BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA

DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZ DE CORTEZ

ACTIVIDADES PREVIAS Revisar radiografías del tórax y asegurar sobre el diagnostico y lado patológico. Monitorizar al paciente. Colocarlo adecuadamente. Explicarle de no moverse a partir de ese momento. Percuta el hemitorax afectado y elija el punto de matidez, márquelo.

POSICION DEL PACIENTE Paciente sentado a horcajadas contra el espaldar de la silla o sentado de lado con

el brazo del lado enfermo tomándose el hombro contrario. Desnude el hemitorax afectado. Entre el paciente y el espaldar colocar una almohada y que la tome con sus

brazos el paciente. Pídale que se relaje y se acomode, luego de ello pida al enfermo de no moverse. Coloque las luces de manera adecuada para usted. Percuta y marque el sitio de punción. Dígale al paciente que usted le avisara cuando aplique la anestesia.

ATENCIÓN !!!

TRIANGULO DE SEGURIDAD

MATERIALES1. Gabachon estéril2. Gorro, mascarilla, guantes estériles3. Campo estéril hendido4. Jeringas de 60cc y de 10 cc con agujas 18 y 22 , válvula de tres vías, descartable

de suero5. Xilocaina 2% sin epinefrina 10 cc6. Bisturí no.11(hoja)7. Aguja para biopsia

EQUIPO Equipo para asepsia Solución yodada Torundas Silla con respaldo Banquillo Aguja de Cope / Abrams

AGUJAS Se han diseñado diferentes tipos de instrumentos para tomar muestras de la

pleura costal, pero las agujas más usadas son las de Abrams, Cope (ambas introducidas en 1958) y Castelain (en 1964).

En los últimos años se está comenzando a emplear también la aguja de Boutin, con excelentes resultados.

Se trata de un trócar de varios milímetros de diámetro, que se introduce en el espacio pleural tras la administración de anestesia local y la realización de una pequeña incisión cutánea con bisturí, y que lleva incorporado un dispositivo para arrancar un pequeño fragmento de tejido, sin control visual.

Generalmente se extraen varios fragmentos con objeto de mejorar el rendimiento, se deben de tomar al menos 4 muestras de tejido pleural desde una sola entrada, para estudio anatomopatológico (en formaldehido al 10%) y 1 para estudio microbiológico (en suero fisiológico estéril).

Duplicar los lugares de entrada no aumenta la rentabilidad diagnóstica.

El tipo de aguja más utilizado es la de Abrams, quizás por este motivo es también con la que está descrita una mayor rentabilidad, fundamentalmente en el caso de sospecha de tuberculosis pleural.

La aguja de Abrams consta de un trócar externo con una hendidura distal cortante para la toma de biopsias, una cánula interna con extremo distal también cortante y un fijador.

Se inserta el conjunto de los tres componentes en el tórax, siempre con el extremo distal cerrado.

Hay que comprobar que estamos en la cavidad pleural, retirando el fijador, girando la cánula interna y aspirando con una jeringuilla que esté conectada al extremo más proximal.

En este momento, se tira hacia fuera de la aguja de biopsia, para que el gancho de la misma se enclave en la pleura costal, después giraremos nuevamente la cánula interna hasta la posición de cerrado, para así cortar el trozo de pleura enganchado. A continuación se extrae toda la aguja de Abrams para así poder extraer el fragmento biopsiado. La operación se repite hasta obtener un número de biopsias suficiente.

INDICACIONES La biopsia pleural a ciegas está indicada como maniobra diagnóstica (está exenta

de cualquier implicación terapéutica) Sus indicaciones son únicamente cuando se sospechan dos entidades: pleuritis

tuberculosa y neoplasia pleural diseminada.

En general, todas las agujas son más rentables en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa que en las neoplasias, siendo esto debido al diferente grado de afectación que la enfermedad alcanza en la pleura costal, siendo casi del 100% en la tuberculosis, y de menos del 60% en las pleuritis neoplásicas, especialmente si no se encuentran en su estadio terminal.

El diagnóstico de pleuritis tuberculosa en la actualidad se hace con niveles de A.DA. (adenosin deaminasa) y interferón gamma en liquido pleural.

Se recomienda punción biopsia pleural cuando el diagnostico de pleuritis tuberculosa no se determina con ADA e Interferón gamma.

Cuando se sospecha malignidad la punción biopsia es la elección pero cuando el estudio citológico es negativo.

LOS OBJETIVOS DE LA TECNICA La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis. a) Estudio citoquímico b) Citológico c) A.D.A. , Gene Xpert. Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad

respiratoria. Obtención de Muestras para Biopsia y Macerado de Pleura Parietal.

CONTRAINDICACIONES Son prácticamente las mismas de la toracocentesis.

No existen contraindicaciones absolutas, pero sí, relativas. Tratamiento anticoagulante, Existencia de diátesis hemorrágica objetivado con un tiempo de protrombina

alargado o menos de 50000 plaquetas/mm3, Ventilación mecánica,

No existen contraindicaciones absolutas, pero sí, relativas. Falta de cooperación por parte del paciente, Existencia de lesiones cutáneas en el lugar de punción, Existencia de enfisema bulloso, Sospecha de empiemas o derrames para neumónicos por riesgo de

abscesos cutáneos, Sospecha de Mesotelioma por riesgo de sombra metastásica o crecimiento

de metástasis subcutáneas.

Las complicaciones asociadas a esta técnica son también las mismas (neumotórax y lesión de vasos intercostales).

La incidencia de neumotórax usando la técnica correcta varía entre 1 a 15%, y la de hemorragia es aún más baja.

No se debe minusvalorar la posibilidad de provocar la rotura inadvertida de una brida o la laceración del pulmón vecino a la entrada de la aguja de biopsia.

TECNICA En primer lugar hay que informar al paciente acerca de la exploración a realizar,

ofreciendo detalles acerca de la rentabilidad de la prueba y de las posibles complicaciones derivadas de la misma. Es fundamental tras esta explicación, obtener el consentimiento por escrito del paciente para la realización de la maniobra.

TECNICA Administraremos anestesia local por planos, en la zona de la biopsia,

concretamente lidocaína al 2% en una jeringa de 10 ml con aguja intramuscular. El avance de la aguja se debe realizar por encima del borde superior de la costilla

inferior para no dañar el paquete vásculo-nervioso. Con la aguja intramuscular empleada en la anestesia se obtiene orientación sobre

la localización y profundidad de la cámara pleural.

TECNICA Una vez comprobado que la zona

de la exploración está bien anestesiada,

Se realiza con un bisturí de hoja fina una pequeña incisión de 1 cm de profundidad abarcando dermis y tejido celular subcutáneo.

Introduciendo posteriormente la aguja de biopsia para perforar la pleura costal.

TECNICA Antes de la toma de muestras, es importante confirmar que nos encontramos en la

cavidad pleural, para lo que conectamos una jeringa al extremo de la aguja de biopsia, aspirando líquido pleural.

TECNICA Tras la toma de biopsias se puede proceder a evacuar el derrame pleural,

siguiendo la misma pauta que en las toracocentesis terapéuticas; sin embargo, es conveniente no evacuar todo el derrame ante la posibilidad de repetir una biopsia o la necesidad de una toracoscopia.

TECNICA La técnica de biopsia difiere entre las diferentes agujas, y el rendimiento

diagnóstico varía también considerablemente según la patología de que se trate, dependiendo de la experiencia del explorador en el uso de cada una de las agujas

FIN