PULMONER VASKÜLİTLER GRANÜLOMLU POLİANJİİTİS (WEGENER)
description
Transcript of PULMONER VASKÜLİTLER GRANÜLOMLU POLİANJİİTİS (WEGENER)
Sevil Kamalıİ.Ü. İstanbul Tıp
Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı
Romatoloji Bilim Dalı
• 1985 – WG / ANCA• Fokko van der Woude FJ
• 1990 - “Anti-PR3 – WG”• C Jennette, ... Falk
• Cees Kallenberg CM • Wegener Granülomatozu• CSS• MPA• İRPGN Van der Woude FJ, et al., Lancet, 1985
Kallenberg CGM et al., Kideny Int, 1994
ANCA ile İlişkili Vaskülitler
1953-2006
Dev Hücreli Arterit
Takayasu Arteriti
Wegener GranülomatozuChurg-Strauss SendromuMikroskopik Polianjiitis (MPA)
Poliarteritis Nodoza
Kawasaki Hastalığı
Henoch-Schönlein Vasküliti
E. Kriyoglobulinemik Vaskülit
Kutanöz Lökositoklastik Anjiitis
Jennette CJ, et al. A&R, 1994
Büyük Damar VaskülitleriKüçük-Orta Çaplı Damar Vaskülitleri
Orta Çaplı Damar VaskülitleriKüçük Çaplı Damar Vaskülitleri
• Eponim Tanımlayıcı/etyopatogenetik isim
• Wegener granülomatozu
Granülomlu polianjiitis “GPA”
• Churg Strauss sendromu
Eozinofilik granülomlu polianjiitis“EGPA”
Falk RJ, A&R, 2011Jennette JC. Clin Exp Immunol, 2011
• AAV (damar duvarında immün depolanmanın çok
az olduğu veya olmadığı (pauci-immune))
• Major klinikopatolojik varyantlar, mikroskopik
polianjiitis (MPA), granülomlu polianjiitis
(Wegener) (GPA), eozinofilik granülomlu
polianjiitis (Churg-Strauss) (e-GPA)
• Granülomlu Polianjiitis (GPA) (Wegener) - Üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomatöz inflamasyon, küçük-orta çaplı damarların nekrotizan vasküliti (kapiller, venül, arteriol, arter, ven)
• Nekrotizan glomerülonefrit (posi-immün) sık
• Oküler vaskülit, pulmoner kapillerit (+hemoraji) sık
• Granülomatöz veya non-granülomatöz ekstravasküler inflamasyon sık
• Sınırlı GPA - Üst veya alt solunum yolları, göze sınırlı, GPA ile uyumlu klinik ve patolojik bulgular,, ANCA (+)liği (sistemik vaskülit olmaksızın)
• Genetik - α1AT geninde Z ve S allel polimorfizmi (≤%7)• ZZ, SS, SZ – OR 14.6• MZ, MS – OR 1,5
• İnfeksiyonlar – S. aureus
• Maruziyet – Silika, organik solventler, pestisitler, çiftlik hayvancılığı
• İlaçlar – Propiltiyourasil (MPO-ANCA Vasküliti)
Mahr AD, A&R, 2010
Lyons PA, et al. NEJM, 2012
GPA GPA
Sınırlı Ciddi DirençliJeneralizeErken Sistemik
Jayne DR, Mayo Clin Proc, 1997Jayne DR, Mayo Clin Proc, 1997
Asemptomatik nodül (Sınırlı/Sistemik)Pnömoni (Sınırlı/Sistemik)
Alveoler hemoraji (Sistemik)
• Sınırlı• Üst solunum yolu, akciğer, göz, genitoüriner
• Sistemik • ≥ 1 doku-organ tutulumu, sistemik bulgular
Granülomatöz Hastalık Süreci“Yıllarca Sürebilir”
Vaskülitik Süreç
Doku-Sistem BulguYapısal Ateş, kilo kaybı
Deri Peteşi, purpura, papül, ülser
Eklem Akut/kronik, oligo-poliartrit
Üst Solunum Yolu Otit, rinit (krutlu), sinüzit, parotit
Merkezi-Periferik Sinir Sistemi
Mononöropati, polinöropati, SVO
Göz Episklerit, sklerit, keratit, üveit, retinit
Gastrointestinal Kanama, perforasyon, iskemi
Kardiyovasküler MI, kalp yetersizliği
GPAKronik Artrit – RF Pozitifliği
• Minör-major
hemoptizi• Subklinik alveoler
hemoraji• MPA>GPA – İAH
riski!• %75 RPGN ile
birlikte
• Prognoza tek başına
olumsuz etkisi yok
/ Nüks!• Görüntüleme, BAL
Kostianovsky A, et al., Clin Exp Rheumatol, 2012
PULMONER RENAL SENDROM
Alveoler Hemoarjili AAV’de Sağkalımn= 80
• Akut faz yanıtı , anemi, nötrofilik lökositoz,
trombositoz, eozinofili (perifierik-doku)
• ANCA pozitifliği
• C-ANCA/antiPR3 (Sınırlı <%50, sistemik >90%)
• p-ANCA/anti-MPO (+) (%10)
• RF (+)liği (%30), C3/C4 normal
• Nazal S. Aureus taşıyıcılığı
• Granülomlu Polianjiitis (GPA) (Wegener) - Üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomatöz inflamasyon, küçük-orta çaplı damarların nekrotizan vasküliti (kapiller, venül, arteriol, arter, ven)
• Nekrotizan glomerülonefrit (posi-immün) sık
• Oküler vaskülit, pulmoner kapillerit (+hemoraji) sık
• Granülomatöz veya non-granülomatöz ekstravasküler inflamasyon sık
• Üst veya alt solunum yolları, göze sınırlı, GPA ile uyumlu klinik ve patolojik bulgular, ANCA (+)liği (sistemik vaskülit olmaksızın)
• Nodül(ler) (mm-cm, 2/3 multipl) ± kavitasyon
• Konsolidasyon (Yer değiştirmeyen)
• Buzlu cam (Alveoler hemoraji)
• Retikülonodüler infiltrasyon (Subklinik alveoler hemoraji)
• Fokal atelektazi (Trakeobronşiyal stenoza bağlı)
• Periferik yerleşimli kama benzeri konsolidasyon
Aberle DR, et al. Radiology, 1990Jannette Collins, Eric J. Stern, Chest Radiology, 2008
• Oral ülserler / pürülan, kanlı nazal akıntıOral ülserler / pürülan, kanlı nazal akıntı
• Akciğerde nodüller, fikse infiltratlar veya Akciğerde nodüller, fikse infiltratlar veya kavitelerkaviteler
- Mikrohematüri veya idrarda eritrosit Mikrohematüri veya idrarda eritrosit silindirlerisilindirleri
- Biyopside arter duvarı, etrafı ve dışında Biyopside arter duvarı, etrafı ve dışında granülomatöz infiltrasyongranülomatöz infiltrasyon
2 kriter (%88 duyarlılık, %92 özgüllük)2 kriter (%88 duyarlılık, %92 özgüllük)
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) Diagnostic and
Classification Criteria for Primary Systemic Vasculitis (DCVAS)
• Malignite• Akciğer kanseri, lenfoproliferatif malignite, metastaz
• İnfeksiyon• Subakut bakteryel endokardit• TB, mukormikoz, histoplazmoz, blastomikoz, riketsiyoz, Weil hastalığı
• Diğer küçük/orta çaplı damar vaskülitleri• MPA, EGPA
• CIMDL (Cocaine induced midline destructive lesions)
• IgG4 ile ilişkili hastalıklar
KASIM/2004 NİSAN/2005
HAZİRAN/2005
62 y, erkek Asemptomatik akciğer nodülüANCA (-)Lobektomi: Nekrotizan granülomatöz inflamasyon, vaskülitİS tedavi altında yeni lezyon TTİB: Nonspesifik
MTX PRD, SF
EPİDERMOİD CA
• Remisyon İndüksiyonu (RI) ve Sürdürme (RS)• Prednizolon (RI/RS) (İv doz -1 mg/kg, pulse – po)
• Metotreksat (RI/RS) (15-25 mg/h)• Azatiyoprin (RS) (2 mg/kg/gün)• Siklofosfamid (RI) (2 mg/kg/g veya 15 mg/kg/3-4 hafta• 3-6 ay
• PEX (RI)
• TMP/SMX (RS)Mukhtyar C, et al. ARD, 2009Stone JH, et al. NEJM, 2010Jones NB, et al. NEJM, 2010Klemmer PJ, et al. Am J Kidney Dis, 2003Jayne DR, et al. JASN, 2007
İlaç Dozİntravenöz İmmünoglobulin 2 g/kg, 5 gün15-deoksispergualin 0,5 mg/kg, X6
(Lökosit monitorizasyonu ile)
Anti-timosit globulin 2,5 mg/kg/gün, 10 gün (Lenfosit monitorizasyonu ile)
İnfliximab İnfliximabMikofenolat mofetil 2 g/günRituksimab 375 mg/m2/hafta, X4 haf
HASTALIK BAŞLANGICINDA ÖLÜMCÜLLÜK VE HASAR YÜKSEKİLK 5 YILDA %50 NÜKS
WG WG KohortuKohortu(n= 82)(n= 82)
Sınırlı%10
Ciddi%28
Dirençli%6
Jeneralize%32
Erken Sistemik
%27
Jayne DR, Mayo Clin Proc, 1997Jayne DR, Mayo Clin Proc, 1997
Klinik Bulgu Sıklık (n=82) %
Konstitüsyonel 84Eklem 56Deri 44Burun 66Sinüs 62Kulak 44Göz 29Orbita 12Subglottik stenoz 4Akciğer 70Böbrek 74Merkezi sinir sistemi
7
Periferik sinir sistemi
10
Ürogenital 1
İlk semptom - tanı
arasında geçen süre
8,7 ± 14,2 ay (median 3,5) (1-
96)Başlangıç yaşıBaşlangıç yaşı43,4 43,4 ±± 13,7 13,7 (median 44) (median 44)
(16-75)(16-75)
Toplam takip süresi 52,9 ±
48,4 (median 42) (1-255)
22 WG - %82 artralji-artrit / %32 RF (+)liği
Nonerozif RF(+) kronik poliartrit - %10
GPA’DA RF (+) BULUNABİLİRANTİ-CCP NEGATİF
Kamali S, et al. Clin Rheumatol, 2005
Noritake DT, et al., J Rheumatol, 1987Hoffman GS, et al., AIM, 1992Douglas G, et al. J Rheumatol, 2003Kamali S, et al. Clin Rheumatol, 2005
Otoantikor Sıklığı %
C-ANCA (n= 79) 90P-ANCA (n= 79) 6C-ANCA-Anti-PR3 (n= 66)
91
P-ANCA-Anti-MPO (n= 66)
6
RF (n= 34) 41
Nazal S. Aureus Taşıyıcılığı %54
42%
34%
8%8% 8%
Granulomatousinflammation
Nonspesific
Vasculitis
BOOP
Granulomatousinflammation andvasculitis
AKCİĞER (n=12)
• CSS/Wegener yeniden isimlendirildi ve histopatolojik tanım genişletildi - GPA / Sınırlı olgular
• GWAS – Genetik risk – ANCA alt tipleri ilişkili
• GPA – Granülomatöz – vaskülitik süreç• Akciğer her iki süreçte de tutulur
• Akciğer tutulumu tek başına prognozu belirleyici değil
• Rituximab – Dirençli AAV’de FDA onayı