PTA I STENTIRANJE ILIJAČNIH ARTERIJA

Đurović Sarajlić V, Herceglija E, Vesnić S, Čarovac A, Bešlić Š, Rustempašić N, Solaković E, Kočo D, Mlačo S, Bičo A, Dilić M

Klinika za radiologiju, KCUS

Interventne radiološke procedure su minimalno invazivne hirurške procedure , komforne za pacijenta, sa nižom stopom morbiditeta i mortaliteta od konvencionalnih otvorenih hirurških procedura

PTA i stentiranje ilijačnih arterija su jedna od najčešće izvođenih i široko prihvaćenih interventnih radioloških procedura

Dotter 1964. godine slučajno prolazi kroz okludirani ilijačni segment kod bolesnika sa opstruktivnom aterosklerozom

10 godina kasnije Gruenzig uvodi “double -lumen” balon kateter za dilataciju krvnih sudova

1987. početak stentiranja perifernih arterija

1991. godine prvi stent odobren za periferne krvne sudove od strane FDA

Odabir pacijenata

Asimptomatski pacijenti: NEMA indikacijaKlaudikacija :- Modifikacija riziko faktora- VježbeLimitirajuća klaudikacija ili ishemija

koja ugrožavaekstremitet:- Interventna radiologija ili hirurgija

Indikacije za PTA+/- stentiranje

Ograničene svakodnevne aktivnosti

Ishemija koja ugrožava ekstremitet

Bol u mirovanju ili gubitak tkiva

Vaskulogena impotencija

Prije hirurške revaskularizacije

TASC preporuke 32: morfološka stratifikacija aorto-ilijačne bolesti; smjernice za tretmanTip A – endovaskularni tretman

- jedna stenoza <3cm AIC ili AIE (unilateralna/bilateralna)

Tip B:- jedna stenoza 3-10 cm koja ne zahvata AFC- ukupno 2 stenoze< 5 cm u AIC i/ili AIE koja ne zahvata AFC- unilateralna okluzija AIC

TASC preporuke 32: Klasifikacija aorto – ilijačne bolesti

Tip C:- bilateralna 5-10 cm stenoza AIC i/ili AIE koja ne zahvata AFC- unilateralna okluzija AIE koja ne zahvata AFC- unilateralna stenoza AIE koja zahvata AFC- bilateralna okluzija AIC

TASC preporuke 32: Klasifikacija aorto – ilijačne bolesti

Tip D – vaskularni hirurški tretman

- difuzna, multipla unilateralna stenoza koja zahvata AIC, AIE i AFC (obično > 10 cm)- unilateralna okluzija koja zahvata AIC i AIE- bilateralna okluzija AIE- difuzna bolest koja zahvata aortu i obje ilijačne arterije- ilijačna stenoza kod pacijenta sa aneurizmom aorte ili drugom lezijom koja zahtijeva hirurški tretman aorte ili ilijačne arterije

Dijagnostika prije intervencije

Doppler UZ CTA MRA

Arterijski pristup

Ipsilateralni pristup kroz AFC

Kontralateralni pristup kroz AFC

Ipsilateralni pristup kroz arteriju popliteu Pristup kroz arteriju axillaris ili brachialis

Priprema pacijenta

Informirani pristanak

Hidratacija

Lab. nalazi (urea, kreat., INR, APTT, tromb., Hb)

Sedacija i analgezija (midazolam, fentanyl)

Tehnika PTA – balon dilatacija

3000 – 5000 IU heparina IA ili IV

Veličina balona 5-10 % veća od lumena krvne žile

Postepena inflacija sa manometrom

Ako nije uspjela:• ponoviti PTA sa većim balonom• stent

Kada postaviti stent?

Tehnički neuspjeh ili komplikacija nastala balon dilatacijom

Opsežno kalcificirane i ekscentrične lezije Elastični rekoil Disekcija koja ometa protok

Rekurentna stenoza nakon balon dilatacije

Hronična totalna okluzija Lezija sa velikom vjerovatnoćom

distalne embolizacije

Primarno stentiranje – postavljanje stenta kao inicijalnog tretmana bez pokušaja rješavanja problema samo sa PTA / ± selektivnim stentiranjem

Vrste stentova

Stentovi na balonu

Precizno postavljanje Minimalno skraćivanje

stenta Velika radijalna snaga× nepogodni za postaviti

na tortuoznim mjestima× ukoliko se komprimiraju

ostaju trajno deformirani

Samošireći stentovi

Velika fleksibilnost Priliježu uz

tortuozne krvne sudove

× manja radijalna snaga

× skraćivanje

Komplikacije

Na mjestu punkcije- hematom- AV fistula- pseudoaneurizma

Na mjestu balon dilatacije/ stentiranja- tromboza- disekcija- ruptura (1%)- infekcija stenta (10-14 dana nakon intervencije)

Sistemske- zatajenje bubrega- infarkt- smrt

Nakon PTA/stentiranja

- 500-1000 IU heparina/h 24h- Clopidogrel 3 mjeseca- Aspirin 100 mg/d doživotno

Ž 49g, TASC B

M 57g,TASC B

M 58g,TASC C

M 56g, TASC B

M 65g, TASC B

PTA vs stentiranjeRandomizirana studija primarno stentiranje vs primarna angioplastika sa selektivnim stentiranjem kod pacijenata sa okluzivnom bolešću ilijaka Dutch Iliac StentTrial Study Group. Lancet 1998

Prosječni period praćenja 9.3 mjeseci (od 3-24).

Početni hemodinamski uspjeh i stopa komplikacija je bio 119 (81%) od 149 ekstremiteta i 6 (4%) od 143 ekstremiteta (grupa I) , versus 103 (82%) od 126 ekst. i 10 (7%) od 136 ekst. (grupa II).

Kvalitet života se značajno poboljšao nakon intervencija, ali bez razlike između grupa u periodu praćenja.

Dvogodišnja kumulativna stopa prohodnosti je bila slična, 71% vs 70% (p=0.2), kao i stopa reintervencija 7% vs 4%.

DIST SUDIJA -zaključci

Nije bilo bitne razlike između tehničkih rezultata i kliničkog ishoda između dvije terapijske opcije, kako u kratkoročnom tako i dugoročnom periodu praćenja.

PTA sa selektivnim stentiranjem je metoda izbora kod limitirajuće klaudikacije uzrokovane okluzivnom ilijačnom bolešću, budući da je jeftinija metoda od primarnog postavljanja stenta.

Dugoročni ishod i prediktori uspjeha angioplastike ilijačnih arterija sa selektivnim stentiranjemToshifumi Kudo et al., Journal of Vascular Surgery 2005

151 ilijačna lezija (149 stenoza i 2 okluzije) tretirano perkutanom transluminalnom angioplastikom (PTA), (1993 – 2004)

U 34 ekstremiteta (23%) stavljen je jedan ili vše stentova zbog primarnog PTA neuspjeha, (stent grupa)

U 117 ekstremiteta (77%) rađena samo PTA (PTA group) Po TASC klasifikaciji, 39 ekstremiteta (26%) je bilo tip A,

71 (47%) tip B, 36 (24%) tip C, i 5 (3%) tip D Ukupna stopa komplikacija je bila 0.7% (jedan hematom u

preponi) Prosječni period praćenja je bio 21 mjesec (od 1 do 94

mjeseci) Svega 9 (8%) od 117 iz PTA grupe je naknadno stentirano

zbog rekurentne stenoze

Kumulativna primarna stopa prohodnosti nakon 1, 3, i 5 godina je bila 76%, 59%, i 49%

Kumulativna asistirana primarna i sekundarna stopa prohodnosti nakon 7 godina je bila 98% i 99%

Signifikantni nezavisni prediktori nepovoljnog ishoda su bilipušenje, TASC tip C/tip D lezije, i stenoza ipsilateralne superficijalne fem. arterije , hronično zatajenje bubrega sa hemodijalizom, ulkusi/ gangrena kao indikacija za PTA

Rezultati ove studije pokazuju da selektivno stentiranje pruža zadovoljavajuću asistiranu primarnu i sekundarnu dugoročnu prohodnost nakon angioplastike ilijačnih arterija

PTA/stentiranje ili bypass hirurgija?

Stentiranje ilijačnih arterija vs hirurška rekonstrukcija kod TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) tip B i tip C ilijačnih lezija Carlos H. Timaran et al, J Vasc Surg 2003

Primarna stopa prohodnosti nakon 1, 3, i 5 godina je bila 85%, 72%, and 64% nakon stentiranja ilijaka, i 89%, 86%, i 86% nakon hirurške rekonstrukcije.

Slab infraingvinalni “runoff” je glavni riziko faktor za smanjenu primarnu prohodnost nakon hirurške rekonstrukcije i stentiranja ilijaka kod TASC tip B i tip C ilijačnih lezija, ali sa manjim uticajem na primarnu prohodnost nakon hirurškog zahvata.

Slab “runoff”, lezije arterije ilijake eksterne i ženski spol su nezavisni prediktori lošeg ishoda nakon stentiranja ilijačnih arterija, i stoga bi ovi riziko faktori trebali biti odlučujući za hiruršku vaskularnu rekonstrukciju.

J Vasc Surg 2003;38:272-8

Dugoročno iskustvo sa stentiranjem aortoilijakalne insuficijencije. Murphy TM et al. Radiology 2004

505 ilijačnih segmenata, 365 pts, 88 okluzija i 417 stenoza (1992-2001)

Prosječni period praćenja: 33 mjeseca Hemodinamski uspjeh: 98% Komplikacije : 7% Prohodnost nakon 8 godina:

primarna 74%sekudarna 84%

Prediktori bolje prohodnosti: kraće lezije, stenoze, starija dob, ishemija koja ugrožava ekstremitet

Zaključak

Stenoze ilijačnih arterija – PTA sa selektivnim stentiranjem

Okluzije ilijačnih arterija – primarno stentiranje

TASC preporuka 31:Ako su rezultati interventne radiologije i hirurgije jednaki, prvo se ide sa tehnikom koja ima manji morbiditet i mortalitet.

HVALA NA PAŽNJI!