Lesión de Nervio Periférico

Dr. Ángel González Cantú

Historia

Estructura

Anatomía

Las células del sistema nervioso pueden ser divididas en dos grupos: Neuronas Células de

soporte (glia)

Fisiología

Excitación y conducción potencial de membrana en reposo

Potencial de acción

Unidad neuromuscular

Regeneración Nerviosa

Son trastornos persistentes de las neuronas motoras de la médula espinal y de las neuronas sensitivas primarias.

Con manifestaciones clínicas, electrográficas y morfológicas, que denotan la afección axonal (periférica).

Neuropatías periféricas

Manifestaciones clínicas

Motoras• Debilidad muscular

• Parálisis

• Hipotonía

• Temblor

• Arreflexia

• Atrofia muscular

• Calambres

• Fasciculaciones

Sensitivas

• Parestesias

• Anestesia

• Espasmos dolorosos

• Ataxia

• Disestesia

Etiologías

Traumática Compresiva Infecciosa Metabólica

Inmunológica Drogas o tóxicos Hereditaria Yatrogénica Idiopática

Clasificación

Clasificación de lesiones nerviosas

Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon, clasifica las lesiones en 3 grandes grupos: Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis

Neuroapraxia Se define por un bloqueo de conducción

local, con parálisis, en ausencia de degeneración Walleriana distal presentando una recuperación funcional completa (días o semanas).

Neuroapraxia Macroscópicamente el nervio no presenta

lesiones Histológicamente aparecen segmentos

desmielinizados. Al no existir lesión axonal no existe

regeneración y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesión.

Axonotmesis Se define por una discontinuidad axonal y

una degeneración Walleriana distal y una regeneración axonal proximal.

Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperación nerviosa será de 1,5mm. por día.

Neurotmesis Es la lesión nerviosa más severa,

equivalente a una disrupción fisiológica del nervio completa, pudiendo o no existir una sección nerviosa en el momento.

Neurotmesis Tras la lesión la función nerviosa

degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simpático.

La recuperación nerviosa se refleja en sentido inverso.

ClasificaciónSeddon Sunderla

nd

Neuroapraxia

I Desmielinización focal; bloqueo de la conducción nerviosa sin degeneración axonal

Axonotmesis

II Degeneración axonal con endoneuro intacto

Axonotmesis

III Degeneración axonal; endoneuro lesionado con perineuro intacto

Axonotmesis

IV Degeneración axonal; endoneuro y perineuro interrumpidos y epineuro inacto

Neurotmesis

V Interrupción total del nervio

**Utilidad clínica en debate. Mackinnon ha descrito un VI grado de lesión nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo segmento

Miembro Superior

Síndrome del estrecho torácico

GENERALIDADES

Sitios anatómicos de compresión:

- Triangulo interescaleno

- Espacio costoclavicular

- Espacio retropectoral

ETIOLOGÍA

Óseas

Musculares

Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.

Cuadro clínico

- Inicio insidioso - Sitios afectados:

cuello, hombro, brazo, mano

- Dolor en pared torácica y paraescapular ( simulando angor)

- Parestesias, disestesias

- Compresión nervios simpáticos

- Edema de MS, trombosis

VSC

Maniobra de Hiperextensión del

cuello

Maniobra de Adson

Valora arteria subclavia y plexo

Maniobra de Ross

Diagnóstico

Exploración física adecuada

TAC espiral RMN tridimensional Angiografía Velocidades de

conducción

Figura 1. Angiografía con los brazos en posición neutra en laque se observa un adecuado flujo sanguíneo.

Figura 2. Angiografía con los brazos en hiperabduccion que se observa estrechamiento importante de la arteria braquial (flecha).

Diagnóstico diferencial: - Radiculopatía cervical - Enfermedad cardiaca

(pseudoangina) - Síndrome de túnel del

carpo - Tumor de Pancoast

Tratamiento Conservador: - AINES - Educación de

paciente

Fisioterapia

- Encaminada a:

* Fortalecer los músculos del cinturón escapular.* Fortalecer los músculos anteriores del abdomen.* Reducción de peso en los obesos.* Mejorar las posturas en el trabajo y durante el sueño.

Nervio mediano

Patologías asociadas:

Síndrome del interóseo anterior Síndrome del pronador redondo Síndrome de túnel del carpo

SÍNDROME DE INTERÓSEO ANTERIOR

Síndrome de Kiloh- Nevin

Parálisis total o parcial de los siguientes músculos:

flexor largo del dedo pulgarflexor profundo del dedo índicepronador cuadrado

Sensibilidad en territorio de nervio mediano: intacta

Sitio de lesión mas común: 1/3 proximal del antebrazo.

Signo OK

Síndrome del pronador redondo

Etiología: Movimientos repetitivos de codo Hipertrofia de pronador

Síntomas: Parestesias o entumecimiento 2º, 3º y lado radial del 4º dedo Presentación nocturna infrecuente

Dx: Clínico, EMG

Tx: Conservador (AINES, inhibidores COX2)

Síndrome del túnel Carpiano (STC)

Generalidades

El origen del S.T.C. radica en la compresión

del nervio mediano a nivel de la muñeca, al

atravesar el ligamento anular del carpo.

Mujeres 40- 50 años 50% bilateral

Causas Traumatismo repetitivo

Exposición a la vibración excesiva (taladros mecánicos o hidráulicos)

Alteración estructural (ósea) del canal del carpo o un estrechamiento congénito

Lesiones tumorales (lipoma, schwanoma, neurofibromas)

Fracturas de los huesos del carpo o del tercio distal del radio

Factores predisponentes

Diabetes e hipotiroidismo

AR Embarazo Síndrome

premenstrual, menopausia

IR, obesidad Acromegalia

Síntomas del STC

Entumecimiento en dedo pulgar, índice y medio.

Dolor en la muñeca, palma de la mano o en el antebrazo que se agrava por la noche.

Paciente sacude muñeca para obtener alivio.

Dificultad para agarrar objetos.Debilidad en el pulgar.

• Manifestación inicial y mas frecuente del STC.

• Sensación de acorchamiento/ hormigueo doloroso

de los dedos de

las manos, generalmente nocturna

Parestesias:

• También pueden darse durante el día según

situaciones relacionadas con el uso y posición de

las manos.

Disestesias:

• Se presenta en situaciones más avanzadas de

compresión nerviosa, cuando haya una mayor

isquemia axonal que impide la puesta en

marcha de la conducción nerviosa.

• Dos tipos de disestesias

- hipoestesias (tardías)

- hiperestesias (precoces)

Paresias:

Se produce como consecuencia de la denervación de la

musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en

duración e intensidad.

Diagnóstico

Clínico Signo de Phalen

Signo de Tinel

Signo de Flick

Neuroconducción del nervio mediano

Laboratorio: perfil tiroideo, pruebas reumáticas , VSG , proteína C

Rx ambas manos

Tratamiento

Conservador

Modificación de la actividad

Hacer descansos y estiramientos cada 20 o 30 minutos cuando se realice un trabajo altamente repetitivo.Si el STC tiene relación con el trabajo, intentar modificar las condiciones de éste para disminuir la irritación del nervio.

Utilización de férulas de muñeca

Braquiopalmar:

Efectivas para disminuir las sensaciones nocturnas de adormecimiento y hormigueo en la mano.

Mantener la muñeca en posición neutra y evitando que se flexione o extienda por la noche, puede reducir los síntomas.

Rehabilitación:Ejercicio para aumentar la flexibilidad de las muñecas

Aumentar fuerza muscular: - Fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar

- Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera-band

Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la muñeca se encuentra en neutro. No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio

Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo

Estiramiento de musculatura flexora con antebrazo en supinación

Estiramiento flexores de muñeca y supinadores de antebrazo

Estiramiento de flexores con

antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro)

Cierto !

Errado !

Recomendaciones para prevenir el síndrome del túnel carpiano

Nervio cubital

NERVIO CUBITAL

(C7,C8, D1) MOTOR-SENSITIVOMotor

Brazo: NOAntebrazo

Cubital anteriorFlexor profundo de los dedos (anular y meñique)

ManoEminencia hipotenarAductor del pulgarLumbricales 3o. y 4o.TODOS LOS INTERÓSEOS

SensitivoBrazo: NOAntebrazo: NOMano

Mitad interna palma y dorso de la manoBorde cubitalCara palmar y dorsal del anular y meñique

Patologías asociadas

SÍNDROME DE TÚNEL CUBITAL

Conjunto de signos y síntomas que aparece cuando hay una lesión sobre el nervio cubital a nivel del codo, cuando pasa por el canal epitrocleoolecraneano.

ETIOLOGÍA

Cualquier causa que provoque una presión sostenida sobre el nervio cubital en la región de canal puede causar un síndrome del túnel cubital.

Variaciones anatómicas del codo: ligamento de Struthers su presencia puede causar compresión del nervio.

Dolor en codo (+ flexión)

Parestesias de los dedos anular y meñique.

Cuando esta avanzado- Mano en garra cubital(“mano de predicador”)

Atrofia hipotenarParálisis de todos los músculos pequeños de la mano, excepto lumbricales 1o y 2o y los de la eminencia tenarImposible aducción del pulgar

CUADRO CLINICO

Historia Clínica

Exploración física: Signo de Tinnel (+) Signo de Froment (+) Garra cubital

Radiografías

Velocidad de conducción nerviosa.

Electromiograma

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

Reducir o interrumpir por completo cualquier actividad, como la flexión, que agrave la condición.

Utilizar una férula o almohadilla de espuma en el codo durante la noche (para limitar el movimiento y reducir la irritación).

AINES

Cirugía. En HU (Transposición anterior subcutánea)

SÍNDROME DEL CANAL DE GUYÓN

• Conjunto de signos y síntomas que aparece cuando hay una lesión sobre el nervio cubital a nivel del canal de Guyón. (Es raro)

El canal de Guyon se localiza en la muñeca por su lado externo. Este canal osteofibroso contiene el nervio y la arteria cubital, los que atraviesan hacia la palma de la mano a nivel de los huesos del carpo de la mano

Lesión que ocupa espacio en el canal osteofibroso (un ganglión o un lipoma),

Por traumas repetidos, flexo – extensión repetidos (+ recuente)

Ciclistas

Fracturas (del gancho del ganchoso),

Luxaciones o dislocaciones (de la cabeza cubital, del pisiforme),

Artritis inflamatoria,

Bandas fibrosas

Aberraciones congénitas musculares o anomalías óseas

Etiología

Cuadro Clínico

• De acuerdo al nivel de lesión.

- Síntomas motores- Síntomas sensitivos- Mixtos

Tipo I

El nervio cubital se encuentra envuelto en el canal de Guyon, existen anormalidades motoras y sensitivas

Debilidad intrínseca en todos los músculos inervados por parte del nervio cubital

Déficit sensitivo en la eminencia media hipotenar y en el lado cubital del dedo anular, solo en la superficie palmar.

Tipo II.

La compresión esta a lo largo de la rama profunda del nervio cubital.

Solo hay debilidad de los músculos inervados por esta rama

Pueden estar respetados los músculos de la eminencia hipotenar.

Tipo III.

La compresión esta localizada en el extremo distal del canal de Guyon

Solo existen anormalidades sensoriales en el sitio de distribución del cubital palmar

No hay déficit motor

Es el mas raro de los 3 síndromes.

Diagnóstico• Historia Clínica

• Exploración física:– Signo de Tinnel (+)– Signo de Froment (+ / -)– Prueba de Allen (-)

• Radiografías

• Velocidad de conducción nerviosa.

• Electromiograma

No quirúrgico.

En casos tempranos o de intensidad leve

Evitar acciones provocativas (la presión sobre el talón de la mano o el uso de herramientas fuertes),

Usar guantes acolchados,

Férulas

AINE’s.

TRATAMIENTO

Es una técnica mecánica de masaje inverso y movilización del tejido conectivo mediante la aplicación de vacío

Consiste en la aplicación técnica de un equipo mecánico dotado de un sistema de vacío trasmitido a pequeñas cámaras que facilitan su desplazamiento sobre la piel

TRATAMIENTO MOVHA (MOVILIZACIÓN HIPODÉRMICA ASPIRADA)

Nervio radial

Nervio radial

Lesiones del N. Radial

Sd. De canal de torsion (+ frecuente)

Sd. Del N. interoseo posterior

AnatomíaNervio mixto, se origina de las raíces C5-T1, por detrás de la arteria axilar.

Sigue la cara posterior del brazo por el canal de torsión.

Se ubica anterior al epicóndilo, se divide en rama sensitiva anterior y rama motora profunda o nervio interóseo posterior que rodea el cuello del radio.

Sd. de canal de torsión

Causas:- trauma o compresión (parálisis de sábado por la noche) - fracturas humerales - procedimientos anestésicos - tumores como lipomas o gangliones

Sd. de canal de torsión

• Cuadro clínico- Similar a parálisis completa (extensores de

dedos, muñeca y supinador largo)

- Hipoestesia de la cara dorsal de la mano y los dedos.

- Pérdida parcial o total de la extensión del codo.

- Se conservan la extensión del antebrazo y el reflejo tricipital si la lesión es distal a la inervación del tríceps.

Exploración Fisica

- Flexión del codo con supinación del antebrazo y muñeca en posición neutra = banda fibrosa anterior a la cabeza del radio

- Pronación pasiva del antebrazo (codo en flexión de 45-90 º y muñeca en

flexión completa) = compresión por segundo radial externo

DIAGNÓSTICO

• Exploración física adecuada

• El estudio neurofisiológico - confirma el diagnóstico clínico - establece el lugar de compresión - grado de atrapamiento

• Estudios adicionales: Rx y RMN

Tratamiento

La mayoría se recupera lentamente y de manera espontánea.

Férulas Fisioterapia

Nervio Interóseo Posterior

Se introduce en el supinador corto por debajo de la arcada de Frohse rodea el cuello del radio emerge en el compartimento posterior del

antebrazo desciende contra la cara posterior de la

membrana interósea y proporciona ramas sensitivas para le muñeca.

Sd. Del Nervio Interóseo Posterior

Causas: - luxación de codo - fractura del tercio medio del radio - atrapamiento a nivel de la arcada de

Frohse (+ frecuente) - sinovitis reumatoide

Cuadro clínico

Síndrome motor Respeta la extensión y supinación del

antebrazo. Desviación radial de la muñeca al hacer el

puño. Dolor en codo, muñeca y debilidad de

prensión.

Diagnóstico

Basado en la clínica Apoyado en la aparición del dolor en las

maniobras de compresión a nivel de la Arcada de Frohse

Durante los movimientos de pronación Estudios adicionales: EMG y RMN

Tratamiento

Liberación quirúrgica del nervio radial y sus ramas a nivel de la cara anterior del codo con especial atención en la Arcada de Frohse (origen del músculo supinador).

Miembro inferior

Plexo Lumbosacro

Lesiones

Ciático Ciático - Poplíteo externo Femoral o crural Femorocutáneo ( Meralgia Parestésica ) Tibial posterior Peroneo común

Lesión del Ciático

El lugar de lesión más común es proximal

Principalmente por compresión debido a una protrusión del

disco intervertebral traumatismos Inyecciones por mala técnica Intervenciones quirúrgicas

Sintomatología

Dolor punzante que afecta la nalga y que tiende a irradiarse por la parte externa de la pierna.

Inmovilidad de la columna

Limitación de movimiento de la pierna

Trastornos sensitivos.

El dolor puede llegar hasta el pie

Lesión del Ciático Poplíteo Externo

Más frecuente a nivel de la cabeza del peroné

Traumática Trauma directo Fractura de Peroné ( Peroneo comun )

Parálisis del tibial anterior, peroneos y extensor propio del 1 dedo del pie

Parestesias en el dorso del pie y cara lateral de la pierna.

Causas

1. Parálisis por compresión durante el sueño

2. Inmovilizaciones por yeso

3. Hábito de cruzar las piernas cuando se está sentado

fundamentalmente en personas delgadas.

4. Traumatismos Ej. Fracturas de la cabeza del peroné

5. Neuropatías diabéticas

Rehabilitación

En el caso de pie equino ( pie caido ) Férula antiequino (tipo Rancho)

Prevendrá la retracción aquílea Mejorará la deambulación

Ciático Poplíteo Interno

Flexión del pie Flexión de los dedos

Lesión crónica Pie cavo

Parálisis de músculos de pantorrilla y planta del pie

Abolición de flexión de pie y flexión de dedos

Pie en garra

No puede pararse de puntas

Ausencia de movimiento en abanico

Anestesia de la planta, región aquiliana

Lesión del Crural

Ocurre durante intervenciones de la pelvis

Neuralgia amiotrófica diabética Fracturas Cirugía Pélvica

Lesión del Crural

Parálisis del cuádriceps Flexión del muslo Extensión de la pierna

Abolición del reflejo rotuliano

Hipostesia en la cara anterior del muslo.

Meralgia Parestésica

Es provocada por una lesión del nervio femorocutáneo lateral del muslo. Este nervio es sensorial puro.

Idiopáticos Cx. Inguinal previa Gestación Obesidad

Mayor presión

Peroneo común

Funciones

1. Motoras - Flexión del pie - Abducción del

pie

2. Sensitivas - Cara externa de

pierna y dorso del pie

Manifestaciones Clínicas

Marcha en “ Step page “

Pie colgante, posición varo equina

Imposibilidad de flexión dorsal del pie

Imposibilidad de extender 1er. dedo

Parálisis de abducción del pie

Anestesia de dorso de pie y cara externa de pierna

Tratamiento en General

Tomar en cuenta que la zona afecta es la que determina la variedad de manifestaciones clínicas Por tal motivo existen distintas modalidades terapéuticas que se orientan a problemas específicos.

Por ejemplo, si el problema es la presencia de dolor neuropatico el algoritmo terapéutico dicta:

Analgésicos más AINES Anticonvulsivantes: Carbamazepina,

Gabapentina, Acido valproico Si la calidad del dolor sobrepasa en exceso la

capacidad del paciente para soportarlo es necesario el uso de Opiáceos.

Limitación de la movilidad: Equipo de Ortesis

Ferulas ( Simples / Funcionales ) Electroterapia ( Neuroconduccion /

Anestesica ) Cirugia

Neuroma de Morton Es una degeneración del nervio digital

plantar, ocasionada por compresión, acompañada de una fibrosis perineural, provocando esto un engrosamiento.

Cuadro clínico Parestesias Dolor Disestesia (con sensación de que tiene algo en de la

base de los dedos.)

Exploración física Provocación de dolor intenso

Signo de Mulder

Signo de Laségue

Dorsiflexión

Diagnóstico

Clínico

Estudios auxiliares - US

masa redonda hipoecoica, de bordes nítidos, que interrumpe la columna de grasa hiperecoica que existe entre los metatarsianos sin solución de continuidad con la grasa subcutánea.

- RMN Masa bulbosa entre dichas cabezas con

un intensidad de la señal baja tanto en las imágenes

T1 o T2 .

TRATAMIENTO

Uso de plantales Hielo Artículos ortopédicos Modificación de actividades Cambios de calzado AINE´s Quirúrgico

Lesión del nervio tibial anterior

Definición Es una pérdida del movimiento o la

sensibilidad de la parte inferior de la pierna debido a daños en el nervio tibial.

Etiología Traumatismo directo Presión externa prolongada

Patogenia

La disfunción del nervio tibial es una forma de neuropatía periférica y ocurre cuando existen daños al nervio tibial, una de las ramificaciones del nervio ciático de la pierna.

El daño incluye la destrucción de la vaina de mielina del nervio o la destrucción de parte de la célula del nervio (el axón) y es un daño que retrasa o impide la conducción de impulsos a través del nervio.

Cuadro clínico

Cambios en la sensibilidad en la parte inferior del pie. Parestesias Dolor urente

Debilidad de la rodilla o el pie, dificultad para caminar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen neuromuscular de las piernas indica la disfunción del nervio tibial.

Puede haber debilidad o incapacidad de flexionar el pie hacia abajo (flexión plantar).

Los casos severos pueden causar la atrofia de los músculos del pie y deformidad.

Diagnóstico

Clínico Estudios auxiliares - EMG - Exámenes de conducción nerviosa - Biopsia

TRATAMIENTO

Analgésicos: gabapentina, fenitoína, carbamazepina o antidepresivos tricíclicos como nortriptilina.

Fisioterapia

Terapia ocupacional En algunos casos, no se requiere

tratamiento y la recuperación es espontánea.

Quirúrgico

Síndrome del túnel del tarso

Definición Compresión del nervio tibial

posterior, el cual pasa por el túnel del tarso.

ETIOLOGÍA

Pie plano

Dilataciones: quistes de ganglio, tendones  inflamados y protuberancia ósea artrítica.

Esguince

Sobrepeso

Enfermedades crónico-degenerativas: DM, artritis

Patogenia La compresión

del nervio altera la conducción

nerviosa mecánicamente.

CUADRO CLÍNICO

Parestesias Entumecimiento Dolor

Exploración física

Durante este examen el médico sitúa el pie y golpea suavemente sobre el nervio para intentar reproducir los síntomas.

Se realiza presión sobre el área para ayudar a determinar si existen pequeños bultos.

Estudios auxiliares EMG

Examen de conducción nerviosa

RMN

Tratamiento

Hielo Reposo AAINE´s Inmovilización Terapia física Dispositivos ortopédicos Calzado Ortosis Quirúrgico

EQUIPO

Carmen Adriana García Garza 1246684 #91Saúl Edén García Sánchez 1208966 #94Cesar Alejandro Garza Campos 1019117 #97Edith Ariadna Garza Lozano 1010985 #100Esmeralda Gloria Bravo 1238713 #103Teresa de J. Gómez Fernández 1026014 #104 Michelle Maricruz Gómez Lazcano 1164261 #105Ángela María González García 1318337 #109Alberto González Quezada 1286832 #115Luisa Hernández Sepúlveda 1242175 #127Benjamín de Israel Hernández Rangel 1007977 #130Claudia Marlen Hernández Sánchez 1242138 #132Gladys de Hoyos Fernández 1239140 #136Cecilia Juárez Esparza 0340572 #140Silvano Larraga Lara 1112449 #144Julio Cesar Leyva Hurtado 1318355 #147Rodrigo Marroquín Flores 1317920 #159José Carlos Alberto Martínez Ramírez 1243928 #164Martha Nelly Mercado Sampogna 1258726 #168Juan Carlos Morales Bernal 1199048 #175Gabriela Guajardo RodríguezVadir Govea Ortiz

Bibliografía

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BIBLIOGRAFÍA

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