PTCAの適応と予後 -...

328　循環制御第17巻第3号（1996）

鑛

PTCAの適応と予後

大島茂＊

はじめに

　経皮的冠動脈形成術（Percutaneous　Trans・

1uminal　Coronary　Angioplasty；PTCA）は，器具

の改良や経験の積み重ねのほか，DCA（Directlonal

Coronary　Atherectomy），ステントなどのnew　de－

viceが併用して使われるようになった結果，成功

率は高くなり，その適応は非常に拡大している1）．

しかし，PTCAには急性冠閉塞，再狭窄など問題

点も多いため，長期予後，運動耐用性容能などに

関して，PTCAが薬物治療や冠動脈バイパス術

（Coronary　Artery　Bypass　Graftlng；CABG）　より

も有用であると判断された症例に対してのみ施行

されなければならない．

　ここでは，①初回冠動脈造影（Coronary

Arteriography；CAG）症例の治療方針，②初回待

機的PTCA症例の成功率，合併症発生率，再狭

窄率など，③PTCA後，結果的にCABGとなっ

た症例の冠動脈病変やCABGとなった原因，④

PTCA後の経過，などからPTCAの適応について検討した．

冠動脈造影後の治療方針

　群馬県立循環器病センターでCABGおよび

PTCAが日常的に行われるようになった1990年以

降の初回CAG症例のうち，主要冠動脈に75％以

上の有意狭窄を認めた803例を対象とし，病変枝

数別の治療方針を検討した（Fig．1）．なお，左

主幹部病変は50％以上の狭窄を有意とし，二枝

病変に含めた．また，急性心筋梗塞症例は対象か

ら除外した．

　その結果，一枝病変例は薬物治療が56．4％

（243／432）ともっとも多く，PTCAは42．5％

（183／432）であった．有意病変であるにも拘わ

らず，半数以上の症例で薬物治療が選択されてい

る．これは，1）灌流域心筋にviabilityがある，

2）灌流域が狭くない，3）発作時あるいは運動

負荷時心電図に有意なST変化がある，4）運動

負荷心筋シンチグラフィ上再分布所見を認める，

5）社会的適応がある，などの条件を満たさない

場合には，有意狭窄であっても通常PTCAを選

択しないことによる．また，一枝病変例で初回

CAGからCABGが選択されたのは5例（1．2％）

のみであった．その内訳は，手術が必要な胸部大

動脈瘤や弁膜症との同時手術が3例，左右幹部と

前下行枝のなす角度が急峻でPTCAではリスク

が高いと考えられた症例が1例，患者のCABG

希望が1例であり，罹患病変はいずれも左前下行

（n＝432）　（n＝238）

團Medial

圏PTGA

口CABG

（n＝133）

＊群馬県立循環器病センター循環器内科

Fig．1　Management　of　lst　CAG　cases

　SVD　，　Single　Vessel　Disease，　DVD　．　Double　Ves－

　　　　sel　Disease

　TVD　：　Triple　Vessel　Disease

Presented by Medical*Online

枝であった．

　二枝病変例はPTCAが42．2％（98／233）と多く，

以下薬物治療が35．8％（83／233），CABGが22．3

％（52／233）であった．CABGが選択された52例

のうち37例（71．2％）は左主幹部病変，あるい

は完全閉塞病変を含む二枝病変例であった．

　三枝病変例では，CABGが48．2％（67／139）

ともっとも多く，以下薬物治療31．7％（44／139），

PTCA20．1％（28／139）の順であった．

　薬物治療とCABGを比較したECSSGの報告2＞

では，三枝病変例，および左前下行枝近位部の有

意狭窄を含む二枝病変例においては，CABGが薬

物治療に比して生命予後は良好である．しかし，

最近は，CABGの良い適応とされるこうした多枝

病変例に対しても積極的にPTCAが行われるよ

うになっている．多枝病変症例に対するPTCA

とCABGを比較したこれまでの成績3”一5）では，

PTCAはCABGに比して再血行再建術の頻度は

高いが，全死亡や心筋梗塞をエンドポイントとし

た分析ではCABGと差はないという結果である．

しかし，現在進行中の試験も多いため，最終的な

結論はまだ出ていない．

PTCAの成績

　初回待機的PTCAを施行した627例，721病変

について，標的病変をAHA／ACC　Task　Forceの

Type　A，　B，　C（Table　1）6）に分け，初期成功率，

『急性冠閉塞の発生率，再狭窄率を検討した，

　初期成功率をPTCA施行年代別にみると，単

純病変であるType　Aの成功率は各時期とも同様

に高率である．Type　B病変の成功率は徐々に高

くなり，Type　C病変の成功率は1994年以降で高

くなっている（Fig．　2）．このようにType　B，　C病

変の成功率が高くなっているのは，器具や手技の

進歩，およびステントの使用が関係していると思

われる．また，一時期を通しての初期成功率は

Type　Aが97．2％ともっとも高く，以下Type

B87．0％，　Type　C57．9％の順であり，全体の成

功率は88．3％であった．

　急性冠閉塞の発生率はType　Aが2．2％ともっ

とも低く，Type　Bは4．2％，　Type　Cは5．1％，

全体では3．6％であった（Fig．3）が，急性冠閉

塞は通常再拡張やステントの挿入により心筋梗塞

に至らずに解決できることが多い，また，初回待

PTCAの適応と予後　　329

機的PTCA後に緊急CABGが必要となったのは，

屈曲した（Type　B）左前下行枝に急性冠閉塞を

生じた1例（0．16％）のみであった．

Table　1　Characteristics　of　type　A，　B，　C　lesions3）

eType　A　lesions　（minimally　eomplex）

　Discrete　（length　〈10　mm）

　Concentric

　Readily　accessible

　Nonangulated　segment　（〈450）

　Smooth　contour

　Little　or　no　calcification

　Less　than　totally　occlllsive

　Not　os／tial　in　location

　No　major　side　branch　involvement

　Absence　of　thrornbus

e　Type　B　lesions　（moderately　complex）

　Tubular（length　10　to　20　mm）

　Eccentric

　Moderate　tortuosity　Qf　proximal　segment

　Moderately　angulated　segment（＞450，　〈90e）

　Irregular　contour

　Moderate　or　heavy　calcification

　Total　occlusions　〈3　mo　old

　Ostial　in　location

　Bi／furcation　lesions　req／uiring　dou／ble　guide　wires

　Some　thrombus　present

eType　C　lesions　（severely　complex）

　’Diffuse　（length　＞2　crn）

　Excessive　tortuosity　of　proximal　segrnent

　Ex／tremely　angulated　segments　＞900

　Total　occluisions　〉　3　mo　old　and／or　bridging　collater－

　als　Inability　to　protect　major　side　branches

　Degenerated　vein　grafs　with　friable　lesions

N’X1

圏Typo　A（n＝250）

置　Typo　B

（n＝415）

nType　C（n＝　57）

Fig．　2　lnitial　success　rates　of　PTCA　in　lesion　types


330　循環制御第17巻第3号（1996＞

　次に，PTCAの際に得られた内心拡大の50％

以上の減少を再狭窄とした場合，PTCA施行後3

～6カ月における再狭窄率はType　Aが33．5回

目もっとも低く，Type　B，　Type　Cの再狭窄率は

それぞれ46．1％，45％とほぼ同様の割合であっ

た（Fig．4）．

PTCA後のCABG

　CABG症例のうち，　PTCAの施行歴がある57例

について検討した結果，CABGとなった原因とし

てはPTCA不成功（38．6％），繰り返す再狭窄

　（33．3％）が多く，以下，PTCA施行病変以外

の病変の進行や新たな有意病変の出現（10．5％），

再狭窄に加えて新たな病変の出現（8．8％），心

筋梗塞急性期にPTCAを施行した症例の慢性期

造影結果によるCABG（8．8％）などであった（Fig．

5）．これをPTCA施行時期でみると，1992年以

前はPTCA不成功のためにCABGが選択される

場合が多く62．1％（18／29）を占めていたが，

1993年以降では再狭窄の結果CABGとなる症例

が48．1％（13／27）と多かった．PTCA不成功後

のCABGが減少しているのは，　PTCAの成功率

が高くなっているためばかりでなく，難易度の高

い症例には最初からCABGを選択することが多

くなっていることも関係していると思われる．

　PTCA不成功後にCABGとなった23症例の病

変枝話は一枝病変8．7％，二枝病変52．2％，三

枝病変39．1％であった．多枝病変例では一枝に

完全ないし亜完全閉塞病変を有し，側副血行を供

給する冠動脈にも有意狭窄のある症例も多い．そ

の場合，側副血行の供給を受ける高度狭窄側の冠

動脈から拡張せざるを得ないため，PTCA不成功

からCABGを選択される症例が多くなった（71．4

％）と思われる．したがって，閉塞期間が長い完

全ないし亜完全閉塞を含む多枝病変例では，

CABGを第一選択にすべきであると思われる．

　再狭窄が原因でCABGとなった症例のうち，

89．5％で左前下行枝が標的血管に含まれていた．

また，CABGまでのPTCA施行回数は1回22．7％，

2回50％，3回22．7％，4回4．5％と3回以内

の再狭窄でCABGが選択される症例が多かった．

前述のごとく，Type　B，　C病変では成功率が低く，

再狭窄率も高いので，二枝病変でも左前下行枝に

Type　C病変を有する症例では早期にCABGを考

Type　A　Type　B　Type　C　Total（n＝268）　（n＝433）　（n＝59）　（n＝760）

Fig．　3　Rates　of　acute　vessel　closure　during　or　after

　　PTCA　in　lesion　types

　％50c

45

40E

35k

30

25k

20

15E

10E

o

100％

75X

50％

25X

O瓢

Type　A　Type　B　Type　C　（n＝206）　（n＝269）　（n＝20）

Fig．4　Restenosis　rates　in　lesion　types

目AMl

wt　REST　＋PROGRESSION

口PROGRESS！ON

－RESTENOSIS

tw　PTCA　UNSUCCESS

N’X2　93．v　TOTAL

Fig．　5　Reasons　for　CABG　after　PTCA

　AMI　：　Acute　Myocardial　lnfarction

　REST．　Restenosis


PTCAの適応と予後　　331

慮することが必要と思われる．

　PTCA施行部以外に生じた新たな狭窄病変の進

行，あるいは新たな狭窄病変の進行＋再狭窄から

CABGが選択された10症例のうち6例で左主幹部

病変の進行が関係していた．左主幹部の有意狭窄

ではほとんどの場合CABGが選択されることも，

比率を高くしている原因の一つと思われるが，そ

の進行にPTCAの物理的刺激が影響している可

能性も否定できない．したがって，左四幹部，特

にその入口部に多少でも狭窄病変を認める症例で

は，左主幹部病変が進行する可能性も考慮して左

前下行枝あるいは回旋枝へのPTCAを施行する

ことが必要である．

PTCA後の経過

　初回PTCA成功後3～4カ月の確認造影で再

狭窄を認めた215例について，その後の治療経過

をFig．6に示した．再狭窄215下中148例（68．9％）

に2nd　PTCAが施行され，　CABGは5例（2．3％），

薬物治療は62例（28．8％）であった（Fig．6二2nd）．

再狭窄を認めながらも28．8％で薬物治療が選択

されたのは，患者が再PTCAを希望しない場合

もあるが，多くの症例では，造影上は再狭窄に含

まれるが，PTCA施行前よりも狭窄が軽度で，狭

心症状や心筋虚血所見が消失したことが原因であ

った．2nd　PTCAを施行した148例中，33例（22．3

％〉　に3rd　PTCA，11例　（7．4％）　にCABGが：選

択され，104例（70．3％）では薬物治療が選択さ

れた．なお，2nd　PTCAの再狭窄率は45．5％で，

初回PTCAの40．8％に比して高率であった．また，

初回再狭窄症例のうち3．3％（7／215）に4th

PTCA，0．5％（1／215）に5th　PTCAが施行さ

れた．5th　PTCAを施行した79歳の男性は，

CABG後の心機能低下例（左室駆出率；28％）で，

5th　PTCA後にも再狭窄を認めたため再CABG

を施行したが，術後早期に死亡した．

PTCAの適応

　初回CAG後選択された治療は一枝病変では薬

物治療，二枝病変ではPTCA，三枝病変では

CABGが多かった．一・枝病変は通常PTCAの良

い適応であるが，PTCAの適応決定に際しては，

冠動脈病変の形態学的特徴のみでなく，心筋虚血

の客観的証拠がある，標的冠動脈の灌流域が狭く

ない，社会的適応がある，などの条件を満たして

いることも必要である．また，一枝病変でも左前

下行枝入口部の高度屈曲病変など，重大な合併症

を生じる可能性がある病変では最初からCABG

を選択する場合もある．

Objective　Evidence　of　Myocardial　lschemia

SVD　Type　A，B，（C）

DVD　Type　A，B

TVD　Type　A

DVD　Type　C（　十）

il　TVD　Type　A（一）

CASES250

200

150

100

50

2nd 3rd 4th

画MEDICAL

口CABG一　PTCA

Myocardial　lschemia

5th

Fig．　6　Clinical　course　of　patients　with　restenosis

　　after　successful　lst　PTCA

　　2nd，　3rd，　4th，　5th’number　of　PTCA　and

　　other　management　after　restenosis

［（

PTCA　orSTENT

（＋）

pt［￠＆］

Myocardial　lschemia

　　（一）　（＋）・

Medical

Fig．7　PTCA　strategy


．332　循環制御第17巻第3号（1996）

　多枝病変例ではCABGを選択する割合が高く

なるが，病変が複雑でない場合には，PTCAが

CABGよりも侵襲が少ないことを考慮し，まず

PTCAを施行することも多い．しかし，多枝病．変

例で難易度の高い病変を含む場合には，PTCAは

成功率が低く，合併症や再狭窄の頻度が高くなる

ので，CABGを第一選択としてる．

　以上の結果から，われわれの施設における虚血

性心疾患の治療方針をFig．7に示した．

お　わ　り　に

　虚血性心疾患治療の目標は長期的には生命予後

の改善，短期的には運動耐容能の改善である．こ

れはPTCAの場合でも同様であり，狭窄病変の

拡張はそれ自体が目標ではなく，目標に至るため

の手段である．したがって，PTCAの施行するか

否かを検討する場合には，冠動脈病変の性状だけ

でなく，心機能，全身状態．患者の活動度．なども

加味して考える必要がある．また，PTCA，

CABGのいずれかを選択する場合，種々の面から

両者を比較する必要があり，患者側の条件だけで

なく，施設側の条件として心臓外科チームの成績

を考慮することも必要である。

文献

1）　Myler　RK，　Stertzer　SH　：　Coronary　and　Peripheral

　angioplasty：　Historic　Perspective．　ln　Topol，　EJ　（ed）　：

　Textbook　of　interventional　cardiology．　ed　2．　Saunders，

　1994，　p．　171－185

2）　Vaunauskas　E，　and　the　European：Coronary　Surgery

　Study　Group：　Survival，　myocardial　infarction，　and　em－

　p【oy血ent　status　in　a　prospective　randomized　study　of

　coronary　bypass　surgery．　Circulation　72　（suppl　V）　：

　90一，　1985

3）　King　SB　III，　Lembo　NJ，　Hall　EC，　for　the　EAST　investi－

　gators：　The　Emory　Angioplasty　vs　Surgery　Trial　（EAST）　：　analysis　of　baseline　characteristics．　A」n　J

　Cardiol　75：42－59，　1995

4　）　BARI　investigators：　Protocol　for　the　bypass　angioplas－

　ty　revascularization　investigation．　Circulation　M（suppl

　V）：V－1－V－27，　1993

5）　Hamptokn　JR，　Henderson　RA，　Julian　DG，　for　the　RITA

　trial　partieipants：　Coronary　angioplasty　versus　corQn－

　ary　artery　bypass　surgery：　the　Randomized　lnterven－

　tion　Treatment　of　Angina　（RITA）　trial．　Lancet　341　：

　573－580，　1993

6）　Ryan　TJ，　Bauman／　WB，　Kennedy　W，　et　al　：　Guidelines

　for　Percutaneous　Transluminal　Coronary　Angioplasty．

　A　Report　of　the　American　Heart　Association／American

　College　of　Cardiology　Task　Force　on　Assessment　of　Di－

　agnostic　and　The　rapeutic　Cardiovascular　Procedures

　　（Committee　on　Percutan　eous　Translurninal　Coronary

　An　gioplasty）　．　J　Am　Coll　Cardiol　12　：　529　一545，　19zz


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