Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Psykosomatikur ett integrativt perspektiv

Lars-Gunnar Gunnarsson

Biträdande professor, Institutionen för Läkarutbildning, Örebro Universitet.

Docent i neurologi. Fil kand i psykologi.

Överläkare vid Universitetssjukhuset, Örebro.

1

Vad lägger ni in i begreppet psykosomatik

och psykosomatiska sjukdomstillstånd?

2Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

3

Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, 351 sidor.

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Disposition

Stress och Psyko-Neuro-Immuno-Endokrina störningar

Psykosomatiska symptom

Begreppen har växlat

Handläggning ur allmänmedicinskt perspektiv

Utmattningssyndrom

Hälsoångest

Smärta

Sömnstörning

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Hjärta-kärl

Gastroenterologi

Gynekologi

Dermatologi

Behandlingar

4Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

5

Psykosomatiska symptom: Historik

Stressorer och stressreaktioner

The General Adaptation SyndromeModifierat efter Hans Selye 1938

Fysiska stressorer (kyla, blödning, buller) (Selye H 1936)

Psykologiska stressorer (Mason J 1968)

Nytt (novelty)

Oförutsägbart (unpredictable)

Låg kontroll

Hot mot egot (Dickerson & Kemeny 2004) Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 6

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Psyko-neuro-immuno-endokrina störningar

Osika W & McEwen B. Psykosomatika aspekter på endokrinologi. I OiskaW. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 167- 85

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

-30 -20 -10 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Saliva samples

Mental stress test

• An oral presentation preceding employment

• 1022-1009-996- a s o

Time for preparation Testing

min

Trier Social Stress Test, TSST

Kirschbaum C et al. The Trier Social Stress Test - a tool

for investigating psychobiological stress responses in a

laboratory setting. Neuropsychobiology 1993;28:76-81.7

8

Schommer NC et al. Dissociation between reactivity of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the sympathetic-adrenal-medullary system to repeated psychosocial stress. Psychosom Med 2003;65:450-60.

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Individuell känslighet

Reactions on the Trier Social Stress Test

30 high-responders35 low-responders

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

9

Psykosomatiska symptom

Diagnoser

Neurasteni

Beard GM. A practical treatise on Nervous Exhaustion (neurastenia), its symptoms, naturesequenses, treatment. William Wood & Company, New York 1880, p 11-85.

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

1010

…tenderness of the scalp, headache, dilated pupils and other

eye problems, noises in ears, atonic voice, mental irritability,

light sensitivity, specified phobias, muscle spasms and

weakness, flushing and blushing, sleeplessness, bad dreams,

tenderness of teeth, dyspepsia, dryness of skin, palmar and

plantar hyperhidrosis, salivation, spinal irritation,

hyperaesthesia, numbness, coccyodynia, shooting pains,

palpitations and heart arrhythmias, dysphagia, special

idiosyncrasies in regard to food, medicines and external

irritants, sensitiveness to weather, profound exhaustion,

neuralgias, itching, cold feet and hands, chills, sudden loss of

functions, impotence, irritability from urinary tract……….

George Miller Beard

1839-1883, New York

Psykosomatiska symptom

80 symptom beskrivna i en monografi

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

11

Psykosomatiska symptom

Diagnoser

Beard GM. A practical treatise on Nervous Exhaustion (neurastenia), its symptoms, naturesequenses, treatment. William Wood & Company, New York 1880, p 11-85.

Goldenberg DL. Fibromyalgia and other chronic fatigue syndromes: is there evidence for chronic viral disease? Semin Arthritis Rheum 1988;18:111-20.

Neurasteni

Chronic Fatigue Syndrome

Rosendal M, Olesen F Fink P. Management of medically unexplained symptoms. BMJ 2005;330:4-5

MUS utgör 20-30% av nybesök i sjukvården

Wessely S et al. Functional Somatic Symptoms. The Lancet 1999;354:936-9

Functional Somatic Symptoms

Binder LM & Campbell KA. Medically unexplained symptoms and neuropsychological assessment. J Clin Exp Neuropsychol 2004;26:369-92

Medically Unexplained Symptoms (MUS)

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Somatik/fysiologi eller psyke/psykologi??

Hjärnan skiljer inte mellan soma och psyke, kropp och kognition, tankar och känslor

Både somatiska och psykiska manifestationer kan påverkas/moduleras med både kognitiva, emotionella och fysiska metoder

Det är alltid både ock,

en integrerad

växelverkande helhet

12

Psykosomatiska symptom

ur ett integrerat perspektiv

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 13

Rudbeck CE. Ett allmänmedicinsk perspektiv på psykosomatisk medicin. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 117-144.

Patienten söker för ett symptom

en upplevelse som känns i kroppen

Inåtvänt symptom Vävnadsskada

Infektion/inflammation

Utåtriktat symptom Stress/hög arbetsbelastning

Relationsproblem

Ökad kroppsmedvetenhet

Oro, hälsoångest

I hjärnan hanteras efter en tid symptomen lika, oavsett genes

Psykosomatiska symptom

ur ett integrerat perspektiv

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Symptom får sina innebörder i ett individuellt sammanhang

Det är i kommunikation med patienten på hans eller hennes villkor som dessa innebörder kan träda fram

När symptom uppstår i samspel mellan person och livssituation behövs också individperspektivet för att läkaren ska kunna få uppfattning om sammanhanget

Endast i dialog med patienten kan trolig orsak/orsaker identifieras

Psykosomatiska symptom

Förståelse

14

Rudbeck CE. Idem. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 117-144.

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

1. Empatiskt lyssnande för förståelse av patienten

2. Inventera levnadsomständigheter och belastningsfaktorer (stressorer)

3. Tolkning inom vetenskaplig referensram/biomedicinsk kunskap (”den biomedicinska reflexen”)

Psykosomatiska symptom

Tolkning i tre steg

15

Rudbeck CE. Idem. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 117-144.

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Symtompresentationen visar patientens dagordningen för besöket Aktuellt symptom

Känslor

Tankar

Förväntningar

Följ patientens dagordning

Håll i detta skede tillbaks ”den biomedicinska reflexen” som söker differentialdiagnoser. Lyssna in känslor, tankar och förväntningar

Skapa i dialog en gemensam uppfattning om vad som är problemet

Kom överens om vad skall göras och vem som gör vad

Om yttre förklarande omständigheter finns (stressorer) – avstå primärt provtagning och tester

Psykosomatiska symptom

Empatiskt lyssnande för förståelse av patienten

16

Rudbeck CE. Idem. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 117-144.

Utredning

Om symptomet är nytt och

tydlig extern genes saknas

Risker med utredning

Irrelevanta fynd – större risk ju fler och sofistikerade undersökningar som görs

De flesta symptom är ospecifika och är sällan kopplade till allvarlig sjukdom.

Psykosomatiska symptom

Biomedicinsk utredning under misstanke om somatisk diagnos

17

Shapley M et al. Positive predictive values of ≥5% in primary carefor cancer: systematic review. Br J Gen Pract 2010;60:366-77

Åtta symptom/fynd som indikerar cancer (rektal blödning, förändrade avföringsvanor, haematuri, fynd vid rektal palpation, haemoptys, tilltagande dysfagi,

knöl i bröstet, postmenopausal blödning)

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

18

Stressrelaterat utmattningssyndrom

Smärta

Hälsoångest

Sömnstörningar

Emotionella, beteendemässiga och språkliga störningar

Psykosomatiska symptom

Hjärnan

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

19Fuchs E & Flügge G. Figur sid 465.i The handbook of stress. 2011

Psykosomatiska symptom

Utmattningssyndrom Patofysiologiska mekanismer

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

20McLaughlin KJ et al. Figur sid 329i The handbook of stress. 2011

Psykosomatiska symptom:

Utmattningssyndrom Patofysiologiska mekanismer

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

21Fuchs E & Flügge G. Figur sid 468i The handbook of stress. 2011

Psykosomatiska symptom

Utmattningssyndrom Patofysiologiska mekanismer

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 22

Psykosomatiska symptom

Hjärnan: Långvarig smärta

Ingvar M & Eldh G. Hjärnkoll på värk ochsmärta. Natur och kultur 2012, 196 sidor

Många hjärncentra är involverade i smärtsystemet.

Limbiska systemet Hanterar upplevelsen av smärta Förbinder de primitiva delarna

med högre funktioner Styr känslor och minne

Smärta kan vara ett utåtriktat symptom, som gestaltar externa belastningar

Smärta ökar av stress oro och ångest

23

Kross E et al. Social rejection sharessomatosensory representations withphysical pain. PNAS 2011;108:6270-5

Ofrivilligt bruten kärleksrelation (social utfrysning) aktiverar samma områden i hjärnan som fysisk smärta

Psykosomatiska symptom

Hjärnan: Psykisk smärta

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 24

Selektiv uppmärksamhet på kroppssignaler Feltolkning av kroppssignaler och ’confirmatory bias’

Fysiologiska reaktioner på upplevd fara

Undvikandebeteenden

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Hälsoångest

Wijma B. Psykosomatika utmaningar inom gynekologin. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 199-220

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 25

Sömnbesvären ökat 50% sedan början av 90-talet för både män och kvinnor

Mest uttalat i åldern 16-24 år; från 8% till 20% Beror mest på arbetsrelaterad stress och relationsstörningar

Sömnen styrs av 1. Vakenhetens längd2. Dygnsrytmen – vår biologiska klocka3. Aktuell stress och aktiveringsnivå

Psykosomatiska sjukdomstillstånd:

Sömnstörningar

Söderström M. Sömnbesvär. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 273-292

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 26

Epidemiologiska studier visar att störd sömn ökar risken för Hjärtkärlsjukdom

Diabetes

Fetma

Värk

Depression

Psykosomatiska sjukdomstillstånd:

Sömnstörningar

Söderström M. Sömnbesvär. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 273-292

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 27

Riskfaktorer för störd endotelfunktion, som disponerar för sjukdom i vuxen ålder Riskfaktorer påverkar redan i barndomen endotelfunktionen

Negativa psykosociala händelser under barnaåren Riskfylld familjesituation (missbruk, konflikter, inkonsekvent

föräldraskap, mm) Låg socioekonomisk status (SES)

Ilska, ångest Typ-A beteende Relationsstörningar och depression

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Hjärta-kärl

Währborg P et al. Kardiovaskulär psykosomatik. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 145-65

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 28

Visceral smärta dåligt lokaliserad; ger refered pain

Associerad med autonoma symptom Vagala afferenter förmedlar också smärta

Viscerala smärtreceptorer känsliga för Tryck (två typer som reagerar snabbt respektive långsamt) Kemisk stimmulering (reagerar med latens).

Utgör 50% av viscerala receptorer Sensitiseras efter upprepad aktivering

Visceral aferens leds i omyeliniserade C-fibrer till ryggmärgen och sedan vidare via tractus spinothalamicus

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Gastroenterologi

Karling P. Psykosomatik inom gastroenterologin. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 187-198

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 29

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Gastroenterologi: Emotionella motorsystemet

Karling P. Psykosomatik inom gastroenterologin. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 187-198

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 30

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Gastroenterologi:

Giulia Enders. Charmen med tarmen. Forum 2014. 250 sidor

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 31

Friska kvinnor har cykliskt en rad symptom från könsorganen

Könsorganen har en existentiell funktion

De som utsatts för övergrepp har ofta stark ångest knuten till organen

Varför söker pat nu?

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Gynekologi

Wijma B. Psykosomatika utmaningar inom gynekologin. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 199-220

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 32

Vid vänlig hudkontakt frisätts oxytocin (må-bra-hormon)

Huden målorgan vid oro, ångest och stress

Den friska huden är själens spegel

Bilateral koppling mellan neuroendokrina systemet och huden, som tillhör det perifera immunsystemet

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Dermatologi

Lonne Rahm S. Psykodermatologi. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 221-30.

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 33

xx

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Dermatologi

Lonne Rahm S. Psykodermatologi. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 221-30.

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 34

Atypiska smärttillstånd och klåda

Rosacea försämras av oro och skamkänslor

Atopiskt eksem försämras av stress. KBT till motiverade pat.

Psoriasis försämras av stress. KBT till depressiva pat.

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Dermatologi

Lonne Rahm S. Psykodermatologi. I Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 221-30.

Gunnarsson LG, Institutionen för medicinska vetenskaper 35

Fysisk aktivitet

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Medveten närvaro (mindfulness)

Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Konstnärliga terapier

Natur som terapi

Komplementär, alternativ och integrativ vård

Psykosomatiska sjukdomstillstånd

Behandlingar

Fyra olika kapitel i Oiska W. Psykosomatik i teori och praktik. Studentlitteratur 2013, sid 293-349