LAPORAN STUDI KASUS STASE GIGI DAN MULUT

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. ANATOMI

3.1.1. Gigi

Anatomi dasar gigi terdiri dari bagian mulut, sedangkan bagian akar terbenam di dalam

tulang rahang dan gusi.

Gambar 3.1. Anatomi gigi

Periodontium adalah jaringan yang menyangga atau yang terdapat disekitar gigi. Anatomi

periodontium terdiri dari : 1. Gingiva 2. Ligamen periodontal 3. Sementum 4. Tulang

alveolus

1. Gingiva

Gingiva adalah bagian mukosa mulut yang mengelilingi gigi. Gingiva melekat pada

gigi dan tulang alveolar. Pada permukaan vestibulum di kedua rahang, gingiva secara

jelas dibatasi mukosa mulut yang lebih dapat bergerak oleh garis yang bergelombang

disebut perlekatan mukogingiva. Garis demarkasi yang sama juga ditemukan pada

aspek lingual mandibular antara gingival dan mukosa mulut. Pada palatum, gingiva

menyatu dengan palatum dan tidak ada perlekatan mukogingiva yang nyata 6 Gingiva

dibagi menjadi tiga menurut daerahnya yaitu marginal gingival, attached gingival dan

gingival interdental. Marginal gingival adalah bagian gingival yang terletak pada

daerah korona dan tidak melekat pada gingiva. Dekat tepi gingiva terdapat suatu alur

dangkal yang disebut sulkus gingiva yang mengelilingi setiap gigi. Pada gigi yang

sehat kedalaman sulkus gingival bervariasi sekitar 0,5 – 2 m. Attached gingiva

merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terikat kuat dengan

periosteum tulang alveolar dibawahnya. Permukaan luar dari attached gingiva terus

memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian

tersebut disebut mucogingival juntion. Interdental gingiva mewakili gingiva

embrasure, dimana terdapat ruang interproksimal dibawah tempat berkontaknya gigi.

Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau berbentuk seperti lembah . Suplai

darah pada gingiva melalui 3 jalan yaitu:

o arteri yang terletak lebih superfisial dari periosteum, mencapai gingiva pada

daerah yang berbeda di rongga mulut dari cabang arteri alveolar yaitu arteri infra

orbital, nasopalatina, palatal, bukal, mental dan lingual

o Pada daerah interdental percabangan arteri intrasepatal.

o Pembuluh darah pada ligamen periodontal bercabang ke luar ke arah gingival.

Suplai saraf pada periodontal mengikuti pola yang sama dengan distribusi suplai

darah

2. Ligamen periodontal

Ligamen periodontal adalah suatu jaringan ikat yang melekatkan gigi ke tulang

alveolar. Ligamen ini berhubungan dengan jaringan ikat gingiva melalui saluran

vaskuler di dalam tulang. Pada foramen apikal, ligament periodontal menyatu dengan

pulpa. . Ligamen periodontal seperti semua jaringan ikat lain, mengandung sel, serat-

serat dan subtansi dasar. Serat ligamen periodontal ada yang berbentuk krista

aleveolar, horizontal, oblik dan apikal. Suplai darah melalui cabang arteri alveolar

yaitu cabang arteri interdental.

3. Sementum

Sementum adalah jaringan terminal yang menutupi akar gigi yang strukturnya

mempunyai beberapa kesamaan dengan tulang kompakta dengan perbedaan

sementum bersifat avaskuler. Sementum membentuk lapisan yang sangat tipis pada

daerah servikal akar dan tebalnya bertambah pada daerah apikal.

4. Tulang alveolar

Bagian mandibula atau maksila yang menjadi lokasi gigi disebut sebagai prosesus

alveolar. Alveoli untuk gigi ditemukan di dalam prosesus alveolar dan tulang yang

membatasi alveoli disebut tulang alveolar. Tulang alveolar berlubang-lubang karena banyak

saluran Volkman yang mengandung pembuluh darah pensuplai ligamen periodontal.

3.1.2. Mandibula

Pengetahuan tentang ruang-ruang dileher dan hubunganya dengan fasia penting untuk

mendiagnosis dan mengobati infeksi pada leher. Ruang yang dibentuk oleh berbagai fasia

pada leher ini adalah merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari

bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk

melalui saluran limfe.

Pembagian ruang ruang di leher berdasarkan Hollinshead (1954).

1. Di bawah hyoid:

Carotid Sheath

Ruang Pretrakeal

Ruang Retroviseral

Ruang Viseral

Ruang prevertebral.

2. Di atas hyoid:

Ruang submandibula

Ruang submaxilla

Ruang masticator

Ruang parotid

3. Area perifaring:

Ruang retrofaring

Ruang parafaring (lateral Pharyngeal)

Ruang submandibula

4. Area intrafaring:

Ruang paratonsil

Abses paling sering mengenai ruang retrofaring, ruang parafaring (lateral pharyngeal),

dan ruang submandibula.

Gambar 3.2. Otot milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental.

Gambar 3.3. Potongan vertical ruang submandibula.

Ruang submndibula terletak diantara mukosa dasar mulut (sebagai batas superior) dan

lapisan superficial pada fasia servikalis bagian dalam ( sebagai batas inferior). Di bagian

inferiornya dibentuk oleh otot digastrikus. Batas lateralnya berupa kulit, otot platysma, dan

korpus mandibula. Sedangkan dibagian medialnya berbatasan dengan hyoglosus dan

milohioid. Di bagian anteriornya, ruang ini berbatasan dengan otot digastrikus anterior dan

milohioid. Bagian posteriornya berbatasan dengan ligamentum submandibula dan otot

digastrikus posteriornya.

Ruang submandibula merupakan ruang di atas hyoid yang terdiri dari ruang sublingual dan

ruang submaksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid.

Ruang submaksila selanjutnya dibagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral)

oleh otot digastrikus anterior tetapi kedua ruang ini berhubungan secara bebas. Namun ada

pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual kedalam ruang submandibula, dan

membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja.

Gambar 3.4. Submandibular space

Ruang sublingual mengandung kelenjar sublingual, duktus Wharton, dan saraf hipoglosal.

Ruang ini terletak dia atas otot milohioid tetapi masih dianterior lidah, dan dilateral otot

intrinsic lidah (genioglosus dan geniohioid) dan superior dan medial dengan otot milohioid.

Dibagian anteriornya, berbatasan dengan sepanjang genu mandibula dan bagian posteriornya

berhubungan bebas dengan ruang submaksila.

Ruang submaksila berada di bawah otot milohioid, dan mengandung kelenjar

submandibula dan kelenjar getah bening. Ruang submksila ini berhubungan bebas dengan

ruang sublingual sepanjang tepi posterior otot milohioid. Kelenjar submandibula terletak

diantara kedua ruang tersebut.

Ruang submental merupakan ruang yang terbentuk segitiga yang terletak di garis tengah

dibawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi bagian anterior otot

digastricus. Dasar pada ruangan ini adalah otot milohyoid sedangkan atapnya adalah kulit,

facia superficial, otot platysma. Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan

jaringan lemak fibrous.

3.2. ETIOLOGI

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfa

submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Kuman

penyebab biasanya campuran kuman aerob dan aerob. 2,3

Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher dalam. Sebagian besar

abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob,

maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Stafilokokus,

Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis,

Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam

adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun

Fusobacterium.2,4

3.3. PATOGENESA

Berawal dari etiologi diatas seperti infesi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang

tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan

periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke

tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus

dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan dan

tubuh.5

Keterangan :

a. Abses submukosa.

b. Abses bukal

c. Abses submandibula

d. Abses perimandibula

e. Abses subkutan

f. Sinusitis maksilaris.

Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perikontinuitatum), pembuluh

darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah

penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan berpotensi

sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk

abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan

abses facial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses

submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina ludwig. Ujung akar molar

kedua dan ketiga terletak dibelakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m.

Mylohyoideus) yang terletak di aspek daam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga

terinfeksi dan membentuk abses, pus nya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat

meluas ke ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi menyebar ke ruang submandibula akan

menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, dan pembengkakan sekitar wajah di daerah

bawah. Setelah 3 hari pembengkakan akan terisi pus. Jika tidak diberikan penanganan, maka

pus akan keluar, menyebabkan terbentuknya fistel pada kulit. Pus tersebut juga dapat

menyebar ke jaringan lain sekitar tenggorokan, dan ini dapat menyebabkan problem

pernafasan. Jadi abses submandibular merupakan kondisi yang serius. 5

3.4. DIAGNOSIS

Diagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, dan

pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher atau tomografi komputer.

Tanda dan gejala dari suatu abses leher dalam timbul oleh karena: 6

1. efek massa atau inflamasi jaringan atau cavitas abses pada sekitar struktur abses.

2. keterlibatan daerah sekitar abses dalam proses infeksi.

A. Anamnesis

Beberapa gejala berikut dapat ditemukan pada pasien dengan abses submandibula adalah :

1. asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati pada sekitar 70%.7

2. trismus karena proses inflamasi pada m.pterigoides

3. torticolis dan penyempitan ruang gerak leher karena proses inflamasi pada leher.

Riwayat penyakit dahulu sangat bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan perjalanan abses

pasien seharus ditanya :

1. tentang riwayat tonsillitis dan peritonsil abses.

2. riwayat trauma retrofaring contoh intubasi

3. dental caries dan abses.

B. Pemeriksaan Klinik

Diagnosis untuk suatu abses leher dalam kadang-kadang sulit ditegakkan bila hanya

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Ditemukan pembengkakan dibawah

rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasi. Karena itu diperlukan studi

radiografi untuk membantu menegakkan diagnosis, menyingkirkan kemungkinan penyakit

lainnya dan perluasan penyakit. 7

Pemeriksaan tomography komputer dapat ditemukan daerah dengan densitas rendah,

peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edem jaringan sekitar abses.

Pemeriksaan kultur dan sensitivitas test dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan

antibiotik yang sesuai. 7

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah

(purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik

2. Radiologis

a. Rontgen jaringan lunak kepala AP

b. Rontgen panoramik

Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.

c. Rontgen thoraks

Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran

nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan)

CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam.

Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-scan

mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien

(dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens

(intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level . 4

Gambar 6.

CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan

berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus

pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang

jelas dari musculus platysmal (ujung panah).

e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 5

Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher

3.6. TERAPI

Penatalaksanaan abses submandibula meliputi:1,8

- Penatalaksanaan terhadap abses

- Penatalaksanaan terhadap penyebab

Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara

parenteral. Abses submandibula sering disebabkan oleh infeksi gigi dan paling sering

menyebabkan trismus. Maka sesegera mungkin setelah trismus hilang, sebaiknya pengobatan

terhadap penyebab segera dilakukan.1,8

Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotik

Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal dan

terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas.

Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak

dan luas abses.

3.7. KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi adalah Ludwig’s angina. Ludwig’s angina adalah infeksi

berat yang melibatkan dasar mulut, ruang submental, dan ruang submandibula. Penyebab dari

Ludwig’s angina ini pun bisa karena infeksi lokal dari mulut, karies gigi, terutama gigi molar

dan premolar, tonsilitis, dan karena trauma ekstraksi gigi. Dapat juga disebabkan oleh kuman

aerob maupun anaerob.9,10

Ludwig’s angina merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang

suprahioid. Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada tulang

hioid dan otot milohioideus. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan

pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian

dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas secara potensial.11

Gejalanya sangat cepat. Dapat menyebabkan trismus, disfagia, leher membengkak secara

bilateral berwarna kecoklatan. Dan pada perabaan akan terasa keras. Yang paling berakibat

fatal adalah Ludwig’s angina tersebut dapat menyebabkan lidah terdorong ke atas dan

belakang sehingga menimbulkan sesak nafas dan asfiksia karena sumbatan jalan nafas yang

kemudian dapat menyebabkan kematian.9,10,11

3.8. PROGNOSIS

Pada awalnya, kematian yang terjadi akibat kasus abses submandibula ini lebih dari 50%

kasus. Namun seiring dengan penggunaaan antibiotic yang semakin luas, angka mortalitas

tersebut turun hingga mencapai di bawah 5%. Penggunaan antibiotic intravena memberikan

prognosis yang baik jika digunakan pada masa-masa awal kasus penyakit. Kemudian

tindakan operasi dilakukan jika terjadi obstruksi jalan napas, abses yang terlokalisir dan

kegagalan penggunanaan antibiotic untuk meningkatkan kemungkinan kesembuhan.