Putri Alamanda 090610023

PreseptorDr. Suhaemi, Sp.PD FINASIMPutri Alamanda090610023Laporan Kasus

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)Identitas

Nama:Ny. KNo MR: 33.35.08Umur: 66 tahunAlamat: Baktiya BaratAgama: IslamStatus :MenikahSuku: AcehTanggal Masuk: 28 Oktober 2014Tanggal Keluar: 02 November 2014

AnamnesisKeluhan Utama: Sesak, nyeri dadaAnamnesa Khusus: pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Sesak napas muncul saat pasien berbaring dan berjalan sekitar 5 meter. Pasien juga merasakan nyeri dada,cepat lelah dan sakit kepala. Pasien mengaku pernah mengalami pembengkakan pada kedua kaki sekitar 2 bulan yang lalu.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HT, DM, penyakit jantung sebelumnya dan penyakit pernafasan disangkal.

Riwayat Penggunaan ObatDisangkal

Riwayat Penyakit keluargaDisangkalStatus Present

Keadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/80 mmHgFrekuensi nadi: 96 x/menit, regulerFrekuensi nafas: 28 x/menitSuhu: 36,6o C

KEPALATengkorak: NormocephaliMuka: Simetris, ruam kemerahan (-), edema (-)Mata : dbnPalpebra: dbnKonjungtiva : anemis (-/-)Sklera : ikterik (-/-)Reflek cahaya: (+/+)Telinga: dbnHidung: Penapasan cuping hidung (-)Bibir: dbnGigi dan Gusi: caries gigi (+)

LidahPermukaan : licin(+)Pergerakan : dbnTremor : (-)Rongga mulut : normalRongga leherfaring dan tonsil : dbnLeherInspeksikelenjar tiroid: dbnpembesaran vena : dbnrefluk hepatojugularis : dbnPalpasiKaku kuduk : (-)Kelenjar tiroid : (-)kelenjar getah bening : (-)Ketiaktidak ditemukan tumor maupun pembengkakan.Thoraks Inspeksibentuk :dbnsudut epigastrium : runcingsela iga : tidak ada pelebaranPergerakan: simetrisKulit: dbnIctus cordis: ictus kordis tidak terlihatPerkusiParukanan: sonorkiri: sonorbatas paru hati : ICS V midklavikula dextraJantungbatas atas : ICS II parasternal dextrabatas kanan: ICS IV parasternal dextrabatas kiri: ICS II parasternal sinistrabatas bawah: ICS IV midaksila sinistraAuskultasiParu: Vesikuler (+), Rhonki (+), Wheezing (-), Jantung: Murmur (-), M1>M2, P2>P1, A2>A1, P2>A2.

AbdomenInspeksibentuk :normalkulit: tidak ada bekas lukapergerakan saat bernafas : simetrisPalpasiDinding perut : negatifNyeri tekan dan lepas : negatifHeparpembesaran: negatiftepi : runcingpermukaan: licinkonsistensi : kenyalnyeri tekan: (-)Lienpembesaran: (-)incisura: tidak terabapermukaan : tidak terabaGinjalpembesaran : (-)nyeri tekan : (-)Perkusiasites : batas kiri : (-)batas kanan : (-)batas bawah : (-)Auskultasibising usus : (-)bruit: (-)

Lipat pahapembesaran : (-)tumor: (-)Kaki dan tanganbentuk: dbnkulit: dbnpergerakan: dbnpalmar eritema: (-)clubbing finger : (-)edema : (-)Palpasikulit : hangatSendibentuk : dbntanda radang : (-)pergerakan : dbnNeurologiRefleks fisiologis: dbnRefleks patologis : (-)Rangsangan meningeal : (-)Pemeriksaan laboratoriumHb: 12,2 LED : 25 Eritrosit: 7,2Leukosit: 6,9Hematokrit: 38.4MCV: 91MCH: 28,8MCHC: 31,7RDW: 13,7Trombosit: 178Urinkeruhwarna kuning tuapH urin : 6Sedimen urineritrosit : 2-5 LPBleukosit : 2-5 LPBepitel: 2-5 LPB

CTR : 60%

EKGFollow upTanggal Subjek Objek Assesment Perencanaan 28 / 10 / 14 H+1Nyeri dada (+), sesak (+), sakit kepala (+), mual (-), lemas (+), BAB dan BAK (N) Keadaan umum: lemah

Kesadaran: compos mentis

TD : 110/80HR : 96x/mntRR : 28 x/mntT : 36,6 C

PJKIVFD RL 10 gttRanitidin / 12jLasix / 12 jISDN 3x1

Tanggal Subjek Objek Assesment Perencanaan 29 / 10 / 14H+2Nyeri dada (+), sesak (+), sakit kepala (+), sakit perut (+), tidak bisa tidur (+).Keadaan umum: lemah

Kesadaran: compos mentis

TD : 130/90HR : 96x/mntRR : 28 x/mntT : 36,8 C

PJKIVFD RL 10 gttRanitidin / 12 jLasix / 12 jCPG 2x1ISDN 3x1Tanggal Subjek Objek Assesment perencanaan30 /10 /14H+3Nyeri dada (