From DATA

to

POLICY

PTC

กรณศกษาโรงพยาบาลสมทรสาคร

เปาหมาย ระบบยา

ปลอดภย

เหมาะสม

ถกตอง

MEDICATION ERROR

ADVERSE DRUG EVENT

ขอมลทใชประกอบการพจารณา

ME

ME

ME

ME ADR

ADR

ADR ADR

ADR

ค าถามททาทาย ???

การดแลผปวยเฉพาะราย

การดแลผปวยทนอนโรงพยาบาลทงหมด

จ านวนเภสชกรทมจ ากด

เปรยบเทยบประสานรายการยา ยาเปลยนแปลงจากเดมหลายรายการ

??????

การประเมนค าสงใชยาหรอ วเคราะหใบสงยาผปวยใน

• การวเคราะหใบสงยาแรกรบผปวย - Medication reconciliation • การวเคราะหใบสงยาขณะผปวยนอนในโรงพยาบาล • และการวเคราะหใบสงยาผปวยเมอจะกลบบาน • การวเคราะหใบสงยาผปวยนอก

วตถประสงคของการวเคราะหใบสงยา

• ผปวยไดรบยา ถกตองครบถวนเหมาะสมกบภาวะผปวยแตละราย

Indication Dosage form, strength / concentration Dose and dosage regimen Route / rate of administration Amount to be dispensed Less / no DI / ADR

BW = 17 kg

Amikacin 620 mg drip iv OD

Amikacin 220 mg IV OD

ขนาดยาทเหมาะสม

สง imipenem 500 mg IV OD x7วน

Ertapenem 500 mg IV OD X 7 วน

ขนาดยาทเหมาะสม

Ciprofloxacin +Dicloxacillin+Clindamycin+ Cefdinir

ยาซ าซอน

การตรวจสอบรายการยารวมทมการสงใช

Levophed

ผ ปวย BP ต า สงยาเพมความดน แตไมไดสง off ยาลดความดน

โทรปรกษา แพทย หยดยาลดความดน

การบรหารยา

Dilantin 300 mg IV drip in 24 hr

Stability:หามเขาต เยน, หลงผสมมความคงตว 2 ชวโมง ทอณหภมหอง

การใชขอมล

การคดเลอกและการจดหา

Selection and Procurement

• จดสรรงบประมาณโดยค านงถงความส าคญของยาแตละประเภท

ABC-VEN analysis

• การคดเลอกยาเขาโรงพยาบาล

- Indication Efficacy Safety

Adherence Cost

- ขนาด/ความแรงทเหมาะสม - Look-alike, Sound-alike

medications, ME, ADE

- GMP, ISO

Adverse Drug Reaction : ADR

ปงบ 2552 ปงบ 2553 ปงบ 2554

จ านวน ADR

ในชวง 3 ทพบรายงานสงสด 3 อนดบแรก

1.Telebrix 139 รายงาน 2. Ibuprofen 92 รายงาน 3. Diclofenac 87 รายงาน

% Preventable ADR 2.13 6.47 5.54

พบ Bradycardia จาก Atenolol 38 รายงาน โดยรอยละ 90 เปนผปวยทสงอาย หรอการท างาน

ของไตผดปกต

ในป 2553 แพทยจงเสนอ Metoprolol เขารพ. เพอลดความเสยงจากการใชยาในกลมน

จ านวนแพยาซ า 3 2 1

กลมยาทเปนสาเหต

1. กลม NSAIDs 3 รายงาน 2. กลม Penicillin 2 รายงาน 3. Lidocaine 1 รายงาน

น า Xenetix เขาบญชรพ.

Adverse Drug Reaction : ADR ในชวง 3 ปทพบรายงานสงสด 3 อนดบแรก 1. Ibuprofen 130 รายงาน 2. Ceftriaxone 109 รายงาน 3. Diclofenac 89 รายงาน

4. Amoxycillin 84 รายงาน 5. Ciprofloxacin 60 รายงาน

จากรายงานทพบไดด าเนนการดงน 1. NSAIDs จดท าบอรดใหความร 2. Antibiotics ใหความรดานการ monitor

รายการ ปงบ 2555 ปงบ 2556 ปงบ 2557 ปงบ 2558(5)

% Preventable ADR 4.99 2.47 2.91 3.77

จ านวนแพยาซ า 2 1 - -

กลมยาทเปนสาเหตแพซ า 1. กลม Cephalosporin 2 รายงาน (Cef-3) 2. Sulfa 1 รายงาน

Stock ward

แนวทางการบรหารยา

19

เสนอยาเขา-ออกบญชยารพ.

21

เสนอยาเขา-ออกบญชยารพ.

Asthma / COPD ED (ค) 631.30 /หลอด ยาเดม - Evohaler; Salmeterol 25 mg /Fluticasone 50 mg (466 บาท/ 120 dose)

- Evohaler; Salmeterol 25 mg /Fluticasone 250 mg (600 บาท/ 120 dose) - Accuhaler; Salmeterol 50 mg /Fluticasone 250 mg (577 บาท/ 60 dose) -Terbuhaler; Formoterol 4.5 /Budesonide 160 mcg (963 บาท/ 120 dose)

เหตผล - ใชกรณ Symbicort 2 puff BID สามารถให Symbicort forte 1 puff BID แทน - ราคาตอ dose << Symbicort ใชในรายทตองใช high dose (ทกสทธการรกษา)

ADE Tremor, palpitation, headache, oral candidiasis, mild throat irritation, coughing, hoarseness

Dose 1-2 puff OD-bid

ประเภท ED (ค)

ราคา 631.30 บาท/หนวย (60 dose) Cost : 631.30บาท/เดอน

การเปลยนรปแบบยาไป-มา ผปวยสบสน

เทคนคการใชยา Accuhaler >>> Turbuhaler

ยาทม LASA เพมความเสยงตอ ME

ยาใหม - Seretide evohaler 25/250 mg ยาเดม - Seretide evohaler 25/50 mg - Seretide accuhaler 50/250 mg

ระบบยาทเกยวของกบยาเขาใหม

(adult) Seretide evohaler 25/250 mg

(child) Seretide evohaler 25/50 mg

Accuhaller seretide 50/250 mg

Medication Errors : LASA SMOFlipid SMOFkabiven SMOFkabiven Peripheral

การบรหารยา Peripheral line Central line Peripheral line

สงยาแบบ 1 SMOFlipid SMOFkabiven SMOFkabiven Peripheral

สงยาแบบ 2 SMOFlipid Central SMOF Peripheral SMOF สงยาแบบ 3 SMOFlipid Central SMOF SMOF Peripheral สงยาแบบ 4

รป

Prescription : เชน ตงใจสง Smofkabiven peripheral แตเวลาเขยนอาจสงแค Smofkabiven (ชอยายาว เวลาเขยนมาไมครบ)

Transcription : Nr/Rx อานค าสงไมชดเจน ท าใหไดยาผดชนด Dispensing : จายยาผด Administration : ฉลากยา “Central line” vs “Peripheral line”

การตดตามผลการใชยา (TRIGGER TOOLS) • เรมด าเนนการ กพ. 2553

• เครองมอทใช : โปรแกรม HOSxP ซงพฒนาใหสามารถดงขอมลทตองการ เชน – INR≥4-Warfarin

–SCr≥1.2-Colistin, Tenofovir

–SCr≥1.5-Aminoglycoside, Vancomycin

–Hct≤25%-ยาทม Zidovudine เปนสวนประกอบ

–ฯลฯ

ผลการตดตามการใชยาโดยTRIGGER TOOL • พบ Serious ADR type A 111 รายงาน(24 เดอน) ซงเพมขนเกอบ 24 เทา

จากขอมล 5 ปยอนหลง ทใชระบบ Spontaneous Reporting System (SRS) ซงมเพยง 4 รายงาน

• ADE ทพบ – Bleeding from Warfarin 30 รายงาน

– SCr rising from Drug 31 รายงาน

– Anemia from Zidovudine 29 รายงาน

– Toxicity from Digoxin-,Valpoic acid 2 รายงาน

– Toxicity from Phenytoin 16 รายงาน

– Hepatitis from TB, ARV 1 รายงาน

– Hyperkalemia 2 รายงาน

ผลการตดตามการใชยาโดย TRIGGER TOOL • ใน Serious ADR type A 111 รายงาน เปน ADR ทสามารถปองกนได

70 ครง โดยพบสาเหต เชน

– ขนาดยาทผปวยไดรบสงกวามาตรฐาน (33) – ความไมรวมมอในการใชยา (16)

– Drug-Drug Interaction (11)

– ขาดการ monitor lab (11)

• จากขอมลทไดน าไปส การวางแนวทาง – ก าหนดคยา Contraindication Drug-Drug Interaction

– ก าหนดมาตรฐานการใหยา AZT ตามน าหนก

– การเฝาระวง BUN, SCr ในผปวยรบยากลมเสยง

2554-56

การใชยาโดยใช Trigger Tools ผปวยใน

• จากขอมลน าไปสการวางแนวทาง

- ตดตามยากลมทมการเจาะระดบยาในเลอด จากเฝาตดตามกลมทระดบยาเกนคาระดบการรกษา >> subtherapeutic

- การเพมมาตรฐานการ screening และสงตอตดตามในคยากลม Carbapenems และ Valproic acid

2557-2558

กรณทมการสงใชยา (สตกเกอรสงไปกบยาในครงแรก)

1. Amikacin 2. Gentamicin 3. Amphotericin B 4. Colistin 5. Vancomycin

เรยนพจารณาเจาะ BUN, Scr กอนเรมยาและ อาทตยละ 2 ครง ขณะใชยา (รายการ 1-4) และอาทตยละ 1 ครง (รายการ 5)

การสงใชยาทเสยงตอการท างานของไต

กอนใชยาเจาะ BUN, SCr baseline

2 ครง/สปดาห

1 ครง/สปดาห

MED : จนทร, พฤหสบด แผนกอน : อาทตย, พธ

มาตรฐานการตรวจคาการท างานของไต

เรยนเพอพจารณา กรณทมการสงใชยา

1.amikacin 2.gentamicin 3.amphotericin B 4.colistin 5.vancomycin

I.เจาะ BUN, SCr กอนเรมยาและสปดาหละ 2 ครงขณะใชยาส าหรบยารายการท1-4 และสปดาหละ 1 ครงส าหรบยารายการท 5

II.ผปวยเดกเจาะ BUN, SCr กอนเรมยาและสปดาหละ 1 ครง ในขณะใชยา ส าหรบรายการทง 5 รายการ

Gentamicin, Amikacin, Colistin, Amphotericin B, Vancomycin

ผลการตดตามการใชยาโดย TRIGGER TOOLS

ADE ทพบ ปงบ 56 ปงบ 57

Bleeding from warfarin 10 7

SCr rising from drug (ตองหยดยา) 6 5

Anemia from Zidovudine

Toxicity Digoxin Phenytoin Valproic acid Phenobarbital

0 4 0 0

1 5 2 1

ADE ทพบ ปงบ 56 ปงบ 57 Subtherapeutic Digoxin Phenytoin Valproic acid Phenobarbital

0 20 9 0

0 24 8 0

Hyperkalemia 9 7

Hypernatremia (Fosfomycin,Tazocin)

4 11

Platelet <50000 4 2

ผลการตดตามการใชยาโดย TRIGGER TOOL

ความคลาดเคลอนเมอแบงตามระดบความรนแรง

99

429 454

331

13 4

109

525

323 289

9 2

98

613

342

276

7 1 0

100

200

300

400

500

600

700

A B C D E F

ป 2553

ป 2554

ป 2555

ป 2553 แพยากลมเดยวกน 4 ราย Extravasation จาก Dopamine,

Dobutamine 2 ราย Phlebitis จาก Ciprofloxacin 7 ราย

ป 2554 Phlebitis จาก Ciprofloxacin, Ceftriaxone 6 ราย Extravasation จาก Levophed /2 ราย Palpitation จาก DI

clarithro-thophyliine 1 ราย ป 2555 แพยาซ า 1 ราย Bleeding จาก

warfarin 6 ราย

ความคลาดเคลอนเมอแบงตามระดบความรนแรง

99

429 454

331

13 4

109

525

323 289

9 2

98

613

342

276

7 1 0

100

200

300

400

500

600

700

A B C D E F

ป 2553

ป 2554

ป 2555

ป 2553 Acute renal failure จาก vancomycin, amikacin, amphotericin B 4 ราย

ป 2554 Major Bleeding จาก Warfarin 2 ราย

ป 2555 Rhabdomyolysis จาก simvastatin

PRESCRIPTION ERROR จ ำแนกตำมชนดควำมคลำดเคลอน

30

132

9 41913

21

4 3

22184

248

41

0

20

40

60

80

100

120

140

Fluoroquinolone-Multivalent cation, Drug

Food interaction ARV-Simvastatin ARV + Carfergot

Clarithromycin-simvastatin

มต PTC

39

Drug Interaction :Contraindication

เสนอแพทยก าหนดเปน Fatal Drug Interaction โรงพยาบาลสมทรสาคร

มตอนกรรมการยาชดยอย

41

การจดการ Fatal DI : หามสงใชเดดขาด • ตดประกาศทส านกงานแพทยพรอมน าเรองเขาประชมองคกรแพทย

• น าเอกสารไปแจงแพทยรบทราบทแผนกตรวจผปวยนอกตางๆ โดยใหมการลงชอรบทราบขอมล

• น าเอกสารไปสอสารผานโปรแกรมไลนของกลมแพทย

กรณมแพทยตองการใชรายการยาทเปน Fatal DI ใหขอปลดลอคการใชผานผบรหาร(ลงชออนมตใหใช)

Fatal DI request form

กรณมแพทยตองการใชรายการยาทเปน Fatal DI ใหขอปลดลอคการใชผานผบรหาร(ลงชออนมตใหใช)

44

• ก าหนดมอยา ac pc ทเปนมาตรฐานของรพ.ในรายการยาทมปญหาถาบรหารผดมอ และ มผลตอประสทธภาพของยาออกเปนขอก าหนดของรพ.เพอใหผปฏบตปฏบตตามขอก าหนด

มาตรฐานการก าหนดมอยา

SCREEN ใหเปนแนวทางเดยวกนโดยสราง Minimum Standard criteria

การก าหนดมาตรฐานรวมในการสง F/U ผปวยระหวาง IPD – ACUTE CARE

ตวอยาง : จากมาตรการควบคมการเบกจายยา NED 4 กลม Cox-II inhibitor, PPI, ARBs, Statin ตามนโยบาย

• มการก าหนดแนวทางการสงใชยา

เชน Cox-II Inhibitor : Arcoxia ไมเกน 20 tab, Celebrex ไมเกน 30 tab

PPI ประสานลดการใชยาทงจ านวนและความซ าซอนของการใชยา ฯลฯ

• จากภาพรวมการสงใชยาทง 4 กลมทเปนยาในบญชยาหลกแหงชาตมแนวโนมเพมขนทกรายการ สวนการสงใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตมแนวโนมลดลงในกลม PPI และกลม ARBs

PPI ลดลง รอยละ 54.74

ARBs ลดลง รอยละ 48.08

ยกเวน Statin และ Cox-II Inhibitor บางตว เพมขน ตองตดตามก ากบตอไป

48

การใชระบบคณะกรรมการ PTC

จากการประชมของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด ครงท ๑/๒๕๕๖ วนท ๒๙ มกราคม ๒๕๕๖ ไดมมตใหด าเนนการเกยวกบระบบยา เรองดงน ๑) ดวยมการทบทวนวธบรหารยาใหมจ านวน ๔๑ รายการ จงมมตประกาศใชเปนมาตรฐานของโรงพยาบาลสมทรสาคร ยากลมแรกเปนกลมทตองบรหารยาตามขอก าหนด (AC หรอ PC) เทานน เชน Azithromycin cap เปน AC กลมนจะมการก าหนด default ในโปรแกรม HOSxP และยากลมทสองเปนยาทมการเพมค าแนะน าทเกยวของกบมออาหาร เชน Efavirenz (EFV) โดยใหกลมงานเภสชกรรมด าเนนการปรบเพมในฐานขอมลในโปรแกรม HOSxP (เอกสารแนบ ๑) กรณทมการระบมอยาไมตรงกบมาตรฐานดงกลาวใหกลมงานเภสชกรรมและกลมการพยาบาลปรบมอยาของผปวยตามมาตรฐานของโรงพยาบาลได

น าไปปฏบตจรงสามารถ ทวนสอบได

“การประเมนผลระบบ”

Thanks

II-6 ระบบจดการดานยา ต ารบยา รพ.มความเหมาะสมเพยงใด

(มยาทจ าเปน มเทาทจ าเปน) Hosp Formulary

ยาทจดซอจดหามคณภาพท นาเชอถอเพยงใด Procurement

ยาไดรบการเกบส ารองไวอยาง เหมาะสมปลอดภยเพยงใด

Storage

ระบบ Med Reconcile มประสทธภาพเพยงใด ปองกนปญหาไดเทาไร

Reconciliation

Drug Information ผเกยวของเขาถงและใช เภสชสารสนเทศเพยงใด

Order Prescribing error เปนอยางไร

มการปรบปรงอะไรบาง

การถายทอดค าสงใชยาม ความเหมาะสมเพยงใด

Transcribe Dispense

Dispensing error เปนอยางไร

มการปรบปรงอะไรบาง Admin

Admin error เปนอยางไร มการปรบปรงอะไรบาง

Patient Response

Patient Information ผเกยวของเขาถงและใช ขอมลผปวยเพยงใด

DUR/Review Prepare

การสงใชยามความ เหมาะสมเพยงใด

การ Monitor ผลการใชยา มประสทธภาพและเหมาะสมเพยงใด

Monitoring

PTC Policies & Procedures Education ผเกยวของมความรเรองยาท จ าเปนและ update เพยงใด

ME/ADR Report มการรายงาน ME/ADR ครอบคลมเพยงใด

ขอมลถกน ามาใชในการปรบปรงระบบเพยงใด

มนโยบายและระเบยบปฏบตเพอให เกดความมนใจในการใชยาอยาง

ปลอดภยครอบคลมครบถวนเพยงใด

คณะ กก.ยามบทบาทในการก าหนด ทศทางและระบบจดการเพอใหม การใชยาทเหมาะสม ปลอดภย

คมคาอยางไร