PTO dema.doc

8/16/2019 PTO dema.doc

1/34

LAPORAN PEMANTAUAN TERAPI OBATPRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER (PKPA)

DI RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

Di susun oleh:

Debora Marsali!a Mo"a#$ S%Far"

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS JENDERAL A&HMAD 'ANI&IMAHI

*+

1


2/34

2

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

*% La,ar Bela-a.Pemantauan Terapi Obat (PTO) adalah suatu proses yang mencakup

kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif, dan rasional bagi

pasien. Kegiatan tersebut mencakup: pengkaian, pilihan obat, dosis, cara

pemberian obat, respons terapi, !eaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (!OTD),

dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi. Pemantauan terapi obat harus

dilakukan secara berkesinambungan dan die"aluasi secara teratur pada periodetertentu agat keberhasilan ataupun kegagalan terapi dapat diketahui.

Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami

masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons

pasien yang sangat indi"idual meningkatkan munculnya masalah terkait obat. #al

tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk

mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki.#asil meta$analisis yang dilakukan di %merika &erikat pada pasien ra'at

inap didapatkan hasil angka keadian !OTD yang serius sebanyak ,* dan!OTD yang fatal sebanyak +,-*. &ementara penelitian yang dilakukan di rumah

sakit di Perancis menunukkan: masalah terkait obat yang sering muncul antara

lain: pemberian obat yang kontraindikasi dengan kondisi pasien (-,*), cara

pemberian yang tidak tepat (-+,*), pemberian dosis yang sub terapeutik

(/,-*), dan interaksi obat (-,*). Data dari penelitian yang dilakukan di satu

rumah sakit di 0ndonesia menunukkan 1,-* pasien geriatri selama menalani

ra'at inap mengalami masalah terkait obat.2eberapa masalah yang ditemukan dalam praktek apoteker komunitas di

%merika &erikat, antara lain: efek samping obat, interaksi obat, penggunaan obat

yang tidak tepat. &ementara di 0ndonesia, data yang dipublikasikan tentang

praktek apoteker di komunitas masih terbatas.Keberadaan apoteker memiliki peran yang penting dalam mencegah

munculnya masalah terkait obat. %poteker sebagai bagian dari tim pelayanan

kesehatan memiliki peran penting dalam PTO. Pengetahuan penunang dalam

melakukan PTO adalah patofisiologi penyakit3 farmakoterapi3 serta interpretasi


3/34

3

hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, dan diagnostik. &elain itu, diperlukan

keterampilan berkomunikasi, kemampuan membina hubungan interpersonal, dan

menganalisis masalah. Proses PTO merupakan proses yang komprehensif mulai

dari seleksi pasien, pengumpulan data pasien, identifikasi masalah terkait obat,

rekomendasi terapi, rencana pemantauan sampai tindak lanut. Proses tersebut

harus dilakukan secara berkesinambungan sampai tuuan terapi tercapai. 4ntuk

itu, diperlukan proses PTO di dalam rumah sakit.% T/0/a

Dengan dilakukan Pemantauan Terapi Obat (PTO), maka dapat diketahui

terapi obat yang diberikan aman, efektif, dan rasional bagi pasien. #asil PTO iniuntuk mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak

dikehendaki1% Da,a Pasie

Da,a Pasie 5o. 6! : ++$-$7$7 5ama Pasien : 5y &opiah8enis Kelamin : PerempuanTanggal lahir : +7 5o"ember /94sia : 7 tahun%skes 4mum Kontraktor Tidak mampu

22 T2 :Tgl masuk : Oktober -+9!uang !a'at : &; 9Dokter :dr &a,a,a

5ilai 5ormal3

5adi : +$++=menitTekanan darah : ?-+1+Pernafasan : -$1=menit&uhu : ?o>

Ri2a#a, -os/"si oba, 3@asgo @orte 99+ mg

Aler.iTidak ada alergi

Pe"eri-saa Pe/0a. A2al 3Pemeriksaan laboratorium tanggal +-+9 dari !umah &akit %d"ent 2andung

He"a,olo.i3

5ilai 5ormal #asil;2> 9.+++$+.+++ 9./+


4/34

4

#emaglobin -,++$,++ ,1

#ematokrit ,+$7,+ ,+

Platelet 9+.+++$77+.+++ 9.+++

Alasa "as/- RS4 -el/5a /,a"aDemam

Aa"esis 3Demam panas A satu minggu, nyeri ulu hati, mual muntah satu kali, lemas, cemas.

Ri2a#a, Pe#a-i, Da5/l/ 3sakit maag

Ri2a#a, Pe#a-i, Kel/ar.a4-eraba, 3$

Dia.osis A2al 3 Obser"asi @ebris B Dispepsia

Dia.osis -er0a 3 @ebris 6 Dispepsia

Dia.osis A-5ir 3 @ebris&a,a,a Pe.oba,a Pasie

Na"a Oba, Dosis 1* O-, * No7 No7!anitidin - = tablet 8 8 8Paracetamol = tablet 8 8 8>eftriakson in - = gram 9 8 8De=amethasone

in

= ampul $ $ 8

:% Ti0a/a ,e,a. Febris !a Dis;e;sia%. @ebris

a. PengertianDemam adalah peninggian suhu tubuh dari "ariasi suhu normal sehari$

hariyang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di

hipotalamus. &uhu tubuh normal berkisar antara ,9$,-C>. Deraat


5/34

5

suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 1,+C>

atau oral temperature ,9C> atau a=illary temperature ,-C>.0stilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia.#iperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu E7,9C> yang

dapat teradi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering

teradi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat. b.


6/34

6

(pada penyakit malaria ). &elebihnya hari ke 000 merupakan penyakit

enis limfoma.. Demam !emiten

&uhu tubuh menurun setiap hari, tetapi tidak pernah mencapai titik

normal merupakan demam yang khas untuk penyakit T2>, penyakit

"irus, infeksi bakteri dan keadaan infeksius.Tanda dan Feala2anyak geala yang menyertai demam termasuk geala nyeri

punggung, anoreksia dan somnolen. 2atasan mayornya yaitu suhu

lebih tinggi dari ,1C> G 7+C>. Kulit hangat, takichardi, sedangkan

batasan karakteristik minor yang muncul yaitu kulit kemerahan, peningkatan kedalaman pernapasan, menggigil merinding perasaan

hangat dan dingin, nyeri dan sakit yang spesifik atau umum (misal :

sakit kepala "ertigo), keletihan, kelemahan, dan berkeringat.c. Patofisiologi

Demam teradi karena adanya suatu Hat yang dikenal dengan nama

pirogen. Pirogen adalah Hat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen

terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar

tubuh pasien. >ontoh dari pirogen eksogen adalah produk

mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. &alah

satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang

dihasilkan oleh bakteri gram negatif. 8enis lain dari pirogen adalah

pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam

tubuh pasien. >ontoh dari pirogen endogen antara lain 0I$, 0I$,

T5@$J, dan 0@5. &umber dari pirogen endogen ini pada umumnya

adalah monosit, neutrofil, danlimfosit 'alaupun sel lain uga dapat mengeluarkan pirogen endogen

ikaterstimulasi.Proses teradinya demam dimulai dari stimulasi sel$sel darah put ih

(monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa

toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. &el$sel darah putih

tersebut akan mengeluarkan Hat kimia yang dikenal dengan pirogen

endogen (0I$, 0I$, T5@$J, dan 0@5). Pirogen eksogen dan pirogen


7/34

7

endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk

prostaglandin. Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan

meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus.

#ipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu

patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme$mekanisme untuk

meningkatkan panas antara lain menggigil, "asokonstriksi kulit dan

mekanisme "olunter seperti memakai selimut. &ehingga akan teradi

peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang

pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang

baru tersebut.Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan

fasekemerahan. @ase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase

peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan "asokonstriksi

pembuluh darah dan peningkatan akti"itas otot yang berusaha untuk

memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan

menggigil. @ase kedua yaitu fase demam merupakan fasekeseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik

patokan suhu yang sudah meningkat. @ase ketiga yaitu fase kemerahan

merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan "asodilatasi

pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan

panas sehingga tubuh akan ber'arna kemerahan.Kekurangan cairan dan elektrolit dapat mengakibatkan demam, karena

cairan dan elektrolit ini mempengaruhi keseimbangan termoregulasi di

hipotalamus anterior. 8adi apa bila teradi dehidrasi atau kekurangan

cairan dan elektrolit maka keseimbangan termoregulasi di hipotalamus

anterior akan mengalami gangguan. Pada pasien febris demam

pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan, yaitu dengan pemeriksaan

darah lengkap misalnya: #b, #t, dan leukosit. Pada pasien febris

demam biasanya kadar #b akan mengalami penurunan, sedangkan #t

dan leukosit nya akan mengalami peningkatan. I


8/34

8

(pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien yang menderita demam

dan disertai batuk$batuk).d. Penatalaksanaan demam

Demam merupakan mekanisme pertahanan diri atau reaksi fisiologis

terhadap perubahan titik patokan di hipotalamus. Penatalaksanaan

demam bertuuan untuk merendahkan suhu tubuh yang terlalu tinggi

bukan untuk menghilangkan demam. Penatalaksanaan demam dapat

dibagi menadi dua garis besar yaitu: non$farmakologi dan farmakologi.

%kan tetapi, diperlukan penanganan demam secara langsung oleh

dokter apabila penderita dengan umur ? bulan dengan suhu rektalE1C>, penderita dengan umur $- bulan dengan suhu E/C>,

penderita dengan suhu E7+,9C>, dan demam dengan suhu yang tidak

turun dalam 71$- am.• Terapi non$farmakologi%dapun yang termasuk dalam terapi non$farmakologi dari

penatalaksanaandemam:

. Pemberian cairan dalam umlah banyak untuk mencegah dehidrasidan beristirahat yang cukup.

-. Tidak memberikan penderita pakaian panas yang berlebihan pada

saat menggigil. Kita lepaskan pakaian dan selimut yang terlalu

berlebihan. 6emakai satu lapis pakaian dan satu lapis selimut sudah

dapat memberikan rasa nyaman kepada penderita.. 6emberikan kompres hangat pada penderita. Pemberian kompres

hangat efektif terutama setelah pemberian obat. 8angan berikan

kompres dingin karena akan menyebabkan keadaan menggigil danmeningkatkan kembali suhu inti.

• Terapi farmakologiObat$obatan yang dipakai dalam mengatasi demam (antipiretik)

adalah parasetamol (asetaminofen) dan ibuprofen. Parasetamol cepat

bereaksi dalam menurunkan panas sedangkan ibuprofen memiliki

efek kera yang lama. Pada anak$anak, dianurkan untuk pemberian

parasetamol sebagai antipiretik. Penggunaan O%05& tidak


9/34

9

dianurkan dikarenakan oleh fungsi antikoagulan dan resiko sindrom

!eye pada anak$anak.

-. Dispepsia. Pengertian

Dispepsia berasal dari bahasa unani yang berarti Lpencernaan yang

tidak baikM. Dispepsia mengacu pada nyeri atau rasa tidak nyaman pada

perut bagian atas3 meliputi nyeri epigastrium, perasaan cepat kenyang

(tidak dapat menyelesaikan makanan dalam porsi yang normal), rasa

penuh setelah makan.Kebanyakan pasien dengan keluhan dispepsia pada saat pemeriksaan

tidak ditemukan kelainan organik yang dapat menelaskan keluhan

tersebut seperti chronic peptic$ulcer disease, gastro$oesophageal reflu=,

malignancy, sekitar +* keluhan$keluhan tersebut tidak dapat

dielaskan, keadaan ini disebut fungsional, atau non$ulcer dyspepsia.

Pasien dengan penyebab yang elas tidak dimasukkan dalam kategori

dispepsia fungsional.

-.


10/34

10

d. Obat anti peradangan non steroid :Obat$obat seperti indometasin, ibuprofen dan lain$lain,

menyebabkan perubahanmekanisme pertahanan lambung.e. Kopi dan alkohol

Kafein yang terkandung dalam kopi merupakan stimulan kuat dari

sekresi asam, seperti susu, bir dan minuman ringan.f. Kortikosteroid : &ifat ulserogenik dari kortikosteroid secara umum

masih kontro"ersialg. &tress

Peran stress dan tipe personal masih kontro"ersial, meskipun

beberapa penelitian menghubungkan pepsinogen serum yang tinggi.

Dasar patofisiologi dispepsia fungsional adalah sangat kompleks dan belumdapat dipastikan. 2eberapa hal yang dianggap menyebabkan antara lain :

a. Dismotilitas lambung : perlambatan dari masa pengosongan lambung

dan gangguan motilitas lain, seperti abnormalitas kontraksi,

abnormalitas mioelektrik lambung, refluks gastroduodenal. b. %sam lambung : dapat diumpai kadarnya meninggi, normal atau

hyposekresi.c. #elikobakter pylori : peran helikobakter pylori dalam menimbulkan

berbagai patologis saluran cerna bagian atas sudah banyak diteliti. %kan

tetapi dari beberapa penelitian yang dilakukan, bah'a keberadaan

helikobakter pylori pada pasien non dispepsia dengan dispepsia

fungsional tidak berbeda.d. Psikis : gangguan psikis, stress, dan faktor lingkungan dapat

menimbulkan dispepsia fungsional. &tress mengubah sekresi asam

lambung, motilitas, dan "askularisasi saluran pencernaan. Pada

beberapa penelitian menunukkan bah'a pasien$pasien dispepsiafungsional lebih cemas atau depresi dibandingkan dengan kontrol.

e. Penggunaan obat$obatan secara menetap seperti : aspirin, steroid, obat

antiinflamasi, makanan tertentu, kopi dan merokok dikatakan

berhubungan dengan dispepsia fungsional. %kan tetapi bukti secara

ilmiah masih kurang.Patofisiologi ulkus peptik diperkirakan akibat ketidak seimbangan antara


11/34

11

tekanan agresif (#>I dan pepsin) yang menyebabkan ulserasi dan tekanan

defensif yang melindungi lambung ( barier mukosa lambung, barier mukus

lambung, sekresi #>O).

. Penatalaksanaan.• Terapi non$farmakologi

6erubah Kebiasaan #idup

Diet dan obat$obatan harus ditinau untuk faktor$faktor yang akan

menimbulkan kembali simtom dispepsia.

• Terapi farmakologiObat$obatan

Obat$obatan yang sering dipakai antara lain :a. %ntasida : Folongan ini banyak enisnya dan mudah didapat,

pemakaian obat ini cendrung ke arah simptomatik. Pemakaian

obat ini angan terus menerus dan harus diperhatikan efek

sampingnya serta penyakit lain yang diderita oleh pasien. b. %nti Kolinergik : Pemakaian obat ini harus diperhatikan sebab

kera obat ini tidak begitu selektif.c. %ntagonis reseptor #- : Folongan obat ini antara lain : simetidin,

ranitidine3 famotidin, roksatidin, niHatidin, dan lain$lain.

Pemakaiannya lebih banyak ke arah kausal disamping bersifat

simtomatik. &ebaiknya diberikan pada organik dan ulkus.d. Penghambat pompa asam : Obat ini sangat bermanfaat pada

kasus kelainan saluran cerna bagian atas yang berhubungan

dengan asam lambung. Dengan berkembangnya penemuan

etiologi ulkus peptikum khususnya ulkus duodeni yaitudidapatkan Helikobakter Pylori, penggunaan obat penghambat

pompa ini dengan kombinasi antibiotik dan 6etronidaHol

memberikan hasil yang cukup memuaskan.e. Prokinetik : Folongan obat ini sangat baik dalam mengobati

pasien dispepsia yang disertai disebabkan gangguan motilitas.

8enis obat ini antara lain metoklopamid, dompreridon, dan

cisapride.


12/34

12

f. Folongan lain : aitu obat$obat seperti sukraflat, bismuth

subsitrat. Folongan ini mempunyai efek melenyapkan

helikobakter pylori .g. Psikofarmakoterapi : Terapi ini khususnya pada pasien dengan

sindrom dispepsia fungsional, memberi hasil yang cukup

memuaskan terutama untuk mengurangi atau menghilangkan

geala keluhan. Pada kasus ini terapi dengan anti depresan atau

anti an=ietas dapat membantu mengurangi geala klinis .Preparat dan dosis antidepresan :a. &iklik antidepresan : %ntidepresan trisiklik yang pertama

ditemukan adalah impramine dan memiliki sedikit kegunaan

seak tahun /9+. Trisiklik seperti : amitriptiline, imipramine,

trimipramine dan dispramine, dengan dosis 9+G++ mghari.

%mo=apine dan traHodone dosis efektifsecara klinis : 9+ G++

mghari.


13/34

13

• &epsis• 6eningitis• 0nfeksi tulang dan aringan lunak • 0nfeksi kulit

6ekanisme kera :>eftria=one merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga. >eftria=one

mempunyai spektrum luas dan 'aktu paruh eliminasi 1 am. >eftria=one

efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif.

>eftria=one uga sangat stabil terhadap enHim beta laktamase yang

dihasilkan oleh bakteri.

Dosis: De2asa• !entang dosis : dosis 2iasa: $- g setiap -$-7 am, tergantung pada

enis dan beratnya infeksi• %rthritis (septic ) : 0Q : $- g sekali sehari• %bses otak : 0Q : - g setiap - am dengan metronidaHol• Trombosis sinus ka"ernosus : 0Q : - g sekali sehari dengan "ankomisin

atau lineHolid• >hancroid : 06 : -9+ mg sebagai dosis tunggal• Kemoprofilaksis untuk kontak berisiko tinggi dan orang$orang dengan

penyakit in"asif meningokokus : 06 : -9+ mg dalam dosis tunggal• 0nfeksi gonokokal : Konungti"itis, rumit : 06 , 0Q : g dalam dosis tunggal Disebarluaskan : 06 , 0Q : g sekali sehari selama hari atatan: 4ntuk organisme #%>


14/34

14

4, usiaE 9 tahun, infeksi disebarluaskan)• &eptic to=ic shock necrotiHing fasciitis: 0Q: - g sekali sehari3 dengan

klindamisin untuk syok toksik • &TD profilaksis pada korban kekerasan seksual: 06: -9 mg sebagai

dosis tunggal• 2edah profilaksis: 0Q: g + menit sampai - am sebelum operasi• &ifilis : 06, 0Q: g sekali sehari selama 1$+ hari• Demam tifoid : 0Q: - g sekali sehari selama 7 hari• Penyakit ;hipplea : %'al: - g sekali sehari selama +$7 hari, terapi

kemudian oral selama tahun. Kontra indikasi :

#ipersensitif terhadap natrium ceftria=one, setiap komponen dari

formulasi, atau sefalosporin lainnya3 tidak menggunakan pada neonatus

hyperbilirubinemic, terutama mereka yang prematur seak ceftria=one

dilaporkan menggantikan bilirubin dari albumin situs mengikat3

penggunaan bersamaan dengan intra"ena yang mengandung kalsium solusi

produk pada neonatus ( -1 hari )

Peringatan :


15/34

15

• Kekha'atiran terkait dengan efek samping: Peningkatan 05!: 6ungkin berhubungan dengan peningkatan 05!

(arang), terutama pada pasien giHi$kekurangan, pengobatan angka

panang, hati atau penyakit ginal. Pankreatitis: &econdary obstruksi bilier, pankreatitis telah dilaporkan

arang. %lergi Penisilin: Funakan dengan hati$hati pada pasien dengan

ri'ayat alergi penisilin, reaksi terutama 0g. difficile terkait (>dad)

dan kolitis pseudomembran3 >dad telah diamatiE - bulan

pengobatan postantibiotic.• Penyakit terkait kekha'atiran:

Penyakit kandung empedu: sonogram kandung empedu %bnormal

telah dilaporkan, mungkin karena ceftria=one$kalsium endapan3

menghentikan pada pasien dengan tanda dan geala penyakit

kandung empedu. Penyakit Fastrointestinal: Funakan dengan hati$hati pada pasien

dengan ri'ayat penyakit F0, terutama kolitis. Fangguan ginal: Tidak ada penyesuaian umumnya diperlukan pada

pasien dengan gangguan ginal3 ika gangguan ginal berat, terutama

dengan disfungsi hati bersamaan, tidak melebihi - g hari tanpa

pemantauan konsentrasi serum.• Populasi khusus:

5eonatus: Funakan sangat hati$hati pada neonatus karena risiko

hiperbilirubinemia, khususnya pada bayi prematur (kontraindikasi pada

neonatus hyperbilirubinemic). !eaksi presipitasi yang fatal pada

neonatus karena coadministration solusi yang mengandung kalsium

telah dilaporkan3 Penggunaan bersamaan pada neonatus merupakan

kontraindikasi.• Peringatan lain pencegahan:

>eftria=one mungkin kompleks dengan kalsium menyebabkan endapan.

Paru$paru dan ginal yang fatal terkait dengan endapan kalsium$


16/34

16

ceftria=one telah diamati pada neonatus prematur dan angka. Karena

laporan dari reaksi presipitasi pada neonatus, tidak menyusun kembali,

mempercampurkan, atau coadminister dengan kalsium mengandung

solusi (misalnya, I!, #artmanna solusi, nutrisi parenteral), bahkan

melalui terpisah infus garis situs atau pada 'aktu yang berbeda di

setiap pasien, tanpa memandang usia (kontraindikasi pada neonatus).

!ekomendasi lanut menyatakan untuk menghindari pemberian solusi

yang mengandung kalsium intra"ena dan ceftria=one dalam 'aktu 71

am dari satu sama lain pada semua pasien. 5amun, memperluas

rekomendasi ini untuk semua pasien hanya didasarkan pada data

teoritis, seperti tidak ada laporan efek samping endapan$diinduksi pada

pasien non$neonatal.


17/34

17

termasuk beberapa korban i'a), sindrom &te"ens$8ohnson, stomatitis,

beracun nekrolisis epidermal, urtikaria.• !eaksi dilaporkan dengan sefalosporin lainnya: %ngioedema, reaksi

alergi, anemia aplastik, asteriksis, kolestasis, ensefalopati, perdarahan,

disfungsi hati, hiperakti"itas (re"ersibel), hypertonia, nefritis interstitial,

ID# meningkat, neuromuskuler rangsangan, pansitopenia, paresthesia,

disfungsi ginal, superinfeksi, nefropati toksik. 0nteraksi Obat:

• Faram kalsium ( intra"ena ) : 6eningkatkan efek toksik ceftria=one.

>eftria=one mengikat kalsium membentuk endapan tidak larut. !isikoU : #indari kombinasi

• !inger 0nection ( Iactated ) : 6eningkatkan efek toksik ceftria=one.

>eftria=one mengikat kalsium dalam Iactated !inger membentuk

endapan tidak larut. !isiko U : #indari kombinasi• Qaksin tifoid : %ntibiotik dapat mengurangi efek terapeutik Qaksin

tifoid. #anya hidup yang dilemahkan Ty-a regangan dipengaruhi.

!isiko D : Pertimbangkan modifikasi terapi•

%gen uricosuric : &emoga menurunkan ekskresi sefalosporin. !isiko > :Terapi 6emantau

• Qitamin K antagonis ( misalnya 'arfarin ) : sefalosporin dapat

meningkatkan efek antikoagulan dari "itamin K antagonis. !isiko > :

Terapi 6emantau

% De=a"e,a>oe%

0ndikasi :&ebagai agen anti$inflamasi atau imunosupresan dalam pengobatan

berbagai penyakit termasuk alergi, Dermatologic, hematologi, inflamasi,neoplastik, sistem saraf, ginal, pernapasan, asal rematik, dan autoimun,

dapat digunakan dalam pengobatan edema serebral, syok septik,

pembengkakan kronis, antiemetik.

6ekanisme :6engurangi inflamasi dengan menekan migrasi neutrofil, mengurangi

produksi mediator inflamasi, dan menurunkan permeabilitas kapiler yang

semula tinggi dan menekan respon imun.

Dosis :


18/34

18

De'asa :%nti$inflamasi: Oral, 06, 0Q: +,9$/ mg hari dalam dosis terbagi tiap

$- am.

0ntra$artikular aringan, intralesi, atau lembut: +,7$ mg hari.

ushing. Pemberiankortikosteroid sistemik angka panang atau absorpsi sistemik dari preparat

topikal dapat menekan hypothalamic$pituitary$adrenal (#P%) dan atau

manifestasi sindroma >ushing pada beberapa pasien. 5amun risiko

penekanan #P% pada penggunaan deksametason topikal sangat rendah.

0nsufisiensi adrenal akut dan kematian dapat teradi apabila pengobatan

sistemik dihentikan mendadak.


19/34

19

Kardio"askuler : %ritmia, bradikardi, kardiomiopati, >#@, kolaps

sirkulasi, edema, hipertens, ruptur miokardial (post$60), syncope,tromboembolisme, "asculitis.

• &usunan saraf pusat : Depresi, instabilitas emosional, euforia, sakit

kepala, peningkatan tekanan intracranial, insomnia, malaise, neuritis,

pseudotumor cerebri, perubahan psikis, keang, "ertigo.• Dermatologis : %kne, dermatitis alergi, alopecia, angioedema, kulit

kering, erythema, kulit pecah$pecah, hirsutism, hiper$hipopigmentasi,

hypertrichosis, perianal pruritus (pemberian 0Q), petechiae, rash, atrofi

kulit, striae, urticaria, luka lama sembuh.• 0munosupresi: penggunaan kortikosteroid berkepanangan dapat

meningkatkan keadian infeksi sekunder, masker infeksi akut (termasuk

infeksi amur), memperpanang atau memperburuk infeksi "irus, atau

membatasi respons terhadap "aksin.6iopati: miopati akut telah dilaporkan dengan kortikosteroid dosis

tinggi, biasanya pada pasien dengan gangguan transmisi neuromuskuler,

mungkin melibatkan okular dan atau otot$otot pernafasan, memantau

kreatin kinase, pemulihan mungkin tertunda.

0nteraksi obat:• %minoglutethimide : Dapat menurunkan kadarefek deksametason,

melalui induksi enHim mikrosomal.• %ntasida : 6eningkatkan absorpsi kortikosteroid, selang 'aktu

pemberian - am.• %ntikolinesterase : Pemberian bersama akan menimbulkan rasa lemah

pada penderita myasthenia gra"is.

• %nti amur %Hole : Dapat meningkatkan kadar kortikosteroid.• 2arbiturat : %kan menurunkan kadarefek deksametason.• Penghambat saluran kalsium (nondihidropiridin) : Kemungkinan

meningkatkan kadar kortikosteroid.• &iklosporin : Kortikosteroid dapat meningkatkan kadar siklosporin dan

sebaliknya, siklosporin dapat meningkatkan kadar kortikosteroid.•


20/34

20

• %ntibiotika makrolida : Kemungkinan meningkatkan kadarefek

deksametason.• Penghambat neuromuskuler : Pemberian bersama akan meningkatkan

risiko miopati.• %ntiinflamasi non steroid : #ati$hati karena meningkatkan efek samping

pada saluran pencernaan.• !ifampisin : 6enurunkan kadarefek deksametason.• Dengan 6akanan 3 6akanan : Deksametason akan berinterferensi

dengan kalsium. 2atasi minum kopi.

1% Rai,i!i 0ndikasi:

• Terapi angka pendek dan pemeliharaan untuk tukak lambung, tukak

duodenum, tukak ringan aktif.• Terapi angka pendek dan pemeliharaan untuk refluks gastroesofagus dan

esofagitis erosif.• Terapi angka pendek dan pemeliharaan kondisi hipersekresi patologis.• &ebagai bagian regimen multiterapi eradikasi #. pylori untuk mengurangi

risiko kekambuhan tukak.• 6eringankan heartburn, acid indigestion, dan asam lambung.

6ekanisme kera:6enghambat reseptor histamin - secara selektif dan re"ersibel sehingga

dapat menghambat sekresi cairan lambung. !anitidin mengurangi "olume

dan kadar ion hidrogen dai sel parietal akan menurun sealan dengan

penurunan "olume cairan lambung. Dosis :

De'asa:• 4lkus duodenum: Oral: Pengobatan: 9+ mg dua kali sehari, atau ++ mg

sekali sehari setelah makan malam atau sebelum tidur, pemeliharaan: 9+

mg sekali sehari pada 'aktu tidur.• Pemberantasan kuman #elicobacter pylori: Oral: 9+ mg dua kali

sehari.• 0Q: infus terus$menerus untuk Vollinger -Ellison: mg kg am3

ukuran lambung asam output pada 7 am, ika> + m


21/34

21

•


22/34

22

0nteraksi obat:• Dengan Obat Iain 3

6eningkatkan efektoksisitas siklosporin (meningkatkan serumkreatinin), gentamisin (blokade neuromuskuler), glipiHid, glibenklamid,

midaHolam (meningkatkan konsentrasi), metoprolol, pentoksifilin,

fenitoin, kuinidin, triaHolam. 6empunyai efek ber"ariasi terhadap

'arfarin. %ntasida dapat mengurangi absorpsi ranitidin. %bsorpsi

ketokonaHol dan itrakonaHol berkurang3 dapat mengubah kadar

prokainamid dan ferro sulfat dalam serum, mengurangi efek

nondepolarisasi relaksan otot, cefpodoksim, sianoklobalamin (absorpsi berkurang), diaHepam dan oksaproHin, mengurangi toksisitas atropin.

• Penggunaan etanol dihindari karena dapat menyebabkan iritasi mukosa

lambung.• Dengan 6akanan 3 6akanan tidak mengganggu absorpsi ranitidin.

:% Para?e,a"ol 0ndikasi :

6engurangi nyeri sedang X demam (%nlgetik$antipiretik). Dosis :

•

De'asa : 5yeri atau demam: Oral, dubur: -9$9+ mg setiap 7$ am atau +++

mg $7 kalihari, tidak melebihi 7 g hari.• %nak:

5yeri atau Demam: Oral, dubur: %nak$anak ?- tahun: +$9 mg kg

dosis setiap 7$ am sesuai kebutuhan. Kontra 0ndikasi:

#ypersensiti"ity terhadap asetaminofen atau komponen formulasi.


23/34

23

• Funakan dengan hati$hati pada pasien dengan penyakit hati alkoholik.• Defisiensi FPD: Funakan dengan hati$hati pada pasien dengan

defisiensi FPD dikenal.• Pengobatan sendiri (OT> penggunaan): 2ila digunakan untuk

pengobatan sendiri, pasien harus diinstruksikan untuk menghubungi

penyedia hari atau nyeri yang berlangsung E + hari. 0nteraksi Obat:• pelayanan kesehatan ika digunakan untuk demam berlangsung lebih dari

• %ntikon"ulsan (#ydantoin): Dapat meningkatkan metabolisme

%cetaminophen. &ehingga efek acetaminophen berkurang dan

meningkatkan risiko kerusakan hati.• 2arbiturat: Dapat meningkatkan metabolisme %cetaminophen. &ehinga

efek acetaminophen berkurang dan meningkatkan risiko kerusakan hati.• >arbamaHepine: Dapat meningkatkan metabolisme %cetaminophen.• !esin cholestyramine: Dapat mengurangi penyerapan %cetaminophen.


24/34

33

er

*

O

-

,

O

-

,

1

O

-

,*% Demam *1% B *:% $ *+% $*@% Dispepsi

a*% B *% B *C% $

% 5yeri

lambung*% B % $ 1% $

:%

+% B% Para"e,er Ob0e-,i

1C%

:% Okt

ober

:*% /+9+

:% /1 :1% -+ ::% 1,

/


25/34

34

-+9

:+%-

:@% +no"ember-+9

:% 1+9+

:% /- :C% -+ +% ,9

+*%

+% +-no"emb

er-+9

+1% -+1+

+:% 1+ ++% -+ +@% ,+

+% &% Assessment

+% *% Keses/aia I!i-asi

+C% Tabel 0 Kesesuaian 0ndikasi

@% Na"a

Oba,

@*% I!i-asi (li,era,/r) @% I!i-asi (;asie) @1% Ke,e

ra.

a@:% %cetamino

fen

@+% %nalgetik Gantipiretik @@% Demam @% &esu

ai@% >eftria=on

e

@C%

% 0nfeksi :

&aluran pernapasan. 0nfeksi saluran kemih 0nfeksi gonore &epsis

6eningitis 0nfeksi tulang dan aringan

lunak 0nfeksi kulit

*% Tidak sesuai

untuk obser"asi febris

tetapi ika dikaitkan

dengan infeksi

kholesirsiti sesuai

% &esu

ai

1% !anitidin 74. Terai jangka

en!ek !an

emeli"araan

un#uk :

Tukak lam$ung, #ukak

+% 6eringankan

heartburn, acid

indigestion, dan asam

lambung.

% &esu

ai


26/34

33

!uo!enum, #ukak

ringan ak#i%. emeli"araan un#uk

re&uks gas#roeso%agus

!an eso%agi#is erosi%.

'on!isi "iersekresi

a#ologis.

(e$agai $agian

regimen mul#i#eraiera!ikasi ). *lori

un#uk mengurangi

risiko kekam$u"an

#ukak.

+eringankan

"ear#$urn, ai!

in!iges#ion, !an asamlam$ung.

@%

% De=ametaH

on

C% &ebagai agen anti$

inflamasi atau

imunosupresan dalam

pengobatan berbagai

penyakit :

alergi. Dermatologic. #ematologi. ginal, pernapasan,

rematik, dan autoimun,

dapat digunakan dalam

pengobatan edema serebral,

syok septik, pembengkakan

kronis, antiemetik.

&ebagai agen anti$

inflamasi dalam

pengobatan penyakit

pernapasan.%

*%

%

1%

:%

+% &esu

ai


27/34

34

@%

% % Keses/aia Dosis

% Tabel 00 Kesesuaian Dosis

C% Na"a

Oba,

C% Dosis (li,era,/r) C*% Dosis (rese;) C% Ke,era

.a %cetaminofe

n

Oral, dubur: -9$9+ mg

setiap 7$ am atau +++

mg $7 kalihari, tidak

melebihi 7g hari

C1% 9++ mg kali

sehari

C:% sesuai

C+% >eftria=o

ne

C@%

06, 0Q: $- g setiap -$-7

am, tergantung pada enis

dan beratnya infeksi

0Q: -g - kali sehariC%

C% &esuai

CC% !anitidin oral: 9+ mg setiap $1

am

9+ mg - kali sehari *% &

esuai**% D

e=ametaH

on

%nti$inflamasi: Oral, 06,

0Q: +,9$/ mg hari dalam

dosis terbagi tiap $- am.

*% 0Q : 9

mg kali sehari

*1% &

esuai

*:%

*+% 1% I,era-si Oba,

*@% Tabel 000 0nteraksi Obat

*%

*%

*C%

>eftria

=on

e

**%

!anit

i

d

i

n

***%

Paraseta

mol

**%

De=amet

ason

**1%

>eftria=o

ne

**:%

**+%

**@% **% **%


28/34

35

**C%

!anitidin

*%

**%

*% *1%

*:%

Paraseta

mol

*+%

₋

*@%

₋

*%

₋

*%

$

*C%

De=amet

ason

*1%

Y

*1*%

₋

*1%

Y

*11%

₋

*1:% 0nteraksi obat yang teradi yaitu:

• %ntibiotik macrolide: Dapat menurunkan metabolisme Kortikosteroid.*1+%*1@%*1%*1%*1C%*:%

*:*%

*:% D% Pla

. Pemberian Konseling, 0nformasi, dan


29/34

36

0nformasi tambahan:• 6emberikan informasi bah'a pasien tidak boleh lupa minum obat dan

meminum obat sesuai dengan dosisnya, serta tidak boleh berhenti

meminum obat 'alaupun kondisi sudah membaik.• 6enganurkan pasien untuk istirahat yang cukup %

b. Kepada Pera'at:

• 6emberi informasi mengenai interaksi obat yang teradi, yaitu pada

penggunaan obat bersamaan antara obat @urosemida dengan >aptopril,

furosemid dengan de=ametason, eritromisin dengan de=ametason. 4ntuk

itu, perlu adanya selang 'aktu pemberian obat.

• Obat cefota=ime dilarutkan dalam 7 ml air steril untuk ineksi dan

diberikan melalui suntikan secara perlahan$lahan selama $ 9 menit.• &tabilitas penyimpanan setelah di rekonstruksi -7 am dalam lemari es.• Penggunaan %ntibiotik harus secara teratur dan dihabiskan sesuai

anuran dokter, sebab ika tidak bisa menimbulkan kekebalan atau

resistensi kuman.c. Kepada Dokter :

• 6emberitahukan adanya interaksi obat pada pemberian obat secara

bersamaan yaitu obat furosemid dengan captopril, eritromisin dengan

de=ametason. &elain itu uga, pemberian de=ametason secara i" dengan

furosemid. 4ntuk itu perlu adanya penyesuaian 'aktu pemberian.

• 6emberitahukan adanya duplikasi terapi antara penggunaan obat

ranitidin dengan omepraHol.

• 6emberitahukan untuk memonitoring fungsi ginal dan elektrolit tubuh.

*:+% PEMBAHASAN

*:@% 2erdasarkan data yang diperoleh, pasien masuk ke rumah sakit

dengan keluhan utama demam panas A satu minggu, nyeri ulu hati, mual

muntah satu kali, lemas, dan cemas. Pasien memiliki ri'ayat sakit maag

dan pasien sering mengkonsumsi fasgo forte untuk mengatasi demamnya

di rumah sebelum ke !umah &akit. 2erdasarkan anamnesa tersebut dokter


30/34

37

mendiagnosa pasien mengalami demam atau febris. Pilihan terapi yang

dianurkan untuk penanganan kasus febris di rumah sakit antara lain terapi

antipiretik, #$- bloker, kortikosteroid intra"ena dan antibiotik bilamana

ada indikasi yang menunukkan adanya infeksi (Dipiro).

*:% 4ntuk medukung hasil diagnosa diatas, maka pada tanggal

+/-+- dilakukan ui laboratorium dengan sampel sputum. 4i laboratorium

tersebut dimaksudkan untuk melihat kultur bakteri yang menginfeksi sehingga

tindakan terapi dengan antibiotik bisa disesuaikan dengan pola kuman setempat

dan komposisi kombinasi antibiotik yang mutakhir. &etelah dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil yaitu pada sputum pasien ditemukan

kultur kuman Coccus gram (B).

*:% &ecara empirik obat obat antibiotika diberikan kepada pasien

untuk mengatasi penyakit paru obstruktif yang dideritanya. Dari hasil

pemeriksaan dapat dipertegas bah'a pasien terinfeksi kuman streptococcus (gram

positif) sehingga pilihan terapi kombinasi antara eritromisin dengan cefota=ime

dinilai sangat rasional (25@ 9). Pengobatan PPOK pada pasien ini dimulaidengan pemberian obat antibiotika yang terdiri dari cefota=ime - = g tiap -

amhari yang diberikan secara i" selama hari dan eritromisin 9++mg sehari 7=

secara oral selama - hari. Dosis tersebut sudah sesuai dengan data literatur.

Kombinasi antibiotik ni sangat penting berhubungan dengan PPOKnya sudah

bersifat eksaserbasi akut dimana dapat di umpai pada pasien ini teradi

peningktana "olume sputum, sputum menadi semakin purulen, dan peningkatan

sesak. Pemberian secara bersamaan obat eritromisin dengan kortikosteroid perludihindari dengan diberi arak 'aktu minum karena %ntibiotik makrolida dapat

menurunkan metabolisme dari kortikosteroid.

*:C% Peresepan kortikosteroid secara intra"ena direkomendasikan

sebagai tambahan terapi pada penanganan eksaserbasi PPOK dimana tuuannya

untuk mengurangi hiperacti"itas bronchi selain itu berfungsi untuk mela'an

reaksi peradangan akibat infeksi bakteri (0&O farmakoterapi). Pada kasus ini dosis

de=ametason yang diberikan adalah = ampul yang diberikan secara i" selama /


31/34

38

hari. 5amun yang perlu diperhatikan disini adalah 'aktu pemberian obat

furosemid dengan de=ametason harus diberi arak atau dipisahkan karena teradi

interaksi dimana obat de=ametason dapat meningkatkan efek hipokalemia dari

furosemid, untuk itu perlu ada pemantauan kadar elektroli (Kalium) pada tubuh

pasien.

*+% Pasien uga dipastikan mengalami gangguan serius

(decompensatio cordis) dimana antungnya tidak mampu memelihara selayaknya

peredaran darah, hingga "olume G menit menurun dan arteri mendapat terlalu

sedikit. &ebagai akibat kelemahan antung ini, darah terbendung di kaki, yangmenimbulkan udema pada pergelangan kaki. @urosemid merupakan golongan

obat diuretik yang sering digunakan dalam penanganan kasus hipertensi, pada

kasus ini pasien dinyatakan menderita hipertensi disertai dengan gagal ginal akut

sehingga dapat diberikan obat furosemida untuk mengeluarkan cairan yang

berlebihan, dengan demikian diharapkan tekanan darah penderita menadi normal

kembali. Pemilihan furosemid pada kasus ini dapat dianggap rasional. Dari segi

dosis pasien menerima @urosemid 7+mg sekali sehari yang diberikan secara oraldan i", maka dosis tersebut masih dapat diterima sebagai dosis laHim. Perlu

diingatkan uga pada pasien, agar angan sampai megkonsumsi @urosemid pada

'aktu sore hari atau malam, karena menimbulkan efek diuresis, yang akan sangat

mengganggu 'aktu istirahat pasien pada malam hari. Pada kasus ini ;aktu

pemberian furosemid uga masih aman, yaitu pada pagi dan siang hari.

*+*% >aptopril merupakan obat antihipertensi dengan mekanisme

keranya yaitu menghambat perubahan angiotensin menadi angiotensin 00dimana angiotensin 00 merupakan "asokonstriktor poten yang merangsang sekresi

aldosteron. %>


32/34

39

pemberian obat pada pasien ini sudah tepat indikasi dan tepat dosis, namun yang

perlu diperhatikan disini adalah 'aktu pemberian obat captopril dengan furosemid

harus diberi arak atau dipisahkan karena karena teradi interaksi obat dimana obat

furosemida dapat meningkatkan efek hipotensi dari captopril, untuk itu harus

dilakukan monitoring tekanan darah.

*+% !anitidin merupakan kelompok obat #$- bloker dengan

mekanisme kera utamanya yaitu menghambat reseptor histamin - secara selektif

dan re"ersibel sehingga dapat menghambat sekresi cairan lambung. Pemberian

ranitidin pada kasus ini sangat diperlukan untuk mangatasi keluhan nyerilambung yang diderita pasien. Dosis yang diberikan adalah 9+ mg yang diberikan

- = sehari secara i". &elain itu dapat dinilai 'aktu pemberian obat ranitidin uga

sudah sesuai yaitu pada pagi hari dan malam hari sebelum tidur.

*+1% Parasetamol atau acetaminofen adalah obat analgesik dan

antipiretik yang populer dan digunakan untuk mengatasi nyeri dan demam.

Peresepan obat parasetamol pada kasus ini dinilai kurang signifikan

dimana pasien tidak mengalami demam ataupun nyeri, selain itu pemberian obat parasetamol tidak disesuai dengan instruksi dokter yang

terdapat di rekam medik. Dari segi dosis, pasien menerima parasetamol

9++mg kali sehari yang diberikan secara oral. Dosis tersebut masih

diterima sebagai dosis lasim.

*+:% &etelah melakukan metode &O%P, kita dapat menentukan masalah

yang terkait dengan obat ( Drug Related Problems), sehingga diharapkan tuuan

terapi tercapai yaitu pasien dapat sembuh dari penyakitnya dan mencegahkegagalan terapi dengan meminimalkan masalah$masalah baru yang dapat timbul

akibat pengobatan yang salah. 6asalah$masalah yang terkait obat tersebut adalah

sebagai berikut:

A!a#a i!i-asi ;e#a-i, #a. ,i!a- ,er,a.ai*++% Pada kasus ini, tidak ada indikasi yang tidak tertangani.

% Pe"beria oba, ,a;a i!i-asi

http://id.wikipedia.org/wiki/Obathttp://id.wikipedia.org/wiki/Obathttp://id.wikipedia.org/wiki/Obathttp://id.wikipedia.org/wiki/Analgesikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Analgesikhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Obat


33/34

40

*+@% Pada kasus ini, pemberian obat parasetamol sebenarnya tidak perlu

karena tidak ada instruksi dari dokter pada rekam medik dan tidak tepat

indikasi.

1% Pe../aa oba, ,i!a- ,e;a, a,a/ sala5 oba,

*+% Pada pasien ini, penggunaan obat kurang tepat dimana penggunaan

obat ranitidin sebaiknya dihentikan ketika diberikan obat omepraHole karena

teradi duplikasi terapi.

:% Dosis oba, #a. ,erlal/ ,i..i a,a/ ,erlal/ re!a5%

*+% Pada pasien ini, Dosis obat sudah tepat.

+% Rea-si Oba, #a. Ti!a- Di-e5e!a-i (ROTD)

*+C% Pada pasien ini, tidak ada teradi reaksi obat yang tidak

dikehendaki.

@% I,era-si oba,%

*@% Teradi interaksi obat yaitu:

• Pemberian @urosemid dan captopril secara bersamaan dapat meningkatkan

efek captopril sehingga timbul efek hipotensi.• Pemberian


34/34

41

. %#@&, -++, AHFS Dr/. I

5263-2-$a$2.!%

/. "##:reosi#or*.usu.a.i!$i#s#ream123456789380214"a#er

20.!%

+. "##:reosi#or*.usu.a.i!$i#s#ream123456789313654"a#er

20.!% . http:library.usu.ac.iddo'nloadfkpsikiatri$citra.pdf

*@%

168.
http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22David+S.+Tatro%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Larry+R.+Borgsdorf%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Larry+R.+Borgsdorf%22http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-siswanto02-5263-2-bab2.pdfhttp://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-siswanto02-5263-2-bab2.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38021/4/chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38021/4/chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31365/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31365/4/Chapter%20II.pdfhttp://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22David+S.+Tatro%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Larry+R.+Borgsdorf%22http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-siswanto02-5263-2-bab2.pdfhttp://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-siswanto02-5263-2-bab2.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38021/4/chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38021/4/chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31365/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31365/4/Chapter%20II.pdf

PTO dema.doc

Documents

Transcript of PTO dema.doc