
Nº de Fármacos
Jóvenes ≥ 55 años
DislipemiaITG
No LODNo ECV
C IsquémicaIctus. Demencia.
Insuficiencia RenalMuerte
Hipertrofia de V. Izdo.Placas ateroscleróticas
MicroalbuminuriaLigero descenso FG
Adaptada de Williams B. Lancet 2006; 368: 6-8
Tratamiento en función del Riesgo Vascular GlobalNormal
PAS 120-129 ó PAD 80-84
Normal-AltaPAS 130-139 ó PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159 ó PAD 90-99
Grado 2PAS 160-179 óPAD 100-109
Grado 3PAS ≥ 180 óPAD ≥ 110
Sin otros FR No intervención No intervención Cambios en el estilo de vida
durante variosmeses, después
tratamientofarmacológico si el
paciente lo prefiere
Cambios en el estilo de vida
durante variosmeses, después
tratamientofarmacológico
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico
inmediato y cambios en el estilo
de vida
1-2 FR Cambios en el estilo de vida
Cambios en el estilo de vida
Cambios en el estilo de vida
durante variosmeses, después
tratamientofarmacológico
Cambios en el estilo de vida
durante variosmeses, después
tratamientofarmacológico
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico
inmediato y cambios en el estilo
de vida
3 ó mas FR óLOD óDiabetes
Cambios en el estilo de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico ycambios en el estilo
de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico y
cambios en el estilo de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico y cambios en el estilo
de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico
inmediato y cambios en el estilo
de vida
TCA TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico y
Cambios en el estilo de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico
inmediato y cambios en el estilo
de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico
inmediato y cambios en el estilo de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico
inmediato y cambios en el estilo
de vida
TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico
inmediato y cambios en el estilo
de vida
ESH-ESC-2003J Hypertens 2003; 21:1779-86
semanas
semanas
semanas
semanas
Recomendaciones para las Guías
Las Guías expresan:
- Evidencias disponibles- Opiniones de expertos
No son infalibles
No sustituyen el buen juicio clínico que siempre debe ser individualizado
Steinbrook R. N Engl J Med 2007; 356: 331-3
Guías: Riesgos de su aplicación en pacientes con patología múltiple
Mujer de 74 años
Hipertensión arterialDiabetes mellitus
DislipemiaIAM previo
Osteoporosis
Depresión
Dispepsia
Insomnio
Inhibidor ECAA del Calcio
Diurético
SulfonilureaMetformina
EstatinaAAS
Nitratos
BifosfonatoCalcio
Vitamina DSertralina
OmeprazolLorazepam
Lo que es bueno para cada enfermedad
considerada de modo aisladapuede que no lo sea para el enfermo
TinettiTinetti et al. N et al. N EnglEngl J J MedMed 2004; 3512.8702004; 3512.870--44
Polifarmacia
N= 20 comprimidos
Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTAInercia Clínica en el Tratamiento de la HTANo modificar la terapéutica cuando la PA sigue elevadaBerlowitz et al. N Engl J Med 1998: Con PA > 160/90 mmHg sólo 7 % médicos modificaban el tto.
Okonofua et at. Hypertension 2006: con PA > 140/90 mmHg sólo el 13 % modificaban el tto.
Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTA
5665
45 45
0102030405060708090
100
Le citaré en 2-3semanasSe intensifican lasmedidas H-DNo se modifica laterapéuticaSe modifica el ttofarmacológico
%N= 1.413, edad media 65 a, 57 % ♀
Estudio CONTROL-PROJECT. Márquez-Contreras et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91
Wang et al. Arch Intern Med 2007;167:141-7
Estudio Cardiomonitor 2004 N = 21.053 hipertensos de alto riesgo, de 56 paísesCardiólogos: n=291. A Primaria: n=1284.España: 50 Cardiólogos, 96 A Primaria y 104 InternistasEspaña: 50 Cardiólogos, 96 A Primaria y 104 Internistas
Cifra últimaPAS: 5 – 10 mmHg más alta en Europa PAD: 2 – 5 mmHg “ “ “
(p < 0,001)
(p < 0,001)
(p < 0,001)
Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTAInercia Clínica en el Tratamiento de la HTA
¿Qué será necesario para que los médicos cambien de conducta?¿Qué será necesario para que los médicos cambien de conducta?
Información:
Promover adherencia a Guías terapéuticas.
Informes regulares sobre el % pacientes controlados
Motivación:
Pago por rendimiento.
Recompensa económica por % pacientes controlados
Pickering TG. J Clin Hypertens 2006;8: 667-70
Niveles de Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina
Depósitos ColágenoDepósitos Depósitos ColágenoColágeno
Disfunción Endotelial
Disfunción Disfunción EndotelialEndotelial
Captación Captación NorepinefrinaNorepinefrinaVariabilidad FCVariabilidad FCDisfunción Disfunción Barorreceptor Barorreceptor
IECAIECA
AngiotensinógenoAngiotensinógeno AngiotensinaAngiotensina II AngiotensinaAngiotensina IIII
ReninaRenina
AldosteronaAldosteronaCorteza SuprarrenalCorteza Suprarrenal**
AngiotensinógenoAngiotensinógenoHígadoHígado
AldosteronaAldosterona
ReninaReninaRiñónRiñón
NaNa++ HH2200KK++ MgMg++++
ProliferaciónFibrosis
ProliferaciónProliferaciónFibrosisFibrosis
Activación otras Activación otras NeurohormonasNeurohormonas VASOCONSTRICCIÓNVASOCONSTRICCIÓNVASOCONSTRICCIÓN
ARA IIARA II
EspironolactonaEspironolactona
AliskirenAliskiren
Hypertension 2007; 49: 839-45
Low dose spironolactone in the management of resistanthypertension: a surveillance study.
Lane et al. J Hypertension 2007;25:891-4
Chapman et al. Hypertension 2007; 49: 839-45
HTA Resistente: Efecto de la EspironolactonaEstudio ASCOT
N = 1.411. Dosis 25 mg.4º agente terapéutico a los 3,2 años del comienzo.
p < 0.001
p < 0.001
.
Cambios en la profundidad en HTA resistenteCambios en la profundidad en HTA resistente
-2
0
2
4
6
8
10
Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
3 fármacos al levantarse2 al levantarse, 1 al acostarse
Cam
bio
en p
rofu
ndid
ad
P=0.936 P=0.532P<0.001 P<0.001
P<0.001P<0.001
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59
.
-20
-10
0
10
20
30
40
-100 -50 0 50 100
Cam
bio
en p
rofu
ndid
ad d
e la
PA
S
Reducción en eliminación de albúmina (% del basal)
Correlación entre el % de reducción en eliminación urinaria dealbúmina y el aumento de profundidad de la PAS después de
Cronoterapia en pacientes con hipertensión resistente
y = 3.583 + 0.079x; R=0.616; P<0.001
Hermida R., Calvo C, Hypertension2005;46:1953-59
.
-60
-40
-20
0
20
40
-100 -50 0 50 100
Cam
bio
en m
edia
noc
turn
a de
la P
AS
Reducción en eliminación de albúmina (% del basal)
Correlación entre el % de reducción en eliminación urinaria dealbúmina y el cambio en media nocturna de la PAS después de
Cronoterapia en pacientes con hipertensión resistente
y = -7.125 + 0.093x; R=0.443; P<0.001
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1953-59
.
0 60 120 180 240 300 3600.4
0.6
0.8
1.0
Duración del seguimiento (semanas)
Al acostarse
Al levantarseLog-rank = 5.94P = 0.014
Supervivencia sin evento en hipertensiónresistente en función de la hora de tratamiento
en la primera MAPA (estudio MAPEC)
R Hermida, C Calvo. ASH 2006
Riesgo de mortalidad cardiovascular en función de PA Riesgo de mortalidad cardiovascular en función de PA clínica y PA ambulatoria en estudio Dublín clínica y PA ambulatoria en estudio Dublín
.
PA diastPA diast ——lica (mm Hg)lica (mm Hg)PA sistPA s —lica (mm Hg)i (mm Hg)9090 110110 130130 150150 170170 190190 210210 230230 5050 6060 7070 8080 9090 100100 110110 120120 130130
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0
3.53.5
0.70.7
1.01.0
1.31.3
1.61.6
1.91.9
2.22.2NocturnaNocturna
24-horas24-horas
DiurnaDiurna
ClCl ’íínicann iicaa
NocturnaNocturna
24-Horas24-Horas
DiurnaDiurna
ClCll ’íínicanica
N = 5292N = 5292
PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg)
Rie
sgo
de M
orta
lidad
CV
Dolan et al. Hypertension. 2005;46:156-161.
PA nocturna e Insuficiencia PA nocturna e Insuficiencia cardíacacardíaca
• Diversos estudios, evaluando grupos muy reducidos de pacientes y basando los resultados en registros poco reproducibles de MAPA de 24 horas, han sugerido que los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan una altaprevalencia de un patrón no-dipper en la PA.
• Un estudio reciente ha demostrado que un patrón no-dipper y una PA diastólica nocturna elevada son predictores de insuficiencia cardiaca (IC) en varones ancianos [JAMA. 2006;295:2859-2866].
Probabilidad de ausencia de insuficiencia cardiaca en función Probabilidad de ausencia de insuficiencia cardiaca en función del patrón circadiano de la PA ambulatoriadel patrón circadiano de la PA ambulatoria
Ingelsson, E. et al. JAMA 2006;295:2859-2866.
Sujetos y MétodosSujetos y Métodos
• Se estudiaron 106 pacientes con IC (67 varones y 39 mujeres) de 66,5±12,9 años de edad.
• La PA y la frecuencia cardiaca se monitorizaron ambulatoriamente cada 20 min entre las 07:00 y las 23:00, y cada 30 min en la noche durante 48 horas consecutivas con un dispositivo SpaceLabs 90207
Calvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)
.
0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HO RAS DESDE EL M OMENTO D E LEVANTARSE)
115
119
123
127
131
135
0
-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)
MESOR=122.23
1 1
1
1
11
11
1
11
1
1
1
1
1
1 1
1
1 1 1
1
1
0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HORAS DESDE EL M OMENTO D E LEVANTARSE)
58
61
64
67
70
73
0
-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)
MESOR=65.17
1
1 1
11
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1 1
1 11
1
11
P R E S I Ó N A R T S I T Ó L I C A ( m m H g ) P R E S I Ó N A R T E R I A L D I A S Ó I C A ( m m H g )
Variación circadiana de la PA en pacientescon insuficiencia cardiaca
N: 106 pacientesCalvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)
Variación circadiana de la PP en pacientescon insuficiencia cardiaca
0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
50
53
56
59
62
65
0
-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)
MESOR=57.17
1
1
1
1
1
11
11
1
11
1
11
1 11
1
11
1
1
1
PRES
IÓN
DE
PULS
O (m
m H
g)
Calvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)
N: 106 pacientes
y = 58.29 - 0.58x; R=-0.317; P<0.001
Profundidad de la PAS y edad en pacienteshipertensos
10
25
40
55
70
85
100
-30 -20 -10 0 10 20 30
Edad
(año
s)
Profundidad de la PAS
Calvo C, Hermida R. Fukuoka (ISH) 2006
Cambios en el ratio PAS diurna/nocturna con laCambios en el ratio PAS diurna/nocturna con laedad en pacientes hipertensos no tratadosedad en pacientes hipertensos no tratados
4
6
8
10
12
14
<30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 >70Edad (años)
Rat
io D
iurn
a/no
ctur
na P
AS
Calvo C, Hermida R, AHS 2005
Estudio MAPECEstudio MAPEC
• El estudio MAPEC (MMonitorización AAmbulatoriade la PPresión arterial y EEventos CCardiovasculares) fue diseñado para investigar si la normalización del perfil circadiano de la PA hacia un patrónpredominantemente dipper mediante laCronoterapia reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
R Hermida, C Calvo. ASH 2006
Estudio MAPECEstudio MAPEC
• En este estudio prospectivo participan 2643 sujetos del área sanitaria de Santiago de Compostela, 1328 hombres y 1315 mujeres, de 51,9±14,1 años de edad, enviados para su valoración a la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular.
– 501 normotensos (352 con HTA de “bata blanca”).
– 2142 hipertensos, en función de criterios de MAPA.
• 1746 no tratados en el momento de inclusión.
• 396 con hipertensión resistente.
R Hermida, C Calvo. ASH 2006
.
0
1,5
3
4,5
6
7,5
9
VeryVery--DippersDippers DippersDippers NoNo--DippersDippers RisersRisers
Even
tos
CV
x 10
0 pa
cien
tes
Even
tos
CV
x 10
0 pa
cien
tes --
año
año
2.81*2.81*
1.231.23 1.141.14
8.70*8.70*
MAPA basalMAPA basal
0.380.38 0.890.89
3.23*3.23*
10.70*10.70*MAPA últimaMAPA última
Mediana seguimiento: 3,2 años170 Eventos CV R Hermida, C Calvo. ASH 2006
.
Profundidad de la PAS en la primera MAPA(Eventos cardiovasculares en el estudio MAPEC)
3
6
9
12
Evento No evento
Prof
undi
dad
de la
PA
S
P<0.001
R Hermida, C Calvo. ASH 2006
.
Cambio en la profundidad de la PAS entre la primeray la última MAPA (estudio MAPEC)
-100
-50
0
50
100
Evento No evento
Cam
bio
en p
rofu
ndid
ad (%
)
P=0.008
R Hermida, C Calvo. ASH 2006
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Dipper No-dipper
PA normalPA elevada
Even
tos c
ardi
ovas
cula
res
(por
100
pac
ient
es-a
ño)
Eventos cardiovasculares totales en función de laprofundidad de la última MAPA (Estudio MAPEC)
P<0.001
P<0.001
P=0.003
P<0.001
C Calvo, R Hermida. ISH 2006
.
Eventos cardiovasculares totales en función de la horade tratamiento en la última MAPA (Estudio MAPEC)
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
Todos los fármacos al levantarse Todos los fármacos al acostarse
Even
tos c
ardi
ovas
cula
res
(por
100
pac
ient
es-a
ño)
C Calvo, R Hermida. ISH 2006
Estudio MAPEC: ConclusionesEstudio MAPEC: Conclusiones
• La probabilidad de supervivencia sin evento cardiovascularestá marcadamente correlacionada con la profundidad de laPA, lo que corrobora la necesidad de la MAPA para la valoración de riesgo.
• Los resultados sugieren que aumentar la profundidad hacia un patrón dipper mediante Cronoterapia disminuye el riesgocardiovascular, mientras que disminuir la profundidad (asociado a la utilización de fármacos en dosis única matutina) aumenta la morbilidad cardiovascular.
R Hermida, C Calvo. ASH 2006
.
PAS y PAS y ValsartánValsartán en pacientes hipertensos noen pacientes hipertensos no--dipperdipperR
educ
ción
de
PAS
(mm
R
educ
ción
de
PAS
(mm
Hg
Hg ))
-25
-20
-15
-10
-5
0
0 4 8 12 16 20 24
ValsartanValsartan al levantarseal levantarseValsartanValsartan al acostarseal acostarse
Tiempo (horas después de tratamiento)Tiempo (horas después de tratamiento)HermidaHermida R, Calvo C J R, Calvo C J Hypertens Hypertens 2005; 23:19132005; 23:1913--2222
.
Correlación entre el % de reducción en eliminación dealbúmina y el descenso en media nocturna de la PAS después
de valsartán (160 mg/d) al acostarse
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
-100 -50 0 50 100
Cam
bio
en la
med
ia n
octu
rna
Reducción en eliminación de albúmina (% del basal)
y = -19.596 - 0.034x; R=-0.326; P=0.007
Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:960-68
Correlación entre el % de reducción en eliminación dealbúmina y el aumento de profundidad de la PAS después de
valsartán (160 mg/d) al acostarse
-5
0
5
10
15
20
-100 -50 0 50 100
Cam
bio
en la
pro
fund
idad
de
la P
AS
Reducción en eliminación de albúmina (% del basal)
y = 5.644 + 0.026x; R=0.395; P=0.002
Hermida R, Calvo C.Hypertension 2005;46:960-68
USA: Objetivos de control relacionados con la HTA en el 2010
1)
2)
3)
4)
5)
Kotchen TA. Hypertension 2007; 49: 19-20
Grado de control HTA en España: Futuro
2 5 815
35
16
33,8
65
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1990 1998 2002 2012
Control poblacionalControl tratados
Banegas et al Coca (Estudio Controlpres)
%
(Hypertension 1998 y 2002) (Hipertensión 2005)