L.D. Berthold1 · J.J. Froelich1 · P. Barth2 · O. Pogarell3 · K.J. Klose1

1 Abteilung für Strahlendiagnostik (Leiter:Prof.Dr.K.J.Klose), Medizinisches Zentrum für Radiologie,

Klinikum der Philipps-Universität Marburg2 Medizinisches Zentrum für Pathologie (Leiter:Prof.Dr.R.Moll), Klinikum der Philipps-Universität

Marburg3 Klinik für Neurologie (Leiter:Prof.Dr.W.Oertel), Medizinisches Zentrum für Nervenheilkunde,

Klinikum der Philipps-Universität Marburg

Pulmonale, nodulär-einschmelzende, kalzifizierendeForm der AmyloidoseFallbeschreibung

betes mellitus waren bekannt. Ein links-seitiger frischer Stammganglieninfarktwurde bei dem Patienten computerto-mographisch gesichert.

Aufgrund der Proteinurie und ei-ner γ-Globulinerhöhung wurde zu-nächst der Verdacht auf das Vorliegeneines Plasmozytoms geäußert. Bei einerBeckenkammbiopsie fand sich jedochnur eine reaktive Vermehrung von poli-typischen Plasmazellen und ein Lym-phozytenreichtum, jedoch kein plasmo-zytomtypischer Befund. Die Röntgen-aufnahmen des Skeletts lies ebenfallskeine umschriebenen osteolytischenDefekte erkennen. Die Röntgenthorax-aufnahme zeigte multiple beidseitigeunscharf abgegrenzte Raumforderun-gen bei gleichzeitiger interstitiellerZeichnungsvermehrung über beidenLungenhälften im Sinne einer fibro-sierenden Lungengerüsterkrankung(Abb. 1).

Unter der Verdachtsdiagnose einesmultizentrischen Bronchialkarzinomswurde eine kontrastmittelverstärkteComputertomographie des Thorax mitzusätzlichen hochauflösenden Schich-ten durchgeführt. Hierbei stellten sichmehrere bis 3 cm durchmessende, beid-seitige, multisegmental angeordneteHerdläsionen mit unscharfer Umge-

Die primäre Amyloidose der Lungemit isolierten, knotigen, tumorartigenAmyloidablagerungen stellt ein selte-nes Krankheitsbild dar. Nach eigenenLiteraturrecherchen sind seit 1966 etwa40 Fälle publiziert worden. Immer wie-der bestehen jedoch diffentialdiagno-stische Abgrenzungsschwierigkeitenzwischen tumorähnlichen pulmonalenAmyloidablagerungen und Maligno-men bzw. Metastasen. Bemerkenswertan dem hier beschriebenen Fall sinddas parallele Vorliegen sämtlicher am-yloidosetypischer Merkmale in beidenLungenhälften. Zwar wurden alle dieseVeränderungen bereits einzeln in derLiteratur beschrieben, jedoch ist diesnach unseren Kenntnissen der ersteFall, in dem alle klassischen Merkmaleder nodulären Form der primären Lun-genamyloidose nebeneinander beste-hen. Im folgenden werden die radio-logischen Kriterien der pulmonalenAmyloidose und die histologische Dia-gnosesicherung mittels CT-gesteuerterPunktion vorgestellt.

Fallbeschreibung

Ein 71jähriger Patient stellte sich wegeneiner protrahiert aufgetretenen rechts-seitigen spastischen Hemiparese vor.Bei der laborchemischen Untersuchungfiel eine starke BSG-Beschleunigung,eine leichte Anämie sowie eine Protein-urie auf. Langjähriger Nikotinabusus,eine arterielle Hypertonie und ein Dia-

Der Radiologe 4·99 | 323

Freies ThemaRadiologe1999 · 39:323–326 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Wir berichten über einen seltenen Fall einer

pulmonalen nodulären Amyloidose mit allen

typischen Merkmalen dieser Erkrankung

bei gleichzeitigem Vorliegen von multiplen

Amyloidomen mit Verkalkungen und

zentralen Einschmelzungen. Die definitive

Diagnose wurde histologisch mit einer

CT-gesteuerten Biopsie gesichert. Die ver-

schiedenen Formen der pulmonalen

Amyloidose und deren radiologische

Erscheinungsbilder werden beschrieben und

diskutiert.

Schlüsselwörter

Lungenrundherde · Amyloidose ·

Bronchialcarcinom · Computertomographie ·

Lungenbiopsie

Dr. D. BertholdAbteilung für Strahlendiagnostik,

Klinikum der Philipps-Universität,

Baldingerstraße, D-35043 Marburg&/fn-block:&bdy:

L.D. Berthold · J.J. Froelich · P. Barth

O. Pogarell · K.J. Klose

Pulmonary, nodular-cavernouscalcifying amyloidosis: case report

Summary

We report a rare case of pulmonary nodular

amyloidosis featuring all typical morpholog-

ic alterations associated with this disease;

multiple amyloidomas, calcification and cav-

ernous transformation were present. Definite

diagnosis was established histologically with

CT-guided biopsy.The different types of pul-

monary amyloidosis and their radiological

appearances are described and discussed.

Key words

Lung nodule · Amyloidosis ·

Bronchial carcinoma ·

Computed tomography · Lung biopsy

Diskussion

Lokalisierte Amyloidosen ohne systemi-sche Beteiligung sind entweder heredi-tärer, endokriner oder degenerativerUrsache. Als Ursache der nodulärenAmyloidose wird eine verstärkte sekre-torische Leistung der Plasmazellen imZusammenhang mit einer gestörten ka-tabolen Makrophagenfunktion disku-tiert [2, 8]. Beim Vorliegen eines solitä-ren Lungenprozesses mit bioptischemAmyloidnachweis sollte die Möglichkeiteines amyloidproduzierenden Tumors(vor allem eines primären pulmonalenLymphomes oder eines neuroendokri-nen Karzinomes mit Amyloidablage-rung) erwogen werden [11]. Die Amylo-idosen des unteren Respirationstrakteslassen sich einteilen in die nodulärenFormen sowie in die sehr seltenen For-men der bronchialen oder tracheobron-chialen Amyloidosen mit Amyloidtu-moren in der Bronchialschleimhaut undin die diffuse interstitielle Manifestationder Amyloidose [2]. Die hier beschrie-benen Amyloidome können sowohl iso-liert (in etwa einem Drittel der Fälle [8])als auch multipel auftreten, wobei dieGröße stark variiert und bis 15 cmDurchmesser betragen kann [1, 2, 6, 12,13]. Die Amyloidome enthalten eine derbeiden biochemischen Varianten Amy-loid A oder L [2].Amyloid A wird beson-ders bei Amyloidosen infolge chronischentzündlicher Vorgänge abgelagert,Amyloid L bei Amyloidosen ohne ent-zündliche Erkrankung, beispielsweisebei Plasmozytom. Ein langsames Grö-ßenwachstum von Amyloidomen wurdebeobachtet [9, 10]. Hiläre oder mediasti-nale Lymphknotenbeteiligung ist bei

bungsabgrenzung dar. Einzelne dieserTumoren wiesen herdförmige Verkal-kungen und zentrale Einschmelzungauf (Abb. 2a). Auffallend waren kleine,lobuläre Überblähungsbezirke in derNachbarschaft der Herde (Abb. 2b). ImMediastinum stellten sich mehrere klei-nere Lymphknoten dar (Abb. 2c).

Nach computertomographischenKriterien erschien das Vorliegen neo-plastischer Veränderungen eher un-wahrscheinlich.Vielmehr wurde bei derbestehenden Befundkonstellation einepulmonale Amyloidose angenommen.Nachdem eine Bronchoskopie, die zurDiagnosesicherung durchgeführt wur-de, bis auf eine chronisch atrophischeBronchitis keine richtungsweisendenBefunde ergab, erfolgte die CT-gesteu-erte perkutane Biopsie eines Lungen-herdes.

Komplikationslos konnten hierbeiinsgesamt drei Gewebszylinder miteiner 18 gauge Hochgeschwindigkeits-schneidbiopsienadel aus dem lateroba-salen Unterlappensegment (Segment 8)rechts und dem lateralen Mittellappen-segment (Segment 4) gewonnen werden(Abb. 2d).

Bei der histologischen Aufarbei-tung der Biopsate (Abb. 3) fand sich inallen Präparaten homogen eosinophilesMaterial, das kleine Bronchialknorpel-fragmente einschloß. Die Kongorot-Färbung war positiv, und es wurde eintypisches Polarisationsmuster gefun-den. Die Diagnose einer nodulärenAmyloidose war somit histologisch ge-sichert. Eine weitere immunhistologi-sche Aufarbeitung des Biopsiematerialskonnte den immunologischen Subtypnicht klären.

| Der Radiologe 4·99

Freies Thema

324

Radiologe1999 · 39:323–326 © Springer-Verlag 1999

Abb. 1 c Darstellung multipler unscharfabgrenzbarer pulmonaler Rundherde in

der a.p. Liegendaufnahme des Thoraxsowie einer beidseits basal betonten

interstitiellen Zeichnungsvermehrungim Sinne einer fibrosierenden Lungen-

gerüsterkrankung

der nodulären pulmonalen Amyloidoseselten beschrieben [4, 5, 11]. Histopatho-logisch werden im Zentrum dieser Amy-loidtumoren häufig Kalkablagerungenbeobachtet, die sich auch radiologischin 30–50% der Fälle nachweisen lassen[13]. Selten (ca. 11%) wurden zentraleEinschmelzungen mit kavernöser Trans-formation der Amyloidome beschrie-ben [13]. Klinisch sind die Amyloidomemeist stumm [2]. Gelegentlich wirdüber Husten und Hämoptoe berichtet[3]. In einer tabellarischen Zusammen-stellung finden sich die relevanten Amy-loidoseformen mit ihren typischen kli-nischen und radiologischen Merkmalen(Tabelle 1).

In dem hier beschriebenen Fallliegt eine lokalisierte Amyloidose derLunge vor. Insbesonders der beidseitigemultisegmental noduläre Befall mitzentralen Verkalkungen und auch dieeinschmelzenden Herde sind beson-ders typisch für diese Form. Das seltene

noduläre Befallsformen hierbei nochnie beobachtet werden konnten. ImRahmen einer systemischen Amyloido-semanifestation bei chronisch entzünd-licher Erkrankung oder Plasmozytomwären wesentlich geringere Ablagerun-gen von Amyloid in kleinen Arterienund Kapillaren zu erwarten; oder es lä-ge ein ausschließlich diffuses interstitiel-les Befallsmuster ohne noduläre Verän-derungen, insbesondere ohne Verkal-kungen vor. Es gibt allerdings Berichteüber eine Koexistenz von nodulären pul-monalen Amyloidomen und dem Sjö-

Zusammentreffen aller dieser Merkma-le macht diesen Fall besonders ein-drücklich. Eine systemische Amylo-idose mit pulmonaler Beteiligung istäußerst unwahrscheinlich, da derartige

Der Radiologe 4·99 | 325

a b

c d

Abb. 2 m a Computertomographie des Thorax: Multiple, bis 3 cm durchmessende intrapulmonaleRaumforderungen mit unscharfer Umgebungsabgrenzung, herdförmigen Verkalkungen, ein Herdmit kavernöser Transformation (Pfeil). b Darstellung pulmonaler Noduli in einer hochauflösenden CT-Schicht. In der Nachbarschaft einiger Herde lobuläre Überblähungsbezirke. Ferner verdickte Inter-lobulärsepten. c 2 cm durchmessender, pulmonaler Herd mit zentralen Verkalkungen (Pfeil) sowieDarstellung mehrerer kleiner, gruppenförmig konfigurierter prätrachealer Lymphknoten (Pfeil-spitzen). d Komplikationslose CT-gesteuerte Punktion eines subpleural gelegenen Amyloidoms ausdem lateralen Mittellappensegment (S 4) mit einer 18 G Hochgeschwindigkeits-Biopsienadel (Pfeil)

Abb. 3 m In der HE-Färbung (160fache mikroskopische Vergrößerung) zeigt sich fibrosiertes,rundzellig infiltriertes Gewebe mit Ablagerungen homogenen eosinophilen Materials (Pfeile). Im

Randbereich der Ablagerungen finden sich vereinzelte Fremdkörperriesenzellen

gren-Syndrom oder pulmonalen Lym-phomen [5, 7]. Ein pathogenetischer Zu-sammenhang ist nicht erwiesen.

Obwohl die pulmonale Amyloidoseein seltenes Krankheitsbild darstellt,sollte sie bei Nachweis entsprechenderVeränderungen immer mit in die dif-ferentialdiagnostischen Überlegungeneinbezogen werden. Gegebenenfalls bie-tet sich die CT-gesteuerte Biopsie zur hi-stopathologischen Diagnosesicherungan.

8. Schoen, FJ, Alexander RW, Hood I, Dunn LJ

(1980) Nodular pulmonary amyloidosis.Description of a case with ultrastructure.Arch Pathol Lab Med 104: 66–69

9. Slanetz PJ,Whitman GJ, Shepard JO, Chew FS

(1994) Nodular pulmonary amyloidosis.AJR 163: 296

10. Sumimoto H,Yamada K, Nomura I, Matsumura

M, Noda K, Andoh K, Odagiri K (1993) Primarypulmonary amyloidosis mimicking primary lung cancer. J Comput Assist Tomogr

17: 826–827

11. Thomson PJ, Citron KM (1983) Amyloid andthe lower respiratory tract. Thorax

38: 84–87

12. Utz JP, Swensen SJ, Gertz MA (1996)

Pulmonary amyloidosis. Ann Intern Med

124: 407–412

13. Wilson AG (1995) Immunologic diseases ofthe lungs. In: Armstrong P,Wilson AG, Dee P,

Hansell DM (eds) Imaging of diseases of the

chest. Mosby, St. Louis, pp 546–550

Literatur1. Bootsveld K, Steudel A, Kolloch R, Overlack A

(1992) Primärer Amyloidtumor der Lunge.Radiologe 32: 612–617

2. Burkhardt A (1983) Amyloidose. In: Doerr W,

Seifert G (Hrsg) Spezielle Pathologische

Anatomie. Pathologie der Lunge, Bd 16/II.

Springer, Berlin Heidelberg New York,

S1003–1008

3. Cordier JF, Loire R, Brune J (1986) Amyloidosisof the lower respiratory tract. Clinicaland pathologic features in a series of21 patients. Chest 90: 827–831

4. Dalton HR, Featherstone T, Athanasou N (1992)

Organ limited amyloidosis with lymph-adenopathy. Postgrad Med J 68: 47–50

5. Davis CJ, Butchart EG, Gibbs AR (1991)

Nodular pulmonary amyloidosis occurringin association with pulmonary lymphoma.Thorax 46: 217–218

6. Gertz MA, Greipp PR (1986) Clinical aspectsof pulmonary amyloidosis. Chest

90: 790–791

7. Schlegel J, Kienast K, Störkel S, Ferlinz R (1992)

Primäre pulmonal noduläre Amyloidoseund multiple Emphysembullae bei Sjö-gren-Syndrom. Pneumonologie 46: 634–637

| Der Radiologe 4·99

Freies Thema

326

Tabelle 1

Klinische und morphologische Merkmale von verschiedenen Formen der pulmonalen Amyloidose (Zusammenfassungder zitierten Literatur) (AA, Amyloid A; AL, Amyloid L)

Befallsmuster Diffus interstitiell Lokalisiert tracheobronchial Lokalisiert nodulär pulmonal

Auftreten Bei generalisierter Amyloidose (A.) Nicht bei generalisierter A. Ohne erkennbare Grundkrankheit,nicht bei generalisierter A.

Typ Selten als isolierte Organ- Isolierte Organamyloidose Isolierte Organamyloidose, oft als amyloidose Zufallsbefund

Morphologie Diffuser interstitieller und Ablagerungen in der Im Lungengerüst gelegene Herdealveolärer Befall. Interstitielle Schleimhaut, teilweise diffus, von extrazellulärem Amyloid,Noduli können konfluieren und teilweise als endobronchiale teilweise mit Verkalkungen unddann zu 1–4 mm großen Knötchen Amyloidome Einschmelzungen. Umgebung mit werden, die Verkalkungen geringer entzündlicher Reaktion,aufweisen. teilweise Fremdkörperriesenzellen

Immunhistologie Überwiegend AL, selten AA AL Überwiegend AL

Benachbarte Strukturen Gelegentlich Pleurabefall, Keine Mitbeteiligung Einige wenige Fälle von nodulärer Befall von Lungenarterien, berichtet Amyloidose mit hilärem oder Pleuraerguß sowie mediastinale mediastinaler LK-Befall sind bekanntLK-Vergrößerungen bei AL-Amyloidose; oft Herzbeteiligung

Röntgenzeichen Teilweise kein Befund faßbar, Atelektasen, Unterschiedlich große, runde undoder interstitielles poststenotische Infiltrate gut abgrenzbare, teilweise auch(retikulär/noduläres) Muster gelappte und schlecht abgrenzbare

Herde, oft mit Kalk- oder Knochen-einlagerung, selten Hohlraumbildung.Solitär bis unzählbar

Prognose Eher schlecht mit Progreß und Bei Atemwegsobstruktion Prognose eher gut trotz möglichem respiratorischen Störungen, mit Retentionspneumonien Progreß der LäsionenTodesursache aber meist zweifelhafte Prognose. (bis 15 cm Durchmesser beschrieben).renale oder cardiale Amyloidose Laser-Therapie wird versucht