Psykiske lidelser

1

T5 Psykiske lidelser

Publisert: 10.04.2013

Sist endret: 07.10.2014

Ole A. Andreassen (T5.4), Jan Øystein Berle (T5.5), Bjørn Bjorvatn

(T5.2), Jørgen Bramness (T5.3), Fred Holsten (T5.1, T5.2, T5.6), Anette Hylen Ranhoff (T5.7, T5.8), Henning S. Aabech (T5.9,

T5.10)

Hastebehandling

*Delirium tremens

*Wernickes encefalopati

Aktuelle nettressurser

helsedirektoratet.no/publikasjoner/sammen-om-mestring-

veileder-i-lokalt-psykisk-helsearbeid-og-rusarbeid-for-voksne/Publikasjoner/sammen-om-mestring-veileder-i-lokalt-

psykisk-helsearbeid-og-rusarbeid-for-voksne.pdf - Sammen om

mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. IS-2076, Helsedirektoratet 2014.

T5.1 Angst



Generelt

Angst er en følelse karakterisert av vaktsomhet og forventning om

fare eller ulykke sammen med en følelse av dysfori og kroppslige sensasjoner. De fysiske manifestasjonene av angst kan i stor grad

skyldes aktivering av det sympatiske nervesystem. Angst er en normal

og nødvendig reaksjon på en situasjon hvor umiddelbar fare for fysisk eller psykisk skade foreligger. Individuelle angstreaksjoner varierer

mye. Noen individer får kardiovaskulære symptomer som hjertebank og svetting, noen får mage- og tarmsymptomer som kvalme, oppkast,

tomhetsfølelse eller sommerfugler i magen, luftsmerter eller diaré.

Noen får økt vannlating, og noen får press i brystet og kortpustethet.

http://legemiddelhandboka.no/Terapi/8092


2

Hos andre er det muskelspenninger som dominerer, og disse klager

over muskelstramminger eller kramper, hodepine og nakkesmerter. Om en situasjon oppfattes som angstskapende avhenger av

situasjonens egenart og ressursene, forsvaret og mestringsevnen til en

person. Opplevelsen av angst har to komponenter: de fysiologiske sensasjonene og følelsen av å være nervøs eller redd.

Som et varslingssystem er angst uatskillelig fra frykt. Det varsler om

indre skade eller sykdom eller ytre farer, og har livsbevarende egenskaper. Det å kunne reagere med angst i truende situasjoner øker

overlevelsesevnen. Derfor kan man snakke om normal, adaptiv angst i

kontrast til patologisk angst.

Angst er ofte en hensiktsmessig følelse ved vekst, endring og møte

med nye ting. Angst er normalt hos barn som trues med separasjon fra

foreldre eller tap av kjærlighet, ved ungdommens første prøvelser og ved voksnes møte med sykdom, tap og død. Angst er altså et

uspesifikt symptom på linje med smerte. Det er oftest en naturlig og

nødvendig reaksjon, men kan gjennom feilinnlæring og økt sårbarhet bli ikke-adaptiv.

Sykelig angst opptrer når det ikke er noen reell psykisk eller fysisk

fare, eller når reaksjonen ikke står i forhold til den aktuelle trussel. Sykelig angst vil ofte være ledd i en angstlidelse eller delsymptom

ved somatisk sykdom, affektiv lidelse, andre psykiske lidelser og/eller

misbruk.

T5.1.1 Angstlidelser



Kort oppsummering

Generelt

Angstsymptomer dominerer, fremtrer ofte som uforklarlige eller ute

av proporsjon med omstendighetene og nedsetter mestringsevnen,

også uten at det primært foreligger annen psykisk lidelse. Pasienten kan være sterkt lidende, og faren for varig funksjonsnedsettelse er

3

betydelig. Angstlidelsene kan maskeres som somatiske plager eller

vansker med å mestre normale krav og kan derfor forbli udiagnostiserte.Ved langvarig angst utvikles ofte fobier,

unnvikelsesatferd og isolasjon som i mange tilfeller kan være sterkt

invalidiserende.

Vi skiller mellom generalisert angstlidelse (se ), panikklidelse (se ),

fobier (se ), tvangslidelse (se) og posttraumatisk stresslidelse (se ).

Det er likevel betydelig overlapping mellom flere av disse tilstandene. Angstlidelser er ofte komorbide med andre lidelser, både psykiatriske

og somatiske. Det er betydelig overlapping mellom depresjoner og

angstlidelser, og det biologiske grunnlaget er i stor grad felles. Eksempler på andre psykiatriske lidelser er problemer knyttet

til alkohol/narkotika/legemiddelbruk, tilpasningsforstyrrelser,

demens, personlighetsforstyrrelser, psykoser og somatoforme lidelser. Eksempler på somatiske sykdommer er obstruktive lungelidelser,

søvnapné, endokrinologiske sykdommer, hjerteinfarkt og organiske

hjernesykdommer.

Diagnostikk

Anamnese og intervju bør klargjøre om det foreligger en angstlidelse eller angst som delsymptom. I praksis er det spesielt viktig å skille ut

affektive lidelser. Somatiske sykdommer, spesielt indremedisinske

som endokrine sykdommer og hjerte- og karsykdommer, eller schizofreni som årsak til angst må utelukkes. Misbruk av legale eller

illegale rusmidler må vurderes. Det bør klargjøres om stressfaktorer

foreligger. Samtidig forekommende misbruk eller depressive symptomer øker selvmordsfaren.

Behandling

Målet med angstbehandlingen er at pasienten blir symptomfri, ikke

bare av angstsymptomene, men også av ledsagende fobier og unnvikelsesatferd. Sentralt i behandlingen står arbeidet med å

redusere risikoen for tilbakefall. Etter oppnådd symptomfrihet under

behandling med legemidler er faren for tilbakefall stor hvis ikke behandlingen i første omgang forlenges med 6 måneder og

kombineres med psykoterapeutisk behandling. Kognitiv terapi er best

4

dokumentert. Ved tilbakefall bør psykoterapeutiske metoder og

langtids legemiddelprofylakse vurderes.

God opplysning til pasienter og pårørende står sentralt i all

angstbehandling.

o Ikke-farmakologiske tiltak er i regelen førstevalg i behandling av angst

o Kognitiv terapi er best dokumentert. Med forskjellig vekt

ved de forskjellige angstlidelser og tilpasset den enkelte pasient legger behandlingen vekt på psykoedukasjon,

daglig kartlegging av angst for å finne sammenhenger

mellom angstreaksjoner og eksterne stimuli, kognitiv restrukturering og eksponeringsøvelser.

o Legemiddelbehandling

o Midler som påvirker serotoninsystemet (selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI),

selektivenoradrenalin- og serotoninreopptakshemmere

(SNRI), klomipramin og serotoninreseptoragonistenbuspiron) samt moklobemid (en

reversibel, selektiv monoaminoksidase A-hemmer

(RIMA)) er førstehåndsbehandling. Det tar 2–4 uker før serotoninaktive midler virker. I denne behandlingsfasen

opptrer ofte forbigående bivirkninger som uro,

søvnvansker og kanskje forsterking av angstsymptomer. For å unngå eller svekke ev. initiale bivirkninger bør man

starte med lav dose og øke denne meget langsomt. I

enkelte tilfeller, bl.a. ved panikklidelse, kan det være nødvendig å dele også minste tilgjengelige tablettstørrelse

ved oppstart. Risiko for suicidal atferd kan øke initialt under behandlingen og i den første labile fasen av

symptomfrihet med alle antidepressive legemidler. Tett

oppfølging av pasienten og god informasjon er viktig, også til pårørende.

o Det er stor variasjon i pasientenes evne til å metabolisere

antidepressive legemidler. God opplysning og individuell

http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/65257




5

tilpasning av dosen er viktig. Ulike legemidler innen

samme gruppe kan gi ulik behandlings- og bivirkningseffekt på den enkelte pasient.

o Enkelte pasienter kan utvikle mani eller hypomani under

behandlingen som tegn på bipolar lidelse. Behandlingen må da revurderes.

o Pregabalin har godt dokumentert effekt ved generalisert

angstlidelse og har også vist effekt ved panikkangstlidelse. Initialt kan pasienten oppleve svimmelhet og forvirring.

Man bør derfor starte med laveste dose.

o Legemidler som påvirker GABA-systemet (benzodiazepiner) er ikke lenger førstehåndsmidler og har

i dag en meget begrenset plass som symptomatisk

behandling av angstlidelser. De kan unntaksvis komme på tale ved forbigående angstepisoder eller i påvente av at

annen farmakologisk terapi skal virke. Det er ikke indisert

å bruke benzodiazepiner hos barn og ungdom. Monoterapi frarådes.

Legemiddelomtaler og preparater, se

L5.1.1 Benzodiazepiner

L5.1.3.1 Buspiron

L5.3.2.1 Duloksetin

L5.3.4.3 Klomipramin

L5.3.6.1 Moklobemid

L6.1.5.7 Pregabalin

L5.3.6 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere (RIMA)

L5.3.2 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere

(SNRI)

L5.3.1 Selektive serotoninreopptakshemmere

L5.3.4 Trisykliske antidepressiva













6

L5.3.2.2 Venlafaksin

T5.1.1.1 Generalisert angstlidelse



Kort oppsummering

Symptomer

Angst som er generalisert og vedvarende, men ikke begrenset til noen

bestemte situasjoner eller omstendigheter, dvs. at den er frittflytende. De sentrale symptomene veksler, men omfatter klager over

vedvarende nervøsitet, skjelving, muskelspenninger, svetting, ørhet,

hjertebank, svimmelhet og ubehag i epigastriet. Det uttrykkes ofte frykt for at pasienten selv eller en slektning snart vil bli syk eller

utsatt for en ulykke.

Diagnostikk

Individet må ha primære symptomer på angst nesten hver dag i minst

flere uker i strekk, og vanligvis i flere måneder. Symptomene bør vanligvis ha innslag av:

a. Engstelse (bekymring om fremtidige ulykker, irritabilitet,

konsentrasjonsvansker osv.)

b. Motorisk spenning (rastløs nervøsitet, spenningshodepine,

skjelving, manglende evne til å slappe av)

c. Autonom overaktivitet (ørhet, svette, rask puls eller hurtig respirasjon, epigastrisk ubehag, svimmelhet, tørr munn osv.)

Hos barn kan hyppig behov for beroligelse og tilbakevendende

somatiske plager være fremtredende.

Kortvarig forekomst (noen dager i strekk) av andre symptomer, særlig

depresjon, ekskluderer ikke generalisert angstlidelse som hoveddiagnose, men personen må ikke oppfylle alle kriteriene for

depressiv episode, fobisk angstlidelse, panikklidelse eller obsessiv-

kompulsiv lidelse.


7

Somatisk undersøkelse og misbruksanamnese er vesentlig. Typisk er

en engstelig legning fra tidlige barneår som beholdes gjennom livet. Hverdagslige og bagatellmessige hendelser oppleves ofte som trusler.

Pasienten innser ofte selv at angsten savner grunnlag, men klarer

likevel ikke å lukke den ute. Tilstanden kan kompliseres av angstanfall eller fobier og kan være et delsymptom ved depresjon

eller en misbrukstilstand. Plagene er oftest langvarige, og ubehandlet

kan angsten bli livsvarig invalidiserende. Det er en sterk komorbiditet med insomni, og legemiddelbehandling av insomnien anbefales ikke.

Behandling

o Ikke-medikamentell. En pedagogisk innføring i kroppens

angstreaksjoner vil oftest være viktig. Kognitiv atferdsterapi,

fysisk trening og i noen grad progressiv avspenning har best dokumentert effekt av ikke-farmakologiske metoder.

o Medikamentell. Dokumentasjonen er best for venlafaksin,

uspesifikke monoaminreopptakshemmere som klomipramin i lave doser, selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI)

og pregabalin. Buspironkan være verd å forsøke. For alle typer

kommer effekten ofte sent (etter 2–4 uker), og noen ganger forverres angsten den første tiden. Pasienten bør forberedes på

dette. Enkelte pasienter uttrykker i denne tiden sterke behov for

rask legemiddelhjelp. Ved søvnvansker, særlig når det er depressive islett, bør sovemidler unngås, men sederende

antidepressiva som mianserin, trimipramin ellermirtazapin i små

doser kan forsøkes sammen med søvnrestriksjon og kognitiv insomnibehandling. Bruk av antipsykotika er ikke indisert uten

at det samtidig foreligger en psykotisk eller bipolar lidelse.

Effekten av benzodiazepiner inntrer raskt, men ettersom

angstsymptomene ofte har et svingende forløp bør

benzodiazepiner kun unntaksvis brukes og da sjelden kontinuerlig. Monoterapi frarådes siden tilstanden er langvarig

er misbruksfaren betydelig. Adrenerge betareseptorantagonister

demper hjertebank, skjelving og andre kroppslige angstmanifestasjoner, men virker ikke på den psykiske

komponenten.








8


L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister


L5.1.3.1 Buspiron


L5.3.7.1 Mianserin

L5.3.7.2 Mirtazapin

L6.1.5.7 Pregabalin

L5.3.7 Reseptorantagonister


L5.3.4.5 Trimipramin



T5.1.1.2 Panikklidelse



Kort oppsummering

Symptomer

Hovedtrekket er tilbakevendende anfall av alvorlig angst (panikk)

som ikke er begrenset til noen særskilt situasjon eller spesielle

omstendigheter og som derfor er uforutsigbare. Som ved andre angstlidelser varierer de dominerende symptomene fra person til

person, men plutselig innsettende hjertebank, brystsmerter,

kvelningsfornemmelser, svimmelhet og uvirkelighetsfølelse (depersonalisasjon eller derealisasjon) er vanlige. Det foreligger også,

nesten uten unntak, en sekundær frykt for å dø, for å miste kontrollen eller bli «gal». Hvert enkelt anfall varer vanligvis bare i noen

minutter, og både anfallenes hyppighet og forløp varierer. En person













9

med panikkanfall opplever ofte rask økning av frykt og autonome

symptomer som medfører at man trekker seg fort ut av situasjonen man befinner seg i. Hvis dette inntreffer i en spesifikk situasjon, som i

en buss eller en folkemengde, vil pasienten senere ofte unngå

lignende situasjoner. På samme måte forårsaker hyppige og uforutsigbare panikkanfall frykt for å være alene eller for offentlige

plasser. Et panikkanfall blir ofte fulgt av en vedvarende frykt for flere

anfall. Forventningsangsten kan etter hvert komme til å dominere bildet fullstendig slik at det blir preget av unngåelsesatferd og

isolasjon. Typiske steder og situasjoner som etter hvert unngås er der

hvor man tidligere har opplevd panikkanfall og hvor det kan være vanskelig å slippe vekk hvis symptomene skulle komme, slik som på

reise med offentlig transport, midt i en forsamling osv.

Diagnostikk

Somatisk utredning og anamnese bør legges til grunn. I typiske

tilfeller behøver den ikke bli omfattende, men i uklare tilfeller og ved sen debut er mer omfattende utredning ofte indisert. Samtidige fobier

bør kartlegges. Tilstandens alvorlighet og varighet, familiær

belastning, søvn og stressforhold bør kartlegges. Tilstedeværelse av affektive lidelser, andre angstlidelser og misbruk bør kartlegges. Det

er ofte stor grad av komorbiditet.

I likhet med depresjon kan panikkangst utløses ved akutt, livstruende somatisk sykdom. Hvis symptomene består i rekonvalesensperioden

bør de behandles på samme måte som primær panikkangst.

Panikklidelse skal ikke settes som hoveddiagnose hvis pasienten har en affektiv lidelse på det tidspunktet anfallet starter, fordi

panikkanfallene da sannsynligvis er komorbide. Ved samtidig tilstedeværelse av agorafobi regnes det som en fobisk lidelse med

panikkangst.

Behandling

Panikkanfall oppleves ofte som tegn på alvorlig sykdom, og lidelsens

anfallsvise karakter fremmer utvikling av fobier og forventningsangst. En pedagogisk innføring i kroppens angstreaksjoner og kunnskap om

lidelsen og dens behandling er viktig. Enkeltstående anfall bør

ledsages av utredning og informasjon uten annen spesifikk terapi. Ved

10

en utviklet panikklidelse bør psykoterapi og farmakoterapi vurderes.

Kognitiv terapi bør være førstevalg.

o Ikke-medikamentell behandling: Tilpasset avspenning,

eksponeringsbehandling og kognitiv atferdsterapi har alle

dokumentert effekt. Kognitiv atferdsterapi har best dokumentert effekt.

o Viktige elementer i kognitiv atferdsterapi er å identifisere

og forklare symptomene, kontinuerlig angstmonitorering for å finne sammenhengen mellom eksterne og interne

stimuli og angstanfallene, pusteøvelser for å kontrollere

den fysiologiske reaktiviteten, kognitiv restrukturering for å motarbeide frykt for kroppslige reaksjoner og

eksponeringsøvelser. Psykodynamisk terapi alene er ikke

dokumentert å gi symptomreduksjon. For motiverte pasienter kan regelmessig fysisk aktivitet kombinert med

en gjennomgang av de kroppslige reaksjoner under trening

være nyttig.

o Medikamentell behandling:

o Serotoninaktive antidepressiva er førstevalg. Best

dokumentert er klomipramin og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), og ved manglende

effekt kan venlafaksin forsøkes. Ved store plager og

utilfredsstillende effekt med disse midlene kan irreversible, uselektive MAO-hemmere (fenelzin)

forsøkes. Dette er en spesialistoppgave.

o Det er viktig å begynne med meget lave doser (i enkelte tilfeller dele minste tablettstørrelse!) og å forberede

pasienten på at angsten kan forsterkes de første 2–3 uker. Regelmessig oppfølging er spesielt viktig de første 6–8

ukene. Laveste effektive dose beholdes inntil panikkanfall,

forventningsangst og fobier er under kontroll. Dette tar sjelden under 6 måneder. Deretter kan seponering gjennom

gradvis dosereduksjon forsøkes. Pregabalin kan forsøkes

hos pasienter som har behov for farmakoterapi og som





11

ikke tolererer noen av de serotonergt virkende

legemidlene.Alprazolam er dokumentert effektivt, men faren for avhengighet er stor. Eldre må doseres lavere enn

yngre pasienter. Under benzodiazepinbehandling er

psykologiske treningsmetoder og psykoterapi mindre effektive. Kombinasjon av SSRI eller klomipramin og

kognitiv terapi virker synergistisk.


L5.1.1.1 Alprazolam


L5.3.5.1 Fenelzin

L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere (MAOH)


L6.1.5.7 Pregabalin




T5.1.1.3 Fobiske angstlidelser



Kort oppsummering

Symptomer

En gruppe lidelser der angst bare, eller hovedsakelig, oppstår i visse veldefinerte situasjoner som ikke innebærer reell fare. Som følge av

dette blir disse situasjonene unngått eller gjennomlevd med frykt og

ubehag. Pasientens bekymring kan være fokusert på enkeltsymptomer som hjertebank eller følelse av å skulle besvime og er ofte forbundet

med sekundær redsel for å dø, miste kontroll eller bli «gal». Tanken på å gå inn i en fobisk situasjon fremkaller vanligvis












12

forventningsangst. Fobisk angst og depresjon eksisterer ofte side om

side. Fobier kan også opptre som unngåelsesatferd av frykt for nye panikkanfall.

o Sosiale fobier har ofte preg av frykt for å bli kritisk gransket av

andre mennesker og fører til unnvikelse av sosiale situasjoner. Mer gjennomgripende sosiale fobier er vanligvis forbundet med

lav selvfølelse og frykt for kritikk. De kan komme til uttrykk

som rødming, skjelving på hendene, kvalme eller vannlatingstrang, og pasienten er av og til overbevist om at en

av disse sekundære angstmanifestasjonene er det primære

problemet. Symptomene kan utvikle seg til panikkanfall.

o Spesifikke (isolerte) fobier er begrenset til spesifikk angst, f.eks.

for spesielle dyr, høyder, torden, mørke, flyturer, lukkede rom,

besøk på offentlige toaletter, fortæring av visse typer mat, tannlegebesøk eller synet av blod eller legemsskade. Selv om

den utløsende situasjonen er avgrenset, kan kontakt med den

fremkalle panikk som ved agorafobi eller sosial fobi.

Diagnostikk

Fobisk angst kan ikke skjelnes fra andre typer angst, hverken subjektivt, fysiologisk eller atferdsmessig, og kan variere i

alvorlighetsgrad fra mildt ubehag til skrekkfølelse. Individet kan

fokusere sin bekymring på individuelle symptomer som hjertebank eller besvimelsesfornemmelser, og bekymringen er ofte forbundet

med dødsangst, frykt for å miste kontroll eller for å bli «gal». Angsten

reduseres ikke av vissheten om at andre mennesker ikke betraker den gjeldende situasjonen som farlig eller truende. Bare tanken på å gå inn

i den fobiske situasjonen fremkaller vanligvis forventningsangst. Fobisk angst forekommer ofte sammen med depresjon. Allerede

eksisterende fobisk angst blir nesten alltid verre under en depressiv

episode. Noen depressive episoder ledsages av kortvarig fobisk angst, og nedsatt stemningsleie ledsager ofte fobier, og da særlig agorafobi.

Mange forteller ikke om symptomene til noen og finner det også

vanskelig å søke hjelp. Det er viktig at legen ikke bagatelliserer problemene når de kommer frem. Kartlegg forventningsangst,

13

unngåelsesatferd og forekomst av panikkangstsymptomer,

depresjoner og misbruk.

Behandling

o Ikke-medikamentell behandling: En pedagogisk innføring i kroppens angstreaksjoner og kunnskap om lidelsen og dens

behandling vil oftest være viktig. Eksponeringsbehandling,

sosial ferdighetstrening og kognitiv atferdsterapi er godt dokumentert. Behandling i grupper kan være meget nyttig. Ved

spesifikke fobier er det bare mestringstrening (eksponering) som

hjelper.

o Medikamentell behandling: Serotoninaktive antidepressiva kan

være indisert både ved agorafobi og sosial fobi. Best

dokumentert er selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Venlafaksin ogmoklobemid har også dokumentert

effekt. Man kan også potensere effekten av et SSRI

med buspiron, ev. forsøke dette som monoterapi. Ved store plager og utilfredsstillende effekt med disse midlene kan

irreversible, uselektive MAO-hemmere som fenelzin forsøkes.

Dette er en spesialistoppgave. Benzodiazepiner bør bare forskrives hvis pasienten trenger angstreduksjon i helt

avgrensete situasjoner. Ved begrensete sosiale fobier som

sceneskrekk har noen nytte av sentraltvirkende alfa-2-agonister som klonidin før de utsetter seg for situasjoner de er redde for.



L5.1.3.1 Buspiron

L5.3.5.1 Fenelzin

L8.7.3 Klonidin

L5.3.6.1 Moklobemid















14

T5.1.1.4 Obsessiv-kompulsiv lidelse



Tvangslidelse

Kort oppsummering

Symptomer

Det sentrale symptomet er tvangstanker og/eller tvangshandlinger, høyt angstnivå og ressurskrevende unngåelsesatferd som forstyrrer

tilværelsen, ikke sjelden på en invalidiserende måte. Tvangstanker er

ofte skremmende og angstprovoserende. Tvangshandlinger er handlinger som utføres unødvendig ofte på en detaljert, skjematisk

eller rituell måte, ofte for å nøytralisere en tvangstanke. Forhindres

handlingene, kan dette gi sterk angst, og pasienten er ofte maktesløs i forsøkene på å stoppe handlingene eller tankene. Lette kontrollbehov,

eller noe overdreven trang til å sjekke, er normaltrekk. Først når

tvangstrekkene griper alvorlig inn i tilværelsen skal det betegnes som en tvangslidelse.

Diagnostikk

Lidelsen er vanlig, og halvparten debuterer i barneårene. Det er høy

komorbiditet med affektive lidelser, panikklidelse, fobier og

alkoholavhengighet. Pasientene skammer seg og skjuler ofte sine tvangssymptomer. Mest synlige symptom kan være uttalt vasking av

hendene, frykt for smitte/infeksjoner (f.eks. HIV), frykt for somatisk

sykdom, håndeksem (etter overdreven vasking), manglende konsentrasjonsevne, behov for stadige forsikringer om at de ikke er

blitt smittet, blitt urene eller har gjort noe feil. Nyttige screeningspørsmål til pasienter som plages av angst og nedstemthet

er:

o Synes du selv at du vasker deg unødvendig mye?

o Synes du selv at du må kontrollere dører, kraner, låser osv.

unødvendig mye?

15

o Har du påtrengende tanker med ubehagelig innhold som er

vanskelig å få bort?

Behandling

Grundig informasjon om lidelsens natur, forløp og behandling er en viktig oppgave både initialt og senere under behandlingen. Hvis

tvangshandlinger dominerer, er eksponering og trening på utsettelse

førstevalg, men legemidler har også god effekt. Hvis tvangstanker uten ritualer dominerer, angis legemidler å gi best effekt. Oftest

foreligger både tvangstanker og tvangshandlinger, og terapivalget

avgjøres ofte av pasientenes ønsker og tilgjengelige ressurser. Det er ofte gunstig å kombinere farmakoterapi med atferdsterapi. Dynamisk

psykoterapi har ikke vist seg effektiv ved tvangslidelser.

o Ikke-medikamentell behandling: Kognitiv atferdsterapi er best dokumentert. Viktige elementer i behandlingen er opplysning

om lidelsen, dens forløp og symptomer, gradvis eksponering og

trening på å utsette responser, og kognitiv restrukturering hvor pasienten oppmuntres til å identifisere og stille spørsmålstegn

ved tvangstanker og tvangshandlinger.

o Medikamentell behandling: Det er viktig med en planmessig kartlegging av symptomene for å finne tegn til endring. Bedring

skjer ofte langsomt, og behandling bør minst vare i ett år.

Seponering bør skje langsomt, og ved restsymptomer bør langtidsbehandling overveies. Klomipramin, SSRI og

venlafaksin har veldokumentert effekt. Ofte er det nødvendig å

gi relativt høye doser. Ved høy, anfallsvis angst kan klonazepam overveies initialt i behandlingen. Noen pasienter med

tvangslidelse har samtidig motoriske tics eller fullt utviklet Tourettes syndrom. Se T5.10 . Ved manglende effekt av

klomipramin og SSRI kan irreversible, uselektive MAO-

hemmere forsøkes. Dette er en spesialistoppgave.






16

L6.1.6.2 Klonazepam




T5.1.1.5 Posttraumatisk stresslidelse



PTSD (= post traumatic stress disorder)

Kort oppsummering

Symptomer

Oppstår som forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende hendelse eller situasjon. Disse kan være av kort eller lang varighet og

er av usedvanlig truende, eller av katastrofal art, som sannsynligvis

vil fremkalle sterkt ubehag hos de fleste. Noen eksempler kan være naturkatastrofer eller menneskeskapte katastrofer, krigshandlinger,

alvorlige ulykker, møte med andre personers voldelige død, selv å bli

utsatt for tortur, terrorisme, voldtekt eller andre kriminelle handlinger.

Predisponerende faktorer, som personlighetstrekk (f.eks. kompulsive

eller asteniske) eller tidligere angstlidelse eller depresjon, kan senke terskelen for utvikling av syndromet eller forverre forløpet, men er

hverken nødvendige eller tilstrekkelige for å forklare forekomsten av

lidelsen.

Typiske symptomer omfatter episoder hvor man gjenopplever traumet

i påtrengende minner («flashbacks»), drømmer eller mareritt, samtidig

med at individet har en fornemmelse av «nummenhet» og følelsesmessig avflating, distansering fra andre mennesker, nedsatt

reaksjon på omgivelsene, anhedoni og unngåelse av aktiviteter og situasjoner som minner om traumet. Det er vanlig at man frykter og

unngår det som minner om det opprinnelige traumet. I noen få tilfeller

kan det være dramatiske, akutte utbrudd av frykt, panikk eller





17

aggresjon, utløst av stimuli som utløser en brå tilbakekomst og

gjenopplevelse av traumet eller av den opprinnelige reaksjonen på det.

Det foreligger vanligvis autonom hyperaktivitet og vaktsomhet,

lettskremthet og søvnløshet. Angst og depresjon blir ofte forbundet med ovennevnte symptomer og tegn, og ikke sjelden oppstår det også

selvmordstanker. Omfattende bruk av alkohol eller stoff kan være en

kompliserende faktor.

Symptomdebut etterfølger traumet med en latensperiode som kan vare

fra noen få uker til flere måneder (sjelden mer enn 6 måneder).

Forløpet er svingende, men det kan i de fleste tilfeller forventes bedring. Hos noen få pasienter kan tilstanden ha et kronisk forløp

over flere år med ev. overgang til en varig personlighetsforandring.

Diagnostikk

Lidelsen skal vanligvis ikke diagnostiseres hvis det ikke er

holdepunkter for at den oppsto innen 6 måneder etter en uvanlig alvorlig traumatisk hendelse. En «sannsynlig» diagnose kan fremdeles

være mulig hvis perioden mellom hendelsen og debuten oversteg 6

måneder, forutsatt at de kliniske manifestasjonene er typiske og at ingen alternativ forklaring på lidelsen (f.eks. angstepisode, obsessiv-

kompulsiv eller depressiv episode) er plausibel. I tillegg til beviser på

traume må det være en gjentatt og påtrengende erindring eller gjenopplevelse av hendelsen i individets hukommelse, dagdrømmer

eller drømmer. Påfallende emosjonell distanse, følelseskulde og

unngåelse av stimuli som kan føre til en gjenopplevelse av traumet forekommer ofte, men er ikke nødvendig for at diagnosen skal kunne

stilles. Autonome forstyrrelser, affektive lidelser og avvikende atferd bidrar til diagnosen, men er ikke de viktigste faktorene.

Behandling

o Ikke-medikamentell behandling: Et godt fungerende nettverk

kan beskytte mot PTSD. God psykologisk støtte over tid bidrar

til bedre tilpasning. Problemorientert strukturert korttidspsykoterapi, hypnose, kognitiv atferdsterapi og

eksponeringsterapi har dokumentert effekt. Kognitiv

18

atferdsterapi kan gis i gruppe, for familien eller som

individualterapi. Atferdsteknikker går ut på å fokusere på den traumatiske opplevelsen, gjenopplevelsessymptomene,

unngåelsesatferden og den patologiske aktiveringen av lidelsen.

Systematisk desensitivisering er blitt brukt for å lindre angst assosiert med traumet. Progressiv muskelrelaksasjon og

kontrollerte pusteøvelser kan gi avslapning og trygghet.

Forskjellige former for gjentatt eksponeringsbehandling (gradvis eller intens) til traumatiske minner blir ofte benyttet. Fokusering

på traumet med forskjellige teknikker for å desensitivisere

pasienten til traumerelaterte triggersituasjoner i et trygt miljø er ofte felles element for de forskjellige terapier.

o Medikamentell behandling: Benzodiazepiner som monoterapi

bør unngås. I den akutte fasen etter traumet kan de ha en gunstig effekt på angst og søvnvansker, men de medfører en betydelig

tilvenningsrisiko og kan hindre mulighetene for læring og

behandling.

Både trisykliske antidepressiva og SSRI har vært brukt med en

viss effekt og bør overveies hvis pasienten har utviklet en

angstlidelse eller depresjon. Dokumentasjonen er best for paroksetin,sertralin, fluoksetin og amitriptylin. Dersom man

oppnår effekt, bør behandlingen vare i minst ett år. Ved

behandling av søvnforstyrrelser er det viktig å ta en god søvnanamnese. Ved urolig eller forkortet søvn kan små doser av

et sedativt antidepressivum

som mianserin, trimipramin eller mirtazapinbenyttes som tillegg. Innsovningsproblemer i akutt fase kan med fordel

behandles med zopiklon ellerzolpidem.


L5.3.4.1 Amitriptylin


L5.1.2 Benzodiazepinlignende hypnotika

L5.3.1.3 Fluoksetin














19

L5.3.7.1 Mianserin

L5.3.7.2 Mirtazapin

L5.3.1.5 Paroksetin



L5.3.1.6 Sertralin



L5.1.2.1 Zolpidem

L5.1.2.2 Zopiklon

T5.1.2 Angst ved andre psykiske lidelser


T5.1.2.1 Angst ved depresjon


Generelt

Angst og depresjon er nært beslektet, og angst er ofte et delsymptom

ved depresjon. Ved angst er det viktig å finne om sentrale kjennetegn på depresjon er til stede. Atypisk depresjon kan domineres av angst

og uro. Også bipolare lidelser preges ofte av angst og rastløshet.

Diagnostikk og behandling

Se T5.5 Depresjoner og T5.6 Bipolar lidelse

T5.1.2.2 Angst ved psykoser og psykoselignende tilstander


Generelt












20

Både ved psykotiske depresjoner, manier, akutte psykoser og

schizofreni kan pasienten være preget av sterke angstsymptomer. En god differensialdiagnostisk utredning er derfor viktig.

Diagnostikk og behandling

Se T5.4 Psykotiske lidelser (Psykoser) og T5.6 Bipolar lidelse

T5.1.2.3 Angst ved personlighetsforstyrrelser


Generelt

Nye undersøkelser har avdekket et bredt spektrum av affektive

lidelser som tidligere er blitt karakteriserte som nevrotiske,

eksistensielle eller personlighetsforstyrrelser. Mange av disse subsyndromale og langvarige tilstandene vil over tid kunne endres til

alvorlige depresjoner eller bipolare lidelser. De har de samme

klassiske karakteristika og forløp man ellers ser ved depresjoner og bipolare lidelser: søvnforstyrrelser, typisk endring i stemningsleiet fra

morgen til kveld, høy forekomst av familiehistorie med affektive

lidelser og positiv effekt av antidepressiva og søvndeprivasjon. Disse funnene støtter antagelsen om et felles biologisk grunnlag for disse

subsyndromale tilstandene, alvorlige depresjoner og bipolare lidelser,

og styrker validiteten av diagnosene dystymi, syklotymi og tilbakevendende subsyndromal depresjon. Tilstandene kan i noen

tilfeller også debutere før puberteten, være sterkt preget av angst og

kan lett mistolkes som peronlighetsforstyrrelser.

Personlighetsforstyrrelser omfatter uhensiktsmessige atferdsmønstre

fra tidlig ungdom som fører til konflikter og svikt i samspill med

andre og til svekket sosial funksjon. Det er særlig den ustabile, den unnvikende og den avhengige personlighetsforstyrrelse som ofte

preges av angstreaksjoner.

o Ustabil personlighetsforstyrrelse viser seg ofte ved at pasienten

svinger mellom sterk angstpreget fortvilelse og eksaltasjon.

Impulshandlinger og selvdestruktiv atferd er vanlig. I mange tilfeller kan det være riktig å vurdere om pasienten også har

depresjon eller en lett form for bipolar affektiv lidelse.


21

o Unnvikende personlighetsforstyrrelse viser seg ved at pasienten

tenderer til å trekke seg bort fra utfordringer og vanskelige situasjoner, ofte under henvisning til engstelighet og uro.

o Avhengig personlighetsforstyrrelse preges av at pasienten synes

å ha større behov for støtte og oppmuntring for å makte vanlige påkjenninger og lett reagerer med uro og «nervøsitet». Disse

tilstandene kan forveksles med angstlidelser, særlig generalisert

angst og sosial fobi.

Behandling

o Ustabil personlighetsforstyrrelse: Viktigst er rådgivende, skjermende og avklarende behandlingskontakt i samråd med

spesialist. Avhengighetsskapende midler skal ikke brukes, men

stemningsstabiliserende antiepileptika (karbamazepin, valproat, lamotrigin) demper ofte impulspresset

og kan forsøkes. Suicidalimpulser er vanlige, og dette gjør at

man bør velge midler med lav toksisitet, forskrive små mengder eller sørge for at midlene oppbevares betryggende.

o Unnvikende og avhengig personlighetsforstyrrelser: Det

viktigste er å hjelpe pasientene til å møte sine vanskeligheter og ta større ansvar for sitt liv. Serotonergt virkende antidepressiva

kan overveies.


L6.1 Antiepileptika

L6.1.4.2 Karbamazepin

L6.1.5.4 Lamotrigin



L6.1.5.11 Valproat

T5.1.3 Angst ved somatiske lidelser











22

Generelt

Forskjellige somatiske sykdommer kan ha angst som delsymptom; hyper- og hypotyreose, hjerte- og karsykdommer, lungelidelser og en

rekke andre. Demens ledsages ofte av angstplager i initialfasen,

likeens lidelser og sykdommer med smerter, funksjonsnedsettelse og dårlig prognose. Opp mot 50 % av pasienter med alvorlig somatisk

sykdom utvikler komorbide depresjoner eller angstlidelser som i seg

selv forverrer prognosen vesentlig hvis de ikke blir behandlet effektivt.

Behandling

Rettes mot primærlidelsen og ledsages av informasjon og rådgivning.

Ved komorbid angstlidelse eller depresjon bør full behandling av

disse tilstandene prioriteres sammen med behandling av primærlidelsen. Smertebehandling er viktig, men ved fortsatt angst

kan et serotonergt antidepressivt middel forsøkes. Ved kroniske

nevropatiske smerter: Se .




T5.1.4 Angst ved rusmiddel- og legemiddelmisbruk


Symptomer

Alle former for misbruk kan gi sekundære angstsymptomer og

depresjoner i abstinensfaser. Angst, spesielt sosial angst, er en viktig årsak til alkoholisme og legemiddelmisbruk. En betydelig andel

misbrukere har komorbide psykiske lidelser som må diagnostiseres og behandles parallelt med misbruket. Spesielt bør man være

oppmerksom på bipolare lidelser.

Misbruk av alkohol, benzodiazepiner og andre beroligende midler vil gi angst og uro som abstinensreaksjoner. Misbruk av

sentralstimulerende midler gir labilitet med tendens til anspenthet,

mistenksomhet og oppfarende reaksjoner. Begynnende



23

opioidabstinens kan vise seg som angst, skjelvinger og uro. Alle typer

misbruk kan utløse underliggende sårbarhet for psykiske lidelser.

Diagnostikk

En inngående legemiddel- og misbruksanamnese hører med i utredningen av angstsymptomer likesom en grundig psykiatrisk

diagnostisk gjennomgang er nødvendig ved behandling av

misbrukere.

Behandling

Ved komorbide angstlidelser bør behandling med serotonergt virkende antidepressiva iverksettes parallelt med annen

rusmiddelrelatert behandling. Bruk av benzodiazepiner og

benzodiazepinlignende legemidler kan være indisert i abstinensfaser, men er i hovedsak kontraindisert under den videre behandlingen av

komorbid angst.






Faglige retningslinjer og veiledere fra

Helsedirektoratet.Se www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/sider/

default.aspx?kategori=Nasjonale+faglige+retningslinjer

o Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og

oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser [IS–1948]

T5.1.5 Angst ved demenstilstander


Generelt





http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/sider/default.aspx?kategori=Nasjonale+faglige+retningslinjer


24

Demensutvikling medfører ofte angst og uro, og

prodromalsymptomene ved en begynnende demens kan være angst eller depresjon.

Behandling

Viktigst er det å kompensere sviktutviklingen ved omsorg, tilrettelagt

og gjenkjennelig miljø og tydelig kommunikasjon. Ved begynnende

demens av Alzheimertype bør det gjøres et forsøk med en antikolinesterase, se . Spesifikk farmakologisk behandling av

angstlidelse eller depresjon kan i noen tilfeller bedre situasjonen

vesentlig. Antipsykotika med antikolinerg virkning og trisykliske antidepressiva forverrer kognitiv svikt og bør unngås. Antihistaminer

gir en uønsket dempning som kan forverre tilstanden. Også

benzodiazepiner kan svekke våkenhet slik at terapeutisk effekt blir liten, men oksazepam i små doser (f.eks. 5–10 mg × 1–2) kan likevel

være nyttig.


L5.3 Antidepressiva


L5.1.1.6 Oksazepam

L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser

T5.2 Søvnvansker



Kort oppsummering

Generelt

Hovedsymptomet ved dårlig søvn er tretthet og søvnighet på dagtid. Hos mer enn 10 % av befolkningen er søvnvansker et alvorlig og

langvarig problem som går utover livskvalitet og kan lede til psykiske

lidelser og nedsatt arbeidsevne. Mengden dyp søvn er vel så viktig som antall timer. Vanlig søvnbehov hos voksne er ca. 7,5 (6–9) timer,

mer hos barn. Hos eldre er den gjennomsnittlige søvnlengden omtrent





25

som hos voksne, men den individuelle spredningen er større (4–11

timer) og søvnkvaliteten oppleves ofte som dårligere.

Søvnregulering:

Søvnlengde og dybde reguleres ved et samvirke mellom oppbygd

søvnbehov (homeostatisk faktor),døgnrytme (cirkadiansk faktor) og vaner/atferdsfaktorer.

Den innebygde døgnrytmen gjør at søvnlengden varierer betydelig

etter når på døgnet man legger seg, nesten uavhengig av hvor lenge man har vært våken.

Søvnbehovet bygger seg opp mens man er våken, og søvnen blir

dypere jo lenger det er siden man sov sist. Samspillet mellom den homeostatiske og cirkadiane faktoren benyttes i behandling av

søvnproblemer. Vaner og atferdsfaktorer er også sentrale i

søvnreguleringen.

Søvnstadier:

Man skiller mellom stadium 1–4 og REM (Rapid Eye Movements)

søvn ved hjelp av registrering av aktiviteten i hjernebarken, muskelspenning og øyebevegelser.

o Stadium 1 er en overgangsfase, utgjør under 5 % av normal søvn

og gir lite hvile. Ved søvnlidelser sees ofte en økning

o Stadium 2 er lett søvn og omfatter rundt 50 %

o Stadium 3 og 4 kalles dyp søvn og regnes for å være den

viktigste søvnen for hvile og god funksjon om dagen. Dyp søvn sees spesielt de første 3–4 timene og utgjør 25 %. Dyp søvn

minker med alderen

REM-søvn kjennetegnes av hurtige øyebevegelser og utgjør ca. 25 %. Den kalles også drømmesøvn, men man kan også drømme i andre

søvnfaser. Det er tilnærmet muskulær atoni i denne fasen slik at man unngår å leve ut drømmene fysisk. REM-søvn kommer i økende

mengde ca. hvert 90. minutt gjennom natten.

Diagnostikk

Det er viktig å utrede nøye med tanke på psykiske lidelser og

misbrukstilstander. Behandling bør ikke startes før en grundig

26

sykehistorie og ev. klinisk undersøkelse er utført. To ukers

registrering med søvndagbok kan gi meget nyttige opplysninger om søvnmønster og søvneffektivitet. Polysomnografi bør utføres

ved mistanke om spesifikke søvnlidelser som søvnapné eller hvis

søvnvanskene ikke responderer adekvat på behandling.

T5.2.1 Døgnrytmeforstyrrelser


Generelt

Ved reiser over tidssoner og ved nattarbeid vil de fleste oppleve døgnrytmeforstyrrelser og vansker med å sove på de sosialt mest

gunstige tidspunktene. Hos noen går den «indre klokken» så mye i

utakt med soldøgnet at de får søvnfaseforstyrrelser. Dette medfører at selv om søvnen i seg selv er normal, klarer de ikke å opprettholde

sosialt akseptable tider for innsovning og oppvåkning. Dette kan få

store konsekvenser for skolegang, yrkesdeltagelse og trivsel.

Mange av kroppens funksjoner slik som aktiveringsnivå,

kroppstemperatur, utskilling av hormoner, magesyreproduksjon og

urinutskilling følger en døgnrytme. Den indre klokken, nucleus suprachiasmaticus, genererer døgnrytmen og har direkte forbindelse

med retina via tractus retinohypothalamicus.

Døgnrytmen holder seg relativt stabil selv om man isoleres fra faktorer som påvirker den. «Den indre klokken» følger oftest ikke et

24-timers døgn, men har et gjennomsnitt på nærmere 25 timer. Det

innebærer at «klokken» må justeres hver dag, og det lyset man får gjennom øynene er viktigst i innstilling av rytmen. Aktiveringsnivået

har et bunnpunkt (= nadir) ca. klokken 5 om natten. Det er på dette tidspunktet man har vanskeligst for å holde seg våken. Det er ikke slik

at man blir trettere jo lenger man er oppe. Etter nadir stiger

aktiveringsnivået igjen, og man blir mer våken. Det er vanskelig å sove på stigende aktivering.

Lysets effekt på døgnrytmen avhenger av når på døgnet lyset gjennom

øynene påvirker nucleus suprachiasmaticus. Sentralt i forståelsen av lysets innvirkning er bunnpunktet eller nadir for aktiveringskurven.

27

Som en tommelfingerregel regner man med at nadir ligger 1–2 timer

før normal oppvåkning, ved vanlig døgnrytme i 5-tiden om natten. Lyseksponering før nadir gir en faseforsinkelse, mens

lyseksponering etter nadir gir en fasefremskynding av døgnrytme og

søvn. Effekten av lys er større jo nærmere nadir eksponeringen finner sted. Lys om kvelden gir en faseforsinkelse av døgnrytmen.

Usikkerhet rundt tidspunktet for nadir kan medføre at

lyseksponeringen gis på feil side av nadir. Lyset vil da ha motsatt effekt på døgnrytmen. Effekten av lyseksponering er også avhengig

av lysintensiteten. Selv vanlig innelys (150–300 lux) har en viss

innvirkning, men effekten er langt større ved sterkere lysintensitet.

Melatonin er et hormon som utskilles fra epifysen (corpus pineale) og

påvirker nucleus suprachiasmaticus. Effekten av melatonin på

døgnrytmen er 12 timer faseforskjøvet i forhold til lys. Langtidsbivirkninger avmelatonin er ikke tilfredsstillende kartlagt.

Behandling

o Ikke-medikamentell behandling: Behandling med lys regnes som

kausal behandling av døgnrytmeforstyrrelser. Mest vanlig er

bruk av lyskasser på 10 000 lux i 30–45 minutter daglig.

o Medikamentell behandling: Melatonin i doser på 3 mg om

kvelden gir fasefremskynding, men dokumentasjonen er

mangelfull. Det er usikkert om det har noen hypnotisk effekt i tillegg til døgnrytmeregulering. Hypnotika kan også benyttes

som en kortvarig hjelp ved plagsomme døgnrytmerelaterte

symptomer. Hypnotika vil f.eks. kunne lette innsovningen ved jet lag, men har mindre effekt på selve døgnrytmen.


L5.1 Anxiolytika og hypnotika

L5.1.5 Melatonin

T5.2.1.1 «Jet lag»


Generelt







28

Ved reiser over tidssoner blir man lett døgnvill med

innsovningsvansker, urolig søvn, tretthet på dagtid, nedsatt prestasjonsnivå og psykosomatiske plager. Vanligvis klarer man å

korrigere døgnrytmen med 1–1,5 timer per døgn. Ved reiser vestover

forlenges døgnet, men de fleste mestrer greit å legge seg senereenn vanlig. At den endogene døgnrytmen er på rundt 25 timer gjør også at

reiser vestover oppleves mindre plagsomt. Ved reiser østover taper

man timer, og sengetid blir tidligere enn vanlig, noe som gjør innsovning vanskelig. Pga. den endogene døgnrytmen oppleves også

tidsforskjellen som ca. 1 time mer.

Behandling

o Ikke-medikamentell behandling: Det er lyset og sosiale faktorer

som hjelper til med å snu døgnrytmen til den gjeldende rytmen på destinasjonsstedet. Lyset kan derfor utnyttes til å snu

døgnrytmen raskere. Den biologiske klokken kan korrigeres til

en hvilken som helst fase i løpet av 1–3 dager.

o Medikamentell behandling: Melatonin gitt 12 timer

faseforskjøvet i forhold til lys kan forsøkes. Hypnotika vil kunne

lette innsovningen ved jet lag, men har liten effekt på selve døgnrytmen.



L5.1.5 Melatonin

T5.2.1.2 Søvnvansker ved skiftarbeid


Ved oppstart av nattarbeid oppleves mange av de samme symptomene som ved jet lag. Man får imidlertid sjelden hjelp av dagslyset eller

sosiale faktorer til å snu døgnrytmen. Selv ved permanent nattarbeid

kan det ta lang tid å forskyve døgnrytmen. Først etter 12–14 døgn har de fleste tilpasset seg nattarbeid.

Behandling




29

Ved nattarbeid vil lysbehandling før nadir og om kvelden medvirke til

at døgnrytmen snus raskere, slik at man kan fungere bedre på natten og sove bedre om dagen. Slik endring i døgnrytmen vil medføre

behov for endring tilbake til normal rytme i friperioder. Derfor er slik

behandling mest aktuell ved arbeid over flere netter i strekk. Melatonin er et alternativ, gitt 12 timer faseforskjøvet i forhold

til lys. Ved nattarbeid kan det innebære dosering på dagtid, noe som

frarådes pga. mulig sederende effekt. Melatonin gis derfor ofte rett før sengetid etter nattevakt, selv om effekten på døgnrytmen da ikke er

optimal. Ved roterende skift bør man rotere med klokken.


L5.1.5 Melatonin

T5.2.1.3 Forsinket søvnfasesyndrom


Forsinket søvnfasesyndrom betyr at søvnfasen er forskjøvet til et

senere tidspunkt. Man har vanskelig for å sovne om kvelden, men har

ingen problemer med å opprettholde søvnen og kan sove til langt ut på dagen. Problemene oppstår når man må stå opp til vanlig tid pga.

jobb, skole o.l. Personer med forsinket søvnfase fungerer ofte dårlig

om morgenen, fordi de da befinner seg rundt nadir. Det regnes ikke som forsinket søvnfasesyndrom hvis man voluntært klarer å

normalisere døgnrytmen. Den endogene døgnrytmen er på > 25 timer

hos personer med forsinket søvnfasesyndrom.

Behandling

Lysbehandling regnes som en effektiv metode til å korrigere

søvnfasen tilbake til det normale. Lyseksponeringen gis rett etter normal oppvåkning, og rytmen vil dermed fremskyndes.

Eksponeringstidspunktet flyttes tidligere fra dag til dag til pasienten er i ønsket rytme. Etter behandling er faren for tilbakefall stor, og

pasientene må følge strenge søvnrutiner, ev. lysbehandles

regelmessig.Melatonin kan benyttes alene eller i kombinasjon med lysbehandling. Tidspunktet for inntak av melatoniner avgjørende for

effekten. Vanligvis gis melatonin 12 timer før tidspunktet for

lysbehandling. Ved oppstart av behandling tas melatonin 12 timer








30

etter normal oppvåkning, deretter ca. 1 time tidligere fra dag til dag.

Når døgnrytmen er normalisert, tas melatonin vanligvis ved 19–20-tiden om kvelden, ca. 12 timer før ønsket oppvåkning.


L5.1.5 Melatonin

T5.2.1.4 Fremskyndet søvnfasesyndrom


Her er hele søvnfasen forskjøvet til et tidligere tidspunkt. Denne lidelsen sees helst hos eldre. Sengetid er tidlig på kvelden, mens

søvnen regnes for å være av normal lengde og kvalitet. Pasientene

våkner opp tidlig på morgenkvisten. Den biologiske klokken følger sannsynligvis en rytme på < 24 timer.

Behandling

Lyseksponering gis før sengetid. Dette gir faseforsinkelse av søvnen. Eksponeringstidspunktet kan justeres fra dag til dag til ønsket

plassering av søvnfasen er oppnådd.

T5.2.1.5 Frittløpende søvn-våkenhets-rytme


Karakteriseres av progressive faseforsinkelser av innsovningstid og

oppvåkning relativt til 24-timersdøgnet. Søvn-våkenhets-rytmen og

24-timersdøgnet går inn og ut av fase med hverandre. Dette resulterer i tretthet, nedsatt funksjonsevne og søvnvansker når kroppstemperatur

og 24-timersdøgnet er desynkronisert.

Behandling

Lysbehandling tar her sikte på å synkronisere rytmene og følger

samme prinsipp som ved forsinket søvnfasesyndrom.

T5.2.1.6 Tidlig morgenoppvåkning




31

Over 50 % av eldre over 65 år lider av kroniske søvnvansker. De

fleste eldre rapporterer mer problemer med å opprettholde søvnen enn vansker med innsovning. Det er vanlig å bli mer morgenmenneske jo

eldre man blir. Det synes som om den biologiske klokken går raskere

med alderen. Resultatet kan bli tidlig morgenoppvåkning, gjerne i 3–4 tiden. Det som skiller denne diagnosen fra diagnosen «fremskyndet

søvnfasesyndrom» er at sengetiden ikke er forskjøvet til et tidligere

tidspunkt. Det bemerkes at tidlig morgenoppvåkning kan være et symptom på en depressiv lidelse.

Behandling

Lysbehandling før sengetid har vist seg å ha effekt.

T5.2.2 Insomni



Kort oppsummering

Generelt

Dårlig søvn er et symptom på at noe er galt. Behandling av insomni bør ikke startes før en grundig sykehistorie og klinisk undersøkelse er

utført. Ved vurdering av pasienten er det viktig å kartlegge funksjon

på dagtid. Fungerer man godt på dagtid, får man nok søvn.

Diagnostikk

Med insomni menes utilstrekkelig søvn som resulterer i nedsatt funksjonsnivå på dagtid i form av tretthet, humørsvingninger og

redusert yte- og konsentrasjonsevne.

I praksis regner man at søvnvansker foreligger når det er:

o forlenget innsovningstid (> 30 minutter) og/eller

o avbrutt søvn (> 30 minutter våkenhet, eller > 3 oppvåkninger per natt) og/eller

o for tidlig morgenoppvåkning (total søvntid < 6 timer)

32

hvis man i tillegg ikke føler seg uthvilt på dagtid.

Kortvarige/akutte søvnvansker (< 3 uker) er som regel situasjonsbetingede hvor årsakene kan være åpenbare.

Finner man en sannsynlig bakenforliggende årsak, rettes

behandlingen i første omgang mot denne. De vanligste enkeltårsakene til kronisk insomni er angst eller depresjon, smertetilstander, hjerte-

eller lungesykdom, søvnapné eller urolige bein, og søvnproblemene

vil kunne forsvinne når den primære lidelsen behandles. Et flertall av insomniene er sekundære til slike årsaker. Mellom 1 % og 5 % av

befolkningen ser ut til å lide av kronisk insomni uten kjent årsak.

Behandling av insomni

Ved akutt situasjonsbetinget insomni kan det være indikasjon for

kortvarig behandling med legemidler. Korttidsvirkende hypnotika som zopiklon og zolpidem er å foretrekke. Men ikke-farmakologiske

metoder (situasjonsforandring, søvnhygiene) kan være et godt

alternativ eller supplement.

Ved kronisk insomni ansees ikke-farmakologiske metoder å være

hovedbehandling og bør alltid forsøkes ved kronisk insomni. Selv ved

sannsynlig bakenforliggende årsak (komorbid insomni) kan metodene forsøkes i tillegg til spesifikk terapi. Hypnotika frarådes ved kroniske

søvnvansker, ev. kan intermitterende behandling forsøkes.

1. Ikke-medikamentell behandling. Kognitiv atferdsterapi for

insomni (CBTi)

o Informasjon: God informasjon øker motivasjon og bedrer

compliance.

o Råd om god søvnhygiene følger fire retningslinjer:

o Ta vare på oppbygget søvnbehov (homeostatisk faktor)

o Bevare god døgnrytme (cirkadiansk faktor)

o Redusere aktivering på kveld og natt



33

o Unngå regelmessig bruk av hypnotika og alkohol

o Stimuluskontrollbehandling: Behandlingen går ut på å korrigere uheldig søvnatferd og styrke assosiasjonen

mellom seng og søvn. Får man ikke sove, skal man stå

opp, gå ut av rommet og vente med å returnere inntil man er søvnig. Man skal stå opp til samme tid hver morgen

uavhengig av hvor mye man har sovet. Ofte sees en

forverring av søvnplagene de første 1–2 ukene før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette.

o Søvnrestriksjon: Mange pasienter med dårlig søvn vil

intuitivt legge seg tidlig og stå opp sent i håp om å få sove eller få noe hvile. Det er ikke uvanlig at pasienter med

rundt 5 timers nattesøvn ligger i sengen i 9–10 timer. På

denne måten får de ikke opparbeidet nok søvnbehov, og søvnen blir fragmentert og overfladisk. Søvnrestriksjon går

ut på å styrke søvnbehovet ved å redusere den tiden

pasienten tilbringer i sengen til den tiden hun/han reelt sover, dog ikke under 5 timer. En pasient som står opp kl

07.00 og kun sover i 5 timer skal starte med å legge seg kl

02.00. Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsultasjon til konsultasjon basert på endringer i

søvneffektiviteten (total søvntid dividert på tid i sengen,

oppgitt i prosent). Når søvneffektiviteten har kommet over 80–85 % økes tiden i sengen med 15 minutter. Slik

justeres tiden i sengen ukentlig inntil adekvat søvntid

oppnås. Hvis verdien er under 80 % fortsetter man gjerne uendret. Ofte forverres søvnen før bedring inntrer. Det er

viktig å forberede pasienten på dette. Metoden kan kombineres med stimuluskontroll.

o En norsk selvhjelpsbok med fokus på CBTi har

dokumentert bedre effekt enn et ark med søvnhygieneråd i en randomisert kontrollert studie blant pasienter med

kronisk insomni.

34

2. Medikamentell behandling: Det ideelle hypnotikum finnes

ikke. I prinsippet skal lavest mulig terapeutisk dose brukes i kortest mulig tid.

o Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende hypnotika gir

residualeffekt («hang over»), reboundeffekt, toleranseutvikling og fare for misbruk i varierende grad.

Bivirkningene er avhengige av dose og

behandlingsvarighet. I regelen bør et benzodiazepinlignende middel (zopiklon,zolpidem)

foretrekkes fremfor benzodiazepiner, bl.a. pga. mindre fare

for residualeffekter, men misbruksfare og avhengighet er til stede. Det er lite sannsynlig at toleranse utvikles ved

korttidsbehandling (< 2–3 uker). Benzodiazepinene virker

også anxiolytisk og muskelrelakserende og har alle lengre halveringstid og mer residualeffekter enn de

benzodiazepinlignende preparatene. Reboundinsomni ved

seponering kan oppstå etter noen ukers behandling og sees oftere ved bruk av hypnotika med kort halveringstid.

o Antidepressiva brukt kausalt i depresjonsbehandling vil ha

effekt på ledsagende søvnvansker. Den sederende effekten av en liten

tilleggsdose mianserin, mirtazapin eller trimipramin kan

utnyttes i behandling av søvnvansker ved depresjoner hvor pasienten har problemer med innsovning og med å

vedlikeholde søvnen.

o Førstegenerasjons antihistaminer (f.eks. alimemazin, prometazin) har

begrenset dokumentasjon som hypnotika, og residualeffekter sees i regelen neste dag. Fordelen er at de

aldri fører til misbruk. Hos eldre frarådes slike

medikamenter på grunn av risikoen for bivirkninger, bl.a. nedsatt kognitiv funksjon.

o Antipsykotika: Levomepromazin og andre

høydoseantipsykotika bør unngås. Antipsykotika skal ikke









35

anvendes i behandling av søvnvansker uten at det

foreligger agiterte psykoser eller hypomanier/manier.

o Melatonin i depotform er vist å ha gunstig effekt på

insomni hos pasienter over 55 år, men dokumentasjon

foreligger kun på subjektive mål. Depot-melatonin har få bivirkninger og er ikke vanedannende, og bør derfor

kanskje være et førstevalg blant legemidlene.


L9.1.3.1 Alimemazin




L5.1.5 Melatonin

L5.3.7.1 Mianserin

L5.3.7.2 Mirtazapin

L9.1.3.3 Prometazin




L5.1.2.1 Zolpidem

L5.1.2.2 Zopiklon

T5.2.3 Søvnforstyrrelser ved psykiske lidelser


Generelt

Søvnen er forstyrret hos ca. 90 % av pasienter med depresjon eller

angst, og man finner sammenheng mellom dårlig søvnkvalitet og suicidalitet. Ca. 50 % av alle som har insomni har samtidig en
















36

behandlingstrengende psykisk lidelse. Ved bipolare lidelser er det ofte

en genetisk disposisjon for å utvikle forstyrrelser av søvn-våkenhets-rytmen og dermed forverring av tilstanden.

Diagnostikk

Depresjoner, bipolare lidelser og angstlidelser er hyppig assosiert til

hypersomni, insomni og døgnrytmeforstyrrelser. Personer med

insomni og psykiske lidelser har ofte et overforbruk av hypnotika. Ved alle typer rusmiddelmisbruk finner man en overhyppighet av

angstlidelser, depresjoner, bipolare lidelser og søvnproblemer. Ved

schizofreni finner man et heterogent bilde av søvnforstyrrelser, fra slike man ser ved depresjoner til mer bisarre søvnmønstre.

Behandling

o Adekvat behandling av psykisk lidelse

o Styrke døgnrytmen (stimuluskontroll, lysterapi)

o Øke søvnbehovet (søvndeprivasjon, søvnrestriksjon)

o Oppøve atferd som faciliterer innsovning (stimuluskontroll)

o Førstevalg eller tillegg av sederende antidepressiva

(mianserin, trimipramin eller mirtazapin) ved depresjon eller angstsymptomer

o Tillegg av nyere antipsykotika ved psykotiske tilstander, sterk

uro eller bipolar lidelse. Levomepromazinog andre høydoseantipsykotika bør unngås


L5.2 Antipsykotika

L5.3.7.1 Mianserin

L5.3.7.2 Mirtazapin



T5.2.4 Søvnforstyrrelser hos eldre










37


Generelt

Den vanligste søvnforstyrrelsen hos eldre er tidlig morgenoppvåkning

og fremskyndet søvnfasesyndrom. Undersøkelser av lysforholdene i helseinstitusjoner viser at pasientene noen steder hverken får nok lys

om dagen eller mørke om natten til å kunne opprettholde en normal

døgnrytme. Degenerasjon av nucleus suprachiasmaticus kan også bidra til de døgnrytmeforstyrrelsene man ser hos eldre og demente

pasienter. Demente pasienter er spesielt utsatt for å utvikle et syndrom

som omtales som skumringsuro (sundowning). Tilstanden preges av tilbakevendende konfusjon og økende agitasjon på ettermiddag og

kveld.

Behandling

Lysbehandling kan være et nyttig og potent middel til å opprettholde

en normal døgnrytme hos eldre. Man har funnet tegn til at lys også stimulerer produksjonen av serotonin og andre nevrotransmittere og

dermed kan forsterke og bidra til en raskere virkning av

antidepressiva. Spesielt hos eldre, hvor man ofte trenger lengre tids legemiddelbehandling for å få remisjon av en depresjon, ville det

være interessant å finne frem til behandlingsformer som gir en raskere

effekt. Man har flere steder forsøkt å bruke lysterapi for å opprettholde normal døgnrytme i behandlingen av pasienter med

skumringsuro.

T5.3 Rusproblemer og avhengighetstilstander



Se også G13 Rusmiddelbruk og avhengighetstilstander og T5.1.4 Angst ved rusmiddel- og legemiddelmisbruk

Psykoaktive stoffer påvirker sentralnervesystemet (CNS) på ulikt vis. Når virkningen oppleves attraktiv, er det en tendens til at både dyr og

mennesker bruker stoffet flere ganger med fare for utvikling av

avhengighet. Alle slike midler kan direkte eller indirekte påvirke mesolimbiske motivasjonsbanene i CNS ved økt nivå

http://legemiddelhandboka.no/Generelle/158624



38

av dopamin i dopaminerge nevroner. Sekundært kan nevroadaptasjon

til disse virkningene føre til dysforiske og anhedoniske perioder når bruken opphører. Det er dessuten vanlig med brå og sterk rustrang

knyttet til stimulusresponsmekanismer og sensitivisering av nevroner.

Selv om det er vanlig å bruke flere typer stoffer, skiller vi mellom de ulike stoffene klinisk og diagnostisk fordi midlene har spesifikke

virkninger på ulike hjernefunksjoner. Rusvirkningene er tilsvarende

forskjellige, og nevroadaptasjon i ulike områder vil kunne gi ulike former for abstinensreaksjoner. Hvert stoff har sine karakteristiske

rustilstander, abstinensplager, avhengighetslidelser, psykiske

følgetilstander og kroppslige skader. Abstinensreaksjoner etter kronisk bruk vil ofte være de motsatte symptomene av dem som

oppleves ved rusen.

Behandlingsopplegg

Det er hensiktsmessig å skille mellom behandling av

o akutt rus (konsekvenser av den direkte virkningen i

sentralnervesystemet)

o abstinens (konsekvenser av nevroadaptasjon som gir seg til

kjenne etter opphør av inntak)

o tilbakefallstendens og rusmiddeltrang (konsekvenser av langvarig nevroadaptasjon og innlærte reaksjonsmåter).

Herunder faller både behandling for å senke rusmiddeltrangen

og vedlikeholdsbehandling

o psykososiale vansker (konsekvenser av rusmiddellivet)

Akutt rus vil i seg selv sjelden være indikasjon for behandling om det

ikke er en potensielt farlig forgiftningstilstand. Indikasjonen for behandling av akutt rus er ev. knyttet til sterk uro og

intoksikasjonsfare. Vær oppmerksom på at uro og aggresjon kan aggreveres av sedativer.

Ved behandling av abstinensvansker er formålet å lette avvenning og

beskytte mot komplikasjoner. For mange typer rusmidler skjer avvenning farefritt uten medisinske tiltak (se omtalen av de enkelte



39

rusmiddeltypene). Avvenning alene, uten videre oppfølging, gir

sjelden bedre langtidsforløp og kan i noen situasjoner være farlig.

Ved problemer knyttet til tilbakefallstendens og rusmiddeltrang er

psykososiale tiltak viktigst. Tiltakene dreier seg om å styrke den

enkelte gjennom forebyggende tiltak og mestringsøvelser (ofte kalt «relapse prevention») eller tiltak som AA (Anonyme Alkoholikere).

Noen legemidler kan ev. brukes som støtte til avholdenhet. Ved

alvorlig opioidavhengighet (oftest heroinavhengighet) er vedlikeholdsbehandling et alternativ. Man gir da spesielle opioider i

administrasjonsformer som fremmer et jevnt legemiddelnivå uten

vesentlig rusvirkning på en måte som skal minske faren for lekkasje ved videresalg. Dette kalles legemiddelassistert rehabilitering

(LAR). Det er viktig at denne behandlingen foregår innen det

organiserte LAR-tilbudet. Behandling og valg av legemiddel skal baseres på en medisinsk helhetsvurdering.

De psykososiale vanskene forårsakes ikke sjelden av at misbrukeren

har begynt rusmiddelbruken tidlig i livet, slik at dette har påvirket læring og personlig utvikling. Ulike komplikasjoner til rusmiddellivet

kan dessuten gi yrkesmessige, økonomiske, familiære og

psykologiske vansker. Behandlingen av slike forhold kalles ofte habilitering eller rehabilitering. Den vil, bortsett fra LAR, som oftest

være uten legemidler.

Psykososial behandling og rehabilitering

Langtidsforløpet ved rusmisbruk påvirkes lite gjennom

avvenning/avrusning alene dersom denne ikke er knyttet til behandling av personlige og sosiale problemer. Rehabiliteringstiltak

som sikter mot å skape eller gjenopprette en sosialt tilfredsstillende funksjon og utfoldelse står sentralt. Bruk av legemidler utgjør bare en

liten del av denne behandlingen. Det henvises til relevant faglitteratur

for beskrivelse av slik behandling.

Legemiddelbehandling

Mulighetene er i prinsippet:

o Symptomatiske midler som demper ulike former for ubehag

(f.eks. stoppende midler ved diaré under opioidabstinens)

40

o Supplerende midler for behandling av samtidige lidelser (f.eks.

antidepressiva ved depresjon)

o Aversjonsmidler som fører til ubehagelig reaksjon ved

tilbakefall (disulfiram ved alkoholmisbruk)

o Midler som reduserer rustrangen. Denne gruppen innbefatter naltrekson som brukes i flere land i behandlingen av

opioidavhengighet. Studier peker også mot en effekt på

alkoholmisbruk. Naltrekson er vist å redusere antall drikkedager og antall dager med stordrikking. Nalmefen er vist å redusere

det totale alkoholinntak og antall dager med stordrikking. I

gruppen finnes også akamprosat som er vist å øke antall dager uten alkoholbruk.

o Vedlikeholdsmidler/nedtrappingsmidler er agonister som

forhindrer eller lindrer abstinens og nøytraliserer nevroadaptasjon. Dette er begrunnelsen for bruk av opioider

som metadon og buprenorfin

Se også G13 Rusmiddelbruk og avhengighetstilstander


L5.4.1.1 Akamprosat

L5.3 Antidepressiva

L12.10 Antidiarémidler

L5.4.2.1 Buprenorfin

L5.4.1.2 Disulfiram

L5.4.2.3 Metadon

L5.4.1 Midler ved alkoholmisbruk

L5.4.2 Midler ved opioidavhengighet

L5.4.1.3 Nalmefen

L5.4.1.4 Naltrekson

















http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/372613#i372656


41




o Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk

lidelse – ROP-lidelser. IS-1948, Helsedirektoratet 2012.

o Nasjonal faglig retningslinje for avrusing fra rusmidler og vanedannende legemidler (ventes ferdig 2014)

o Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av

rusmiddelmisbrukere (ventes ferdig 2015)

T5.3.1 Alkoholbrukslidelser



T5.3.1.1 Alkoholrus og uro


Generelt

Alkoholintoksikasjon med høy promille kan være livstruende.

Overvåkning er nødvendig ved inntak som har medført eller kan

medføre dypere bevisstløshet. Hos bevisstløse med promille < 2 bør en nøye vurdere om det er blandingsintoksikasjon med legemiddel

eller annet rusmiddel (NB! antidot), ev. hypoglykemi eller

hodetraumer.

Behandling

Selve alkoholrusen krever sjelden behandling. Anxiolytika og hypnotika virker synergistisk med alkohol og kan forsterke rusen.

Dersom intoksikasjonen medfører uro og ev. aggresjon, kan det være nødvendig å gi et dempende middel (f.eks. haloperidol 2,5–5 mg

intramuskulært, ev. gjentatt etter 2–4 timer). Overvåking er

nødvendig. (NB! Respirasjon og leie.) Tilstanden må skilles fra uro forårsaket av abstinens, som skal ha annen behandling.




42


L5.2 Antipsykotika

L5.2.3.3 Haloperidol

T5.3.1.2 Skadelig alkoholbruk (misbruk)


Alkoholskader kan være direkte og indirekte. Direkte skader skyldes

selve forgiftningen og har med høyt konsum å gjøre. De indirekte

skyldes ulykker og skader i alkoholrus. Det ses betydelige indirekte skader i samfunnet som vold, aggresjon og ulykker og i relasjoner til

f.eks. foreldre, partner og barn.

Det er vist at enkel alkoholrådgivning (minimal intervensjon) og oppfølging kan medføre varig reduksjon av konsumet hos sosialt

integrerte pasienter med høyt forbruk. Enkle spørreskjemaer (AUDIT)

og biologiske markører (γ-GT, MCV, CDT (karbohydratfattig transferrin) og etylglukuronid/etylsulfat) kan brukes i drøfting med

pasientene og styrke en begrunnelse for reduksjonstiltak.

Se også T5.3.1.5 Alkoholavhengighet.


demo.datakvalitet.no/egg/dok/dok24133.pdf - spørreskjema

AUDIT

T5.3.1.3 Alkohol abstinensreaksjoner



Kort oppsummering

Generelt

Lettere abstinensreaksjoner trenger ingen legemiddelbehandling utover symptomatiske midler mot hodepine etc.

Benzodiazepiner, klometiazol e.l. midler bør unngås selv om

pasienten ønsker det (risiko for blandingsmisbruk) så lenge det ikke er tegn til/fare for delirutvikling.




http://demo.datakvalitet.no/egg/dok/dok24133.pdf


43

Behandling

o Ved fare for abstinenskramper (spesielt hos blandingsmisbrukere og hos alle som har hatt kramper ved

tidligere abstinenser) er karbamazepin aktuelt, 400–600 mg

initialt, gjerne som mikstur. Deretter 200 mg × 3 i 7–10 dager. Uten høy initialdosering (600–900 mg) vil full

krampebeskyttelse først komme etter 18–24 timer. Det kan

initialt gis tillegg av benzodiazepin, f.eks. diazepam 10 mg. Valproat har økende utbredelse til tross

for svak evidens.

Abstinenskramper går oftest raskt over. Akutt krampestillende

behandling (diazepam rektalt/parenteralt) bør bare brukes dersom anfallet varer mer enn noen minutter eller residiverer.

(Se også T6.1.1.1 Serieanfall og status epilepticus.)

o I abstinensfasen vil mange plages av betydelig angst og

søvnvansker, og det er viktig med omsorg, hvile og adekvat næring. Det bør dessuten understrekes at abstinensen går over

også uten bruk av legemidler.

Dersom man skal bruke legemidler, er sederende antipsykotika i middels doseringer et vanlig valg, selv om dette kan senke

krampeterskelen. Mange bruker klorprotiksen, f.eks. 50 mg

× 3. Olanzapin, f.eks. 5 mg × 2, har fått økende bruk. Virkningen av antiepileptika er bedre dokumentert og bør være

førstevalg. Enkelte rapporter peker dessuten mot nevroprotektiv

virkning. Ofte anbefales diazepam, men karbamazepin har like god effekt i forhold til subjektive plager og krampefare og gir

mindre tendens til tilbakefall ved seponering. Ofte anbefales start med relativt høy dose. Karbamazepin reduserer

plasmanivåene av en rekke andre legemidler pga.

enzyminduksjon slik at medisinsk oppfølging er viktig. Valproat er et alternativ med mindre interaksjonspotensiale.

Dokumentasjonen er noe svakere, men effekten synes like god.

Dosering 300 mg × 3.











44

o Ved alvorlig grad av abstinens skal abstinensreaksjonene brytes

ved et erstatningsmiddel, slik som benzodiazepin, for å redusere faren for delirutvikling og kramper. Diazepam er det best

dokumenterte preparatet tilgjengelig i Norge. En mye brukt

vurderingsskala for grad av abstinens, Clnical institute withdrawal assessment (CIWA), kan være nyttig. Her skåres

kvalme/oppkast, skjelvinger, svette, angst, agitasjon,

berøringsopplevelser, hørselsopplevelser, synsopplevelser, hodepine og orienteringsgrad. Lav skår angir ingen

legemiddelbehov, mens det er økende legemiddelindikasjon ved

høyere poengsum.

Se Tabell 1 Tabell 1 CIWA-AR ( «Clinical Institute

Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised»)


L6.1 Antiepileptika

L5.2 Antipsykotika


L5.1.1.2 Diazepam


L5.2.1.2 Klorprotiksen

L5.2.4.7 Olanzapin

L6.1.5.11 Valproat

T5.3.1.4 *Delirium tremens



Kort oppsummering

Generelt

Delirium tremens er en abstinenspsykose som kommer etter særlig

lange og kraftige drikkeperioder når alkoholbruken reduseres eller












45

opphører. Søvndeprivasjon antas å være en viktig del av årsaken til

delir. Ofte finnes legemlig sykdom som pneumoni eller skader, og nesten alltid dårlig ernæringstilstand. Tilstanden er livstruende og

krever innleggelse. Det er ofte nedsatt bevissthet med behov for

overvåking, ev. sideleie etc.

Symptomer

Pasienten er angstpreget, motorisk urolig, ofte synshallusinert og forvirret med et paranoid preg. Det sees blodtrykksstigning og

temperaturstigning. Væske- og elektrolyttbalansen er truet.

Behandling

o Tiamin (vitamin B1) (100 mg intramuskulært) skal gis for å

forebygge Wernickes encefalopati.Magnesiumtilførsel bør

overveies. (Se T5.3.1.6 Wernickes encefalopati .) o Selve deliret behandles med diazepam som førstevalg i gjentatte

perorale ev. parenterale doser inntil søvn

oppnås. Klometiazol har en effekt som barbiturater. Disse kan også brukes, men har svakere dokumentasjon. Om man velger å

bruke klometiazol eller barbiturater, må pasienten overvåkes

enda mer nøye i forhold til respirasjon, blodtrykk, temperatur og væskebalanse. Ofte gis et antipsykotikumsom haloperidol i

tillegg, for å dempe psykotisk uro mer effektivt.

Krampeprofylakse (f.eks. diazepam) er da også viktig. Doseringsforslag:

o Diazepam: Ved ukomplisert moderat delirium tremens

anbefales peroral behandling hvis mulig. Innledningsvis 20 mg, deretter 10–20 mg hver (0,5–)1 time til søvn.

Overdoseringsrisikoen ved et peroralt regime er liten hvis ikke andre sedativa er inne i bildet. Ved kramper gis 10–

20 mg langsomt intravenøst (5 mg per minutt) eller rektalt.

Hvis krampene ikke opphører, gjentas dosen umiddelbart og i alle fall etter 15–30 minutter. Samlet dose på 50–

100(–150) mg i løpet av 12–24 timer kan være nødvendig.

Respirasjonsberedskap bør i så fall sikres. Flumazenil er antidot.








46

o Klometiazol: Startdose 900–1200 mg (kapsler eller

mikstur), senere 600 mg hver 2.–3. time inntil søvn. I alvorlige tilfeller gis klometiazol intravenøst, ev. som

intravenøs infusjon.

o Antipsykotikum, tillegg: Ved psykotisk uro kan det være vanskelig å bringe pasienten ut av deliret

med diazepam eller klometiazol alene. Tillegg av et

antipsykotikum, f.eks. haloperidol, kan være hensiktsmessig (moderat risiko for hypotensjon): 4 mg

som tabletter eller 2–2,5 mg intramuskulært hver 3.–4.

time til pasienten er under kontroll. Dosen reduseres så til halvparten og fjerdeparten i løpet av 1–2 dager.

o Barbital (diemal): Den såkalte diemalkur var tidligere den

mest utbredte behandlingen av alvorlig delir, men diazepam er et bedre og sikrere alternativ og bør

foretrekkes.


L6.1 Antiepileptika

L5.2 Antipsykotika

L5.1.4.1 Barbital


L5.1.1.2 Diazepam

L23.6.2.1 Elektrolyttkonsentrater

L5.4.4.1 Flumazenil



L5.1.3.3 Klometiazol

L8.1.4.2 Magnesium

Tiamin



















47

L6.1.5.11 Valproat

L23.1.2.1.1 Vitamin B1 (Tiamin)

T5.3.1.5 Alkoholavhengighet



Alkoholavhengighet karakteriseres av vedvarende eller periodisk

alkoholbruk på tross av skadevirkninger og ønske om å avstå fra

bruken. Avhengighetsdiagnosen bygger på at tre av seks spesifikke kriterier er til stede (ICD-10). Behandlingen bør planlegges etter en

anamnese som kartlegger når, hvor mye, i hvilken sammenheng og

sammen med hvem individet drikker, hvilke skader det forårsaker osv. Mange vil nødig innse eller innrømme sin avhengighet. En

saklig, lite dømmende, gjennomført anamnese, ev. med pårørende til

stede, kan fremme reell kontakt og forståelse.

Behandlingsmålsettingen må nyanseres. Ofte må individets egen evne

til å redusere drikkingen utprøves. Livsvarig avhold kan være en god

målsetting. Realiteten er at få blir livsvarig tørrlagte, men mange kan redusere sitt konsum. Mange kan få misbruk under kontroll ved

pedagogisk og psykologisk intervensjon, ev. rådgivende behandling,

kombinert med familieterapi og miljøendring. Kontakt med arbeidsgiver (AKAN-tiltak) som definerer klare grenser og gir støtte i

arbeidsmiljøet kan være viktige virkemidler. Ikke sjelden må

behandlingen innledes med en innleggelse i skjermet miljø med behandling av samtidige psykiske og somatiske lidelser. Anonyme

alkoholikere (AA), hvor alkoholikeren går gjennom behandling i 12

trinn og kan slutte seg til AA-grupper for å opprettholde motivasjonen, vil øke sjansen for langvarig avhold.

Legemidler har en begrenset plass. Medikasjon med beroligende midler, som anbefalt i amerikansk litteratur, kan i seg selv gi

avhengighet. Ved behov for sedasjon skal uspesifikke sederende

midler uten vesentlig ruspotensial (antihistaminer, antipsykotika, antidepressiva) brukes. Det eksisterer en spredt litteratur, delvis med

meget svakt evidensgrunnlag, for bruk av



48

betablokkere, litium, karbamazepin,klonidin, topiramat,

serotoninreopptakshemmere, baklofen, gabapentin og pregabalin. Noen av disse kan hjelpe ved primær angst. Andre vil i seg selv ha et

mulig misbrukspotensial.

I Norge har de tilbakefallsreduserende legemidlene akamprosat, naltrekson, nalmefen og disulfirammarkedsf

øringstillatelse.

En pasient som får akamprosat som ledd i en samlet behandlingsplan for alkoholavhengighet vil i gjennomsnitt ha færre drikkedager enn en

som behandles uten. Nalmefen ble registrert i 2013, ognaltrekson er i

nå reintrodusert på det norske markedet. Nalmefen har vist seg effektivt som medisinering ved behov, for å redusere det totale

alkoholinntaket samt dager med stordrikking. Naltrekson har vist seg

å ha effekt både på antall drikkedager og på antall episoder med stort inntak av alkohol.

Disulfiram blokkerer metabolisering av acetaldehyd som dannes fra

alkohol slik at det kommer en økning av acetaldehyd i plasma. Dette gir en aversiv virkning som kan brukes som en støtte før

risikosituasjoner, i vanskelige perioder osv. Mange lærer seg

imidlertid at det går an å jukse. Ikke minst bør legemidlet tas under oppsyn, da viktigste grunn til suksess er etterlevelse.


L8.2 Adrenerge betareseptorantagonister

L5.3 Antidepressiva

L5.2 Antipsykotika

L5.4.1.1 Akamprosat

L6.5.3 Baklofen

L5.4.1.2 Disulfiram

L6.1.5.2 Gabapentin

L9.1 Histamin H1-antagonister


























49


L8.7.3 Klonidin

L5.5.1 Litium


L5.4.1.3 Nalmefen

L5.4.1.4 Naltrekson

L6.1.5.7 Pregabalin


L6.1.5.10 Topiramat

T5.3.1.6 *Wernickes encefalopati


Generelt

Det akutte Wernicke-stadium preges av nystagmus, ataksi og bevissthetsforstyrrelser (forvirring). Det siste er gjerne det mest

påfallende. Det er også ofte polynevropati, ev. øyemuskellammelse.

Etiologi

Sentralt i patogenesen er ernæringssvikt med tiaminmangel (vitamin

B1). Tilstanden sees ikke bare hos alkoholikere, men iblant også ved anoreksi og bulimi og andre tilstander med kronisk oppkast, under-

eller feilernæring. Når alkoholisme er en sentral årsaksfaktor, er

prognosen dårligere både fordi nye alkoholperioder ofte gir fornyet ernæringssvikt og fordi alkohol i seg selv er nevrotoksisk. Der

pasienten overlever akuttfasen, ser en derfor oftere kronisk mental

svikt som kan ytre seg ved spesiell hukommelsessvikt med og uten konfabulering (Korsakoffs syndrom).

Behandling

o Vitamin B1 (tiamin) 100 mg i.m. så raskt som mulig, før ev.

glukose. Deretter 50–100 mg i.m. daglig i en uke i tillegg til et vitamin B-kompleks preparat. Deretter peroral behandling,











50

f.eks. tiamin 15 mg × 3 og vitamin B-kompleks 1 tablett × 3 i 8–

12 uker.

o Magnesium peroralt (5 mmol × 3), ev. i.v.

(30 mmol magnesiumsulfat i 500 ml natriumklorid 9 mg/ml

eller glukose 50 mg/ml over 10–12 timer) bør også vurderes i akuttfasen, avhengig av nyrefunksjonen


L23.6.2.1 Elektrolyttkonsentrater

L8.1.4.2 Magnesium

Tiamin

L23.1.2.1.1 Vitamin B1 (Tiamin)

Vitamin B-kompleks

L23.6.2.4 Vitamin B – parenterale

T5.3.2 Opioider



T5.3.2.1 *Opioidrus og -forgiftning


Opioidrusen gir ikke indikasjon for behandlingstiltak. Pasienten er

rolig, ikke aggressiv eller farlig. Faren er utvikling av intoksikasjon med fare for respirasjonsstans (se T5.3.8 Blandingsmisbruk).

Nalokson er antidot (se G12 antidotlisten ). Kraftig hudstimulering

eller andre mekaniske tiltak kan holde en pasient våken om dette ikke er tilgjengelig. NB! Blandingsforgiftning med alkohol og

benzodiazepiner er vanlig og øker faren for respirasjonsstans. Både

opioidantagonist (nalokson) og benzodiazepinantagonist (flumazenil) er derfor aktuelle ved overdosetilfeller.


L5.4.4.1 Flumazenil













51

L5.4.4.2 Nalokson

Nalokson

T5.3.2.2 Opiodavgiftning og -abstinens


Abstinensreaksjonene kan være plagsomme, men er sjelden farlige. Abstinensreaksjonene minner ofte om sterk influensa. En vesentlig

del av plagene forårsakes av en adrenerg reaksjon som invers virkning

etter dempning av morfinstoffene. Dette lindres av en alfa-2-adrenerg agonist som klonidin med dokumentert god effekt mot vanlige plager

som muskeluro og kribling, blodtrykksstigning, svette, hjertebank.

Doseringen (vanligvis 150 μg × 3) må tilpasses blodtrykket fordi enkelte kan få blodtrykksfall. Andre plager kan lindres ved bruk av

symptomatiske midler mot diaré, kvalme og psykiske reaksjoner.

Antipsykotika alene eller sammen med antihistamin, f.eks. levomepromazin eller alimemazin i middels høye til høye

sedative doseringer, kan brukes for å oppnå søvn. Antidepressiva

som trimipramin,mianserin eller mirtazapin kan være gode alternativer. Mange misbruker samtidig beroligende midler,

ogkarbamazepin eller valproat som krampeprofylakse kan være

indisert.

Om pasienten har brukt metadon eller et annet opioid i høy dose over

tid, kan det oppstå sterkere reaksjoner med væsketap, uro og

langvarig søvnløshet. Ved behandling av smerter bør opioide legemidler trappes ned gradvis for å unngå abstinenssymptomer. Ved

avvenning av misbrukere er gradvis nedtrapping ikke alltid

nødvendig. Enkelte vil imidlertid ha hatt et høyt forbruk og dyp tilvenning. Den anbefalte behandlingen er da minskende doser

av metadon eller buprenorfin. Behandlingsforsøk medbuprenorfin kan skje utenfor institusjon, men er sikrere og oftere vellykket i skjermet

miljø. Man skal vente til pasienten er tydelig abstinent og deretter

begynne med 2 mg buprenorfin sublingvalt hver andre time i økende dosering inntil 8 mg. Pasienten kan vanligvis stabiliseres på dette og

behandlingen nedtrappes over en uke.



http://legemiddelhandboka.no/Generelle/153557#i153779














52

L9.1.3.1 Alimemazin

L5.2 Antipsykotika

L20.1.2.2.1 Buprenorfin


L8.7.3 Klonidin

L5.2.1.3 Levomepromazin

L5.4.2.3 Metadon

L20.1.2.3.5 Metadon

L5.3.7.1 Mianserin

L5.3.7.2 Mirtazapin



L6.1.5.11 Valproat

T5.3.2.3 Vedlikeholdsbehandling



Kort oppsummering

Langvarig opioidbruk medfører vansker også etter en gjennomført

avrusning. Vanskene er både knyttet til anhedoni og mistrivsel og til

tenningsreaksjoner med sterk rustrang. Ved en tilstrekkelig regelmessig tilførsel av opioid i høy nok dosering kan symptomer

som følge av nevroadaptasjonen (fysisk abstinens, anhedoni)

nøytraliseres, slik at pasienter lettere kan nyttiggjøre seg hjelpetiltak. Metadon er et syntetisk opioid som har lang

halveringstid, god absorpsjon ved peroral bruk og høy affinitet til

opioidreseptorene. Dette gjør at en kan oppnå et jevnt serumnivå uten særlig ruseffekt ved peroral dosering en gang i døgnet (kontrollerbart,

f.eks. i saft). Buprenorfin finnes i form av resoribletter fordi
















53

virkestoffet må suges opp gjennom munnslimhinnen for å unngå

førstepassasje metabolisme. Affiniteten til opioidreseptorene er her usedvanlig sterk med buprenorfinmolekyler bundet til reseptorene

selv etter at nivået i blodet er sterkt redusert. Buprenorfin er i tillegg

en såkalt partiell agonist, slik at det er en takeffekt f.eks. i forhold til respirasjonsdepresjon.

Det er godt dokumentert at en adekvat behandling

med metadon eller buprenorfin reduserer sosiale problemer, kriminalitet, sykelighet og mortalitet. De gunstige virkningene er

imidlertid knyttet til vedvarende bruk med høy og jevn

dosering. Buprenorfin skal f.eks. derfor brukes som høydosepreparat (i Norge Subutex). Suboxone er et kombinasjonspreparat som også

inneholder antagonisten nalokson. Dette reduserer virkningen sterkt

ved parenteral bruk. Kombinasjonen har derfor i teorien mindre misbrukspotensial. Substitusjonsbehandling skal skje innen rammene

av et omfattende behandlingsopplegg. I prinsippet kan også andre

opioider med langvarig virkning brukes, men dokumentasjonen er dårligere. Bare metadon og buprenorfin er godkjent med denne

indikasjonen (utleveringsbestemmelsene). Ved valg av

substitusjonsbehandling skal det tas individuelle hensyn og pasientens preferanse skal tillegges vekt. Av hensyn til sikkerhet mot overdoser

bør buprenorfin være et førstevalg. Buprenorfin bør fortrinnsvis

forskrives som kombinasjonspreparat med nalokson. Poliklinisk oppstart med metadon utenfor spesialisthelsetjenesten anbefales ikke

på grunn av forhøyet dødelighetsrisiko de første 14 dagene av

behandlingen.

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er vedlikeholdsbehandling

knyttet til rehabiliteringstiltak. Det er helseforetakene som har «sørge-for-ansvar» for spesialsentre som godkjenner søknader og veileder

ved behandling. Denne er bygget opp som et trepartsamarbeid mellom

fastlege, sosialsenter og spesialistnivå. Både fastlege og sosialsenter kan søke. Det anbefales at søknaden koordineres i sosialsenteret fordi

mange trenger ulike sosiale hjelpe- og støttetiltak. LAR-senteret har

imidlertid plikt til å innhente nødvendige opplysninger selv dersom søknaden er ufullstendig. Den sentrale indikasjonen er

opioidavhengighet og egnethet for behandling. Det bør understrekes













54

sterkt at de gunstige virkningene er sikrere dokumentert ved

tilstrekkelig kontroll og støtte. Forskrivning medfører betydelig fare for videresalg av legemidlet, dødsfall knyttet til ureglementert bruk og

andre vansker. (Se også utleveringsbestemmelsene § 2–1 .)

Pasienter i LAR har samme krav på god smertebehandling som andre. De har imidlertid høy opioidtilvenning og derfor redusert effekt av

opioide analgetika, særlig ved bruk av buprenorfin (partiell

antagonist). Det er viktig å legge særlig stor vekt på at bruk av NSAID og paracetamol i høy dosering oftest er et bedre alternativ.

Når kortvarig, sterk smerte krever opioidlindring anbefales bruk av

det midlet pasienten er stabilisert med. Pasienter som bruker metadon kan få 10 mg ekstra × 2–3, ev. dele dosen. Pasienter som behandles

med buprenorfin kan få 2 mg × 2 ekstra. Kroniske smerter bør ikke

behandles med opioider.

Langvarig behandling med en antagonist er en alternativ

tilnærming. Naltrekson tabletter er tilgjengelig på godkjenningsfritak. Preparater med langsom legemiddelfrigjøring (sustained-release) har

fått økt aktualitet. Depotpreparater og implantater er under utprøving.


L20.1.2.2.1 Buprenorfin

L5.4.2.2 Buprenorfin–nalokson

L17.1.1 Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

L20.1.2.3.5 Metadon

L5.4.1.4 Naltrekson

L20.1.1.2 Paracetamol




o Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opiatavhengighet [IS–1701]










55

o Nasjonal retningslinje for gravide i Legemiddelassistert

rehabilitering ( LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder [IS-1876]

T5.3.3 Anxiolytika og hypnotika



T5.3.3.1 *Rus og forgiftninger med anxiolytika og hypnotika


Meprobamat, karisoprodol og barbiturater brukes ikke lenger som

sedativa/hypnotika, men forekommer fortsatt i misbruksmiljøer.

Forgiftningene kan være alvorlige og krever sykehusbehandling. Klometiazol kan gi betydelige forgiftninger og

avhengighetsproblemer.

Benzodiazepiner har en stor utbredelse i misbruksmiljøer og brukes både for å øke rusen og minke abstinenser. Forskjellen mellom de

ulike benzodiazepinene er i alt vesentlig knyttet til farmakokinetiske

forhold mens den grunnleggende virkningen er den samme, en forsterkning av GABAs stimulering av reseptorkomplekset. Dette gjør

at den maksimale effekten er begrenset, og akutt rus krever i seg selv

ingen behandling dersom det ikke er blandingsforgiftning med andre stoffer eller alkohol. Som ved alkoholrus er koordinasjon og

impulskontroll ofte nedsatt og overvåking er viktig. Flumazenil er

antidot (se G12 Flumazenil).


L5.4.4.1 Flumazenil

T5.3.3.2 Abstinensreaksjoner og benzodiazepinavhengighet



Kort oppsummering





56

Abstinensreaksjoner ved seponering eller reduksjon av

benzodiazepiner er angst, uro, søvnløshet, irritabilitet, svetting, takykardi og hypertensjon. Enkelte kan ha plager i måneder etter

avvenningen. Abstinenskramper oppleves særlig etter store

dosereduksjoner. Kramper kan forekomme inntil 1–2 uker etter seponering av benzodiazepiner med lang halveringstid,

f.eks. diazepam, særlig hos eldre. Benzodiazepindelir bør behandles

på samme måte som alkoholdelir, i første omgang med benzodiazepiner.

I behandlingen bør man skille mellom pasienter som har fått

forskrevet høye doser over lang tid, de som har kommet opp i et tilfeldig tilvenningsforhold og de som har tilvenning som del av et

blandingsmisbruk. Ved langvarig tilvenningsforhold uten større

personlighetsproblemer er gradvis poliklinisk nedtrapping førstevalg. Det er en forhandling mellom pasient og lege hvor raskt

nedtrappingen bør skje. Avhengig av dosen kan dette skje over 4–6

uker, eller av og til flere måneder. God rapport øker suksessraten. En vanlig avtale er å redusere fra pasientens gjennomsnittskonsum f.eks.

med en dose svarende til 2,5–5 mgdiazepam hver uke til terapeutisk

nivå. Hos eldre kan det være riktig å trappe ned annenhver uke. Det kan være nødvendig med innleggelse i institusjon. Da kan

nedtrapping skje betydelig raskere, også fra høye doser. Pasienten må

da overvåkes.

Søvnproblemer og uro behandles med antidepressiva, sederende

antihistaminer eller antipsykotika. En må være oppmerksom på at

flere av disse midlene senker krampeterskelen. Profylaktisk bruk avkarbamazepin bør vurderes. Et annet alternativ er gabapentin.

Enkelte rapporter anbefaler baklofen, men midlet mangler tilstrekkelig dokumentasjon. Pregabalin er foreslått og beskrevet med

god virkning. Det er imidlertid økende dokumentasjon for

at pregabalin i seg selv er misbruksfarlig.

Ved mer tilfeldig eller kortvarig tilvenning og dersom grunnlaget for

forpliktende langvarig samarbeid ikke er til stede, kan avvenningen

skje betydelig fortere. Dersom det gis tilstrekkelig dekning med et








57

krampestillende middel som valproat eller karbamazepin, kan

medikasjonen avvikles over kort tid (1 uke til 1 måned).

Mange pasienter begynner å ta benzodiazepiner som ledd i et blandet

misbruk, ofte med alkohol, cannabis, amfetamin og/eller opioider.

Benzodiazepinene forsterker rusvirkningene og forverrer symptombildet med fare for overdoseringer og ukontrollert atferd.

Denne typen pasienter skal ikke forskrives benzodiazepiner uten klar

indikasjon fra spesialisthelsetjeneste. Avvenning ved omfattende blandingsmisbruk og store personlighetsproblemer vil være en

spesialistoppgave. Vanligvis er innleggelse for avvenning nødvendig.

Denne kan oftest gjøres kortvarig (3 uker) med støtte av et antiepileptikum, oftekarbamazepin.


L5.3 Antidepressiva

L6.1 Antiepileptika

L5.2 Antipsykotika

L6.5.3 Baklofen

L6.1.5.2 Gabapentin

L9.1 Histamin H1-antagonister


L6.1.5.7 Pregabalin


L6.1.5.11 Valproat

T5.3.4 Sentralstimulerende midler


Sentralstimulerende midler omfatter bl.a. amfetamin, metamfetamin, metylfenidat og kokain. Alle virker ved å øke

mengden transmitter i noradrenerge, serotonerge og særlig















58

dopaminerge synapser i det mesolimbiske system. Konsekvensen er

stimulert velvære og undertrykt tretthet, sultfølelse og tørst.

Ecstasy (MDMA; 3,4-metylen-dioksy-metamfetamin) o.l. stoffer kan

regnes med til de sentralstimulerende midlene, men har også

hallusinogene virkninger.

T5.3.4.1 Rus og forgiftninger


Rustilstanden er preget av uro, våkenhet, ofte kritikkløshet, oppdrevet

selvfølelse og aggresjon. Hjerteaksjonen er rask og blodtrykket ofte forhøyet. Tilstanden krever ingen behandling ut over at observasjon

kan være viktig i forhold til hjerte- og karkomplikasjoner og

sviktende atferdskontroll. Tilstanden kan kompliseres med paranoide reaksjoner, men under den akutte rusen bør man likevel være

tilbakeholden med dopaminblokkerende antipsykotika. Mange har

svekket dopaminerg transmisjon etter lengre misbruk, og blokkering kan forverre tilstanden, ev. utløse kramper og blodtrykksstigning, med

fullt bilde i form av malignt nevroleptikasyndrom. Uro skal behandles

med beroligelse, skjerming og ev. med et benzodiazepin. Alvorlig hypertermi behandles med nedkjøling. Blodtrykksstigning og kardiale

rytmeforstyrrelser kan opptre og behandles etter vanlige

retningslinjer. Først etter at intoksikasjonen er hevet, skal paranoide psykoser behandles med antipsykotika i antipsykotisk dosering.

Mange ganger vil man imidlertid treffe pasienten godt ut i forløpet, og

det er da grunn til å behandle den amfetaminutløste psykosen som psykoser ellers. Man bør imidlertid ikke velge et antipsykotikum med

sterk dopaminerg selektivitet.


L5.2 Antipsykotika


T5.3.4.2 Abstinensbehandling




59

Abstinensreaksjonene er knyttet til uttømming og overforbruk av

transmittere som serotonin, noradrenalinog dopamin. Reaksjonene er derfor preget av depresjon og ubehag. Mange er avmagret og har

søvnunderskudd.

Behandlingen er i første rekke hvile og næringstilførsel. Det er vanlig å oppleve aversjon mot fortsatt misbruk i denne fasen.

T5.3.4.3 Avhengighet og tilbakefallsforebygging


Avhengigheten preges ofte av intensive bruksperioder og hyppige tilbakefall. Etter restituering kommer det ofte sterk lengsel etter ny

tilførsel. Det er viktig å bygge opp god nok rådgivning og støtte, og

psykososiale vansker og problemer må møtes. Noen behandlingstilbud bygger på belønning knyttet til urinprøver uten

funn av rusmiddel.

Legemidler har begrenset plass. Noen rapporter angir at antidepressiva kan minske depresjon og rusimpulser, men dette er

ikke godt underbygget. Dersom en velger å forsøke, er det naturlig å

velge et middel med noradrenerge virkninger som reboksetin, eller med kombinerte noradrenerge og dopaminerge virkninger

som bupropion. Andre tilrår bruk av disulfiram, ikke bare fordi

tilbakefall ofte sees tilknyttet alkoholbruk, men også fordi disulfiram kan ha spesifikke intracellulære effekter som skal

minske tilbakefallstendensen. Topiramat er også

forsøkt, naltrekson likeså. Ingen legemidler har overbevisende empirisk støtte. Vaksinering (opplæring av immunapparatet til å

reagere mot kokain) er på forsøksstadiet.


L5.3 Antidepressiva

L5.3.8.1 Bupropion

L5.4.1.2 Disulfiram

L5.4.1.4 Naltrekson













60

L5.3.3.1 Reboksetin

L6.1.5.10 Topiramat

T5.3.5 Cannabis og syntetiske cannabinoider


T5.3.5.1 Rus og forgiftninger


Cannabis inntas oftest ved røyking, men cannabisholdige kaker og andre matformer er ikke uvanlig. Rusen er ofte preget av en viss

fjernhet, ev. sammen med oppstemthet. Akutt rus krever ingen

behandling om det ikke er inntatt større mengder i peroral form. Noen kan imidlertid få akutte angstanfall som kan gi indikasjon for

skjerming, ev. angstdempende medikasjon.

Syntetiske cannabinoider er legemidler og andre syntetiske stoffer som binder seg til cannabisreseptoren og virker gjennom den. Det er

flere varianter, men felles for alle er at de er potente og lette å smugle.

De selges som «Spice». Syntetiske cannabinoider har kortere virketid, noe som kan gjøre dem attraktive. Ut over dette vil virkninger,

abstinenser og bivirkninger være lik som for andre cannabisprodukter.



T5.3.5.2 Abstinensreaksjoner


Abstinensreaksjonene er udramatiske og var lenge omstridt. Etter omfattende cannabisbruk er det nå vist at uro, rastløshet, irritabilitet

og ev. vegetative forstyrrelser er vanlig. Dette krever ingen

behandling.

T5.3.5.3 Avhengighet og tilbakefall





61

Omtrent 1/10 av brukerne utvikler daglig bruk med preg av

avhengighet. Det er vanlig med redusert mestring av psykososiale utfordringer, utvikling av likegyldighet og sosialt forfall. Forekomsten

av schizofreni er forhøyet.

Legemiddelbehandling har liten eller ingen plass. Det viktigste er ulike former for psykososial rådgivning og behandling.

T5.3.6 Hallusinogener


Hallusinogener, som omfatter bl.a. LSD, meskalin og psilocybin (fleinsopp), virker via endret serotonerg og dopaminerg

transmisjon. Ketamin og PCP (englestøv) kan regnes med til

hallusinogenene. Felles for disse stoffene er at de kan gi psykose- og drømmelignende tilstander. Enkelte vil regne ecstasy som et

hallusinogen, men sentralstimulerende virkninger er ofte de

dominerende.

T5.3.6.1 Rus og forgiftning


De fleste hallusinogenene er uten slike effekter og rusvirkningen kan

vare i flere timer og preges av fjernhet og av og til av påfallende atferd. Tilstanden krever ingen behandling ut over skjerming. Dersom

det oppstår psykotisk preget uro og angst, kan antipsykotika være

indisert.


L5.2 Antipsykotika

T5.3.6.2 Abstinensreaksjoner og avhengighet


Bruken er nesten alltid episodisk, og virkningene taper seg ved

jevnlig, daglig bruk. Enkelte brukere utvikler imidlertid et bilde med tilbakevendende bruk sammen med alvorlige psykiske lidelser.

Behandlingen av dette er spesialistoppgaver.



62

T5.3.7 Organiske løsningsmidler


T5.3.7.1 Rusvirkninger, skader og avhengighet


Akutt rus ligner på alkoholrus og kan behandles etter samme

retningslinjer. Dødsfall skyldes oftest uhell, bl.a. pga. stoffenes

brannfarlighet. Det kan imidlertid også opptre kardiale rytmeforstyrrelser, og muligens også dødsfall, knyttet til hypoksi ved

inhalasjon f.eks. i plastpose med lim. Noen misbrukere kan reagere

aggressivt.

Abstinensreaksjonene etter sniffing ligner mye på abstinens hos en

alkoholmisbruker. Det er beskrevet delirutvikling og kramper. Svært

mange misbruker imidlertid også alkohol og legemidler, slik at årsaksforholdene er uklare.

T5.3.8 Blandingsmisbruk


Rusmiddelmisbruk er ofte blandingsmisbruk. Storforbrukere av alkohol bruker ofte benzodiazepiner og cannabis. Heroinister bruker

ofte i tillegg amfetamin, cannabis og benzodiazepiner, ikke sjelden

også mye alkohol. Legemidler fra legale forskrivninger inngår i rusmiddelmisbruket både ved å potensere effekten av rusmidlene og

ved å lindre plagene knyttet til rusbruken (angst, uro, søvnvansker).

Det er ingen tegn til at slik forskrivning lindrer eller modifiserer rusmiddelvanen eller forløpet av misbruket. Midlene kan i seg selv gi

rus, og forskrivningen blir ofte en del av misbruket. Det er derfor

viktig å sikre en forskrivningspraksis som ikke øker misbruksproblemene, dvs. ikke forskrive legemidler med

ruspotensiale.

Akutt rus krever sjelden spesielle tiltak utover at en må være

oppmerksom på at midlene gjensidig kan potensere hverandre, slik at

63

det f.eks. kan opptre respirasjonsstans. (Se også G12 Behandling av

legemiddelforgiftninger.)

Abstinenstilstandene vil på samme måte variere. Generelt kan det

være grunnlag for å forebygge kramper med karbamazepin, men for øvrig er det riktig å avvente abstinensreaksjoner som ev. behandles

symptomatisk.



T5.3.9 Legemidler med ruspotensial – forskrivningsstrategi



Aktuelle legemiddelgrupper:

1. Anxiolytika/sedativa/hypnotika: Benzodiazepiner

(alprazolam, diazepam, flunitrazepam, nitrazepam,klonazepam (antiepileptikum), oksazepam), klometiazol, zolpidem, zopiklon

2. Opioider: Alfentanil, buprenorfin, dekstropropoksyfen,

etylmorfin, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon,kodein, metadon, morfin, oksykodon, petidin, remi

fentanil, sufentanil, tapentadol, tramadol

3. Sentralstimulerende midler: Amfetamin, metylfenidat, modafinil

4. Andre: Biperiden, efedrin, fenylpropanolamin og nyere GABA-

analoge antiepileptika


helsedirektoratet.no/sites/vanedannende-

legemidler/Sider/default.aspx Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og forsvarlighet, IS-

2014, Helsedirektoratet 2014.



































http://helsedirektoratet.no/sites/vanedannende-legemidler/Sider/default.aspx


64

T5.3.9.1 Forskrivning av legemidler med avhengighetspotensial til

pasienter uten rusmiddel- eller misbruksproblemer



Kort oppsummering

Se Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler - rekvirering og

forsvarlighet, IS-2014, Helsedirektoratet 2014. helsedirektoratet.no/sites/vanedannende-

legemidler/Sider/default.aspx

Mange av disse legemidlene er trygge og effektive midler som lindrer pasientens fysiske eller psykiske smerte på en god måte. Det er galt å

tenke at disse midlene ikke skal forskrives på rett indikasjon.

Imidlertid medfører muligheten for misbruk og avhengighet at indikasjonen for bruken av legemidlene alltid må vurderes nøye.

Mange lidelser hvor slike midler kan være indisert (f.eks.

muskelsmerter, søvnproblemer, angst osv.) skal først og fremst ikke behandles med legemidler. Sykdommens varighet og alvorlighet

vurderes særskilt, spesielt ved smertetilstander. Om man velger å

bruke et legemiddel, bør midler uten rus- eller avhengighetspotensial foretrekkes hvis muligheten for å komme til målet med disse vurderes

som rimelig god. Eksempler er ikke-opioide smertestillende midler,

antihistaminer (sederende) ved søvnforstyrrelser eller antidepressiva dersom det foreligger en depresjon.

Dersom man etter en vurdering likevel kommer til at man vil

forskrive legemidler med rus- eller avhengighetspotensial, skal de generelt gis i lavest mulig dosering over kortest mulig tidsrom (minste

pakning). Det må også utarbeides en strategi for hvordan og hvor lenge midlet skal brukes. Drøfting av dette med pasienten er viktig, og

det bør inngås avtaler om jevnlig kontroll og oppfølging. Om man får

mistanke om misbruk eller avhengighet, bør dette drøftes med pasienten. Behandlingen kan ikke ansees som ferdig før

legemiddelbruken er avsluttet.

Dosering



65

Selv om denne skal være lavest mulig, må den være tilstrekkelig.

Kjennskap til stoffenes farmakokinetikk er nødvendig for å sikre adekvat medisinering gjennom døgnet, og doseringstidspunktene

avpasses etter dette. Ønske om doseøkning er ofte tegn på

toleranseutvikling og signaliserer tilvenningsfare. Dette betyr ikke nødvendigvis at man må avvikle medikasjonen om pasienten ellers er

stabil og kan samarbeide om behandlingen. Doseøkning kan være

nødvendig for å beholde effekten. Man må dessuten regne med seponeringsvansker pga. abstinenssymptomer ved

behandlingsavslutning. Dersom pasienten viser tegn på

legemiddelavhengighet ved at han eller hun selv begynner å etterstrebe medisineringen for rusvirkningens skyld, bør man avvikle

forskrivningen, ev. gå over til midler uten rus- eller

avhengighetspotensial.

Behandlingstid

For mange av legemidlene i denne gruppen gjelder anbefalingen om at de bør forskrives for kortest mulig periode, og ikke for lengre tid

enn to uker før pasienten innkalles til kontroll, i alle fall ikke for

symptomatisk behandling av angst, søvnløshet eller smerte. Forskrivning av slike midler for lengre tid enn 2–4 uker bør generelt

unngås (med unntak for kreftsmerter, noen andre smertesyndromer og

terminale lidelser). Unntak gjelder også for sentraltvirkende antikolinergika og antihistaminer, der behandling over lengre perioder

kan være nødvendig.

Andre legemidler innen denne gruppen vil kunne brukes lengre ved behov.

Terminale pasienter har spesielle behov. (Se også T21 Palliativ behandling). Disse pasientene skal ha trygghet for tilfredsstillende

smertelindring og søvn. Opioider og benzodiazepiner skal brukes. En

må regne med å akseptere en viss doseøkning, men ved fornuftig styring bevares midlenes tilsiktede effekt. Avhengighet og misbruk er

ikke et problem hos disse pasientene. Man skal også huske at det kan

foreligge en depresjon og at antidepressiva kan være indisert.

Reseptskriving



66

Resepter bør ikke forskrives uten konsultasjon. Skriving av A- og B-

resepter må vies stor omhu. Selv om man mener å stå overfor en pasient uten misbruksproblemer, bør resepten utformes slik at

forfalskning er vanskelig. Man må bruke trykte resepter, skrive slik at

det ikke er plass for tilføyelser og aldri ha strykninger eller rettelser på resepten. Mengden skal angis med både tall og bokstaver.

Pasientinformasjon

Før behandlingsstart informeres det om risikoen for

avhengighetsutvikling. Behandlingstidens lengde bør avklares. Det

legges også vekt på stoffenes risiko i trafikksammenheng og ved risikofylt arbeid. Det bør informeres om førerkortbestemmelser og at

doseringen kan måtte vurderes/reduseres (se også G15 Trafikk,

risikofylt arbeid og legemidler). Samtidig bruk av alkohol frarådes (interaksjon). Det kan informeres om at resepten er personlig og at det

bryter med lovverket å gi tabletter til andre.

T5.3.9.2 Legemiddelforskrivning til pasienter med mistenkt eller

erkjent legemiddelmisbruk eller rusmiddelavhengighet


Veileder IK-2755 Forskrivning og forsvarlighet (navnet kan bli

endret, se over) tilrår at leger ikke skal forskrive avhengighetsskapende legemidler til misbrukere, med mindre dette er

forskrivning for smertetilstand, annen somatisk eller psykisk lidelse,

ledd i legemiddelassistert rehabilitering godkjent av regionalt senter eller ledd i avvenning i samarbeid med rustjenesten i fylket. I siste fall

skal avvenningen være avsluttet i løpet av 3 måneder.

Tidligere misbruk eller avhengighet vurderes på linje med eksisterende. Pasienter som ved konsultasjonen spesifikt anmoder om

enkelte navngitte preparater med rus- eller avhengighetspotensial, bør mistenkes for å være misbrukere/avhengige. Svært ofte vil flere

forskjellige stoffer brukes samtidig eller alternativt. Stoffene kan i

slike tilfeller benyttes for å substituere for hverandre (kryssavhengighet) eller for å motvirke uheldige virkninger ved andre

stoffer, ev. for å oppnå alternativ rus (f.eks. amfetamin +

benzodiazepiner, kokain + cannabis etc.)



67

Målet er å få slike pasienter rusmiddelfrie. Enhver ny forskrivning av

legemidler med rus- og avhengighetspotensial vil kunne forsinke dette. Det er galt å tro at det ikke er så farlig å forskrive slike midler

til dem som allerede er avhengige. Ved en slik holdning kan man også

tilføre det illegale marked nye rusmidler. Det er vanligvis feil at lovlige resepter holder vedkommende borte fra kriminelle handlinger.

Det understrekes dessuten at langtidsprognosen ved

rusmiddelavhengighet ikke er så dårlig som mange tror. Det er derfor viktig å medvirke til at en mer langsiktig behandling blir etablert.

Forskrivning av avhengighetsskapende midler tjener lett til å redusere

motivasjonen for slik behandling. Som lege må man kjenne til de mange ulike faggrupper og institusjoner som etter hvert er opprettet

(utekontakter, ungdomsteam, kollektiver m.m.). Evidensen for nytte

av forskrivning av disse preparatene til rusmiddelmisbrukere er fraværende. Hovedregelen er at legemidler med rus- og

avhengighetspotensial ikke skal forskrives til pasienter med mistenkt

eller erkjent legemiddelmisbruk eller rusmiddelavhengighet. Abstinensreaksjoner eller truende abstinens utgjør ikke noe unntak i

så måte. Er det indikasjon for legemiddelbehandling (smerter,

søvnløshet, abstinensplager etc.), prøver man å velge midler som ikke står på listen ovenfor . Dersom det er indikasjon for

vedlikeholdsbehandling, skal dette gjøres i samarbeid med

spesialisthelsetjenesten (LAR).

T5.3.10 Røykeavvenning



Nikotin regnes vanligvis ikke som et rusmiddel, men er likevel et

sterkt avhengighetsskapende stoff. De store helseskadene som følger

av røyking, inkludert passiv eksponering, omtales ikke her.

Avhengigheten gjør det ofte vanskelig å slutte å røyke. Nikotinbruk er

knyttet sammen med livsvaner som forbindes med hygge og

avslapning. Røyking er dessuten sentralt i selvbildet for noen. Dertil kommer abstinensplagene. Ved avvenning kreves både utvikling av

en tilfredsstillende tilværelse uten røyking og mestring av

abstinenssymptomene (irritabilitet, tretthet, konsentrasjonsvansker,


68

dystymi og røykesug) som skyldes bortfall av nikotinets

sentralstimulerende virkning. Til tross for negative sosiale reaksjoner er røyking fortsatt akseptert. Det er derfor nærliggende «å ta bare en

sigarett til».

Det finnes en lang rekke røykestopptiltak, fra omfattende kurspakker til enkle råd. På Helsedirektoratets hjemmesider finner man lenker til

mange av disse. En fornuftig motivering og klar rådgivning fra lege

synes å være blant de mest effektive tiltakene. De sentrale prinsippene er motivasjon, kartlegging, sluttestrategi, abstinenstiltak og

tilbakefallsforebygging. En omsorgsfull legesamtale kan bidra

vesentlig til motivasjonen for å slutte. Deretter bør en kartlegge hvor, hvor ofte og i hvilke situasjoner det røykes. Det lages en konkret plan

for å endre røykevanene og redusere frekvensen frem mot røykeslutt.

Tilbakefallsforebygging består i å unngå risikosituasjoner og utvikle alternative tilfredsstillende vaner. Ikke minst viktig er oppfølging

gjennom tilbakevendende kontakt. De mer omfattende kurs bygger på

de samme prinsippene, men her får en mer systematisk pedagogisk rådgivning og dessuten støtte ved at andre slutter samtidig.

Tilførsel av nikotin i form av tyggetabletter eller plaster bør ansees

som et tillegg til det ofte møysommelige røykestopparbeidet. Plasteret er mest velegnet når det gjelder å redusere abstinensbetinget dysfori

og langvarig røyketrang. Tyggetabletter kan særlig brukes mot mer

brått innsettende røykesug. Dokumentasjonen for effekten nikotinpreparater viser en signifikant, om enn beskjeden

langtidseffekt.

Enkelte ser ut til å utvikle depressive reaksjoner i abstinensfasen. I slike tilfeller vil antidepressiv behandling kunne være

nyttig. Bupropion reduserer dysforiske reaksjoner og røyketrang og kan bedre prognosen. Bør brukes siste uken før røykeslutt og i totalt

7–9 uker. Bivirkninger som kramper og forskjellige psykiske

reaksjoner forekommer. Midler med en partiell agonisteffekt overfor nikotinreseptorer er blitt vurdert som nyttige i

røykeavvenningsbehandling. Et slikt legemiddel

er vareniklin (Champix). Det er kommet rapporter om depressive reaksjoner med mulig suicidfare. Midlet er derfor under observasjon.





69


L5.3.8.1 Bupropion

L5.4.3.2 Nikotin

L5.4.3.3 Vareniklin




o Nasjonal faglig retningslinje for tobakksavvenning hos fastlegen

(under revidering, forventet ferdig medio 2014)

www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/royking/Sider/defaul

t.aspx

T5.4 Psykotiske lidelser (Psykoser)



Kort oppsummering

Generelt

Psykose er en tilstand med alvorlig mental dysfunksjon som

kjennetegnes av redusert realitetssans, ofte ledsaget av manglende

innsikt, og er vanligvis lite påvirkbar fra omgivelsene. Psykose kan forekomme ved flere typer lidelser.

Symptomer

Pasienten feiltolker det som skjer i omgivelsene og i egen kropp på

bakgrunn av vrangforestillinger og sansebedrag (hallusinasjoner), og

oftest oppfatter ikke pasienten seg selv som syk. Redusert realitetssans kan også oppstå ved alvorlig affektforstyrrelse, dvs. mani

eller depresjon. Tilstanden er som regel ledsaget av atferdsforstyrrelser og svikt i personlig og sosial funksjon. Atferden

kan være så forstyrret at den alene gir mistanke om en psykotisk

tilstand. Ofte forekommer angst og uro, og aggressivitet og kontrollsvikt kan tilkomme.






http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/royking/Sider/default.aspx

http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/royking/Sider/default.aspx

70

Behandling

Antipsykotikabehandling er sentralt ved de fleste psykotiske tilstandene. Disse legemidlene har god effekt på vrangforestillinger og

hallusinasjoner og virker også på uro, men kan gi forskjellige

bivirkninger. Pga. mindre motoriske bivirkninger bør annengenerasjons antipsykotika være førstevalget. Legemidler må

kombineres med psykososiale behandlingstiltak. Av hensyn til

pasientenes mulighet for å etterleve behandlingsopplegget bør dette være enklest mulig. Legemiddelbehandling av en psykotisk tilstand

har mange fellestrekk uavhengig av den underliggende grunnlidelse.

Her presenteres generelle prinsipper for medikamentell behandling av psykose.

1. Akuttfasen

o Peroral behandling med antipsykotikum er det vanligste og bør tilstrebes. Pga. mindre bivirkninger bør

annengenerasjonsmidler være førstevalget. Man skal

gradvis trappe opp døgndosen til man oppnår effekt, noe som vanligvis skjer med risperidon 4–

8 mg, kvetiapin 300–800 mg, olanzapin10–

20 mg, ziprasidon 80–160 mg eller aripiprazol 10–30 mg. Smeltetabletter eller mikstur foretrekkes ofte. Døgndosen

kan vanligvis gis samlet om kvelden eller fordelt på 2

doser med 1/3 om morgenen og 2/3 om kvelden. Pasienter med førstegangspsykose trenger vanligvis lavere

standarddosering. Eldre pasienter bør behandles med

forsiktighet.

o Injeksjonsbehandling med antipsykotikum kan være

nødvendig ved kraftig uro, aggressivitet og kontrollsvikt. Prinsippet er rask inngripen med tilstrekkelige tiltak for å

etablere kontroll. Dette kan oppnås ved å gi relativt store

og hyppig gjentatte doser av et antipsykotikum inntil ønsket effekt. F.eks.: 10 mg olanzapin, 5–

15 mg aripiprazol eller 10–20 mg ziprasidon hver annen

time (intramuskulært), alternativt 4–8 mg av et førstegenerasjons lavdosemiddel eller 50–100 mg av et









71

høydosemiddel hver annen time (intramuskulært). Pga.

risiko for bivirkninger og dårligere terapeutisk effekt bør man snarest mulig gå over til peroral behandling, og

dosene må etter få dager reduseres. Et godt alternativ til

gjentatte injeksjoner kan være zuklopentixol 50–150 mg intramuskulært første døgn med gjentatt injeksjon hvert

annet døgn.

o Tilleggsmedikasjon. Ved angst og uro kan det suppleres med angstdempende og sederende medikasjon i form av et

benzodiazepin i en avgrenset periode (maksimalt

tilsvarende diazepam ca. 80 mg per døgn), slik at antipsykotikadosen bare unntaksvis overskrider vanlig

anbefalt døgndose. Se L5 Tabell 2 Antipsykotikadosering.

Høy dosering av førstegenerasjons antipsykotika vil som regel

medføre ekstrapyramidale bivirkninger og behov for antikolinerge antiparkinsonmidler. Slike antiparkinsonmidler

skal ikke gis forebyggende utenom ved kjent økt risiko for

akutte dystonier.

Ved utilfredsstillende effekt eller uforklarlige bivirkninger av det

antipsykotiske legemidlet kan man mistenke dårlig etterlevelse

eller avvikende legemiddelmetabolisme. Da bør

plasmakonsentrasjonen måles og dosen justeres. Ved mangelfull antipsykotisk effekt etter adekvat dosering i 6–8 uker bør bytte

til et annet førstevalgsmiddel vurderes. Dersom effekten helt

uteblir, kan bytte vurderes tidligere. Når to forskjellige førstevalgsmidler ikke har vist ønsket effekt, er klozapin et godt

alternativ. Dette er spesialistoppgave og er beskrevet under schizofrenikapitlet ( )

2. Stabiliseringsfasen (6–8 uker til 6 måneder): Behandlingen bør

fortrinnsvis skje med ett legemiddel i den dosen som på slutten

av akuttfasen ble funnet å være optimal mht. balanse mellom antipsykotisk effekt og bivirkninger. Det er ofte nok med en

kveldsdose per døgn (vanlig kvetiapin og ziprasidon bør doseres

2 ganger daglig). På den måten kan også ev. bivirkninger





72

oppleves mindre sjenerende. Antikolinerge antiparkinsonmidler

bør bare brukes i kort tid og forsøkes seponert 4–8 uker etter at en passende antipsykotisk dose er funnet.

Peroral behandling bør foretrekkes hvis pasienten samarbeider.

Depotpreparater brukes bare for å sikre konstant medisinering av pasienter som ikke er i stand til å samarbeide eller glemmer å

ta medisinen.

3. Langtidsfasen (utover 6 måneder): Ved behandling av kroniske psykosetilstander bør man etter 3–6 måneder med stabil

fungering gradvis redusere dosen til lavest mulig effektive dose,

med optimal balanse mellom effekt og bivirkninger. Dette er viktig for å unngå unødige bivirkninger. Varighet av

behandlingen vil i stor grad avgjøres av den underliggende

psykotiske lidelse, se spesifikke kapitler.

Eldre pasienter med paranoid psykose samt en del kroniske

stabile schizofrenipasienter kan ha så liten effekt av

antipsykotika at de ofte har et bedre liv uten. Det kan oppstå

depresjon i forløpet av psykotiske lidelser som trenger behandling med antidepressiva, se T5.5 Depresjoner .

Seponering av antipsykotika

Varighet av behandling før første prøveseponering er avhengig av

alvorlighetsgrad og underliggende psykotiske lidelse. Hvis antipsykotika har vært brukt i lengre tid, bør seponering skje gradvis

over måneder, dels for å unngå hurtig bortfall av terapieffekt og dels

for å unngå seponeringssymptomer (f.eks. uro, søvnproblemer, svettetokter). I nedtrappings-/seponeringsfasen må det sees spesielt

etter tidlige tegn på tilbakefall. Disse kan være særegne for den enkelte pasient (f.eks. søvnforstyrrelse, isolasjonstendens,

nedstemthet, konsentrasjonsvansker, hallusinasjoner). Spesielt kan det

etter brå seponering av klozapinhurtig utvikles en svært psykotisk tilstand.

Tvangsmedisinering


73

Dette vil si medisinering av pasienter som ikke har gitt sitt informerte

samtykke til behandling eller som pga. den psykiske tilstanden ikke er i stand til å ta standpunkt til behandlingen. Tvangsmedisinering må

bare skje med preparater som er registrert i Norge og bare overfor

pasienter som er under tvungent psykisk helsevern i døgninstitusjon eller poliklinikk. Kommunehelsetjenesten kan delegeres den praktiske

gjennomføringen av tvangsmedisinering på vegne av institusjonen

som har ansvaret for behandling av pasienten. Det vises til Psykisk helsevernloven.

Medisin som tvangsmiddel

Kan brukes i en faresituasjon. Handlingen er basert på

nødrettsprinsippet jfr. straffelovens § 47. Bruk av legemidler som

tvangsmiddel i institusjon er regulert av Psykisk helsevernloven.


L6.3.6 Antikolinergika

L5.3 Antidepressiva

L5.2 Antipsykotika

L5.2.4.2 Aripiprazol


L5.2.4.4 Klozapin

L5.2.4.5 Kvetiapin

L5.2.4.7 Olanzapin

L5.2.4.9 Risperidon

L5.2.4.11 Ziprasidon

L5.2.2.3 Zuklopentixol

















74

o Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og

oppfølging av personer med psykoselidelser [IS-1957]. Utgitt juni 2013.

T5.4.1 Schizofreni



Kort oppsummering

Generelt

Schizofreni er den vanligste diagnosekategori blant de psykotiske

lidelsene. Pasientpopulasjonen er heterogen. I den ene enden av

spektret ser man pasienter med tidlig sykdomsdebut, redusert kognitiv funksjon og lite utviklede sosiale ferdigheter hvor forløpet er preget

av langvarig alvorlig sykelighet og omfattende behov for hjelp. I den

andre enden av spektret finnes pasienter med høy debutalder, god premorbid funksjon, begrenset symptomatologi (oftest

vrangforestillinger) og langt mindre invalidisering. Det har betydning

for prognosen at adekvat behandling startes så tidlig som mulig.

Symptomer

Karakteristisk er:

o Positive symptomer: hallusinasjoner, tankeforstyrrelser,

vrangforestillinger og bisarr atferd

o Negative symptomer: følelsesavflating, redusert spontanitet og initiativ samt emosjonell og sosial tilbaketrekking

o Varierende mønster av kognitiv svikt: vanligst er reduksjon i

problemløsningsevne, oppmerksomhet og arbeidshukommelse

Diagnostikk

Symptomer må ha vært til stede minst en måned. Diagnostikk og

funksjonsvurdering kan være vanskelig og må baseres på informasjon

om forløp og varighet i tillegg til den akutte psykotiske tilstand. Ved mistanke om schizofreni bør pasienten derfor alltid utredes av

spesialist.

75

Behandling

Behandling av en pasient uten adekvat sykdomsinnsikt krever at det brukes tid både på pasienten og de pårørende. Innleggelse og start av

legemiddelbehandling uten pasientens samtykke kan være nødvendig;

men av hensyn til den videre behandling og forholdet mellom pasient, pårørende og behandler bør dette vurderes nøye.

o Ikke-medikamentelle tiltak: Det er ofte behov for hjelp innen

flere områder: De viktigste tiltak er pedagogisk opplegg (lære pasient og familie å håndtere sykdommen), sosial trening og

trening i å mestre dagliglivets krav (vask og stell etc.) samt

tilpasset psykoterapi. Klare rammer og kontinuitet i behandlingen er viktig. Selv om pasienten tidvis får behandling

på spesialistnivå, kan koordinering av behandling og oppfølging

ligge hos primærhelsetjenesten.

o Legemiddelbehandling:

o Effekt: De fleste har god respons på antipsykotika. Noen

responderer bare delvis og noen opplever tilsynelatende ingen effekt. Antipsykotika reduserer ofte psykomotorisk

uro i løpet av dager. De positive symptomene

(psykosesymptomene) dempes vanligvis i løpet av 2–6 uker. De negative symptomene reduseres ofte noe

langsommere og ikke så mye som de positive. Det er vist

at antipsykotika kan bedre kognitiv funksjon, men effekten er usikker. Den antipsykotiske effekten av de ulike

midlene i anbefalte doser (se L5 Tabell 2

Antipsykotikadosering) synes å variere lite mellom ulike legemidler, med unntak av klozapin som har bedre

antipsykotisk effekt enn de øvrige.

Pasienter som etter 6 måneders behandling ikke har fått en symptomreduksjon som setter dem i stand til å nyttiggjøre

seg av rehabiliterende tiltak, bør forsøkes behandlet

med klozapin(spesialistoppgave). Pga. risiko for agranulocytose er ikke klozapin et førstevalgsmiddel. Man

bør først ha prøvd to andre antipsykotika.





76

o Bivirkninger: Det er i hovedsak bivirkningsprofilen som

skiller de ulike antipsykotika, og det er ut fra et kjennskap til disse at behandlingen tilpasses den enkelte pasient. I

høye doser gir nesten alle antipsykotika tretthet. Mange gir

vektøkning og metabolske bivirkninger (diabetes, lipidforstyrrelser). I tillegg kan legemidlene gi

ekstrapyramidale og en rekke andre bivirkninger, inkludert

et symptombilde som ligner på negative symptomer (sekundære negative symptomer). Annengenerasjons

antipsykotika har mindre tilbøyelighet til å gi motoriske

symptomer og slike «negative symptomer».

o Dosering: Under akutt behandling bør dosen bare

unntaksvis overskride angitt doseområde, og under

stabiliserings- og langtidsbehandling kan doser i nedre del av området være tilstrekkelig og er en fordel hvis mulig.

For mange pasienter, også helt unge, kan det være

nødvendig å bruke depotpreparater for å sikre konstant medisinering og forhindre tilbakefall.

Kontroll, oppfølging og seponering

Å opprettholde motivasjon for legemiddelbehandling krever

informasjon samt god og regelmessig kontakt mellom pasient og

terapeut. Det har vist seg viktig at pasient, pårørende og andre involverte parter tidlig får en felles holdning til antipsykotisk

medikasjon basert på nøktern informasjon om virkninger og

bivirkninger. Ved første psykotiske episode bør behandling fortsette i 2 år. Pasienter med dårlig premorbid funksjon, sykdomsutvikling over

tid samt langsom eller kun delvis effekt av behandlingen bør behandles lenger. Ved tilbakefall bør behandlingen fortsette i 5 år.

Det er viktig å holde dosen lavest mulig, og annengenerasjonsmidler

bør foretrekkes.

Dersom en psykotisk episode bare bedres langsomt eller delvis på

antipsykotika, taler dette for lengre tids medisinering før

seponeringsforsøk. Seponering bør skje gradvis over måneder. Under langtidsbehandling bør pasienten systematisk undersøkes minst hvert

halvår med henblikk på effekt, bivirkninger og generell somatisk

77

status inkludert vekt, glukose, lipidstatus og ev. EKG. For enkelte

antipsykotika, som klozapin ogsertindol, gjelder spesielle regler for oppfølging. Tvangsmedisinering kan bli nødvendig for å sikre adekvat

legemiddeltilførsel.


L5.2 Antipsykotika

L5.2.4.4 Klozapin

Aktuelle nettressurser – barn

legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-

ungdomspsykiatrisk-forening/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/Del-2/f-20-29-schizofreni-og-

schizofreniliknende-tilstander-i-barne-og-ungdomsalder/ -

Faglig veileder for barne- og ungdomspsykiatri fra Norsk

barnelegeforening(Schizofreni og schizofreniliknende tilstander

i barne- og ungdomsalder)

T5.4.2 Schizotyp personlighetsforstyrrelse


Generelt

Karakteriseres ved eksentrisk atferd og symptomer som kan minne

om dem en ser ved schizofreni. Tilstanden har imidlertid karakter av personlighetsforstyrrelse, og klare positive symptomer er ikke til

stede. Pasientene er sårbare for periodisk psykoseutvikling.

Behandling

I forhold til personlighetsforstyrrelsen er medikasjon ikke indisert.

Dersom pasienter utvikler klare positive symptomer, kan de ha nytte av antipsykotika, men vanligvis kun for en kortere periode.


L5.2 Antipsykotika

T5.4.3 Schizoaffektiv lidelse





http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/Del-2/f-20-29-schizofreni-og-schizofreniliknende-tilstander-i-barne-og-ungdomsalder/





78


Generelt

Oppfattes som en blandingstilstand av schizofreni og bipolar lidelse

og karakteriseres av samtidige schizofrenisymptomer og symptomer på mani eller depresjon i mer enn 2 uker. Funksjonssvikt og prognose

ligger mellom schizofreni og bipolar lidelse.

Behandling

En typisk spesialistoppgave der kombinasjon av antipsykotiske

legemidler med litium eller antidepressiva, ev. stemningsstabiliserende antiepileptika

(karbamazepin, lamotrigin, valproat) kan være nødvendig.


L5.3 Antidepressiva

L5.2 Antipsykotika


L6.1.5.4 Lamotrigin

L5.5.1 Litium

L6.1.5.11 Valproat

T5.4.4 Paranoid lidelse


Generelt

Lidelsen kjennetegnes av fastlåste vrangforestillinger som dominerende kliniske trekk, uten hallusinasjoner, negative symptomer

eller kognitiv svikt. Vrangforestillingenes innhold er ofte preget av at

pasienten føler seg i en utsatt posisjon i forhold til andre, mistenkeliggjort eller forfulgt.

Behandling











79

I tilfeller hvor vrangforestillingene fører til forstyrret atferd kan

antipsykotika ha en normaliserende effekt på atferden og bør prøves ut. Ofte påvirkes vrangforestillingene i liten grad.


L5.2 Antipsykotika

T5.4.5 Akutte og forbigående psykotiske lidelser


Generelt

Lidelser der vrangforestillinger, hallusinasjoner og tankeforstyrrelser

samt mer eller mindre uttalt atferdsavvik har utviklet seg i løpet av 1–

2 uker. Fullstendig opphør av psykosen kan skje innen dager til få uker, maksimum innen 2–3 måneder. Tilstanden har ofte sin årsak i

ekstreme påkjenninger.

Behandling

Antipsykotika kan være aktuelle i den akutte psykotiske fase, men

langtidsbehandling med legemidler er i utgangspunktet ikke nødvendig. Mange førstegangssyke pasienter med schizofreni kan ha

svært raskt innsettende effekt av legemidler, slik at tilstanden kan

fremstå som en akutt og forbigående psykose. Det kan derfor være grunn til å følge pasientene nøye og trappe forsiktig ned over flere

uker eller måneder. Pasienter bør få tilbud om hjelp til å bearbeide

opplevelser i tilknytning til psykosen.


L5.2 Antipsykotika

T5.4.6 Organisk betingede (inkludert symptomatiske) psykotiske

lidelser


Generelt

Lidelser som har årsak i hjernesykdom, hjernetraume eller annen

sykdom eller skade som fører til cerebral dysfunksjon.



80

Psykosesymptomer kan være en del av sykdomsbildet, men

psykomotorisk uro, aggressivitet, tilpasningsvansker og funksjonssvikt kan være til stede uten psykotiske symptomer.

Behandling

Antipsykotika er som regel bare indisert som behandling av

psykosesymptomer. Hos denne gruppen pasienter er det stor risiko

både for ekstrapyramidale og andre bivirkninger. Doseringen bør være lav. Av hensyn til risiko for konfusjon bør man velge et preparat

med minst mulig antikolinerg effekt

(f.eks.risperidon, kvetiapin, ziprasidon, amisulprid, haloperidol, flupentixol eller flufenazin).


L5.2.4.1 Amisulprid

L5.2 Antipsykotika

L5.2.3.1 Flufenazin

L5.2.3.2 Flupentixol


L5.2.4.5 Kvetiapin

L5.2.4.9 Risperidon


T5.4.7 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser forårsaket av

alkohol eller andre psykoaktive stoffer


Generelt

En heterogen gruppe lidelser hvor psykotiske symptomer kan være en

del av sykdomsbildet. Psykose kan være et resultat både av akutt intoksikasjon og av abstinens, men kan også forekomme på andre

tidspunkter.

Behandling

















81

Det kan være nødvendig med langvarig behandling. Bruk av ev.

antipsykotika er spesialistoppgave, og pasientene bør henvises.


L5.2 Antipsykotika

T5.4.8 Psykose ved affektive lidelser


Generelt

Ved affektive lidelser kan psykotiske symptomer bli en del av sykdomsbildet, både under depressive og maniske episoder.

Grunnlidelsen kan være unipolar depresjon eller bipolar lidelse. Slike

pasienter bør vurderes innlagt. Flere antipsykotika har god effekt ved maniske episoder. Se også T5.6 Bipolar lidelse.

Behandling

Antipsykotika, ofte i kombinasjon med antidepressiva, litium eller

stemningsstabiliserende antiepileptika

(karbamazepin, valproat, lamotrigin). Flere antipsykotika er også effektive ved affektive symptomer ved bipolar lidelse.


L5.3 Antidepressiva

L5.2 Antipsykotika


L6.1.5.4 Lamotrigin

L5.5.1 Litium

L6.1.5.11 Valproat

T5.5 Depresjoner



Kort oppsummering













82

Generelt

Depressive syndromer er kjennetegnet av senket sinnsstemning, mindre glede eller interesse for ting som en før var opptatt av og

mindre energi enn vanlig. I tillegg vil deprimerte ofte ha forstyrret

søvnmønster (sove mindre eller mer enn vanlig), ha dårlig matlyst og vekttap (i enkelte tilfeller økt matlyst), lite tiltak og initiativ samt

problemer med hukommelse og konsentrasjon. Noen har

psykomotorisk hemning der det går tregt med tanker, tale og bevegelser. Det er vanlig med nedsatt selvtillit som kan utvikle seg til

vrangforestillinger om skyld, synd og fortapelse og tanker om død og

selvmord. Mange pasienter, særlig i allmennpraksis, kan ha somatiske plager, f.eks. i form av smerter og lite krefter. Finner en ikke

somatiske årsaker til plagene, bør en vurdere om en depresjon kan

ligge bak.

Etiologi

Man vet lite om årsakene til depresjoner. Tvillingstudier har påvist en genetisk disposisjon, men det er ikke kartlagt hvilke gener som

disponerer. Hos individer som er sårbare for sykdom vil depresjoner

f.eks. kunne utløses av psykososiale påkjenninger som brudd i intime relasjoner eller tap av sosial status. Somatiske sykdommer, f.eks.

hjerneslag og hjerteinfarkt, samt bruk av rusmidler kan også utløse

depresjoner. Langvarige påkjenninger kan, via høye kortisolnivåer, disponere for senere depresjon.

Epidemiologi

Om lag 20 % av kvinnene og 10 % av mennene vil oppleve

depressive sykdomsepisoder i løpet av livet, mens omtrent 5 % vil ha kroniske, milde depressive plager. Til enhver tid vil om lag 5 % av

befolkningen ha depressive plager som med fordel kan behandles.

Bare rundt halvparten av disse prøver å få hjelp, mange blir ikke tilbudt behandling og oppfølging av tilstanden.

Patologi

Blodprøver, bildediagnostikk av hjernen og elektroencefalografi er til

hjelp for å utelukke organiske sykdommer som kan føre til depressive

syndromer. Ut over dette er laboratorieprøver til liten hjelp i

83

diagnostikken. Ved alvorlige depresjoner ser en ofte forstyrret

regulering av hypothalamus-hypofyse-binyreaksen. Serotonerg nevrotransmisjon er vanligvis nedsatt, og dette kan vise seg ved dyster

sinnsstemning, angst, irritabilitet og forandringer i søvn og matlyst.

Svekket noradrenerg transmisjon kan føre til lite energi, mens svekket dopaminerg nevrotransmisjon fører til manglende opplevelse av

glede, motivasjon og tilfredsstillelse. Depresjoner kan føre til nedsatte

kognitive funksjoner med redusert oppmerksomhet, hukommelse og evne til planlegging. Funnene er mest uttalt hos de mest alvorlig

deprimerte pasientene.

Symptomer

Depresjonssymptomene skal være til stede det meste av dagen nesten

hver dag i mer enn 14 dager. Den gjennomtrengende kvaliteten til symptomene er et viktig grunnlag for diagnosen. Ingen symptomer er

patognomone for depresjoner. ICD-10 skiller

mellom grunnsymptomer og tilleggssymptomer.

o Grunnsymptomene er depressivt stemningsleie, manglende

interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter, nedsatt energi. En

må ha minst to av disse symptomene for å kvalifisere for en depressiv episode etter ICD-10

o Tilleggssymptomene er dårlig selvtillit, skyldfølelse, tanker om

død og selvmord, nedsatt konsentrasjonsevne, lite initiativ, forandret matlyst og søvn, psykomotorisk agitasjon eller

retardasjon. Antall tilleggssymptomer vil øke med

depresjonsdybden

En må også ta stilling til om pasienten har psykotiske symptomer

ettersom psykotisk depresjon krever særlige tiltak. Hørselshallusinasjoner kommer gjerne i form av en stemme som

kommer med nedsettende kommentarer. Dersom pasienten har

vrangforestillinger, er disse oftest av forfølgelseskarakter der pasienten kjenner seg trakassert eller utsatt for fare.

Vrangforestillinger om ubotelig synd, undergang og fortapelse er

sjeldnere.

84

De aller fleste pasientene vil også ha angst. Mange vil oppfylle

diagnosekriteriene for panikklidelse, tvangslidelse eller sosial fobi. Hos de mest deprimerte ser en ofte en ufokusert, navnløs angst med

sterk kroppslig uro og uttalt fortvilelse. Pasienter med slik angst er

ofte suicidale.

Diagnostikk

Det første trinnet er å ta stilling til om depresjonen kan skyldes somatisk sykdom eller være utløst av rus-eller legemidler. En

bør derfor gjøre vanlig somatisk undersøkelse og ta blodprøver for å

utelukke bl.a. stoffskifte- og blodsykdommer. Mange legemidler kan utløse depressive plager, f.eks. betablokkere, glukokortikoider,

cytostatika og antipsykotiske midler. En bør derfor gå kritisk gjennom

medisineringen og seponere det pasienten kan greie seg uten. Depressive perioder kan også skyldes misbruk av alkohol, cannabis

og sentralstimulerende midler. Nøyaktig rusmiddelanamnese er

nødvendig.

Neste trinn er å avgjøre om depresjonen skyldes annen alvorlig

psykisk lidelse. Dersom pasienten harpsykotiske symptomer, kan han

eller hun ha schizofreni, schizoaffektiv lidelse, paranoid lidelse eller psykotisk depresjon. I alle tilfeller vil det være rimelig å henvise

pasienten til snarlig spesialistvurdering. En må ta stilling til om

depresjonen er ledd i en bipolar (manisk-depressiv) stemningslidelse. Alle personer med depresjon bør få spørsmål om tidligere hypomani

eller mani. Dette er perioder med uvanlig godt humør eller overdreven

aktivitet, mindre behov for søvn, stor virketrang, pratsomhet og nedsatt dømmekraft. Har de hatt slike perioder, har de sannsynligvis

en bipolar lidelse. Depresjonen skal da behandles annerledes, slik det går frem av neste kapittel T5.6 Bipolar lidelse.

Det tredje trinnet er å beskrive forløpet, intensiteten og konteksten. Forløpet er avgjørende for diagnosen. Depressive syndromer kan være

svært intense, men likevel kortvarige. Det kreves derfor at plagene

skal ha vart i minst to uker for at en depresjonsdiagnose kan bli stilt. Har depresjonen vart i mer enn 2 år, regnes den som kronisk. Noen

pasienter har kroniske depressive plager med lav intensitet,

såkalt dystymi.Behandling av dystymi er som for periodisk depresjon,


85

men både psykoterapi og legemidler må prøves ut i lengre tid – i alle

fall i 12 uker – før man tar stilling til effekten. Effekten av behandling er omtrent som for depressive episoder.

Depresjonsintensiteten kan måles vha. Montgomery-Åsberg

Depression Rating Scale (MADRS). MADRS er også svært nyttig for å måle bedring under behandling. En skår under 20 poeng tyder på at

depresjonen er mild og vanligvis forbigående. Skår i området 20–35

tyder på moderat intensitet og mindre tendens til spontan remisjon, og behandling med legemidler eller samtaler kan være nyttig. Skår over

35 poeng ser en oftest hos alvorlig deprimerte, og her vil

farmakoterapi eller andre tiltak alltid være indisert. MADRS er ikke et diagnostisk verktøy. En må derfor bruke ICD-10-kriteriene for å stille

diagnosen. Her kreves det at minst to grunnsymptomer og minst to

tilleggssymptomer er til stede i samme 14-dagersperiode for at pasienten skal diagnostiseres med en depressiv episode.

Konteksten må kartlegges slik at en kan løse opp i pågående

konflikter og lindre påkjenninger gjennom sosiale tiltak eller støttesamtaler. Mange pasienter kommer seg raskt når de utløsende

omstendighetene blir fornuftig håndtert. Undersøkelsen av pasienten

bør også omfatte funksjonstapet som skyldes depresjon.

Uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon, manglende emosjonell

respons på stimuli, depresjon som er verst om morgenen, søvnløshet

med tidlig morgenoppvåkning og nedsatt matlyst med vekttap er symptomer på det som kalles somatisk syndrom i ICD-10. Dette ble

tidligere omtalt som melankoli eller endogen depresjon og skal

omfatte de depresjonene som har biologiske årsaker. Ved et slikt sykdomsbilde er psykoterapi alene ikke tilstrekkelig.

Noen pasienter har uttalte og klinisk viktige depressive symptomer med funksjonstap i kjølvannet av alvorlige eller langvarige

påkjenninger. Dersom de oppfyller diagnostiske krav til en depressiv

episode, skal diagnosen stilles uavhengig av hva som utløste den. For de som ikke har så mange eller så uttalte symptomer, er

diagnosen tilpasningsforstyrrelse med depressive symptomer.

Komplikasjoner

86

Depresjoner kan komplisere forløpet av somatiske sykdommer.

Depresjon øker mortaliteten etter hjerteinfarkt, og deprimerte har økt mortalitet av en rekke andre somatiske lidelser. Deprimerte later til å

ha økt forekomst av demens senere i livet. Rusmiddelmisbruk og

nikotinavhengighet kan stundom utvikle seg sekundært til depresjon. Den alvorligste komplikasjonen er selvmord. 2–4 % av de deprimerte

tar livet sitt. Særlig utsatt er de med alvorlige, gjerne bipolare

depresjoner og samtidig somatiske sykdommer, rusmiddelproblemer og dårlig sosialt nettverk. Selvmordsfaren er høy den første tiden etter

at pasientene kommer i behandling, mest sannsynlig fordi det er kriser

eller forverring i tilstanden som fører pasienten til lege. Selvmordsfaren må vurderes med direkte spørsmål, og pasientene bør

følges nøye de første ukene. Pasienter som blir innlagt i psykiatrisk

avdeling for depresjon er en spesielt utsatt gruppe. Selvmordsfaren er størst de fire første ukene etter utskrivning.

Behandling

o Systematisk opplæring av pasienten, og helst de pårørende, i

depresjonskunnskap. Alle pasienter må opplyses om forløp,

prognose og effekt av behandling. Mange vil trenge langvarig terapi, og de må forstå rasjonalet dersom de skal gjennomføre

behandlingen. Informasjonen bør være muntlig og skriftlig.

o Psykoterapi i vid forstand er indisert. Legen bør skape en trygg og støttende relasjon der legen er aksepterende og gir pasienten

realistisk håp om bedring. Kognitiv atferdsterapi er dokumentert

effektivt i mange studier. Også interpersonlig psykoterapi for depresjon og atferdsterapi har dokumentert effekt. Jo mer

alvorlig depresjonen er, dess mindre sannsynlig er det at psykoterapi alene vil ha effekt.

o Elektrokonvulsiv behandling (ECT) er aktuelt der annen

terapi ikke fører frem. ECT kan også vurderes som førstehåndsbehandling ved høyt lidelsestrykk og suicidalitet

samt der denne behandlingen tidligere har gitt god effekt. ECT

er særlig effektivt ved dype, psykotiske depresjoner og hos pasienter med somatisk syndrom. ECT kan være livreddende for

pasienter med næringsvegring og overhengende suicidalitet.

87

Poliklinisk ECT er et godt alternativ for mange. Kognitive

bivirkninger har vært et problem med ECT, men er mindre uttalt ved nyere teknikker (modifisert ECT). Kortvarig

hukommelsestap i timene rundt behandlingen er vanlig, men

som regel forbigående. Triviell informasjon fra behandlingsperioden kan være tapt for alltid, men viktig

informasjon er vanligvis intakt. Graden av kognitive

bivirkninger er avhengig av elektriske stimulusparametre og er gjennomgående mindre med moderne apparatur.

o Lysbehandling: Ved en undergruppe depresjoner, såkalte

«vinterdepresjoner» (nært beslektet med Seasonal Affective Disorder (SAD)) er det gode holdepunkter for at lysbehandling

kan ha effekt. Lysterapi er derfor anbefalt som

førstehåndsbehandling av slik tilstand. Det har vært antatt at opptil 5–10 % av befolkningen lider av en grad av

vinterdepresjon. Virkningsmekanismen bak lysbehandling er

ikke kjent utover erstatning for manglende morgenlys. Mekanismen involverer antakelig både melatonin, serotonin og

tryptofan. Lysbehandling har ingen vesentlige bivirkninger.

Vedrørende lysbehandling ved døgnrytmeforstyrrelser, se T5.2.1 Døgnrytmeforstyrrelser .

o Farmakoterapi med antidepressive legemidler vil på ulik måte

påvirke monoaminerg nevrotransmisjon i sentralnervesystemet.

Nyere antidepressiva er et klart førstevalg i behandling av

depresjoner for de aller fleste pasientene. De påvirker kolinerg

og histaminerg transmisjon i mindre grad enn de eldre preparatene (TCA) og har derfor færre bivirkninger. De er

mindre toksiske i overdose enn de eldre, men er ikke mer effektive mot depresjon. Den mest brukte gruppen er de

selektive serotoninreopptakshemmerne (SSRI). Det finnes også

presynaptiske alfa-2-reseptorantagonister som samtidig er postsynaptiske 5-HT2-antagonister (mianserin og mirtazapin),

rene noradrenalinreopptakshemmere (reboksetin), kombinerte

serotonin- ognoradrenalinreopptakshemmere (venlafaksin og duloksetin), kombinerte noradrenalinog









88

dopaminreopptakshemmere (bupropion) og selektive, reversible

hemmere av monoaminoksidase A (moklobemid).

Trisykliske antidepressiva (TCA) virker trolig gjennom hemmet

reopptak av serotonin og noradrenalin. Irreversible

monoaminoksidasehemmere (MAOH) hemmer biologisk deaktivering av disse nevrotransmittorene i tillegg til dopamin.

TCA, og i mindre grad MAOH, virker også inn på bl.a. kolinerg

og histaminerg nevrotransmisjon, noe som kan føre til store bivirkninger. TCA brukes nå i begrenset grad, men noen ganger

på andre indikasjoner enn depresjon, f.eks. ved kronisk smerte.

De siste 10–15 årene har nyere antidepressiva blitt stadig mer dominerende på markedet i Norge og er et klart førstevalg.

Det er uklart om noen antidepressiva er mer effektive enn andre.

Det er holdepunkter for at TCA, og kanskje fremfor alt klomipramin og amitriptylin, er mer effektive enn andre

midler ved de mest alvorlige depresjonene hos inneliggende

pasienter. Det er holdepunkter for at midler som påvirker to eller flere nevrotransmittorer er mer effektive enn de mest selektive

preparatene.

Det er vanskelig å forutsi hvem som får effekt av antidepressive midler. De viktigste indikasjonene for bruk av antidepressiva er

o uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon

o psykotisk depresjon

o stadig tilbakevendende depresjoner

o depresjon med stort funksjonstap

o alvorlig depresjon, f.eks. MADRS > 30 poeng

Barn og ungdom har usikker effekt av antidepressiva.

Psykososiale intervensjoner vil ofte være førstevalget. Antidepressiva, i første rekke fluoksetin, som supplement til

kognitiv behandling er vist å kunne gi raskere bedring ved

akutte depresjoner hos ungdom.








89

Farmakoterapi ved bipolar depresjon er nærmere omtalt i

kapittel T5.6 Bipolar lidelse.

Ved legemiddelbehandling av depresjon post partum må fordelene ved amming veies opp mot faren for mulig uheldig

legemiddelpåvirkning av barnet. Spørsmålet bør drøftes nøye

med kvinnen og ev. hennes pårørende. De fleste antidepressiva går i liten eller moderat grad over i morsmelk. Dette omtales

nærmere i kapittel G8 Antidepressiva.

Prognose

Mange pasienter vil ha tilbakevendende depresjoner. Det varierer sterkt hvor lang tid det går mellom episodene, enkelte får hyppige

episoder. Forløpet av den aktuelle episoden vil avhenge av

behandlingen. Et mindretall blir helt friske av det første legemidlet de prøver, enkelte har kun delvis behandlingseffekt. Restsymptomer er

en kraftig prediktor for snarlig residiv, og det er derfor viktig med

oppfølging og evaluering av behandlingen samt intensivering av terapien for om mulig å fjerne alle symptomene.

Profylakse

Primærprofylakse er neppe realistisk ettersom årsakene er så

sammensatte. Profylaktiske tiltak må derfor begrense seg til å bedre

prognosen for dem som alt er rammet av depresjon.

o Vedlikeholdsbehandling er fortsettelse av effektiv farmakoterapi

etter at en har oppnådd respons. Vedlikeholdsterapien for en

enkeltstående depressiv episode bør vare seks måneder eller opp mot ett år. Seponerer pasienten behandlingen for tidlig, er

risikoen betydelig for at depresjonen tar seg opp igjen

o Langtids forebyggende behandling er farmakoterapi på ubestemt

tid hos pasienter som har stor risiko for å få nye episoder.

Kandidater for slik behandling er pasienter med hyppige depresjoner, f.eks. tre eller flere episoder på 5 år, pasienter med

flere episoder og lavt funksjonsnivå mellom episodene,

pasienter med uvanlig lange eller alvorlige episoder og pasienter som har vært i overhengende selvmordsfare


90

o Ved bipolar lidelse bør den profylaktiske langtidsterapien styres

av spesialist. Behandlingen er nærmere omtalt i kapittel T5.6 Bipolar lidelse

Kontroll og oppfølging

Klinikerens fremste oppgave er å maksimere forholdet mellom nytte

og risiko. Mange pasienter har ingen effekt av antidepressive midler, men det er ikke lett å plukke ut disse på forhånd. Bivirkningene er

mer påregnelige. Pasienten må få god informasjon om behandlingen

og mulige bivirkninger samt om at bivirkningene er hyppigst rett etter oppstart av legemiddel og etter doseøkning. De må også informeres

om at full effekt ikke forventes før etter noen uker. I denne tiden bør

de følges nøye, helst hver uke, ikke minst med tanke på suicidalitet og motivasjon for videre behandling.

Når det gjelder effekt er det best om legen, sammen med pasienten,

definerer målsymptomer (f.eks. MADRS-skår) og avtaler at behandlingen er en tidsavgrenset utprøving. En bør definere tid for

evaluering og ta konsekvensen av evalueringen. Ved episodisk

depresjon som har vart i mindre enn 2 år, er 4 uker et passende tidspunkt for evaluering. Har ikke pasienten merket forandring da, bør

en legge om medisineringen. Har pasienten bare delvis effekt, bør

dosen økes og tilstanden evalueres på ny om 2 uker. Ved tilfredsstillende effekt går pasienten over i vedlikeholdsfasen.

Ved manglende effekt er det mange veier videre. Viktigst er det at

man hver gang revurderer diagnosen og sørger for at en ikke har oversett et rusmiddelproblem. Når en er sikker på diagnosen, kan man

legge til psykoterapi, bytte legemiddel, legge til et antidepressivum med annen virkningsmekanisme, forsterke terapien med tillegg

av litium eller liotyronin (trijodtyronin) eller gi ECT. ECT er i en

særstilling mht. effekt. De andre tiltakene har mindre, men jevngod virkning. Dersom man kombinerer flere legemidler, må det tas hensyn

til farmakodynamiske og farmakokinetiske interaksjoner.

Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte når man kombinerer mange legemidler eller mistenker at pasienten ikke tar midlet slik

meningen var, når pasienten får sterke eller uvanlige bivirkninger




91

eller når høye doser ikke gir ventet effekt. Rutinemessig bruk av

serumkonsentrasjonsmålinger er ikke nødvendig, og for de færreste midlene er det en sikker relasjon mellom serumkonsentrasjon og

klinisk effekt. Doseringen skal derfor styres etter effekt og

bivirkninger, ikke etter laboratorieprøver.

Seponering

Seponering av antidepressiva kan gi plagsomme symptomer. Problemet er mest uttalt for SSRI med relativt kort halveringstid

(citalopram, escitalopram, fluvoksamin, paroksetin og sertralin).

Symptomene kan være økt angst og uro, dårlig søvn, koordineringsproblemer, irritabilitet, kvalme og en eiendommelig

følelse av at det går elektriske støt gjennom kroppen. Disse plagene

kan vare i noen uker. SSRI med kort halveringstid bør trappes ned med 20–25 % av opprinnelig dose hver uke. Noen pasienter greier

ikke å gjennomføre slik nedtrapping uten å få store plager. De kan ha

nytte av å gå over til fluoksetin i 6–8 uker og så gradvis trappe ned dosen. Fluoksetin og metabolitten norfluoksetin har svært lange

halveringstider, slik at fallet i serumkonsentrasjon blir langsomt.



L5.3 Antidepressiva

L5.2 Antipsykotika

L5.3.8.1 Bupropion

L5.3.2.1 Duloksetin

L5.3.1.3 Fluoksetin



L3.6.1.2 Liotyronin

L5.5.1 Litium

L5.3.7.1 Mianserin





















92

L5.3.7.2 Mirtazapin

L5.3.6.1 Moklobemid

L5.3.3.1 Reboksetin


L5.3.6 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere (RIMA)







o Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av

voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten [IS-

1561]


legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barnelegeforening/Veiledere/generell-veileder-i-

pediatri/kapittel-12-psykiske-lidelser-og-psykososiale-

tilstander/122-depressive-lidelser-hos-barn-og-ungdom-2009/ -

Generell veileder i pediatri fra Norsk

barnelegeforening (Depressive lidelser hos barn og ungdom)

T5.6 Bipolar lidelse



Kort oppsummering

Generelt

Bipolar lidelse eller manisk depressiv lidelse er en nevrobiologisk hjernelidelse som preges av ekstreme skiftninger i stemningsleiet.











http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barnelegeforening/Veiledere/generell-veileder-i-pediatri/kapittel-12-psykiske-lidelser-og-psykososiale-tilstander/122-depressive-lidelser-hos-barn-og-ungdom-2009/




93

Selv om pasientene vanligvis først kommer til behandling i depressiv

fase, er det mani eller hypomani i sykehistorien som gir diagnosen. Opplysninger som kan styrke diagnosen er kjennskap om slektninger

med bipolar lidelse eller forekomst av depresjon med irritabilitet og

eksitasjon eller hypersomni i depressiv fase. Utvikling av hypomane symptomer under antidepressiv behandling er et diagnostisk tegn på

bipolar lidelse (bipolar III), og antidepressiva alene (ikke kombinert

med stemningsstabiliserende medikasjon) kan utløse manier eller hypomanier hos bipolare. Suicidalfaren er stor i depressive og

blandede faser. Bipolare lidelser deles inn i bipolar I ( ), bipolar II–III

lidelse ( ) og syklotymi ( ).

Ved bipolare lidelser ser en ikke bare episodisk forløp av

stemningssvingninger, men forstyrrelser i søvn, kroppstemperatur, hormonnivåer, matlyst, konsentrasjon og oppmerksomhet er også

fremtredende. Nye sykdomsepisoder ved bipolar lidelse starter ofte

med insomni, hypersomni eller døgnrytmeforskyvning. I nærmere 80 % av tilfellene kommer søvnproblemene før eller samtidig med en

ny episode av depresjon eller oppstemthet. Ved unipolar depresjon ser

man ofte ufullstendig søvn (insomni), mens man ved bipolare depresjoner oftere finner at pasienten sover for mye (hypersomni).

Ved manier og hypomanier er et av kjernesymptomene at pasienten

føler mindre trang til søvn.

Personer med bipolar lidelse har ofte panikkangst, generell angst eller

spiseforstyrrelser som tilleggssymptomer. Misbruk av alkohol,

beroligende medisiner eller narkotika for å dempe uro og angst er vanlig. Faren for utvikling av misbruk hos ungdom er sterkt økt. En

høy andel periodedrankere har bipolar II lidelse. Nøye kartlegging av komorbiditet og misbruk er viktig. Bipolar II lidelser og syklotymi

blir ofte feiloppfattet som personlighetsforstyrrelser. Sterke periodiske

svingninger i stemningsleie, søvnmønster, sosial funksjon og prestasjoner kan være indikasjoner på bipolar lidelse.

Det er oftere naturlige stemningssvingninger hos barn, og

avgrensningen mot ADHD kan være vanskelig da diagnosekriteriene også til en stor grad er overlappende. Noen pasienter vil oppfylle

kriteriene for begge diagnoser, altså komorbiditet. Bipolare lidelser i

familieanamnese styrker mistanke om bipolaritet. Ved tvil eller

94

komorbiditet bør man først behandle den bipolare lidelsen, og ved

restsymptomer på ADHD ev. senere gi tilleggsbehandling for dette.

Etiologi

Bipolar lidelse er i stor grad genetisk bestemt. Ofte finner man derfor at bipolare personer også har slektninger med samme lidelse.

Forekomst

Mellom 0,5 % og 1 % av befolkningen har bipolar I lidelse. Tar man

med de som har lettere varianter som bipolar II og syklotymi, kommer

man opp i mellom 1,5 % og 2,5 %. Forekomst hos barn og ungdom er ikke tilfredsstillende kartlagt. Ved 5–12 % av innleggelser i

geriatriske avdelinger finnes bipolare lidelser. Grovt sett rammes like

mange menn som kvinner, og lidelsen rammer personer fra alle samfunnslag. Ca. 30–50 % av alle som har tilbakevendende

depresjoner har en bipolar lidelse.

Diagnostikk

Selv om kun en manisk eller hypoman episode er nødvendig for

diagnosen, er det ofte depresjonene, panikkangsten og ustabiliteten som preger bildet. Oppstemte perioder kan være preget av løftet

stemningsleie eller dysfori og irritabilitet ledsaget av ukritiskhet og

impulsivitet. Både i manisk og depressiv fase kan symptomene bli så sterke at de antar psykotisk karakter.

Hos barn finner man vanligvis en vedvarende forstyrrelse av

stemningsleiet som er en blanding av mani og depresjon. Disse raske skiftningene i stemningsleiet gir ofte kronisk irritabilitet og få klare

perioder med velbefinnende mellom episodene. Avgrensning mot

normale svingninger hos barn er vanskelig. I diagnosekriteriene for mani og hypomani er kravet fortsatt at tilstanden skal ha vart i en uke,

respektive 4 dager. Dette er i utakt med hva man finner hos et flertall av pasientene hvor de oppstemte fasene ofte er av langt kortere

varighet.

Med hypomani menes:

A.

95

Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som

er klart unormalt for vedkommende og vedvarer i minst fire dager.

B.

Minst tre av de følgende symptomene må være til stede i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:

o Økt aktivitet eller rastløshet

o Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør

o Distraherbarhet

o Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter

bare tre timers søvn)

o Økt seksualdrift

o Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy

risiko for ubehagelige konsekvenser

o Økt sosialisering og tendens til å være overfamiliær

Med manisk episode menes:

A. Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som

er klart unormalt for vedkommende. Endringen i stemningsleiet

må være fremtredende og vare i minst en uke.

B.

Minst tre av de følgende symptomene må være til stede (fire

hvis stemningsleiet hovedsakelig er irritabelt) i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:

o Økt aktivitet eller rastløshet

o Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør

o Tankeflukt eller følelsen av at tankene raser av sted

96

o Tap av normal sosial hemning slik at atferden etter

omstendighetene er upassende

o Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter

bare tre timers søvn)

o Økt selvfølelse eller storhetsforestillinger

o Distraherbarhet eller konstant endring av aktiviteter og

planer

o Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser

o Økt seksualdrift eller seksuelle indiskresjoner

Med blandet episode menes at man både har symptomer på en manisk episode og alvorlig depresjon nesten hver dag i minst en uke og at

symptomene forstyrrer vanlig funksjon i alvorlig grad.

I dysforiske faser kan man i stedet for oppstemthet føle ukontrollerbar irritasjon og sinne eller andre selvødeleggende følelser. Noen ganger

kan man ha mani og depresjon samtidig. Tilstanden betegnes ofte som

bipolar lidelse med raske svingninger, blandingstilstander, dysforisk hypomani/mani eller agiterte depresjoner. Svingningene er ofte

uforutsigbare og uregelmessige. Hurtige svingninger defineres som

fire eller flere svingninger mellom mani og depresjon i året. De fleste svinger raskere, og svært raske svingninger kan innebære at man

skifter flere ganger i løpet av en uke, og hos noen i løpet av et døgn.

Mange bipolare kan ha flere år uten sykelige svingninger i humøret hvor de har et helt normalt stemningsleie. Depresjoner defineres som

omtalt i depresjonskapitlet (se ). Pga. de ofte plutselige depressive

fasene og raske endringene i stemningsleiet er det viktig alltid å være på vakt mot fare for suicid.

Behandling

Det er ingen helbredende behandling for bipolar lidelse, men den kan

hos de fleste stabiliseres med stemningsstabiliserende legemidler og psykososial oppfølging. God opplysning av pasienter og pårørende er

svært viktig. Både hos barn og voksne tror man at tidlig og aggressiv

97

behandling kan minske sårbarheten ved å hindre nevrofysiologiske

endringer. Samtidig forekomst av ADHD hos barn og ungdom er ikke til hinder for bruk av stemningsstabiliserende legemidler. Behandling

av bipolare lidelser bør skje i samarbeid mellom fastlege og spesialist

i psykiatri. Suicidalrisiko og risiko for utagering bør fortløpende vurderes. Litium har ofte en spesifikk antisuicidal virkning. En god

behandlingsallianse er grunnleggende viktig. Opplysning og nøye

monitorering av svingninger og behandlingsrespons sikrer trygghet og samarbeid. Ambivalens til behandlingen er vanlig. Vanligste årsaker

er motvilje mot legemidler, perioder med manglende innsikt og uvilje

mot å oppgi hypomane eller maniske faser. En langsiktig behandlingsplan kan sikre bedre samarbeid.

o Ikke-farmakologisk behandling:

Grundig opplysning om alle sider ved bipolare lidelser til pasient og pårørende er nødvendig og sikrer godt samarbeid.

Psykososial oppfølging bør alltid kombineres med

legemiddelbehandling. Psykososial oppfølging dreier seg om å gi opplysning til pasienter og pårørende, å identifisere

stressende situasjoner, fremme regelmessig livsførsel samt å

lære å kjenne igjen sykelige endringer i stemningsleiet på et tidlig stadium. Ved bipolare depresjoner er kognitiv terapi og

interpersonell terapi effektive i tillegg til medikasjon.

Selvhjelpsgrupper er nyttige. Mye tyder på at personer med bipolare lidelser har en medfødt sårbarhet for å utvikle

forstyrrelser i døgnrytme og søvnmønster. Både positive og

negative livshendelser kan lett påvirke daglige rutiner slik at det går ut over compliance, døgnrytme og søvn. Forstyrrelser i

søvnmønster og døgnrytme fører ofte til nye episoder med dårlig konsentrasjon, irritasjon, sinne, depresjon eller oppstemthet.

Pasienten bør hjelpes til å rydde opp i interpersonale konflikter

og strebe mot regelmessighet i aktiviteter og søvn.

o Legemiddelbehandling:

De fleste trenger profylakse med stemningsstabiliserende

legemidler resten av livet. Litium har både antimanisk og antidepressiv, altså stemningsstabiliserende



98

effekt. Valproat og karbamazepin har like god effekt

som litium ved atypiske symptomer og raske svingninger eller blandede episoder, men individuelle forhold gjør det vanskelig å

forutsi legemiddeleffekt. Lamotrigin er like effektivt

som litiumved depressive faser. Bruk av antidepressive legemidler alene kan forverre ustabiliteten og utløse perioder

med oppstemthet eller ukritisk aggresjon. Førstegenerasjons

antipsykotiske legemidler somhaloperidol og perfenazin har antimaniske egenskaper, særlig hos pasienter med agitasjon.

Bivirkninger som økt fare for depresjon, ekstrapyramidale

bivirkninger og tardive dyskinesier begrenser langtidsbruk, og de er i stor grad blitt erstattet med annengenerasjons

antipsykotika. De fleste annengenerasjons antipsykotika har vist

stemningsstabiliserende egenskaper og foretrekkes pga. mindre bivirkninger. De har god effekt ved akutt behandling av manier

og psykotiske depresjoner. Best dokumentasjon

har olanzapin, risperidon, kvetiapin og aripiprazol.

o ECT er effektivt både ved mani, blandede tilstander og

depresjoner og kan også brukes som vedlikeholdsbehandling.

Det er manglende dokumentasjon for bruk av ECT hos barn og ungdom.


L5.2 Antipsykotika




L5.2.4.5 Kvetiapin

L6.1.5.4 Lamotrigin

L5.5.1 Litium

L5.2.4.7 Olanzapin

L5.2.2.1 Perfenazin





















99

L5.2.4.9 Risperidon

L6.1.5.11 Valproat




o Nasjonal faglig retningslinje for utgreiing og behandling av

bipolare lidingar [S-1925]. Helsedirektoratet desember 2012

T5.6.1 Bipolar I lidelse



Kort oppsummering

Generelt

Klassisk manisk-depressiv lidelse kalles for bipolar I lidelse. Den

gjelder de som har opplevd alvorlige depresjoner og maniske episoder, eller bare maniske episoder. Symptomene fører ofte til

alvorlig funksjonsnedsettelse eller psykose både i manisk og

depressiv fase. Stemningskongruente psykotiske symptomer predikerer ikke et mer alvorlig forløp.

Behandling

Bipolar mani eller blandede episoder. Akutt behandling:

o Primær målsetting er å få kontroll over symptomene og

gjenvinne normal psykososial funksjon. Det er viktig hurtig å få kontroll over aggresjon og impulsivitet samt psykose.

Antidepressiva bør seponeres og pasienten skjermes fra

aktiverende inntrykk. Litium og valproat er like effektive ved mani og blandingstilstander og ved hurtige svingninger. Ved

stor uro eller psykotiske symptomer kan et annengenerasjons antipsykotisk middel

som olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, asenapin eller risperidonv

ære førstevalg, og valproat eller litium legges til. Ziprasidon har også vist antimanisk effekt. Førstegenerasjons antipsykotiske















100

legemidler som haloperidol og perfenazin har antimaniske

egenskaper, særlig hos pasienter med agitasjon. Bivirkninger som økt fare for depresjon, ekstrapyramidale bivirkninger og

tardive dyskinesier begrenser langtidsbruk, og de er i stor grad

blitt erstattet med atypiske antipsykotika. Korttidsbehandling med benzodiazepiner kan være nyttig ved stor uro. ECT er

effektivt ved blandede episoder og alvorlig mani. ECT blir ofte

benyttet i graviditet og etter fødsel pga. rask effekt og ingen legemiddelpåvirkning av fosteret/barnet.

Depressive episoder:

o Primær målsetting er å oppnå remisjon av depresjon og gjenvinne normal psykososial funksjon uten at det oppstår en

manisk eller hypoman episode. Litium og lamotrigin har best

dokumentert effekt.Lamotrigin alene kan i enkelte tilfeller føre til hypomani eller mani. Antidepressiva i monoterapi bør

unngås, men i kombinasjon med et stemningsstabiliserende

legemiddel kan det forsøkes i alvorlige tilfeller. Ved psykotiske depresjoner eller depresjoner preget av stor suicidalitetsfare og

depresjoner i svangerskapet anbefales ECT som

førstehåndsbehandling.

Vedlikeholdsbehandling/profylakse:

o Etter en manisk episode anbefales vedlikeholdsbehandling og

profylakse. I vedlikeholdsfasen 6 måneder etter episoden bør stemningsstabiliserende legemidler

som litium, valproat, karbamazepineller et annengenerasjons

antipsykotikum brukes i full dose. Behovet for fortsatt antipsykotisk behandling bør vurderes forløpende.

Langtidsprofylakse med stemningsstabiliserende midler anbefales generelt for alle bipolare pasienter for å hindre

tilbakefall, undertrykke restsymptomer og fremme stabilitet i

stemningsleie. Litium er best dokumentert og bør ikke erstattes hvis det tolereres og gir god effekt. Litium har også en god

antisuicidal effekt. Ved atypiske symptomer

er karbamazepin og valproatlike effektive som litium. Ofte må man bruke mer enn ett stemningsstabiliserende middel. Hvis














101

ECT har vist god effekt i den akutte depresjonsfasen, kan

vedlikeholds-ECT være et alternativ i den profylaktiske behandlingen. Indikasjon for gjentatte behandlinger må veies

nøye opp mot bivirkninger som nedsatt hukommelse.


L5.2 Antipsykotika


L5.2.4.3 Asenapin




L5.2.4.5 Kvetiapin

L6.1.5.4 Lamotrigin

L5.5.1 Litium

L5.2.4.7 Olanzapin

L5.2.2.1 Perfenazin

L5.2.4.9 Risperidon


L6.1.5.11 Valproat


T5.6.2 Bipolar II–III lidelse


Bipolar II lidelse særpreges av depresjoner og hypomane episoder.

Funksjonsnedsettelsen er mindre enn ved bipolar I lidelse, og psykotiske symptomer er fraværende. Depresjonene er imidlertid like

alvorlige. Med bipolar III lidelse mener man hypomanier utløst av legemidler eller rusmidler.
















102


Litium, lamotrigin, valproat, karbamazepin og gabapentin har vist seg effektive. Ved fortsatte depressive symptomer etter adekvat

stemningsstabiliserende terapi bør først lamotrigin forsøkes i

kombinasjon fremfor tillegg av antidepressive midler. Kombinasjon av stemningsstabiliserende medikasjon og antidepressiva reduserer

fare for hypomane gjennombrudd. Antidepressiva som monoterapi

kan gi hypomani og bør ikke brukes.

Vedlikeholdsbehandling/profylakse

Fortsatt behandling med stemningsstabiliserende legemidler. Atypiske antipsykotika har stabiliserende effekt.

Ikke-farmakologisk behandling

Se under Ikke-farmakologisk behandling for bipolar lidelse


L5.2 Antipsykotika


L6.1.5.2 Gabapentin


L6.1.5.4 Lamotrigin

L5.5.1 Litium

L6.1.5.11 Valproat

T5.6.3 Syklotymi


Vedvarende ustabilitet i stemningsleiet som medfører en rekke episoder av depresjon og lett heving av stemningsleiet i minst 2 år hos

voksne, men der ingen av dem er tilstrekkelig alvorlige eller langvarige til at diagnosen bipolar affektiv lidelse eller

tilbakevendende depressiv lidelse kan forsvares. Ustabiliteten blir

vanligvis utviklet tidlig i voksenlivet og har ofte et kronisk forløp,














103

selv om stemningsleiet kan være normalt og stabilt i flere måneder av

gangen. Svingningene i stemningsleiet blir av personen vanligvis oppfattet som uavhengig av livshendelser. Diagnosen er vanskelig å

stille uten en lengre observasjonsperiode eller uvanlig god kjennskap

til pasientens tidligere atferd. Fordi svingningene i stemningsleiet er relativt milde og periodene med hevet stemningsleie kan oppleves

som lystbetonte, hender det ofte at personer med syklotymi ikke

kommer under medisinsk behandling. I noen tilfeller kan dette skyldes at endringen i stemningsleiet, selv om den faktisk foreligger,

er mindre fremtredende enn sykliske endringer i aktivitet,

selvsikkerhet, sosial evne eller drifter.


Antiepileptisk medikasjon som valproat eller lamotrigin har vist god

effekt. Ofte vil en kombinasjon av to stemningsstabiliserende legemidler være nødvendig.


L6.1.5.4 Lamotrigin

L6.1.5.11 Valproat

T5.7 Demens



Kort oppsummering

Generelt

Demens er et hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt, svikt av emosjonell kontroll og sviktende

funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner. Demenssyndromet debuterer hyppigst hos eldre > 65 år og kalles da aldersdemens.

Vanligvis er tilstanden av progressiv natur og fører til økende

hjelpeløshet og behov for hjelp til dagliglivets funksjoner og omsorg.

En rekke hjernesykdommer og skader kan føre til demens, spesielt de

som rammer hippocampus, temporalcortex eller periventrikulære





104

subkortikale områder. Det er vanlig å klassifisere sykdommer som

fører til demens i tre grupper:

1. Degenerative hjernesykdommer (degenerativ demens)

Alzheimers sykdom

Lewylegemesykdom

Frontotemporal demens

Parkinsons sykdom

Huntingtons sykdom

Andre degenerative sykdommer som f.eks. kortikobasal

degenerasjon, supranukleær parese og motonevron sykdom

2. Cerebrovaskulære sykdommer ( vaskulær demens)

Tromboemboliske infarkt(er)

Sykdom i små kar (lakunære infarkter)

3. Andre hjernesykdommer/-skader (sekundær demens)

Iskemisk-hypoksiske skader

Normaltrykkshydrocephalus

Alkohol (vitamin B1-mangel), metabolske, ernæringsmessige (vitamin B12, folat) og toksiske/metabolske forstyrrelser

Infeksjoner (f.eks. Creutzfeldt–Jacobs sykdom, AIDS, syfilis,

borreliose, herpes, andre)

Romoppfyllende prosesser (tumorer)

Traumer

Etiologi

o Alzheimers sykdom foreligger hos om lag 60 % av pasienter

med demens. De fleste rammes etter 65-årsalderen. Mindre enn

105

1 % av alle med Alzheimers sykdom har en dominant arvelig

form (mutasjon på kromosom nr. 1, 14 eller 21). Om lag 50 % av alle med Alzheimers sykdom er apoE-e4-positive, men dette

kan ikke brukes til å predikere demens.

o Cerebrovaskulære sykdommer er årsaken hos om lag 20 % som utvikler demens. Mange av de eldste pasientene har en

blandingstilstand av Alzheimers sykdom og vaskulær demens.

Hypertensjon og diabetes er viktige risikofaktorer for vaskulær demens og Alzheimers sykdom.

o De sekundære former for demens er sjeldne, men er viktige

differensialdiagnoser i utredningen av demens. Normaltrykkshydrocephalus er trolig underdiagnostisert og har

terapeutisk potensial. I tillegg til demens er symptomene

gangataksi og urininkontinens. Diagnosen stilles etter billeddiagnostikk og henvisning til trykkmåling i spesialisert

nevrologisk avdeling.

Symptomer

Felles for de ulike demenssykdommene i tidlig fase er redusert

korttidshukommelse, redusert orientering for tid og sted, svekket oppmerksomhets- og forståelsesevne samt problemer med å mestre

dagliglivets praktiske krav. Atferd og motorisk funksjon endrer seg.

Vanlige symptomer i utviklingen er:

1. Kognitive symptomer

Svekket hukommelse

Svekket læringsevne

Svekket oppmerksomhet

Svekket orienteringsevne

Svekket tenkeevne og planleggingsevne

Svekket vurderingsevne og dømmekraft

Språkvansker (ordleting, redusert taleflyt)

106

Svekket forståelsesevne (persepsjon)

Dyspraksi (manglende evne til å utføre sammensatte, motoriske operasjoner)

Svekkede visuo-spatiale evner

2. Psykiske og atferdsmessige symptomer

Depresjon og tilbaketrekning

Angst, panikkangst og katastrofereaksjoner

Vrangforestillinger og illusjoner

Hallusinasjoner (overveiende visuelle)

Rastløshet, motorisk uro, vandring

Interesseløshet, initiativløshet, apati

Irritabilitet, aggressivitet

Repeterende handlinger, sykelig hamstring

Forandret døgnrytme

3. Motoriske symptomer

Muskelstivhet, styringsproblemer

Balansesvikt

Inkontinens

Diagnostikk

Det finnes i dag ingen objektiv diagnostisk test. Først påvises

demenssyndromet, dets alvorlighetsgrad bedømmes, og deretter stilles

en etiologisk diagnose. En forutsetning for å stille diagnosen demens er at pasienten er i en stabil fase og ikke har delirium, ustabil somatisk

sykdom eller alvorlige psykiatriske symptomer. Demensdiagnosen

(ICD-10- eller DSM-IV-kriterier) baserer seg på anamnese fra pasient og komparent, klinisk intervju, observasjon og psykometrisk testing.

107

Det er nyttig å ta i bruk enkle standardiserte tester, f.eks. Mini Mental

Status test (MMSE-NR), ti-ordtest og klokketest (se lenker på slutten av kapitlet). En kartlegging av funksjonsevne (ADL og IADL) samt

psykiske og atferdsmessige symptomer hører med. Lett kognitiv svikt

skiller seg fra demens ved at det er normal fungering i dagliglivet og at kriteriene for demens dermed ikke er oppfylt. For demensdiagnosen

kreves det også at symptomene har vært tilstede i minst 6 måneder.

Ved lette symptomer (svært mild demens eller lett kognitiv svikt) kan det være nødvendig med utvidet nevropsykologisk testing eller

retesting etter 6–12 måneder.

Den somatiske utredning må foretas med sikte på kardiovaskulær og nevrologisk sykdom, metabolske forstyrrelser

(thyreoideadysfunksjon, parathyreoideasykdom, vitamin B12- eller

folatmangel) og alkoholskade. Fullstendig gjennomgang av legemiddelbruk inngår, spesielt med henblikk på legemidler med

sentralnervøs/antikolinerg effekt og muligheter for interaksjoner.

Bildediagnostikk (se ) er viktig for å oppdage fokale og cerebrovaskulære skader, mens påvisning av generell hjerneatrofi har

liten diagnostisk verdi hos eldre. Hos yngre individer (under 70–75

år) er derimot substanssvinn bedømt ut fra CT/MR en viktig prediktor for Alzheimers sykdom. Avbilding av mediale temporallapp med MR

kan gi verdifull informasjon om ev. atrofi av hippocampus som er en

indikator på Alzheimers sykdom. SPECT (= single photon emission computer tomography, enfotonstomografi) kan være et nyttig

supplement for påvisning av fronto-temporallapps-demens. Redusert

mengde betaamyloid og økt mengde total- og fosfo-tau-protein i spinalvæsken taler for Alzheimers sykdom. Spinalvæskeundersøkelse

er nødvendig ved mistanke om intracerebral infeksjon, f.eks. borreliose.

Komplikasjoner

Psykiske lidelser (depresjon, angst, psykose) og somatiske

sykdommer kan ha negativ innflytelse på funksjonsevnen. Den

hyppigste komplikasjonen er somatisk sykdom som utløser delirium. En rekke legemidler, men særlig de med sentral antikolinerg eller

annen sentralnervøs effekt, kan forårsake delirium. Se T5.8 Delirium.


108

Behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling for Alzheimers sykdom eller andre degenerative og vaskulære demenssykdommer.

1. Kognitive funksjoner: Antikolinesteraser

(donepezil, galantamin, rivastigmin) har symptomatisk effekt hos pasienter med mild og moderat grad av Alzheimers sykdom,

vaskulær demens, demens ved lewylegemesykdom og

Parkinsons sykdom (MMSE-NR > 10), men individuell respons kan ikke predikeres. Lett kognitiv svikt er ikke indikasjon for

behandling med antikolinesteraser. Det er vanlig å starte

behandlingen med henholdsvis donepezil 5 mg en gang daglig, rivastigmin 1,5 mg × 2 ellergalantamin 4 mg × 2 i 4

uker. Hvis bivirkninger ikke opptrer, økes dosen etter 4 uker

med donepezil til 10 mg en gang daglig, med rivastigmin til 3 mg × 2 og med galantamin til 8 mg × 2. Ved behov kan dosen

av rivastigmin og galantamin økes ytterligere, igjen etter 4 ukers

intervall, rivastigmin til 4,5 mg × 2 og galantamin til 12 mg × 2. Maksimal anbefalt daglig dose for donepezil er 10 mg,

for rivastigmin12 mg og for galantamin 32 mg.

Det kan forventes beskjeden symptomatisk effekt hos om lag 30–50 % av pasientene. Effekten av behandlingen er antagelig

best på symptomene oppmerksomhet (økt våkenhetsgrad, økt

aktivitet og større interesse for omgivelsene) og hukommelse. Undersøkelser med antikolinesteraser har vist at man hos noen

pasienter kan forvente effekt på symptomer som hallusinose og

uro. Vurdering av effekt gjøres etter om lag 4 måneder, og i 6 måneders intervaller, ved intervju og testing av pasient og

intervju med pårørende. Effekten ved mild demens (høy MMSE-NR) vil initialt oftest observeres som bedring av

funksjonsnivå, mens effekten ved moderat demens (lav MMSE-

NR) initialt oftest observeres som uteblitt forverring. Antikolinesterasebehandling bør seponeres etter en

utprøvningstid på 4 måneder hos de som ikke responderer på

behandlingen, eller ved et senere tidspunkt når effekt ikke lenger kan registreres, dvs. at den kognitive svikten har forverret seg

















109

(målt ved MMSE-NRog/eller basert på informasjon fra en nær

pårørende).

Memantin, en NMDA-reseptorantagonist, har symptomatisk

effekt ved moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom og

vaskulær demens, men individuell respons kan ikke forutsies. Behandlingen startes med 5 mg daglig første uken, 10 mg andre

uken, 15 mg tredje uken og deretter 20 mg, som er anbefalt

maksimal dose. Det kan forventes effekt hos om lag 20 % av pasientene, og effekten sees best ved bedret funksjon i

dagliglivets funksjoner og hukommelse. Vurdering av effekt kan

gjøres etter 4–8 uker ved intervju av pasienten, pårørende og omsorgspersonell.

2. Endret atferd: Det beste tiltak mot atferdsproblemer er et

stabilt, oversiktlig og funksjonelt bomiljø. Skjermende enheter i sykehjem eller på daginstitusjon kan være å foretrekke hvis det

hjemlige nettverk ikke strekker til. Legemiddelbehandling skal

være restriktiv og rettes mot plagsomme symptomer som f.eks. uro og aggresjon.

o Antipsykotika for sedering bør ikke brukes over tid fordi

de gir risiko for alvorlige ekstrapyramidale, antikolinerge og cerebrovaskulære bivirkninger, tardive dyskinesier

samt økt mortalitet. Antipsykotika kan være nødvendig i

krisesituasjoner når psykososiale støttetiltak ikke strekker til, og når pasienter lider av stor uro. Minste effektive dose

bør benyttes, og konvensjonelle lavdoseantipsykotika med

antikolinerg og sterk sederende effekt, f.eks. levomepromazin, bør unngås. Risperidon 1 mg

(0,25–2,0 mg) har vist seg mest effektivt ved aggresjon og generell uro, men olanzapin 5 mg (5–10 mg)

eller haloperidol i små doser (0,25–2 mg) kan også

forsøkes.

3. Psykiatriske symptomer: Halvparten av personer med demens

utvikler sekundær depresjon, angst eller psykose. Behandling

med psykofarmaka kan være indisert i slike tilfeller. Validerte vurderingsskalaer (f.eks. Neuropsychiatric Inventory) anbefales






110

brukt for dokumentasjon av symptomer og oppfølging av

terapirespons.

a. Depresjon behandles best med selektive

serotoninreopptakshemmere eller mirtazapin ved

ledsagende søvnproblemer. Trisykliske antidepressiva bør unngås pga. antikolinerg og sederende effekt. Depresjon

hos demente responderer generelt dårligere på

medikamentell antidepressiv behandling enn depresjon hos ikke-demente.

b. Generell angst, panikkangst og

katastrofereaksjoner behandles med selektive serotoninreopptakshemmere i lave doser. Ved fortsatt uro

eller innsovningsproblemer kanoksazepam forsøkes, eller

man kan gi et sovemiddel i tillegg, f.eks. zopiklon 3,75–5 mg.

c. Psykotiske forestillinger; vrangforestillinger og/eller

synshallusinasjoner kan behandles med antipsykotika. Lave doser av risperidon (0,25–2 mg) eller olanzapin (5–

10 mg) foretrekkes, men også førstegenerasjons

lavdoseantipsykotika, f.eks. haloperidol 0,5–3 mg/døgn, kan brukes.

Ekstrapyramidale bivirkninger sees ofte ved strukturelle

hjerneskader, og det er viktig å finne den lavest mulige effektive dosen. Bruk av antikolinerge antiparkinsonmidler

for å dempe ekstrapyramidale bivirkninger frarådes på det

sterkeste, da dette kan føre til delirium. Ved bruk avrisperidon og olanzapin er det rapportert økt risiko for

cerebrovaskulære hendelser og død hos eldre pasienter med demens. Dette gjelder også for andre antipsykotika.

Enkelte pasienter med demens, spesielt med

lewylegemedemens, er svært sensitive for antipsykotika og har en betydelig økt risiko for invalidiserende

ekstrapyramidale symptomer, ev. tardive dyskinesier og

utvikling av malignt nevroleptikasyndrom. Alternativ









111

behandling for denne gruppen er antikolinesteraser. Ved

ren hallusinose, uansett demenstype, kan antikolinesteraser være et like godt valg som antipsykotika. Indikasjonene

for antipsykotikabehandling skal være strenge og

behandlingen kortest mulig. Seponeringsforsøk skal senest utføres etter 3 måneder. Kun plagsomme

vrangforestillinger og hallusinasjoner bør behandles med

antipsykotika. Vrangforestillinger som kan forstås ut fra pasientens svekkede kognitive evner, f.eks.

feiloppfatninger som at man «vil hjem til mor» eller «må

hjem og lage middag» o.l., skal ikke behandles med legemidler. Behandling med antipsykotika vil nesten alltid

føre til at personer med demens blir mer passive,

uoppmerksomme og initiativløse.

Profylakse

Antikoagulasjonsbehandling med warfarin, uten at det foreligger atrieflimmer, og behandling med platehemmere er ikke vist å

forebygge vaskulær demens. Vaskulær demens kan i noen grad

forebygges ved å optimalisere behandlingen av høyt blodtrykk og diabetes tidligere i livet. Atrieflimmer, karotisstenose og gjennomgått

hjerteinfarkt predisponerer for vaskulær demens.

Tromboembolismeprofylakse ved disse tilstandene er indisert. (Se T8.9.1 Hjerneslag.)


Alle pasienter med demens og deres pårørende bør følges opp av lege

og det kommunale hjelpeapparatet fra det øyeblikket demensdiagnosen er stilt. Både pasientene og ikke minst familiene har

behov for kontinuerlig informasjon og støtte når sykdommen

progredierer. Samtaler med pasienten og familien bør planlegges og skje flere ganger årlig. Legen er viktig som rådgiver i spørsmål som:

Når er det riktig å sette inn hjemmesykepleie? Når dagsenter? Når

avlastningsopphold i sykehjem? Og ikke minst, når er tiden inne for heldøgns omsorg i institusjon? Pårørende er usikre og ofte plaget av

dårlig samvittighet for ikke å strekke seg langt nok. Støtte til

pårørende i å ta vare på egen helse er viktig. Oppfølging er også


112

nødvendig for å kontinuerlig vurdere bruk av demensmidler og

psykofarmaka. Dette behovet endrer seg hele tiden i sykdomsforløpet.


L5.2 Antipsykotika


L5.6.1.1 Donepezil

L5.6.1.2 Galantamin



L5.6.2 Memantin

L5.3.7.2 Mirtazapin

L5.1.1.6 Oksazepam

L5.2.4.7 Olanzapin


L5.2.4.9 Risperidon

L5.6.1.3 Rivastigmin


L6.1.5.11 Valproat

L5.1.2.2 Zopiklon


www.nordemens.no/?PageID=634&ItemID=578 - ADL/IADL

(Activities of Daily Living/ Instrumental activities of daily

living)

www.nordemens.no/ViewFile.aspx?itemID=1490 - MMSE-NR

(Norsk revidert mini-mental status evaluering)

















http://www.nordemens.no/?PageID=634&ItemID=578

http://www.nordemens.no/ViewFile.aspx?itemID=1490

113

www.aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?itemID=1485 -

Klokketest

T5.8 Delirium



Kort oppsummering

Generelt

Delirium er et akutt hjerneorganisk syndrom kjennetegnet ved forstyrret bevissthetsnivå, redusert hukommelse og oppmerksomhet,

endret søvn-våkenhets-rytme og endret motorisk atferd. Psykotiske

symptomer er vanlig. Tilstanden opptrer oftest hos eldre i samband med akutt somatisk sykdom eller skade, som en bivirkning av

legemiddelbehandling, eller som en abstinensreaksjon (delirium

tremens). Delirium tremens omtales ikke her, se .

Etiologi

Mekanismene bak delirium er for en stor del ukjente. Hovedteoriene er at tilstanden skyldes reversibel forstyrrelse av hjernens oksydative

stoffskifte eller en forstyrret nevrotransmisjon av acetylkolin,

serotonin, katekolaminer og GABA. Økt cytokinproduksjon ved infeksjonssykdommer og hyperkortisolisme ved stress kan også føre

til delirium.

Risikofaktorer

De viktigste er høy alder og hjernesykdom, spesielt demens, tidligere

hjerneslag og Parkinsons sykdom. Polyfarmasi, fysisk skrøpelighet, multimorbiditet, underernæring, alkoholisme og sansesvikt er andre

risikofaktorer. Jo flere og mer alvorlige risikofaktorer som er til stede samtidig, jo lettere utløses delirium.

Utløsende faktorer: De utløsende faktorene kan ha opphav både

ekstra- og intracerebralt, ofte er det mer enn én utløsende årsak.

1. Infeksjonssykdommer, spesielt bakterielle infeksjoner i nedre

luftveier og urinveier, sepsis

http://www.aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?itemID=1485

114

2. Akutte sykdommer som forstyrrer blodgjennomstrømning og

oksygenering i hjernen som f.eks. akutt hjertesvikt, hjerteinfarkt, hjertearytmier, lungeemboli, hjerneslag, eller andre sykdommer

som fører til blodtrykksfall. Ulike former for anemi

3. Sykdommer som gir metabolske forstyrrelser i hjernen, som hypoglykemi, syre-base-forstyrrelser, elektrolyttforstyrrelser og

hyper- og hypotermi, samt tilstander som fører til smerter og

ubehag (stress), f.eks. urinretensjon, obstipasjon, brudd

4. Akutte hjernesykdommer som hjerneslag, epilepsi, hjerneskader

og infeksjoner

5. Legemidler med sentralnervøs effekt, særlig med antikolinerg mekanisme. Legemidler som fører til hypoglykemi,

elektrolyttforstyrrelser eller blodtrykksfall

Symptomer

Redusert bevissthetsnivå med redusert oppmerksomhet er alltid til

stede. Redusert hukommelse og desorientering for tid og sted er vanlig. Mange har endret søvn-våkenhets-rytme eller forstyrret

nattesøvn, enten med forverring av symptomer eller søvnløshet. Noen

er hypermotoriske, noen hypomotoriske, og noen skifter mellom de to stadiene. Mange har psykotiske symptomer i form av

synshallusinasjoner og/eller vrangforestillinger. Det typiske for

delirium som skiller tilstanden fra demens er at symptomene kommer brått og oftest er av kort varighet, at de fluktuerer under døgnet og fra

dag til dag og at bevisstheten er forstyrret.

Varighet

Delirium kan vare i timer, dager eller uker. Ved alvorlige infeksjoner som sepsis kan delirium vare lenger enn uker. Mange pasienter kan ha

restsymptomer i form av kognitiv svikt, og om lag 20–30 % uten

tidligere demens utvikler dette i løpet av et år.

Diagnostikk

Confusion Assessment Method (CAM) er et nyttig, praktisk hjelpemiddel for sykepleiere og leger til å påvise delirium.

Observasjon av pasienten, ev. med formell testing av kognisjon med

115

f.eks. Mini Mental Status test (MMSE-NR) og klokketest (se lenker

på slutten av kapitlet), må gjøres for å fastslå om det foreligger kognitiv svikt. Viktig er samtale med en som kjenner pasienten for å

få stadfestet eller avkreftet om den påviste kognitive svikten, endret

søvn og motorisk atferd er kommet brått og om tilstanden fluktuerer. Neste steg i utredningen er å finne den eller de utløsende årsakene.

Fordi mange årsaker er aktuelle, må anamnesen være grundig spesielt

med tanke på nyoppståtte symptomer (fall, feber, smerter etc.) og endring av legemiddelbehandlingen. Det må utføres en bred og

systematisk klinisk undersøkelse, supplert med blodprøver som kan

avdekke infeksjonssykdom, hjerteinfarkt, elektrolyttforstyrrelser, anemi, endret thyreoideafunksjon, hypo- eller hyperglykemi, nyre-

eller leversvikt, og ev. legemiddeloverdosering. Urinprøve er

standardundersøkelse, og avhengig av det kliniske bildet er røntgenundersøkelse av thorax, abdomen, hjerne og skjelett

nødvendig. EKG, spinalvæskeundersøkelse, bakterielle

dyrkingsprøver og blodgassanalyser vil det også være aktuelt å utføre.

Behandling

Det viktigste er, så raskt som mulig, å finne den eller de utløsende årsakene og behandle disse. I tillegg må man sette i gang

miljømessige tiltak og medisinsk støttebehandling.

Miljømessige støttetiltak består i å tilrettelegge døgnet og behandlingen slik at pasienten kan orientere seg i situasjonen han/hun

befinner seg i. Dvs. at behandlingspersonalet kontinuerlig må

informere pasienten om ting som skal skje med ham eller henne. Bruk av nattlys hindrer feiltolkning av omgivelsene. Ro og enerom er

nyttige tiltak, og stadig kontakt med kjent personale og/eller familiemedlemmer kan forkorte deliriumsperioden. Bruk av

tvangsmidler og urinkateter bør så langt det er mulig unngås.

Medisinsk støttebehandling består i ulike tiltak som surstofftilførsel ved hypoksi, heve blodtrykket ved hypotensjon, senking av feber,

behandling av smerter og seponering av legemidler som har

sentralnervøs effekt, kan redusere blodgjennomstrømningen i hjernen eller på annen måte påvirke hjernefunksjonen. Urininkontinensmidler

som kan gi urinretensjon og antikolinerg sentralnervøs effekt bør også

116

seponeres. Optimalisering av ernæring og væskeinntak, og regulering

av elektrolyttforstyrrelser, tarmfunksjon og blærefunksjon er videre tiltak. I noen tilfeller kan det være aktuelt med blodtransfusjon,

spesielt om hemoglobin er under 8 g/dl, men dette foreligger det ikke

god vitenskapelig dokumentasjon for.

Dersom pasienten til tross for optimal behandling av underliggende

kliniske problemer har sterk uro og psykotiske symptomer, kan det

være aktuelt å gi psykofarmaka i kort tid. Haloperidol er best utprøvd og kan det første døgnet gis fortrinnsvis peroralt i doser på 0,5–2 mg

inntil fire ganger per døgn (avhengig av effekt og pasientens totale

helsetilstand).

I prekære situasjoner der peroral medikasjon ikke kan gis,

kan haloperidol gis intramuskulært eller intravenøst, men da under tett

oppfølging av puls og blodtrykk. Intravenøs administrasjon gir økt risiko for torsadearrytmier, men gir raskere og sikrere effekt enn

intramuskulær administrasjon der absorbsjonen kan være langsom og

usikker. Det neste døgnet bør dosen halveres og så seponeres så snart symptomene er under kontroll. Haloperidoldosen må være lavere hos

skrøpelige eldre og hos pasienter med demens. Pasienter med demens

med lewylegemer og samtidig delirium skal ikke behandles medhaloperidol eller, som hovedregel, andre antipsykotika. En

antikolinesterase bør være førstevalg, men ved manglende effekt og

betydelige psykotiske problemer kan unntaksvis risperidon forsøkes. Risperidon 0,5–2 mg to ganger per

døgn kan anvendes, men forsiktighet bør utvises hos personer med

demens pga. fare for alvorlige cerebrovaskulære hendelser. Det finnes lite dokumentasjon for bruk av antikolinesteraser og atypiske

antipsykotika ved delirium. Behandling med antipsykotiske legemidler bør være så kortvarig som mulig.

Klometiazol kan anvendes for sedasjon og ikke minst dersom

pasienten er søvnløs eller har sterkt forstyrret søvnrytme. Det bør fortrinnsvis brukes som sovemiddel 600 mg × 1, ev. gjentatt etter en

til to timer. Gis kun unntaksvis på dagtid, da 300 mg ×

3. Klometiazol er å anse som akuttbehandling, det bør kun brukes kortvarig og bør ikke gis til pasienter som er respiratorisk eller









117

sirkulatorisk ustabile. Benzodiazepiner anbefales ikke fordi det kan

føre til forverring av den foreliggende kognitive svikten, menoksazepam kan forsøkes der angst og søvnløshet er dominerende

symptomer.

Hos kritisk syke pasienter med alvorlig og langvarig delirium som ikke responderer på tiltak som er nevnt over, kan det være aktuelt å gi

sedasjon med et korttidsvirkende benzodiazepin, f.eks. midazolam.

Dette må gjøres under kontinuerlig overvåking av vitale funksjoner og kun av lege som har erfaring i å gi slik sedasjon, som regel

anestesiolog. Hos terminale kreftpasienter har slik behandling vist god

effekt mot delirium.


L5.2 Antipsykotika



L22.3.1.2.1 Midazolam

L5.1.1.6 Oksazepam


L5.2.4.9 Risperidon


www.sykepleierforbundet.no/ikbViewer/Content/329373/CAM

- CAM (Confusion Assessment Method)

www.nordemens.no/ViewFile.aspx?itemID=1490 - MMSE-NR (Norsk revidert mini-mental status evaluering)

www.aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?itemID=1485 -

Klokketest

T5.9 Hyperkinetiske forstyrrelser











https://www.sykepleierforbundet.no/ikbViewer/Content/329373/CAM

http://www.nordemens.no/ViewFile.aspx?itemID=1490

http://www.aldringoghelse.no/ViewFile.aspx?itemID=1485

118

Kort oppsummering

Generelt

Hyperkinetiske forstyrrelser er ifølge WHOs internasjonale

sykdomsklassifikasjon (ICD-10) en tilstand karakterisert ved motorisk hyperaktivitet, impulsivitet og forstyrrelser av konsentrasjons- eller

oppmerksomhetsevne. I klinisk praksis benyttes ofte den amerikanske

psykiatriske sykdomsklassifikasjonen (DSM-IV) som bruker betegnelsen Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Dette

systemet skiller ut tre grupper: en kombinert gruppe som

tilsvarer hyperkinetisk forstyrrelse(ICD-10), en med hyperaktivitet/impulsivitet uten klare oppmerksomhetsvansker og en

egen gruppe med overveiende oppmerksomhetsforstyrrelse, ADHD

Predominantly Inattentive Type. De to sistnevnte gruppene vil ikke nødvendigvis bli fanget opp ved bruk av ICD-10.

Etiologi

Årsaken er multifaktoriell, med et samspill av psykososiale og

nevrobiologiske faktorer hvor arv er en sentral faktor. Pre-, peri- og

postnatale faktorer kan i noen tilfeller forklare utviklingen av tilstanden.

Epidemiologi

Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) sees hos ca. 5 % av barn i

skolealderen, og i alvorlig grad hos vel 1 %. Tilstanden er 2–3 ganger

hyppigere hos gutter/menn enn hos jenter/kvinner, men blir i økende grad erkjent og diagnostisert hos jenter/kvinner.

Omtrent 70 % av barna med hyperkinetisk forstyrrelse vil fortsatt ha

symptomer i ungdomsårene og nesten halvparten også i voksen alder, selv om bl.a. hyperaktiviteten ofte avtar. Det antas at forekomsten i

voksen alder er minst 2 %.

Symptomer

Hyperkinetisk forstyrrelse er karakterisert ved kjernesymptomene gjennomgripende hyperaktivitet, impulsivitet og

konsentrasjonsproblemer samt oppmerksomhetsvansker. Symptomene

skal ha vært til stede før 7-årsalderen, skal forekomme i flere ulike

119

situasjoner og forårsake betydelige vansker i forhold til sosial,

pedagogisk eller arbeidsmessig funksjonsevne. Mer enn 50 % utvikler primære eller sekundære atferdsforstyrrelser med utagerende atferd.

Noen utvikler rusmisbruk og antisosial atferd, spesielt i den

ubehandlede gruppen. Det er også økt forekomst av angst og depresjon hos pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD).

Diagnostikk

Det finnes ingen spesifikke tester som alene kan gi diagnosen.

Vurderingen må bl.a. baseres på atferdskarakteristika over tid. Til

hjelp brukes spørreskjemaer og diagnostiske intervjuer for kartlegging av symptomer og problemer. Det finnes flere spørre- og

intervjuskjemaer basert på de diagnostiske kriteriene.

Diagnostisering av ADHD kan startes opp i primærhelsetjenesten, men den endelige diagnostiseringen vil oftest skje innen

spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet har utarbeidet faglige

retningslinjer for diagnostisering og behandling, IS-1244 (2005), sist revidert 15.10.2007 (ny revisjon forventes ferdig ultimo 2013).

Differensialdiagnoser og komorbiditet

Det finnes en lang rekke tilstander hos barn og unge som kan ha

symptomer som ligner på hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD). Det

er derfor viktig med en nevrologisk og psykiatrisk vurdering for å utelukke tilstander som f.eks. angstlidelser, depresjon og andre

affektive forstyrrelser, posttraumatisk stresslidelse, søvnforstyrrelser

(inkl. narkolepsi), FASD («fetal alcohol spectrum disorders», som omfatter både føtalt alkoholsyndrom (FAS) og andre forhold som

følge av prenatal eksponering alkohol), ulike genetiske og nevrologiske sykdommer, legemiddelreaksjoner

(antihistaminer, fenobarbital, teofyllin) og spesifikke

utviklingsforstyrrelser (f.eks. dysleksi).

Ved hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD er det ofte andre samtidige

tilstander. De vanligste komorbide tilstandene i barne- og

ungdomsalder er opposisjonell atferdsforstyrrelse og alvorlig atferdsforstyrrelse, mens det hos voksne er affektive lidelser og angst.

Bipolar tilstand må også vurderes, spesielt ved hypomani/maniske



120

symptomer. Vanligvis utvikles økende komorbiditet over tid, særlig

der grunntilstanden er ubehandlet. Et viktig mål er derfor å komme inn med diagnostisering og behandling så tidlig som mulig.

Behandling

1. Ikke-medikamentell behandling: Informasjon, rådgivning til

foreldre og skole, pedagogisk og økonomisk hjelp samt

avlastning for familien er en viktig del av behandlingen. Lettere tilfeller kan følges opp av primærhelsetjenesten, men der

tilstanden påvirker barnets funksjon i betydelig grad bør det

henvises til spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer. Det vil hos noen være behov for systematisk

hjelp slik at foreldrene kan håndtere barnet bedre. Et eksempel

på dette er såkalt Parent Management Training (PMT). Selvhjelpsgrupper for foreldre kan være nyttige. Individuelle

samtaler med barnet/ungdommen, med informasjon og ev.

kognitiv terapi, samt behandling av primære og/eller sekundære psykiatriske tilstander (familieterapi, psykoterapi etc.) er viktige

deler av behandlingen og krever henvisning til spesialist eller

barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk.

2. Medikamentell behandling: Indikasjon for

legemiddelbehandling er alvorlige former av hyperkinetisk

forstyrrelse (ADHD), spesielt der hvor andre tiltak ikke er nok, eller der symptomer påvirker lære- eller arbeidssituasjonen i

vesentlig grad.

Legemiddelbehandlingen innvirker primært på hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer. Bedring av dette kan

også påvirke andre atferdsproblemer i gunstig retning, og mange får en bedre sosial fungering. De substansene som har

indikasjon ved hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD er:

a. Sentralstimulerende midler

o metylfenidat

o deksamfetamin/lisdeksamfetamin/racemisk

amfetamin




121

b. Atomoksetin

I tillegg kan modafinil og klonidin forsøkes i spesielle tilfeller.

o Sentralstimulerende midler (metylfenidat, deksamfetamin,

lisdeksamfetamin, racemisk amfetamin). Behandlingseffekten

vurderes i løpet av en utprøvingsperiode over f.eks. 2–6 uker. Utprøvingen skjer vanligvis med opptrappende doser til respons,

begrenset av ev. bivirkninger. Utprøving med placebo kan være

nødvendig i noen tilfeller, særlig hvis det er diskrepans mellom effekt i ulike situasjoner. Opptil 70–80 % av barn/ungdom med

hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) viser bedring ved en slik

utprøving forutsatt titrering til adekvat dose. Hvis enten metylfenidat eller deksamfetamin prøves ut først, og ikke

har tilstrekkelig effekt eller har uønskede bivirkninger, så viser

opptil 90 % av barn/ungdom bedring når begge sentralstimulerende legemidler blir prøvd ut.

Det er ikke holdepunkter for at behandling

med metylfenidat eller amfetamin fører til senere misbruk forutsatt riktig diagnose og god oppfølging. Nyere undersøkelser

har vist redusert misbruk blant de som er behandlet med

sentralstimulerende midler.

Sentralstimulerende midler kan gi nedsatt appetitt, magesmerter,

vekttap eller forbigående senket stemningsleie. Hos noen

vedvarer den dårlige matlysten, ev. med vedvarende vekttap, slik at seponering må vurderes. Langtidsbehandling med

sentralstimulerende midler vil vanligvis ikke virke hemmende

på lengdeveksten.

Det har i den senere tid vært økende fokus på kardiovaskulære

bivirkninger ved bruk av ADHD-legemidler i Norge. Det advares mot bruk ved høyt blodtrykk, hjertearytmier og ved

medfødte hjertefeil. EKG eller annen supplerende

hjerteundersøkelse før behandlingsstart bør derfor vurderes i hvert enkelt tilfelle, spesielt for å utelukke arytmier,

kardiomyopati eller lang QT-syndrom. EKG bør også tas under

behandling ved symptomer som brystsmerter eller










122

besvimelsesanfall. På bakgrunn av klinisk erfaring og den

omfattende bruken av disse legemidlene gjennom mange år ser det ut til at denne ev. risikoen er svært liten.

o Atomoksetin. Atomoksetin er et alternativ til metylfenidat og

amfetamin spesielt fordi preparatet er klassifisert som et ikke-

sentralstimulerende legemiddel, uten misbrukspotensiale. Atomoksetin ser foreløpig ut til å ha litt mindre effekt enn

sentralstimulerende midler på kjernesymptomene ved

hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD (hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhets- og konsentrasjonsproblemer). Ved liten

eller manglende effekt av sentralstimulerende midler eller

plagsomme bivirkninger er atomoksetin et viktig alternativ. Atomoksetin ser ut til å ha en mer stabil virkning gjennom

døgnet, og effekten holder seg over lengre tid selv etter

seponering. Hos barn hvor symptomene er til stede fra tidlig morgen, før virkningen av morgendosen setter inn, kan

atomoksetin derfor være et bedre alternativ. Atomoksetin er i

Norge godkjent på indikasjonen ADHD hos barn og ungdom (6–17 år). Studier på voksne med ADHD har også vist gode

resultater. Vedrørende bivirkninger, se

legemiddelomtalen, Bivirkninger. Atomoksetin kan skrives på blå resept etter blåreseptforskriftens § 2.

o Andre legemidler.

o Modafinil blir først og fremst brukt ved narkolepsi, men pga. den sympatikomimetiske effekten er det også blitt

prøvd ut ved ADHD hos både voksne og barn. Det mangler studier hvor man sammenligner modafinil med de

tradisjonelle sentralstimulerende midlene.

o Klonidin brukes en del ved ADHD, særlig ved kombinasjon med tics eller tvangssymptomer (se ). Det

kan ta fra to til flere uker før effekt oppnås. Det er vist i

studier at kombinasjon med metylfenidat og klonidin kan ha additiv effekt. Bivirkninger er hodepine, blodtrykksfall

og tretthet. Brå seponering eller rask nedtrapping av dosen

kan gi alvorlig blodtrykksstigning.




123

Vedrørende doseringsanbefalinger, se preparatomtaler: L6.8 Midler

ved hyperkinetisk forstyrrelse og narkolepsi

Rekvireringsrett/forskrivningsregler

Innledning av behandling med sentralstimulerende midler er en spesialistoppgave (spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller

pediatri med barnenevrologi, og for voksne spesialist i psykiatri eller

nevrologi). Det forutsettes generell eller spesiell rekvireringsrett (søknad til fylkesmannen). Det kan søkes om spesiell rekvireringsrett

for navngitt pasient fra spesialist eller annen behandlende lege.

Fastlegen kan videreføre behandling med legemidler som er iverksatt av spesialisthelsetjenesten.

Kontroll, oppfølging

Barn som får sentralstimulerende midler og atomoksetin bør følges

opp med vanlige medisinske kontroller, inklusiv høyde, vekt, puls og

blodtrykk. Vedlikeholdsdose må tilpasses individuelt og justeres med regelmessig oppfølging. Hos noen er det aktuelt å fortsette

legemiddelbehandlingen inn i voksen alder. Det er viktig at

oppfølgingen skjer i samarbeid med ansvarlig instans i spesialisthelsetjenesten.


L6.8.2 Atomoksetin

L6.8.1.1 Deksamfetamin/amfetamin

L8.7.3 Klonidin

L6.8.1.3 Metylfenidat

L6.8.1 Metylfenidat og lisdekasamfetamin/deksamfetamin/amfetamin

L6.8.3 Modafinil

Kilder

Hyperkinetiske forstyrrelser


Helsedirektoratet.Se www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veiled

er-for-diagnostisering-og-behandling-av-










http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-for-diagnostisering-og-behandling-av-adhd/Publikasjoner/veileder-for-diagnostisering-og-behandling-av-adhd.pdf

http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-for-diagnostisering-og-behandling-av-adhd/Publikasjoner/veileder-for-diagnostisering-og-behandling-av-adhd.pdf

124

adhd/Publikasjoner/veileder-for-diagnostisering-og-behandling-av-

adhd.pdf

o AD/HD - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling

og oppfølging - Rett diagnose - individuell behandling (under revidering, forventes ferdig 2014)


legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-

barnelegeforening/Veiledere/generell-veileder-i-

pediatri/kapittel-11-nevrologi/1114-adhdhyperkinetiske-forstyrrelser-2010/ - Generell veileder i pediatri fra Norsk

barnelegeforening (AD/HD/hyperkinetiske forstyrrelser)

legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/Nyheter/Den-nye-veilederen-er-

endelig-klar/Faglig-veileder-for-barne-og-

ungdomsspsykiatri/Del-2/f-90-hyperkinetiske-forstyrrelser/ - Hyperkinetiske forstyrrelser fra Norsk barne- og

ungdomspsykiatrisk forening

T5.10 Tics og Tourettes syndrom



Kort oppsummering

Generelt

Motoriske tics er karakterisert ved plutselige, gjentatte, ikke-rytmiske,

ufrivillige og formålsløse bevegelser i bestemte muskelgrupper. Vokale tics er også motoriske tics, men involverer respiratorisk,

laryngeal, faryngeal eller nasal muskulatur.

o Enkle motoriske tics omfatter f.eks. blunking, kast med hodet,

skuldertrekning og grimasering

o Enkle vokale tics omfatter f.eks. kremting, hosting, snøfting og hvesing

http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barnelegeforening/Veiledere/generell-veileder-i-pediatri/kapittel-11-nevrologi/1114-adhdhyperkinetiske-forstyrrelser-2010/




http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/Nyheter/Den-nye-veilederen-er-endelig-klar/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/Del-2/f-90-hyperkinetiske-forstyrrelser/




125

o Komplekse motoriske tics omfatter f.eks. å slå på seg selv, ta på

seg selv eller andre, kroppsvridninger, hoppe, sprette m.m.

o Komplekse vokale tics omfatter bl.a. repetisjon av visse ord,

uttrykk eller setninger, noen ganger uakseptable ord

Tics-tilstandene inndeles i

a. Forbigående enkle tics av inntil 12 måneders varighet.

Forekommer hyppig i tidlig skolealder (10–20 % av alle barn)

b. Kroniske motoriske eller vokale tics, enkle eller multiple, med varighet utover 12 måneder

c. Kombinasjonen av kroniske vokale og multiple motoriske tics

kalles Tourettes syndrom. Hos noen forverres tilstanden i ungdomsårene og kan vare inn i voksen alder

Kroniske tics-tilstander og Tourettes syndrom forekommer hos

mennesker med ellers normal motorisk funksjon. Nyere undersøkelser angir en forekomst av Tourettes syndrom på 1–3 % av gutter i

skolealder, de fleste med lette grader. Tilstanden sees hyppigere hos

gutter enn hos jenter. Symptomer debuterer mellom 2 og 18 år, oftest omkring 6–7 års alderen.

Hos ca. 1/3 av barna med Tourettes syndrom forsvinner symptomene

innen ung voksen alder, hos 1/3 reduseres symptomene og hos 1/3 persisterer symptomene eller forverres i voksen alder. Invalidiserende

former krever utredning og behandling ved spesialist

(psykiater/psykolog, pediater/nevrolog), og er ofte en langvarig, tverrfaglig behandlingsoppgave.

Symptomer

Kroniske motoriske og vokale tics er de mest fremtredende kliniske

trekk ved Tourettes syndrom, men hos mange vil ofte symptomene fra komorbide tilstander være det mest fremtredende i sykdomsbildet,

f.eks. konsentrasjons- og oppmerksomhetsvansker, tvangssymptomer,

angst, depresjon, lærevansker, søvnforstyrrelser, aggresjon eller andre atferdsvansker. Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) forekommer hos

126

minst 50–60 % av barn med Tourettes syndrom og er da som oftest

debutsymptom.

Ticsene skifter i lokalisasjon, utforming og styrke, og kan

undertrykkes voluntært for kortere eller lengre tid. Symptomene

påvirkes også av psykiske og miljømessige faktorer.

Etiologi

Fortsatt er etiologien ukjent, men det antas bl.a. å foreligge funksjonsforstyrrelser i dopaminerge baner mellom frontallapp og

basalgangliene. Arv har stor betydning, men foreløpig er det ikke

påvist noen genforandringer som alene kan forklare utviklingen av tics eller Tourettes syndrom.

Differensialdiagnostikk

Epilepsi, dystonier, legemiddelinduserte tics, Sydenhams chorea,

posttraumatiske eller postinfeksiøse tilstander.

Behandling

Mildere former krever sjelden medisinsk bistand utover diagnostikk

og grundig informasjon til pasient og familie. Ved mer plagsomme tics bør tics-kontrollerende behandling (Habit Reversal Training) om

mulig forsøkes først hvis barnet/ungdommen er motivert.

Behandlingen kan være meget effektiv, men krever opplæring og erfaring hos terapeuten. Legemiddelbehandling (spesialistoppgave)

bør først overveies når symptomene virker hemmende på normal

funksjon og når ikke-medikamentelle tiltak er utilstrekkelige.

Valg av legemiddel avhenger først og fremst av det kliniske bildet, i

særdeleshet av hvilke symptomer som er mest fremtredende og

plagsomme (målsymptomene). Effektiv behandling av ev. komorbide tilstander kan ofte føre til samtidig bedring av tics-

symptomene. Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika er best studert, har vært i bruk i mange tiår og har best dokumentert effekt. Likevel

brukes i dag annengenerasjons antipsykotika som førstevalg pga.

langt mindre bivirkninger, spesielt mindre ekstrapyramidale symptomer. Diabetes, lipidforandringer og vektøkning forekommer

relativt hyppig. Dette sees oftest ved annengenerasjons antipsykotika.

Mange antipsykotika gir EKG-forandringer i form av forlenget QT-

127

tid. Selv om det er klare forskjeller mellom de ulike legemidlene, bør

man være observant ved bruk av alle antipsykotika. Se også L5.2 Antipsykotika.

a. Annengenerasjons antipsykotika, som f.eks. risperidon, olanzapin, ziprasidon, kvetiapin og aripiprazol

har de senere år vært i bruk ved Tourettes syndrom og kan

dempe symptomene betydelig hos en del pasienter. Denne gruppen antipsykotika har bl.a. mindre ekstrapyramidale

bivirkninger enn førstegenerasjons

lavdoseantipsykotika. Risperidon er foreløpig å foretrekke som førstevalg ved Tourettes syndrom. Risperidon har vært i bruk

lengst og er også prøvd ut på barn. Startdose forrisperidon er

0,5 mg, deretter økes dosen med 0,5 mg hver 5.–7. dag til vedlikeholdsdose som hos barn vanligvis er 1–3 mg/døgn, og

hos voksne sjelden mer enn 3–4 mg/døgn, delt på to doser. Det

er publisert flere positive studier, med foreløpig relativt få pasienter (voksne og barn) med aripiprazol. Det synes å være

mindre problem med vektøkning, noe som sees relativt hyppig

ved bruk av andre antipsykotika. De øvrige antipsykotika i denne gruppen er langt mindre undersøkt, men kan være

alternativer.

b. Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika som haloperidol virker særlig på tics-symptomene.Haloperidol i lave doser er effektivt

mot tics og Tourettes syndrom hos opptil 80 %. Anbefalt

startdose er 0,25–0,5 mg ved sengetid. Dosen økes med maksimalt 0,5 mg hver 4.–7. dag til klinisk effekt. Vanligvis er

dosen ikke høyere enn 3–4 mg/døgn delt på 1–2 doser. For mange er 1–1,5 mg tilstrekkelig. Bivirkninger er hovedgrunnen

til at kun en mindre andel, kanskje 20–30 %, fortsetter

behandlingen over lengre tid.

Pimozid har samme effekt på tics som haloperidol, og har vært

foretrukket av mange pga. mindre ekstrapyramidale bivirkninger

og sedasjon. Midlet må nå skaffes på godkjenningsfritak. Anbefalt startdose er 0,5 mg ved sengetid. Dosen økes med

maksimalt 1 mg hver 5.–7. dag til klinisk effekt. Vanligvis bør

dosen ikke være høyere enn 4–6 mg/døgn delt på 1–2 doser. For















128

de fleste er 1–4 mg/døgn tilstrekkelig. Pga. rapporter om

forlenget QT-tid i EKG med risiko for alvorlige ventrikkelarytmier, anbefales EKG-registrering før

behandlingsstart og i løpet av opptrappingsperioden for å

utelukke forandringer. Ved forlenget QT-tid bør pimozid ikke benyttes. Legemidler som hemmer metabolismen av pimozid

(som erytromycin og en rekke andre) er kontraindisert, da dette

øker risikoen for alvorlige arytmier. Se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Alternativ er andre førstegenerasjons lavdoseantipsykotika,

f.eks. flufenazin. I Norge har penfluridol (godkjenningsfritak) vært i bruk i mange år som et alternativ

når haloperidol og pimozid ikke har hatt ønsket effekt eller har

gitt uakseptable bivirkninger. Fordelen med penfluridol er dosering en eller to ganger ukentlig. Mange har opplevd klart

mindre bivirkninger med dette midlet. Pga. manglende

dokumentasjon bør penfluridol ikke brukes til barn.

c. Klonidin (sympatikushemmer) kan gi reduksjon i

tics. Klonidin har best dokumentert effekt når tics eller Tourettes

syndrom forekommer samtidig med symptomer på tvangssyndrom og/eller hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD.

Mellom 20 % og 40 % har nytte av midlet; noen bedres

umiddelbart, hos andre kan det ta 2–3 måneder før effekt sees.

Anbefalt startdose er 25 μg/døgn. Dosen økes hver 3.–7. dag ved

å øke antall daglige doseringer inntil maksimalt fire, deretter

økning med 25 μg per dose. For yngre barn er maksimal døgndose 4 μg/kg kroppsvekt, og for eldre barn (9–16 år) er

maksimal vedlikeholdsdose 6–8 μg/kg kroppsvekt per døgn.

Klonidin må aldri seponeres brått pga. risiko for akutt

blodtrykksøkning, men bør trappes ned over minst 2 uker.

Transdermal behandling med klonidinplaster (tilgjengelig etter spesiell søknad og godkjenningsfritak) kan gi en mer stabil

effekt på symptomene.

http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Interaksjoner.aspx









129

d. Antiepileptika har også vært forsøkt ved Tourettes

syndrom. Topiramat og levetiracetam er omtalt i noen få publikasjoner og ser ut til å ha god effekt på tics. De kan være

alternativer ved manglende effekt eller betydelige bivirkninger

med antipsykotika, f.eks. ekstrapyramidale symptomer eller vektøkning.

e. Behandling med sentralstimulerende midler ved komorbid

hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) kan hos noen øke tics, mens andre får mindre tics. Nøye oppfølging er påkrevet.


L6.1 Antiepileptika

L5.2 Antipsykotika


L5.2.3.1 Flufenazin


L8.7.3 Klonidin

L5.2.4.5 Kvetiapin

L6.1.5.5 Levetiracetam

L6.8.1 Metylfenidat og lisdekasamfetamin/deksamfetamin/amfetamin

L5.2.4.7 Olanzapin

L5.2.3.4 Pimozid

L5.2.4.9 Risperidon

L6.1.5.10 Topiramat


Kilder

Tourettes syndrom

Tabeller

















130



Tabell 1 Tabell 1 CIWA-AR ( «Clinical

Institute Withdrawal Assessment of Alcohol

Scale, Revised»)

1. Kvalme/oppkast Spør: "Føler du deg kvalm? Har du kastet

opp?" Observasjon.

o 0. Ikke kvalme

og ikke oppkast

o 1. Lett kvalme uten oppkast

o 2.

o 3. o 4. Periodisk

kvalme med

brekninger o 5.

o 6.

o 7. Vedvarende kvalme, hyppige

brekninger og

oppkast

2. Tremor Armene utstrakt med

spredte fingre. Observasjon

o 0. Ingen tremor

o 1. Ikke synlig, men kan kjennes

fingertupp mot

fingertupp o 2.

o 3.

o 4. Moderat, med pasientens armer

131

utstrakt

o 5.

o 6. o 7. Sterk, selv når

armene ikke er

utstrakt

3. Svettetokter Observasjon

o 0. Ingen synlig svette

o 1. Knapt merkbar

svetting, klamme håndflater

o 2.

o 3. o 4. Tydelige

svetteperler i

pannen o 5.

o 6.

o 7. Gjennomvåt av svette

4. Angst Spør: «Føler du deg nervøs?» Observasjon

o 0. Ingen angst,

rolig o 1. Lett engstelig

o 2.

o 3. o 4. Moderat

engstelig eller

vaktsom (slik at det oppfattes som

angst) o 5.

o 6.

o 7. Tilsvarende

132

akutt

panikktilstand

som ved alvorlig delirium eller

akutte

schizofrene reaksjoner

5. Uro Observasjon

o 0. Normal

aktivitet

o 1. Noe mer enn normal aktivitet

o 2.

o 3. o 4. Moderat urolig

og rastløs

o 5. o 6.

o 7. Vandrer frem

og tilbake under mesteparten av

intervjuet eller

kaster på seg hele tiden

6.Sensibilitetsforstyrrelser Spør: "Har du noe form for kløe,

prikking, stikking,

brennende/sviende følelse, nummenhet

eller kjenner du at

småkryp kravler på eller under huden din?"

Observasjon.

o 0. Ingen.

o 1. Svært lett kløe,

prikking,

133

stikking, svie

eller nummenhet

o 2. Lett kløe, prikking,

stikking, svie

eller nummenhet o 3. Moderat kløe,

prikking,

stikking, svie eller nummenhet

o 4. Moderate

hallusinasjoner o 5. Sterke

hallusinasjoner

o 6. Svært sterke hallusinasjoner

o 7. Vedvarende

hallusinasjoner

7. Hørselsforstyrrelser Spør: "Er du mer

oppmerksom på lyder rundt deg? Er de

ubehagelige?

Skremmer de deg? Hører du noe som er

urovekkende? Hører du

ting som du vet ikke er der?" Observasjon.

o 0. Ingen

o 1. Svært lett ubehag eller evne

til å skremme

o 2. Lett ubehag eller evne til å

skremme o 3. Moderat

ubehag eller evne

til å skremme

134

o 4. Moderate

hallusinasjoner

o 5. Sterke hallusinasjoner

o 6. Svært sterke

hallusinasjoner o 7. Vedvarende

hallusinasjoner

8. Synsforstyrrelser Spør: «Virker lyset

sterkere enn vanlig?

Oppleves farger annerledes enn vanlig?

Gjør det vondt for

øynene? Ser du noe som er urovekkende?

Ser du ting som du vet

ikke er der?" Observasjon

o 0. Ingen

o 1. Svært lett lysfølsomhet

o 2. Lett

lysfølsomhet o 3. Moderat

lysfølsomhet

o 4. Moderate hallusinasjoner

o 5. Sterke

hallusinasjoner o 6. Svært sterke

hallusinasjoner

o 7. Vedvarende hallusinasjoner

9. Hodepine, trykk i hodet Spør: «Kjennes hodet

annerledes? Føles det

som om det er et bånd

135

rundt hodet ditt?» Ikke

skår for svimmelhet

eller ørhet. Forøvrig skåres alvorlighetsgrad

o 0. Ingen

o 1. Svært lett o 2. Lett

o 3. Moderat

o 4. Moderat sterk o 5. Sterk

o 6. Svært sterk

o 7. Ekstremt sterk

10. Orientering og

bevissthetsnivå

Spør: «Hvilken dag er

det i dag? Hvor er du? Hvem er jeg?

Vennligst legg

sammen følgende tall ...»

o 0. Orientert og

kan legge sammen flere tall

o 1. Kan ikke legge

sammen flere tall eller er usikker

på dato.

o 2. Ikke orientert for dato, avviker

med inntil 2

dager o 3. Ikke orientert

for dato, avviker

med mer enn 2 dager

o 4. Ikke orientert for sted og/eller

person

136

Oversatt av Jan

Hammer, Trude

Bjørnstad, Odd Skinnemoen (Vestre

Viken) og Jan Tore

Daltveit, Svein Skjøtskift, Thomas

Mildestvedt

(Haukeland Universitetssjukehus)

mai 2014

Kilder

Hyperkinetiske forstyrrelser

National Institute for Health and Clinical Excellence – ADHD,

oppdatert September 2008.guidance.nice.org.uk/CG72. Hele

«guideline»:www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG072NiceGuidelineV2.pdf.

Technology Appraisal 98. Methylphenidate, atomoxetine and

dexamfetamine for attention og deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents

(review)www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA098guidance.pdf.

American Academy of Pediatrics, Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-

Deficit/Hyperactivity

Disorder: www.aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics; 108/4/1033.pdf.

Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, Weaver AL, Leibson CL,

Jacobsen SJ. Long-term stimulant medication treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a population-based study. J

Dev Behav Pediatr 2006;27(1):1-10.

Brown RT, Amler RW, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Feldman HM et al. Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder:

overview of the evidence. Pediatrics 2005; 115(6):e749-e757.

http://guidance.nice.org.uk/CG72

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG072NiceGuidelineV2.pdf

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG072NiceGuidelineV2.pdf

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA098guidance.pdf

http://www.aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics

137

Steingard R, Biederman J, Spencer T, Wilens T, Gonzalez A.

Comparison of clonidine response in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder with and without comorbid tic disorders.

Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

1993; 32(2):350-353.

«Behandling med sentralstimulerende legemidler av ADHD hos

voksne», notat fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

(ISBN 82-8121-039-7), Oslo, mars 2005.

Goez HR, Scott O, Nevo N, Bennett-Back O, Zelnik N. Using the test

of variables of attention to determine the effectiviness of modafinil in

children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): A prospective methylphenidate-controlled trial. Journal of Child

Neurology 2012; Mar 23 (Epub ahead of print).

Amiri S, Mohammadi MR, Mohammadi M, Nouroozinejad GH, Kahbazi M, Akhondzadeh S. Modafinil as a treatment for Attention-

Deficit/Hyperactivity Disorder in children and adolescents: a double

blind, randomized clinical trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Jan 1;32(1):145-9.

Seixas M, Weiss M, Müller U. Systematic review of national and

international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol. 2012 Jun;26(6):753-65.

Childress AC, Sallee FR. Revisiting clonidine: an innovative add-on

option for attention-deficit/hyperactivity disorder. Drugs Today (Barc). 2012 Mar;48(3):207-17.

Tourettes syndrom

Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, Ludolph AG, Rizzo R,

Skov L, Strand G, Stern JS, Termine C, Hoekstra PJ; ESSTS Guidelines Group. European clinical guidelines for Tourette

syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment.

Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011 Apr;20(4):173-96.

Pringsheim T, Doja A, Gorman D, McKinlay D, Day L, Billinghurst

L, Carroll A, Dion Y, Luscombe S, Steeves T, Sandor P. Canadian



138

guidelines for the evidence-based treatment of tic disorders:

pharmacotherapy. Can J Psychiatry. 2012 Mar;57(3):133-43.

Campbell M, Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent

psychiatry: a review of the past seven years. Part I [Review]. Journal

of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1995; 34(9):1124-1132.

Scahill L, Erenberg G, Berlin CM, Jr., Budman C, Coffey BJ,

Jankovic J et al. Contemporary assessment and pharmacotherapy of Tourette syndrome. NeuroRx 2006; 3(2):192-206.

Steingard R, Biederman J, Spencer T, Wilens T, Gonzalez A.

Comparison of clonidine response in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder with and without comorbid tic disorders.

Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

1993; 32(2):350-353.

Bruggeman R, van der Linden C, Buitelaar JK, Gericke GS,

Hawkridge SM, Temlett JA. Risperidone versus pimozide in

Tourette's disorder: a comparative double-blind parallel-group study. J. Clin Psychiatry 2001; 62(1):50-56.

Budman C, Coffey BJ, Shechter R, Schrock M, Wieland N, Spirgel A

et al. Aripiprazole in children and adolescents with Tourette disorder with and without explosive outbursts. J Child Adolesc

Psychopharmacol 2008; 18(5):509-515.

Srour M, Lespérance P, Richer F, Chouinard S. Psychopharmacology of tic disorders. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008

Aug;17(3):150-9.

Jankovic J, Jimenez-Shahed J, Brown LW. A randomised, double-blind, placebo-controlled study of topiramate in the treatment of

Tourette syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Jan;81(1):70-3.

Martínez-Granero MA, García-Pérez A, Montañes

F. Levetiracetam as an alternative therapy for Tourette syndrome. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010 Jun 24;6:309-16.


139

Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok

Postboks 63 Kalbakken - 0901 OSLO - Besøk

http://maps.google.com/maps/place?cid=5501084847365814678&q=Sven+Oftedals+vei+8&sll=59.925912,10.801613&sspn=0.036525,0.115218&ie=UTF8&ll=59.965151,10.745831&spn=0.000086,0.000172&t=m&z=13&vpsrc=0

140

L5 Legemidler ved psykiske lidelser


Ole A. Andreassen (L5.2), Jan Øystein Berle (L5.3), Jørgen Bramness

(L5.4), Fred Holsten (L5.1, L5.5), Anette Hylen Ranhoff (L5.6)





Alprazolam ( ), diazepam ( ), flunitrazepam ( ), lorazepam ( ),

nitrazepam ( ), oksazepam ( ), triazolam ( )

Andre benzodiazepiner, se L6.1.6.1 Klobazam, L6.1.6.2 Klonazepam og L22.3.1.2.1 Midazolam

Egenskaper

Har angstdempende, sederende, hypnotisk, muskelrelakserende og

krampestillende effekt. Residualeffekt («hangover»), reboundeffekt,

toleranseutvikling og fare for misbruk og avhengighet er bivirkninger man kan finne hos alle benzodiazepiner og benzodiazepinlignende

anxiolytika og hypnotika i varierende grad.

Virker på spesifikke reseptorer og øker hemmende virkning av GABA (gammaaminosmørsyre) i sentralnervesystemet. Virkningen kan ofte

oppleves behagelig, delvis alkohollignende, og høye doser gir en

euforiserende ruseffekt. Alle minsker REM-søvn og deltasøvn.

Alle midlene i denne gruppen, spesielt de som absorberes raskt og

fordeles hurtig til hjernen, er sterkt avhengighetskapende både fysisk

og psykisk. Toleranse utvikles etter kort tid. I psykiatrisk sammenheng skal benzodiazepiner bare brukes for kortvarig avlasting





141

i påvente av annen terapieffekt ved alvorlig angst, ev. ved akutte

invalidiserende søvnvansker, og som kortvarig behandling ved psykosomatisk, organisk eller psykotisk lidelse. Selv som kortvarig

behandling av moderate angstsymptomer er benzodiazepiner uheldig

og uegnet. Benzodiazepiner skal som regel ikke brukes som hypnotika hvis søvnløsheten er kronisk eller langvarig, og ved bruk

skal intermitterende behandling med lavest mulig dose tilstrebes.

Farmakokinetikk

Midlene skiller seg ved forskjellig absorpsjonshastighet,

fordelingshastighet til sentralnervesystemet, nedbrytningshastighet og dannelse av biologisk aktive metabolitter. Se Tabell 1 Anxiolytika og

hypnotika.

Det er store individuelle forskjeller mellom serumkonsentrasjon og klinisk effekt for disse midlene. Toleransefenomener kompliserer

dette ytterligere. Rask absorpsjon og fordeling til

sentralnervesystemet gir rask innsettende effekt og forkorter innsovningstiden, men gir også større mulighet for ruseffekt og

avhengighet (diazepam, flunitrazepam, nitrazepam). Lang

halveringstid gir akkumulasjon, men også jevnere effekt ved gjentatt dosering. Dette gir sederende og angstdempende effekt som kan være

ønsket ved angst og uro, men som hypnotikum uønsket resteffekt på

dagtid. Midlene har langsommere utskillelse hos eldre og ved leversykdommer. Mer langtrukket effekt hos eldre skyldes relativt

større distribusjonsvolum for fettløselige legemidler. I tillegg er

reseptorfølsomheten ofte økt. Se for øvrig under de enkelte substansene.

Indikasjoner

Ikke førstevalg annet enn i akutte situasjoner.

Angstlidelser – kortvarig behandling. Søvnvansker ledsaget av angst – kortvarig behandling. Det er ikke indikasjoner for bruk hos barn og

ungdom ved angst eller depresjon. Krampeanfall. Preoperativ

sedasjon. Ved alvorlige depresjoner kan benzodiazepiner være indisert i noen tid inntil effekten av den antidepressive medikasjon

begynner å gjøre seg gjeldende.

Bivirkninger



142

Søvnighet på dagtid («hangover»), forvirring, ataksi, amnesi,

tilvenning, avhengighet, eufori, paradoksal aggresjon. Nedsatt hukommelse og svekket læring. Det utvikles vanligvis toleranse for

den sedative komponenten etter 1–2 uker, i mindre grad for effekten

på kognitive funksjoner. Toleranseutvikling for angstdempende effekt kan sees etter ca. 4 uker.

Graviditet, amming

Graviditet: Risiko ved bruk av enkeltdoser anses som liten. Mens

enkelte rapporter har reist mistanke om at diazepam brukt i 1.

trimester øker risikoen for leppe-ganespalte og et syndrom med både psykomotorisk retardasjon og strukturelle misdannelser (bl.a. ansikt)

hos barn av mødre som har brukt høye doser benzodiazepiner

(særlig diazepam og oksazepam) i svangerskapet, har andre analyser av større materialer ikke bekreftet disse funnene. De tyder på at det

beskrevne syndromet delvis kan forklares på andre måter, bl.a. ved

samtidig alkoholforbruk. Langvarig bruk og høye doser bør unngås. Midlene akkumuleres i fosteret og kan påvirke barnet etter fødselen

(«floppy infant syndrome») eller forårsake abstinens. Det er uavklart

om bruk under svangerskapet kan ha uheldige virkninger på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling.

Amming: Kan brukes av ammende i lave doser i et par

dager. Oksazepam bør foretrekkes fremfordiazepam. Ved langtidsbruk, eller hvis barnet er blitt eksponert for benzodiazepiner

før eller under fødselen, bør barnet observeres for døsighet, dårlig

sugeevne og hypotoni, spesielt hvis barnet også er blitt eksponert under svangerskapet.

Forsiktighetsregler

Lungesykdommer. Muskelsvakhet. Rusproblemer med alkohol og

legemidler. Personlighetsforstyrrelser. Graviditet og amming. Reduser dose hos eldre. Kan være trafikkfarlig, særlig etter større doser enn

vanlig anbefalt, etter flere dagers bruk og like etter inntak (etter en

kort søvnperiode). Brukes forsiktig ved leversykdommer og unngås ved alvorlig leversykdom og redusert nyrefunksjon. Unngå langvarig

bruk og forskrivning av store mengder. Forsiktighet med rask

avtrapping etter langvarig bruk. Avhengighetsreaksjonene kommer raskere enn en tidligere var klar over. Det kan oppstå






143

seponeringsvansker allerede etter 2–4 uker, også ved terapeutiske

doser. Disse viser seg ved at en får motsatte virkninger; økt angst, uro, søvnvansker, irritabilitet. Bør ikke brukes ved kroniske psykoser.

Abstinensreaksjoner kan bli alvorlige. Kramper kan oppstå ved for

brå seponering, særlig hos pasienter med epilepsi. Det advares mot samtidig alkoholinntak.

Kontraindikasjoner

Respiratorisk depresjon og insuffisiens. Alvorlig leversykdom.

Myasthenia gravis. Søvnapné. Ikke indisert ved fobier eller

tvangslidelser.

Spesielle forhold hos eldre/kontraindikasjoner

Se


Regelmessig kontroll og seponering så snart som mulig. Etter bruk i 2–4 uker eller lenger, bør seponering skje gradvis pga. rebound

søvnproblemer, avhengighetsreaksjoner og abstinens.

Informasjon til pasient

Avhengighetsproblemer. Gjentatt dosering gir resteffekt på dagtid.

Trafikkfare. Akkumulasjon. Interaksjoner. Toleranseutvikling.

L5.1.1.1 Alprazolam


Vedrørende forsiktighetsregler, kontraindikasjoner, kontroll og

oppfølging samt informasjon til pasient, se L5.1.1 Benzodiazepiner

Egenskaper

Samme generelle egenskaper mht. effekter, bivirkninger o.a. som andre benzodiazepiner.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 90 % ved peroral tilførsel. Maksimal

plasmakonsentrasjon etter 1–2 timer for vanlige tabletter, 5–11 timer for depottabletter. Metaboliseres i stor grad i leveren via CYP3A4.


144

Svakt aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene.

Halveringstiden er ca. 12 timer.

Indikasjoner

Panikklidelse hos voksne.

Dosering og administrasjon

Vanlige tabletter: 3–4 ganger i døgnet, depottabletter: 1–2 ganger. Start med lav dosering, 0,5–1 mg/døgn som kan økes til 6 mg/døgn

(4,5 mg/døgn hos eldre). Etter bruk i 2–4 uker eller lenger bør

seponering skje gradvis pga. rebound søvnproblemer, avhengighetsreaksjoner og abstinens.

Behandlingsperioden bør være så kort som mulig. Nødvendigheten av

behandlingen og egnet dose bør revurderes jevnlig. Pediatrisk populasjon: Sikkerhet og effekt er ikke dokumentert for

barn under 18 år. Det er ikke indikasjoner for bruk hos barn og

ungdom ved angst eller depresjon.

Legemidler og førerkortforskriften

Se Tabell 1 Tabell 1 Veiledende legemiddeltabell.

Overdosering

Se G12 Alprazolam.

Bivirkninger

Sedasjon, tretthet, depresjon, svimmelhet, ataksi, talevansker, glemsomhet, muskelsvakhet. Risiko for avhengighet.

Graviditet, amming

Graviditet: Se gruppeomtalen .

Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Seponeringsproblemer

er blitt rapportert etter langvarig eksponering (> 9 måneder). Alternativt benzodiazepin bør benyttes. Se gruppeomtalen .

Alprazolam

Rp. B Δ

Xanor


145

«Pfizer» o tabletter 0,5 mg. 100 stk. (enpac) kr 121,40.

o tabletter 1 mg. 100 stk. (enpac) kr 170,30.

o tabletter 2 mg. 20 stk. kr 105,90, 100 stk. kr 352,70.

Xanor Depot

«Pfizer»

o depottabletter 0,5 mg. 100 stk. (enpac) kr 150,70.

o depottabletter 3 mg. 100 stk. (enpac) kr 504,70.

L5.1.1.2 Diazepam


Vedrørende bivirkninger, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner,

kontroll og oppfølging samtinformasjon til pasient, se L5.1.1 Benzodiazepiner

Egenskaper

Samme generelle egenskaper mht. effekter, bivirkninger o.a. som

andre benzodiazepiner.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet: Injeksjonsvæske (emulsjon) intravenøst og

tabletter opptil 100 %, rektalvæske 50–90 %, stikkpiller 50–75 %. Tid til maksimal plasmakonsentrasjon etter tilførsel: Intravenøst 3–8

minutter, intramuskulært 45–60 minutter, rektalløsning 10 minutter,

tabletter 1–2 timer, stikkpiller 1,5 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren via CYP2C19 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt

(desmetyldiazepam) metaboliseres deretter videre til oksazepam. Halveringstid: Voksne: 20–50 timer, eldre 70–100

timer. Barn: Premature: 40–110 timer, nyfødte fullbårne: ca. 30 timer,

inntil 1 år: ca. 10 timer, > 1 år: ca. 20 timer. Utskilles i urinen

Indikasjoner

Angst (kortvarig, situasjonsbestemt). Insomni, særlig ledsaget av angst (kortvarig, situasjonsbestemt). Akutt psykotisk angst og uro.




146

Epileptiske anfall og feberkramper. Abstinenssymptomer. Preoperativ

bruk.


1. Peroralt:

Voksne:

a. Ved situasjonsbestemt angst: 2–5 mg som en enkeltdose.

b. Vanlig døgndose: 2–5 mg × 2–3, lavest hos eldre. Økt dosebehov ved svær angst. Da kan det være

hensiktsmessig med hyppigere vedlikeholdsdosering (4–5

ganger/døgn), helst bare i kort tid (reduserer døgndosebehovet).

c. Insomni forbundet med angst: 5–15 mg.

d. Ved delirium tremens: Se T5.3.1.4 Delirium tremens.

Barn:

o 0,1–0,8 mg/kg fordelt på 1–3 doser.

2. Parenteralt:

. Ved akutt uro, alvorlig akutt psykotisk angst og uro: 5–10 mg langsomt intravenøst i stor vene eller

intramuskulært (< 5 mg/minutt), ev. mer (20 mg) ved

særlig voldsom atferd. Gjentas hvis nødvendig. Intramuskulær injeksjon skal bare brukes hvis peroral eller

intravenøs administrasjon ikke kan anvendes.

a. Ved kramper:

o Voksne: Innledningsvis 10–20 mg intravenøst

(langsomt, ca. 5 mg/minutt), ev. rektalløsning

(klyster).

o Barn: 0,3–1 mg/kg intravenøst. Forholdsvis høyest

dose til de minste barna. Dosen kan gjentas ved


147

behov. Ev. startes infusjonen 0,2–1 mg/kg/time.

Alternativt klyster (rektalløsning).

Diazepam bør fortrinnsvis injiseres uten tilblanding. Ved

tendens til anfallsresidiv kan man i spesielle tilfeller gi det som

infusjon. (NB! Det må tas hensyn til preparatets blandbarhet.)

3. Rektalt:

. Klyster:

o Ved akutt angst og agitasjon: Voksne: 10 mg (eldre 5 mg). Gjentas etter 5 minutter hvis nødvendig.

o Feberkramper og epileptiske anfall: Voksne: 10–20

mg. Barn: 0,3–1 mg/kg, forholdsvis høyere dose til de minste. Barn > 10 kg: 10 mg. Barn 4–10 kg: 5

mg. Deretter ved behov gjentatt instillasjon.

o Feberkrampeprofylakse: Ved temperatur ≥ 38,5 °C gis hver 12. time: Barn > 10 kg: 10 mg. Barn 4–10

kg: 5 mg. Bør ikke gis utover 2–3 døgn hvis ikke

årsak til feber er kjent.

a. Stikkpiller: Voksne: 10–30 mg ved angst når peroral

administrasjon ikke kan brukes. Barn: 2,5–5 mg 1–2

ganger daglig.

4. Preoperativ bruk: Se L22.3.1.2 Benzodiazepiner i anestesien.

Etter bruk i 2–4 uker eller lenger bør seponering skje gradvis pga.

rebound søvnproblemer, avhengighetsreaksjoner og abstinens.


Se Diazepam.


Se

Overdosering

Se G12 Diazepam.



148

Graviditet, amming

Graviditet: Se gruppeomtalen . Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Tilbakeholdenhet

anbefales. Letargi og vekttap er blitt rapportert i brysternærte barn.

Dagsdose bør ikke overskride 10 mg. Se gruppeomtalen .

Diazepam

Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05BA01

Stesolid

«Actavis»

o injeksjonsvæske 5 mg/ml. 10 × 2 ml kr 180,30.

o rektalvæske 2 mg/ml (5 mg/2,5 ml). 5 × 2,5 ml kr 206,90. o rektalvæske 4 mg/ml (10 mg/2,5 ml). 5 × 2,5 ml kr 233,70.

o stikkpiller 5 mg. 10 stk. kr 105,40.

o stikkpiller 10 mg. 10 stk. kr 121,40. o tabletter 2 mg. 25 stk. kr 54,90, 50 stk. kr 64,00, 100 stk.

kr 84,20.

o tabletter 5 mg. 25 stk. kr 78,30, 50 stk. kr 81,50, 100 stk. kr 119,30.

Stesolid prefill

«Actavis»

o rektalvæske 5 mg/ml. I sprøyter: 5 × 2 ml kr 338,30.

Valium

«Roche»

o tabletter 5 mg. 25 stk. (enpac) kr 78,30, 100 stk. (enpac) kr 119,30.

Vival

«Actavis»

o tabletter 2 mg. 20 stk. kr 52,70, 50 stk. kr 64,00, 100 stk. kr 84,20.

149

o tabletter 5 mg. 20 stk. kr 71,40, 50 stk. kr 81,50, 100 stk.

kr 119,30.

L5.1.1.3 Flunitrazepam




Egenskaper

Samme generelle egenskaper mht. til effekter, bivirkninger o.a. som

andre benzodiazepiner. Forkorter innsovningstiden. Effektvarighet

tilsvarende en normal natts søvn, men med risiko for residualeffekt (sedasjon, «hangover») neste dag. Rask absorpsjon, fordeling til

hjernen og initial toppeffekt disponerer i uttalt grad for ruseffekt og

tilvenning. Spesielt risikabelt i misbrukssammenheng med opioider (respirasjonshemning).

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 80–90 % ved peroral tilførsel. Denne

reduseres opptil 50 % ved samtidig inntak av mat. Maksimal

plasmakonsentrasjon etter 1–2 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren av P450-isoenzymer. Delvis aktive metabolitter. Utskilles via

nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 15–35 timer.

Indikasjoner

Akutte og alvorlige søvnvansker. Bør aldri være førstevalg.


0,5–1(–2 mg) (sjelden høyere). Hos eldre halv normaldose. Tas en

halv time eller kortere før sengetid. Etter bruk i 2–4 uker eller lenger bør seponering skje gradvis pga. rebound søvnproblemer,

avhengighetsreaksjoner og abstinens.






150


Se

Overdosering

Se G12 Flunitrazepam.

Graviditet, amming

Graviditet: Se gruppeomtalen . Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Seponeringsproblemer

er blitt rapportert etter langvarig eksponering (> 9 måneder).

Alternativt benzodiazepin bør benyttes. Se gruppeomtalen .

Flunitrazepam

Rp. A Δ

Søknad Legemiddelverket via apotek, se

Flunipam

«Actavis»

o tabletter 1 mg. 30 stk. (enpac), 100 stk. (enpac).

Flunitrazepam

«Mylan»

o tabletter 1 mg. 20 stk. (enpac), 100 stk.

L5.1.1.4 Lorazepam


For mer informasjon, se også L5.1.1 Benzodiazepiner

Egenskaper

Benzodiazepin. Samme generelle egenskaper mht. til effekter,

bivirkninger o.a. som andre benzodiazepiner. Anxiolytisk og antikonvulsivt. Bindes til benzodiazepinreseptoren og øker hemmende

virkning av GABA. Hemmende virkning på søvnsentre kan forklare


151

den hypnotiske effekten. Hemning av amygdala antas å svare til den

anxiolytiske effekten.

Farmakokinetikk

Halveringstiden er 10–20 timer. Ingen aktive metabolitter.

Indikasjoner

Insomni, muskelspasmer, primær angst, panikkangst og angst ved depresjoner. Til injeksjon ved status epilepticus og akutt behandling

av alvorlig angst eller alkoholisk delir. Ikke førstehåndsbehandling

hverken for angstlidelser eller insomni.


1–2 mg per dag i 2–3 doser. Eldre kan være mer sensitive for høyere doser. Noen får umiddelbar effekt, men det er rapportert at det hos

andre kan ta uker før terapeutisk effekt med daglig inntak. Etter bruk i

2–4 uker eller lenger bør seponering skje gradvis pga. rebound søvnproblemer, avhengighetsreaksjoner og abstinens.

Overdosering

Se G12 Lorazepam.

Bivirkninger

Toleranseutvikling og avhengighet. Respirasjonshemning, særlig i

kombinasjon med andre CNS-hemmende stoffer. Forsiktighet tilrås

hos pasienter med lungesykdommer eller søvnapné. Injeksjon er kontraindisert ved søvnapné. Forverring av selvmordstanker hos

deprimerte er rapportert. Sedasjon, tretthet, depresjon, svimmelhet,

talevansker, ataxi og svakhetsfølelse, hypotensjon. Mange opplever glemsomhet og konfusjon. Hallusinasjoner og konversjon til

mani/hypomani er rapportert. Eufori kan lede til senere misbruk.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Se gruppeomtalen .

Amming: Overgang til morsmelk er liten. Se gruppeomtalen .

Forsiktighetsregler

152

Flumazenil kan øke faren for kramper og bør ikke brukes i

kombinasjon med lorazepam hos pasienter som behandles for kramper.

Kontraindikasjoner

Ved kronisk angstlidelse og insomni pga. toleranseutvikling og fare

for avhengighet.

Lorazepam

Rp. B Δ

Søknad Legemiddelverket via apotek, se .

Temesta

«Pfizer»

o tabletter 1 mg. 50 stk. (enpac)

Temesta

«Wyeth» o injeksjonsvæske 4 mg/ml.

o tabletter 1 mg.

o tabletter 2,5 mg.

L5.1.1.5 Nitrazepam




kontroll og oppfølging samtinformasjon til pasient, se L5.1.1

Benzodiazepiner

Egenskaper

Samme generelle egenskaper mht. effekter, bivirkninger o.a. som andre benzodiazepiner.

Farmakokinetikk





153

Biotilgjengeligheten er ca. 80 % ved peroral tilførsel. Maksimal

plasmakonsentrasjon etter ca. 2 timer. Metaboliseres i leveren via P450-isoenzymer og via glukuronidering. Svakt aktive metabolitter.

Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 20–30 timer.

Indikasjoner

Akutte og alvorlige søvnvansker. Bør ikke være førstevalg. Epilepsi;

Absenser og atypiske absenser. Hypsarytmier


Søvnmiddel: Voksne: 2,5–5 mg, ev. opptil det dobbelte. Hos eldre anbefales halv dose.

Antikonvulsivum: Fordeles på 3–4 doser. Voksne: 15–30 mg

daglig. Barn (Apodorm): 1–3 år: 2,5–10 mg. 3–14 år: 15 mg. Barn (Mogadon): 0–1 år: 5–10 mg daglig. 1–14 år: 15 mg daglig.




Se

Overdosering

Se G12 Nitrazepam.

Graviditet, amming


Amming: Overgang til morsmelk er liten, også ved gjentatte doser. Se

gruppeomtalen .

Nitrazepam

Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05CD02

Apodorm

«Actavis»

o tabletter 5 mg. 20 stk. (enpac) kr 56,70, 50 stk. (enpac) kr 76,10, 100 stk. kr 108,50.


154

Mogadon

«Meda»


L5.1.1.6 Oksazepam





Egenskaper

Samme generelle egenskaper mht. effekter, bivirkninger o.a. som

andre benzodiazepiner, men gir muligens mindre ruseffekt og frister i

mindre grad til overforbruk.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 90 % ved peroral tilførsel. Maksimal plasmakonsentrasjon etter 2–4 timer. Metaboliseres i leveren ved

glukuronidering. Inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, 50 %

umetabolisert. Halveringstiden er 5–15 timer.

Indikasjoner

Angst (kortvarig, situasjonsbestemt). Søvnvansker.


10–15 mg × 3–4. Ved søvnvansker doseres tidlig pga. langsom absorpsjon og fordeling til hjernen.




Se

Overdosering




155

Se G12 Oksazepam.

Graviditet, amming


Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Se gruppeomtalen .

Oksazepam

Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05BA04

Sobril

«Pfizer»

o tabletter 10 mg. 25 stk. (enpac) kr 55,10, 49 stk (endos)

kr 104,50, 100 stk. (enpac) kr 68,40. o tabletter 15 mg. 25 stk. (enpac) kr 56,80, 49 stk (endos)

kr 107,80, 100 stk. (enpac) kr 71,20.

o tabletter 25 mg. 25 stk. (enpac) kr 58,90, 49 stk (endos) kr 111,90, 100 stk. (enpac) kr 81,10.

L5.1.1.7 Triazolam



oppfølging samt informasjon til pasient, se L5.1.1 Benzodiazepiner

Egenskaper

Korttidsvirkende benzodiazepin. Samme generelle egenskaper mht.

effekter, bivirkninger o.a. som andre benzodiazepiner. Minsker

søvnlatens, øker total søvntid og minsker antall oppvåkninger. Bindes til benzodiazepinreseptoren og øker hemmende virkning av GABA.

Hemmende virkning på søvnsentre kan forklare den hypnotiske

effekten.

Farmakokinetikk

Halveringstiden er 1,5–5,5 timer. Inaktive metabolitter.

Indikasjoner


156

Korttidsbehandling av insomni. Ikke-medikamentelle regimer bør

være førstevalg.


0,125–0,25 mg, maksimum døgndose 0,5 mg. Virkningen inntrer på under en time. Hos eldre bør man starte med 0,125 mg. Bruk minste

effektive dose. Mange pasienter tolererer ikke 0,5 mg. Etter bruk i 2–

4 uker eller lenger bør seponering skje gradvis pga. rebound søvnproblemer, avhengighetsreaksjoner og abstinens.

Overdosering

Se G12 Triazolam.

Bivirkninger

Anterograd amnesi, sedasjon, svimmelhet, legemiddelavhengighet,

toleranseutvikling. Ved langtidsbruk opptrer toleranseutvikling og

søvnvansker siste del av natten. Rebound insomnia etter seponering. Forverring av suicidaltanker hos deprimerte er blitt rapportert. Hos

pasienter med søvnapné eller svekket respirasjon kan triazolam virke

sterkt hemmende på respirasjonen. Atferdsavvik og hallusinasjoner er rapportert.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Se

gruppeomtalen .

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se gruppeomtalen .

Triazolam

Rp. B Δ


Halcion

«Pfizer»

o tabletter 0,25 mg.

Andre benzodiazepiner, se


157

L6.1.6.2 Klonazepam.

L22.3.1.2.1 Midazolam.




Zolpidem ( ), zopiklon ( )

Egenskaper

Zopiklon og zolpidem er førstevalg blant hypnotika ved innsovningsvansker. Raskt innsettende hypnotisk effekt. Zolpidem er

pga. sin raske eliminasjon noe mindre egnet for pasienter med tidlig

morgenoppvåkning, men har andre fordeler fremfor zopiklon, inklusive mindre risiko for redidualeffekter ("hang-over") neste dag.

Kjemisk er midlene forskjellige fra benzodiazepinene, men de binder seg til benzodiazepinreseptorkomplekset og virker på samme måte

som benzodiazepiner via GABA-systemet. Innsovningstid forkortes. I

terapeutiske doser har zopiklon en effektvarighet som nesten tilsvarer en natts normal søvnlengde. REM-søvn og dyp søvn er lite påvirket.

Det er ikke klarlagt om det er toleranseutvikling for den hypnotiske

effekten. Risiko for resteffekt på dagen er sannsynligvis liten. Risiko for tilvenning og avhengighet er ikke dokumentert på samme måte

som for benzodiazepinene, men klinisk erfaring tyder klart på

toleranseutvikling.

Begge midlene har en sedativ effekt som er sammenlignbar med

vanlig brukte benzodiazepiner. Zopikloner også angitt å ha en viss

anxiolytisk, muskelrelakserende og antikonvulsiv effekt som benzodiazepinene, mens disse virkningene ikke er så uttalte

for zolpidem. Som andre hypnotika skal de ikke brukes over lang tid.

Farmakokinetikk

Raskt innsettende hypnotisk effekt (innen 30 minutter). Se under de enkelte substanser.

Indikasjoner






158

Forbigående, kortvarige søvnvansker. I korte perioder ved kroniske

søvnproblemer.

Bivirkninger

Risiko for tilvenning. Misbruksfare. Bivirkninger som for benzodiazepiner med kort plasmahalveringstid.

Forsiktighetsregler

Bruken bør være kortvarig ev. intermitterende. Skal forskrives i små

mengder. Hvis man får kunnskap eller mistanke om mer langvarig

bruk, må pasienten innkalles til kontroll. Etter lengre tids bruk, gradvis seponering. Dosereduksjon ved nedsatt leverfunksjon og hos

eldre. Det anbefales tilbakeholdenhet hos alkohol- og

legemiddelmisbrukere. Det advares mot samtidig alkoholinntak.

Kontraindikasjoner

Søvnapné. Alvorlig leversvikt. Respiratorisk insuffisiens. Myasthenia gravis. Ellers som ved benzodiazepiner .


Følge opp forbruk.


Begrenset bruk. Misbruk og tilvenningsfare. Anbefalt hvileperiode

etter Zolpideminntak min. 8 timer før bilkjøring, bruk av maskiner

eller arbeid i høyden.

L5.1.2.1 Zolpidem




oppfølging samt informasjon til pasient, se L5.1.2

Benzodiazepinlignende hypnotika

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 70 % ved peroral tilførsel. Denne nedsettes ved samtidig inntak av mat. Maksimal plasmakonsentrasjon etter 1–2



159

timer. Er gjenstand for moderat førstepassasjemetabolisme i leveren,

bl.a. av CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, men også i feces (ca. 40 %). Halveringstiden er 1–4 timer.


10 mg kort tid før sengetid. Halv dose ved nedsatt leverfunksjon og til

eldre.

Pediatrisk populasjon: Klinisk dokumentasjon hos barn og unge under 18 år mangler. Bør ikke forskrives til denne aldersgruppen.



Overdosering

Se G12 Zolpidem.

Bivirkninger

Se også . I tillegg er svimmelhet og hodepine vanlig. Kvalme og diaré

forekommer, og det er rapportert om tilfeller av hallusinasjoner ved

bruk av høye doser.

Graviditet, amming

Graviditet: Begrenset erfaring med bruk hos gravide. Som for benzodiazepiner kan ikke uheldige virkninger på fosteret eller det

nyfødte barn utelukkes.

Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende over kortere tidsperioder.

Zolpidem

Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05CF02

Stilnoct

«sanofi-aventis» o tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 71,10.

o tabletter 10 mg. 10 stk. (enpac) kr 53,80, 30 stk. (enpac)

kr 74,00, 50 stk. (endos) kr 94,10, 100 stk. (enpac) kr 144,50.


160

Stilnox

«Farmagon»


Zolpidem

«Actavis» o tabletter 5 mg. 10 stk. (enpac) kr 52,90, 30 stk. (enpac)

kr 71,10, 100 stk. (enpac) kr 117,40.

o tabletter 10 mg. 10 stk. (enpac) kr 53,80, 30 stk. (enpac) kr 74,00, 100 stk. (enpac) kr 144,50.

Zolpidem

«Vitabalans»


L5.1.2.2 Zopiklon




oppfølging samt informasjon til pasient, se L5.1.2

Benzodiazepinlignende hypnotika

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 80 % ved peroral tilførsel. Maksimal

plasmakonsentrasjon etter 1–1,5 time. Metaboliseres omtrent fullstendig i leveren av CYP2C8 og CYP3A4. Delvis aktive

hovedmetabolitter. Utskilles via nyrene. Halveringstiden for aktive substanser totalt er 3,5–7 timer.


Vanlig dosering: 3,75–7,5 mg kort tid før sengetid. Start med lavest

mulig dose. Halv dose ved nedsatt leverfunksjon og til eldre.



161

Pediatrisk populasjon: Klinisk dokumentasjon hos barn og unge

under 18 år mangler. Bør ikke forskrives til denne aldersgruppen.




Se

Overdosering

Se G12 Zopiklon.

Bivirkninger

Se også . I tillegg forekommer bitter smak, ev. med munntørrhet. Paradoksale urotilstander og forvirring er også beskrevet, men dette er

sjelden.

Graviditet, amming

Graviditet: Begrenset erfaring med bruk hos gravide. Som for

benzodiazepiner kan ikke uheldige virkninger på fosteret eller det nyfødte barn utelukkes.

Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende

over kortere tidsperioder.

Zopiklon

Rp.B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05CF01

Imovane

«Sanofi-Aventis»

o tabletter 5 mg. 10 stk. (enpac) kr 54,70(Trinnpris kr 50,10),

30 stk. (enpac) kr 76,60(Trinnpris kr 70,20), 100 stk. (enpac) kr 153,30(Trinnpris kr 106,40).

o tabletter 7,5 mg. 10 stk. (enpac) kr 58,80(Trinnpris kr 50,10), 30 stk. (enpac) kr 89,00(Trinnpris kr 70,20), 100 stk. (enpac)

kr 194,50(Trinnpris kr 108,00).

Zopiclone


162

«Actavis» o tabletter 3,75 mg. 28 stk. (enpac) kr 73,70.



o tabletter 7,5 mg. 10 stk. (enpac) kr 58,80(Trinnpris kr 50,10),


Zopiklon

«Mylan»

o tabletter 5 mg. 10 stk. (enpac) kr 54,70(Trinnpris kr 50,10), 30 stk. (enpac) kr 76,60(Trinnpris kr 70,20), 100 stk. (endos)

kr 153,30(Trinnpris kr 106,40), 500 stk. kr 580,80.

o tabletter 7,5 mg. 10 stk. (enpac) kr 58,80(Trinnpris kr 50,10), 30 stk. (enpac) kr 89,00(Trinnpris kr 70,20), 100 stk. (endos)

kr 194,50(Trinnpris kr 108,00), 500 stk. kr 779,40.

Zopitin

«Vitabalans» o tabletter 7,5 mg. 30 stk. (enpac) kr 89,00(Trinnpris kr 70,20).

L5.1.3 Andre anxiolytika og hypnotika


L5.1.3.1 Buspiron



Egenskaper

Forskjellig fra benzodiazepiner og andre anxiolytika. Er en serotoninagonist, men påvirker også dopamin-2-reseptorer. Har

angstdempende effekt som utvikles gradvis i løpet av 10–14 dagers

behandling og er maksimal etter 4 uker. Den angstdempende effekten


163

er like god som med benzodiazepiner ved generell angst og ved

samtidig angst og depresjon. Pasienter som nylig har fått behandling med benzodiazepiner responderer dårligere enn andre.

Angstdempende effekt er ikke ledsaget av sedasjon eller

muskelrelaksasjon. Kognitive og psykomotoriske evner blir ikke påvirket. Det er ikke vist tilvenning. Det er ikke vist signifikant effekt

hos barn og ungdom.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 5 % ved peroral tilførsel. Denne øker

opptil 10 % ved samtidig inntak av mat. Maksimal plasmakonsentrasjon etter 1–1,5 time. Er gjenstand for stor grad av

førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP3A4. Delvis aktive

metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden for aktive substanser totalt er 2–11 timer.

Indikasjoner

Generalisert angst (ikke effekt ved panikkangst og ved fobier). Kan

forsøkes ved angst knyttet til personlighetsforstyrrelser (her er

psykoterapeutiske behandlingsformer og rådgivning viktigst).


o Initialt 15–20 mg daglig fordelt på 2–3 doser.

o Vanlig vedlikeholdsdose er 15–30 mg daglig; maksimal

døgndose 60 mg. Effekten kommer vanligvis i løpet av 2–4

uker.

Overdosering

Se G12 Buspiron.

Bivirkninger

Særlig uttalt i initialfasen: Svimmelhet, hodepine, kvalme og diaré,

parestesier, uro og rastløshet, søvnforstyrrelser og økt svettetendens er

de vanligste. Akatisi, tremor, forvirring, takykardi, allergiske reaksjoner, gynekomasti, galaktoré er sjeldnere. Risiko for

ekstrapyramidale bivirkninger kan ikke utelukkes.

Graviditet, amming

164

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset.

Amming: Opplysninger mangler.

Forsiktighetsregler

Påvirkning av reaksjonsevnen kan ikke utelukkes. Forsiktighet ved bilkjøring anbefales inntil den individuelle reaksjonen er kjent. Brått

skifte fra benzodiazepiner til buspiron kan gi abstinenssymptomer.

Initiale bivirkninger og for rask seponering av benzodiazepiner fører gjerne til at pasienten blir misfornøyd med behandlingen fordi det tar

lang tid før angstdempende effekt inntrer med buspiron og fordi

buspiron ikke demper abstinenssymptomene etter benzodiazepiner. Fare for legemiddelinteraksjoner, seLegemiddelverkets

interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner

Nedsatt leverfunksjon. Sterkt nedsatt nyrefunksjon. Samtidig

behandling med MAO-hemmer.


Latenstid for effekt, samtidig som det er risiko for bivirkninger i initalfasen. Langsom seponering av benzodiazepiner etter ev.

langvarig benzodiazepinbruk. Buspiron har ikke effekt på

abstinenssymptomer. Dårligere terapeutisk effekt hvis personen nylig har stått på benzodiazepiner – tar lang tid før optimal terapeutisk

effekt synliggjøres. Forsiktighet med bilkjøring anbefales til den

individuelle reaksjon er kjent.

Buspiron

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05BE01

Buspiron

«Mylan»

o tabletter 5 mg. 100 stk. (endos) kr 252,10. o tabletter 10 mg. 100 stk. (endos) kr 429,60.

Buspirone




165

«Orion»

o tabletter 5 mg. 100 stk. (enpac) kr 252,10. o tabletter 10 mg. 100 stk. (enpac) kr 429,60.

L5.1.3.2 Hydroksyzin


Se også L9.1 Histamin H1-antagonister

Egenskaper

Antihistamin (H1- reseptorantagonist) som virker beroligende i tillegg til å være kløestillende og antiallergisk. Har også antikolinerg og

spasmolytisk effekt.

Farmakokinetikk

Absorberes raskt ved peroral tilførsel. Maksimal plasmakonsentrasjon

etter 2–4 timer. Metaboliseres i leveren til aktiv metabolitt. Halveringstiden for aktive substanser totalt er 15–25 timer. Ytterligere

farmakokinetiske data savnes.

Indikasjoner

Angst, uro og spenning i mindre alvorlig grad hvor andre

behandlingsformer ikke er tilgjengelige. Urtikaria.


10–25 mg × 2–3. Hovedmengden kan tas ved sengetid.



Overdosering

Se G12 Hydroksyzin.

Bivirkninger

Søvnighet, kvalme, munntørrhet. Resteffekt («hangover») neste dag.

Forsiktighetsregler



166

Bør ikke kombineres med alkohol. Obs! Mulig antikolinerg effekt,

mulig uheldig innvirkning på glaukom og prostataproblemer. Bruk hos eldre bør unngås pga. stor risiko for svimmelhet og fall samt

redusert kognitiv funksjon. Forsiktighet ved bilkjøring anbefales til

den individuelle reaksjon er kjent.


Se

Graviditet, amming

Graviditet: Det er ingen holdepunkter for at antihistaminer er skadelige for fosteret.

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se

G8 Antihistaminer (H1-antagonister).

Hydroksyzin

Rp. C Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05BB01

Atarax

«UCB»

o tabletter 10 mg hydroksyzin. 100 stk. (enpac) kr 110,60.

o tabletter 25 mg hydroksyzin. 100 stk. (enpac) kr 122,20.



Egenskaper

Korttidsvirkende hypnotikum og sedativum. Krampedempende.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er lav og variabel, 5–60 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for stor grad av førstepassasjemetabolisme i leveren.

Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 90 minutter med kapsler, 60 minutter med mikstur. Utskilles via nyrene, metabolisert.

Halveringstiden er 4–8 timer.

Indikasjoner



167

Delirium tremens. Abstinenssymptomer etter alkoholmisbruk.

Søvnforstyrrelser, uro og forvirring hos geriatriske pasienter.


o Delir: Startdose 900–1200 mg (kapsler eller mikstur), senere 600 mg hver 2.–3. time inntil søvn.

o Abstinenssymptomer ved alkoholisme: Første dose: 2–4 kapsler;

gjentas etter noen timer ved behov. Maks 8 kapsler innenfor en 2-timers periode. Første 24 timer: 9–12 kapsler, fordelt på 3 til 4

doser. 2. dag: 6–8 kapsler, fordelt på 3 eller 4 doser. 3. dag: 4–6

kapsler, fordelt på 3 eller 4 doser. 4. til 6. dag: En gradvis nedtrapping av dosen. Behandling over 10 dager er ikke

anbefalt. Dosen bør vurderes individuelt ut fra alvorlighetsgrad

av symptomer og pasientens helsetilstand. Det må holdes nøye oppsyn med pasienter som er sterkt sedert.

o Hos svært urolige eldre: Prøv med 300 mg. Kan om nødvendig

økes til 600 mg. Bør brukes over så kort tid som mulig.

Overdosering

Se G12 Klometiazol.

Bivirkninger

Irritasjon i nese og øyne. Hypotensjon. Tromboflebitt på injeksjonsted. Takykardi.

Graviditet, amming

Graviditet: Begrenset klinisk erfaring.

Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Bør bare brukes over

kortere tidsperioder.

Klometiazol

Rp. B Δ Informasjon om refusjon på blå resept: N05CM02

Heminevrin

«Cheplapharm»

o kapsler 300 mg. 25 stk. kr 120,80.

168

o mikstur 50 mg/ml. 300 ml kr 251,40.

L5.1.4 Barbiturater


(Se også L22.3.1.1 Barbiturater i anestesien og L6.1.3 Barbiturater)

L5.1.4.1 Barbital


Diemal

Egenskaper

Brukes ved enkelte avdelinger som har lang praksis med

delirbehandling. Spesialistoppgave.

Farmakokinetikk

Absorberes raskt og fullstendig ved peroral tilførsel. Absorpsjonen nedsettes noe ved samtidig inntak av mat. Effekt inntrer etter 10–60

minutter avhengig av tilførselsmåten. Metaboliseres ikke signifikant i

leveren. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er lang, og utskillelsen skjer over flere dager.

Indikasjoner

Alvorlig delir.


Peroralt eller intravenøst i særlig alvorlige tilfeller, med 1–2 timers

intervall inntil pasienten sovner. Gi 500 mg initialt, deretter 250 mg

hver time inntil søvn inntrer.

Overdosering

Se G12 Barbital (diemal).

Barbital (diemal)

Rp. B Δ

Barbital NAF



169

«Apotek» o tabletter 250 mg. 50 stk.

Barbital injeksjonsvæske 100 mg/ml. Magistrell forskrivning.

L5.1.5 Melatonin


Egenskaper

Melatonin er et hormon som produseres i corpus pineale og i retina.

Produksjonen er høyest i mørke og hemmes av lys. Melatonin har trolig flere biologiske effekter. Mest kjent er effekten på regulering av

døgnrytmen. Det er vist at depottabletter 2 mg kan ha gunstig effekt

på primær insomni hos pasienter > 56 år. Dokumentasjonen som legemiddel er mangelfull.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er svært varierende, 3–75 % ved peroral tilførsel.

Denne øker og stabiliseres ved samtidig inntak av mat. Maksimal

plasmakonsentrasjon etter 0,5–4 timer avhengig av tablettformen. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren. Metaboliseres av

CYP1A2 til inaktive metabolitter. Halveringstiden er 0,5–4 timer

avhengig av tablettform.

Indikasjoner

Forsøksvis til forskyvning av søvnfase, som f.eks. ved «jet lag» og forsinket søvnfasesyndrom. Depotpreparat 2 mg er godkjent som

monoterapi til kortvarig behandling av primær insomni karakterisert

ved dårlig søvnkvalitet hos pasienter > 56 år.

Dosering

o Søvnfaseforskyvning: Optimal dose er ikke fastlagt. 1–3 mg gitt

i én dose er oftest forsøkt. Gitt om kvelden gir melatonin i

regelen en fasefremskynding, gitt om morgenen en faseforsinkelse.

o Insomni: 2 mg 1–2 timer før leggetid.




170

Overdosering

Se G12 Melatonin.

Bivirkninger

o Mindre hyppige:

o Gastrointestinale: Magesmerter, forstoppelse, munntørrhet

o Hud: Hyperhidrose

o Lever: Hyperbilirubinemi

o Nevrologiske: Migrene, psykomotorisk hyperaktivitet,

drømmer

o Øvrige: Vektøkning, asteni.

Graviditet, amming

Graviditet: Opplysninger om bruk ved graviditet mangler. Amming: Melatonin er en endogen substans som finnes naturlig i

morsmelk.

Melatonin

Rp. C

Circadin

«Neurim»


Melatonin

«Douglas»


o depottabletter 2 mg. 60 stk.

o depottabletter 3 mg. 60 stk. o kapsler 3 mg. 60 stk.

o sublingvaltabletter 1 mg. 60 stk.


171

Melatonin

«KAL»


o depottabletter 3 mg. 60 stk.

o sugetabletter 5 mg. 60 stk.

Melatonin

«Nature's One» Søknad Legemiddelverket via apotek, se

o kapsler 3 mg. 60 stk.

Melatonin

«Source Naturals»


o oppløsning 1 mg/ml. 60 ml, 120 ml.

L5.2 Antipsykotika



Førstegenerasjons høydoseantipsykotika ( ): Klorpromazin ( ),

klorprotiksen ( ), levomepromazin ( )

Førstegenerasjons antipsykotika, overgang høydose – lavdose ( ):

Perfenazin ( ), proklorperazin ( ), zuklopentixol ( )

Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika ( ): Flufenazin ( ),

flupentixol ( ), haloperidol ( ), pimozid ( )

Annengenerasjons antipsykotika ( ): Amisulprid ( ), aripiprazol

( ), asenapin ( ), klozapin ( ), kvetiapin ( ), olanzapin ( ),

paliperidon ( ), risperidon ( ), sertindol ( ), ziprasidon ( )

Egenskaper

172

Antipsykotisk effekt knyttes hovedsakelig til reduksjon av positive

symptomer (hallusinasjoner, vrangforestillinger), men effekt kan også sees på negative symptomer og kognitiv svikt. Legemidlene virker

også stabiliserende på stemningssvingninger, spesielt ved oppstemte

faster (manier). Effekten av de ulike midlene i adekvate doser er neppe vesentlig forskjellig med unntak for klozapin, som er mest

virkningsfullt ved psykotiske symptomer. Øvrige farmakologiske

egenskaper og bivirkningsprofil varierer. Det er hensiktsmessig å skille mellom førstegenerasjons midler med sterk D2-antagonisme og

annengenerasjons midler som i tillegg er potente 5-HT2-antagonister

og bl.a. derfor har betydelig mindre tendens til å gi motoriske og psykiske bivirkninger (se Tabell 2 Antipsykotikadosering). I tillegg

ser de ut til å ha en gunstigere virkning på kognitiv funksjon. Dette,

samt generelt bedre tolerabilitet, tilsier at annengenerasjons antipsykotika bør brukes hvor det er mulig.

o Førstegenerasjons antipsykotika: I denne gruppen skilles det mellom lavdoseantipsykotika og høydoseantipsykotika.

For lavdoseantipsykotika er det som regel tilstrekkelig å gi doser

under 10 mg per døgn for å oppnå en antipsykotisk effekt. Disse har en sterk antidopaminerg virkning og gir ofte akutte

ekstrapyramidale bivirkninger, men mindre sedasjon og

vektøkning. Høydoseantipsykotika må ofte gis i doser over 100 mg per døgn for å gi en antipsykotisk effekt, men kan også

brukes i lave doser for å utnytte legemiddelgruppens sedative

egenskaper. De fleste midlene har antihistaminerg, antiadrenerg og antikolinerg virkning i tillegg til den D2-antagonistiske

effekten. Dette øker risikoen for bl.a. vektøkning og blodtrykksfall. Grensen mellom de to gruppene er flytende,

og proklorperazin,perfenazin og zuklopentixol befinner seg i en

mellomposisjon både i forhold til effekt og bivirkninger. De generelle karakteristika passer ikke for alle midler. I tillegg er

effektene også doseavhengige.

o Annengenerasjons antipsykotika: Disse fordeler seg over hele doseskalaen med kvetiapin ogklozapin som doseres høyest

(døgndoser > 100 mg) til risperidon og paliperidon som doseres

lavest (døgndose < 10 mg). Klozapin har vist antipsykotisk










173

effekt også i mange tilfeller hvor andre midler ikke virker, men

har alvorlige bivirkninger (se senere). Alle har D2-antagonistisk effekt, men er i tillegg potente 5-HT2-antagonister, og har i

varierende grad effekt på andre reseptorsystemer. De har

betydelig mindre tendens til å gi motoriske bivirkninger, men flere gir sedasjon, og man ser i større grad metabolske

bivirkninger.

Farmakokinetikk

Alle de antipsykotiske legemidlene karakteriseres av intraindividuelle

variasjoner i farmakokinetikken. Dette er mest markant for de perorale preparatformene. Se for øvrig under de enkelte substansene.

Indikasjoner

Schizofreni og andre psykotiske lidelser, både akuttbehandling og

forebygging. Manisk fase av bipolar lidelse. Noen annengenerasjons

antipsykotika har forebygging av nye bipolare episoder samt bipolar depresjon som indikasjon. Kvalme (cytostatikaindusert og

postoperativt, forsøksvis ved uremi). Antipsykotika har i vekslende

grad antiemetisk effekt.

Det frarådes vanligvis å bruke antipsykotika over lengre tid til

behandling av psykiske vansker uten psykosesymptomer (f.eks. angst,

spenningstilstander og søvnvansker, samt psykomotorisk uro, aggressivitet og tilpasningsvansker hos ikke-psykotiske

utviklingshemmede, hjerneskadde og demente). Den angstdempende

og sedative effekten av antipsykotika er uspesifikk. Virkningen er ikke så utpreget som for benzodiazepiner og oppleves som mindre

behagelig.

Som sovemiddel er sederende høydoseantipsykotika mest aktuelle ved

psykotiske tilstander. Ved andre tilstander bør bruken være kortvarig,

doseringen bør holdes lav, og pga. langvarig virkning bør midlene ikke tas for sent på kvelden.

Den viktigste fordelen er at midlene ikke har misbrukspotensial. Til

gjengjeld er det fare for motoriske og metabolske bivirkninger og andre komplikasjoner. Særlig varsomhet bør vises overfor eldre samt

174

pasienter med umodent, svekket eller på annen måte skadet

sentralnervesystem.

Psykotiske pasienter med Parkinsons sykdom bør starte med et

preparat med svak dopaminblokade, dvs.kvetiapin eller ev. klozapin.

Det bør kontrolleres at hallusinose hos slike pasienter ikke skyldes dopaminerg overstimulering (levodopa eller

dopaminagonistbehandling). Ved lewylegemedemens virker det å

være en enda større risiko for ekstrapyramidale bivirkninger, i tillegg til økt risiko for andre bivirkninger (inkludert malignt

nevroleptikasyndrom). Derfor bør man være ytterst forsiktig med alle

antipsykotika ved lewylegemedemens, og generelt frarådes antipsykotika.


De angitte doseringene gjelder voksne. Høy alder (over 70 år) krever

lav dosering (30–50 % av vanlig dose). Oppstart av

antipsykotikabehandling hos barn og ungdom er vanligvis en spesialistoppgave.

Bivirkninger

o Sedasjon er spesielt knyttet til førstegenerasjons

høydoseantipsykotika samt kvetiapin, olanzapin ogklozapin.

o Metabolske: Diabetes, lipidforandringer og vektøkning forekommer relativt hyppig. Dette sees oftest ved

annengenerasjons antipsykotika. Selv om det er klare forskjeller

mellom de ulike legemidlene, bør man være observant ved bruk av alle antipsykotika.

o Vektøkningen er ofte uavhengig av dose og sees ganske ofte ved førstegenerasjons høydosemidler samt ved flere

annengenerasjonsmidler, spesielt klozapin og olanzapin,

men kan også i mindre grad forekomme for de fleste andre antipsykotika. Mekanismen bak vektøkningen er ikke kjent

i detalj, men den skyldes i hovedsak økt appetitt og

inaktivitet og kan i prinsippet forebygges ved diett og fysisk aktivitet.








175

o Diabetes i form av type 2-diabetes oppstår ikke bare

sekundært til vektøkning. Mekanismen er ukjent, men økt insulinresistens spiller en rolle. Det er viktig å observere

over tid for å hindre diabetesutvikling. Det er beskrevet

tilfeller av nyoppstått diabetes med utvikling av ketoacidose som første symptom under behandling med

annengenerasjons antipsykotika, men dette er meget

sjelden.

o Lipidforandringene sees oftest som økning av

triglyserider, men kolesterolverdiene kan også endres i

ugunstig retning. Dette er ofte sekundært til vektøkningen.

De metabolske bivirkningene vil vanligvis oppstå i løpet av de

første 3 måneder av behandlingen. Det er også vist økt risiko for

metabolsk syndrom hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser uavhengig av medikasjon. Det er derfor viktig at

somatisk helse kontrolleres regelmessig hos alle pasienter.

o Motoriske bivirkninger sees både i startfasen og under langtidsbehandling. Forekommer relativt ofte, er knyttet til

antidopaminerg effekt og er doserelatert. I mindre grad ved

annengenerasjons antipsykotika.

o Akinesi er karakterisert av sterkt nedsatt motorikk.

o Akutt dystoni (spasmer i muskulaturen i strupe, svelg,

hals/nakke og øyne) kan gi respirasjonsbesvær og kan være dramatisk og angstfremkallende. Behandles med et

antikolinergt antiparkinsonmiddel (ev. benzodiazepin),

først som injeksjon (helst intravenøs), senere i tablettform.

o Parkinsonisme (akinesi, rigiditet og tremor) behandles

med et antikolinergt antiparkinsonmiddel.

o Akatisi (kriblende uro i kroppen kombinert med merkbare

vansker med å holde seg i ro). Akutt form behandles med

antikolinerge antiparkinsonmidler. Ikke-selektive og lipidløselige betareseptorantagonister

176

som propranolol virker ofte bedre på kronisk form av

akatisi. Det er ikke alltid mulig å få full symptomkontroll.

Kroniske former av dystoni, parkinsonisme og akatisi

forekommer relativt ofte og bør behandles i samråd med

spesialist. NB! De antikolinerge antiparkinsonmidlene kan gi nedsatt kognitiv funksjon og skal derfor ikke brukes over lengre

tid. Midlene må doseres med stor forsiktighet til eldre og

pasienter med hjerneskade. De misbrukes ikke sjelden som rusmidler og bør forsøkes seponert etter et par måneder.

o Tardive dyskinesier sees etter lengre tids behandling (> 3

måneder) spesielt ved førstegenerasjons antipsykotika. De ytrer seg oftest som ufrivillige bevegelser i tunge og

ansiktsmuskulatur, men andre muskelgrupper kan være

involvert. Høy alder og hjerneskade er risikofaktorer, samt høy dose. Stress aksentuerer bevegelsene, og de forsvinner under

søvn. Ved seponering kan man se kortvarig forverring før

bedring i løpet av 3–9 måneder. Alvorlige symptomer, særlig hos eldre, kan være irreversible (ca. 10 %).

Hvis tardive dyskinesier opptrer og behandling med

antipsykotika ikke kan seponeres, bør man skifte til annengenerasjonsmidler. Risikoen er lavest ved klozapin, som

bør vurderes. Spesialistoppgave.

o Intellektuell og emosjonell hemning (må skilles fra depresjon) sees ofte i øvre doseområde ved førstegenerasjons

høydosemidler (antipsykotikadosering). Dette gjelder i mindre

grad annengenerasjons midler. Spesielt hos eldre bør man forsøke å unngå antikolinerge preparater mot motoriske

bivirkninger pga. risiko for forvirring.

o Malignt antipsykotikasyndrom (nevroleptikasyndrom) med

endret bevissthet, hypertermi, muskelrigiditet, pulsøkning og

endring i blodtrykk opptrer sjelden. Økt kreatinkinase (s-CK), myoglobinuri og levkocytose er viktige indikatorer.

Dødeligheten er høy (ca. 20 %). Antipsykotika samt ev.

antikolinergika og litium seponeres øyeblikkelig. Pasienten skal




177

snarest innlegges i avdeling hvor det kan gis intensiv

symptomatisk behandling.

o Krampeterskelen senkes av alle antipsykotika. Det er størst

risiko ved bruk av klozapin.

o Kardiovaskulære: Hypotensjon sees oftest i forbindelse med preparater med betydelig alfablokkerende effekt. Plutselig,

uventet dødsfall forekommer en sjelden gang under behandling

med antipsykotika. Mange antipsykotika gir EKG-forandringer i form av forlenget QT-tid, et fenomen som tilskrives

preparatenes virkning på hjertets ionekanaler. Genetiske

faktorer, hjertesykdom, rusmisbruk, hypokalemi, legemiddelinteraksjoner, diabetes og overvekt, er risikofaktorer.

En QTc-tid > 500 msek. antas å øke risikoen for fatale arytmier.

Det er ukjent om antipsykotika generelt øker risikoen for myokarditt/kardiomyopati. Det er imidlertid vist

at klozapin øker denne risikoen til mellom 1/20 000 og 1/1000.

Risikoen er størst den første måneden etter behandlingsstart. Klozapin gir også ofte økning av

hjertefrekvensen.

o Autonome: Munntørrhet, obstipasjon, akkomodasjonsbesvær, vannlatingsproblemer og svetting sees oftest ved bruk av

preparater med antikolinerg effekt. Salivasjon er en av de

vanligste bivirkningene avklozapin (svekket svelgrefleks?).

o Hematologiske: Agranulocytose kan utvikle seg hos nesten 1 %

av pasientene som får klozapin. Dette kommer som regel ganske

tidlig i behandlingsforløpet. Det er rapportert økt risiko for venøs tromboemboli ved behandling med klozapin og olanzapin.

o Hormonelle: Hyperprolaktinemi er en vanlig bivirkning av mange antipsykotika, spesielt risperidon og førstegenerasjons

lavdoseantipsykotika. Risikoen er minst

for aripiprazol, klozapin, kvetiapin, olanzapinog ziprasidon. Seksuell dysfunksjon: Doseavhengig bivirkning ved de fleste

preparater og særlig de som gir prolaktinstigning.

o Diverse:














178

o Feber. Innenfor de første ukene av klozapinbehandling

sees ofte noen dager med 1–2 graders hypertermi. OBS! Feber skal alltid foranledige øyeblikkelig telling av

levkocytter pga risiko for nøytropeni.

o Lysømfintlighet er mest knyttet til klorpromazin og levomepromazin. Solkrem med høy

beskyttelsesfaktor kan forhindre solforbrenning om

sommeren.

o Leverreaksjoner med økning i leverenzymer og ev.

bilirubin er oftest rapportert i forbindelse

medklorpromazin, men sees også i forbindelse med andre midler.

Graviditet, amming

Graviditet: Ingen sikre holdepunkter for strukturelle misdannelser.

Muligheten for at langvarig eksponering kan påvirke utviklingen av

fosterets hjerne og mentale funksjoner kan ikke utelukkes. Det er minst erfaring med kvetiapin, aripiprazol og ziprasidon.

Ekstrapyramidale symptomer kan forekomme hos nyfødte ved

behandling med høye doser i siste trimester. Amming: Risiko for påvirkning av barnet ved amming er trolig liten

ved terapeutiske doser. Det må imidlertid understrekes at erfaringen

med kvetiapin, aripiprazol og ziprasidon ennå er for utilstrekkelig til å vurdere risikoen. Langtidseffekter på atferd og psykomotorisk

utvikling kan ikke utelukkes. Kan øke melkeproduksjonen ved å øke

prolaktinnivået. Se også de enkelte substansene.

Forsiktighetsregler

Bruk lavest mulig terapeutisk dose. Pasienter med rusmiddelbruk kan

ha så store endringer i hjernens dopaminerge funksjon at det krever

spesielle overveielser vedrørende preparat og dosering. Forsiktighet med sederende midler i forbindelse med bilkjøring og annen aktivitet

som krever aktsomhet. Eldre, samt pasienter med umodent, svekket

eller skadet sentralnervesystem, er spesielt utsatte for motoriske bivirkninger på kortere og lengre sikt. Eldre har også økt risiko for

cerebrovaskulære insult. Krampetendens kan forverres. Forsiktighet










179

med alkohol tilrådes. Fare for atonisk irissyndrom (Intraoperative

Floppy Iris Syndrome) ved behandling med risperidon eller paliperidon hos pasienter som gjennomgår kataraktkirurgi. Alvorlig

hjertelidelse kan være en risikofaktor ved antipsykotikabehandling. I

slike tilfeller må man kontrollere EKG for mulige endringer. Agranulocytose opptrer hos 1 % ved bruk av klozapin. Behandlingen

skal følges opp med ukentlig telling av levkocytter i 18 uker, deretter

hver 4. uke. Tilleggsmedikasjon, inkludert samtidig bruk av andre psykofarmaka, krever forsiktighet. Fare for legemiddelinteraksjoner,

se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner

Intoksikasjoner (alvorlige) med alkohol og hypnotika.


Se


Man bør måle fastende blodglukose, lipider og vekt helst før, og i

hvert fall innen tre måneder etter oppstart med antipsykotika, og deretter minst en gang årlig. Plasmakonsentrasjonsbestemmelse av

legemidlet kan være nyttig ved mistanke om overdosering,

bivirkninger av ukjent årsak, og for å kartlegge legemiddeletterlevelse (compliance). Individuelle avvik i dosebehov kan bl.a. skyldes

graviditet, somatisk lidelse, høy alder og genetisk variasjon mht.

nedbrytning. Ved hjertesykdom bør EKG kontrolleres. Behandling med klozapin krever fortløpende hematologisk kontroll.

L5.2.1 Førstegenerasjons høydoseantipsykotika


L5.2.1.1 Klorpromazin


Vedrørende indikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler,

kontraindikasjoner samt kontroll og oppfølging, se L5.2

Antipsykotika





180

Egenskaper

Fentiazinderivat. Uttalt sedativt høydoseantipsykotikum med antiemetisk effekt.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 30 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for

førstepassasjemetabolisme i tarmveggen og i leveren, bl.a. av

CYP2D6. Delvis aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig i feces, men også via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 30 timer,

men med store variasjoner.


o Peroralt: 25–600 mg/døgn

o Intramuskulært: Vanligvis halv dose

Overdosering

Se G12 Klorpromazin.

Graviditet, amming

Graviditet: Se antipsykotika . Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Observer barnet for

sløvhet og døsighet. Økt melkeproduksjon har vært observert hos

mor. Se antipsykotika .

Klorpromazin

Rp. C

Søknad Legemiddelverket via apotek. Se

Largactil

«Aventis Pharma»

o injeksjonsvæske 25 mg/ml. 10 × 2 ml. o sirup 5 mg/ml. 100 ml.

o tabletter 25 mg. 100 stk. o tabletter 100 mg. 100 stk.

L5.2.1.2 Klorprotiksen

181


Vedrørende bivirkninger, forsiktighetsregler,

kontraindikasjoner samt kontroll og oppfølging, seL5.2

Antipsykotika

Egenskaper

Tioxantenderivat. Uttalt sedativt høydoseantipsykotikum med antiemetisk effekt.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 15 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i

leveren bl.a. av P450-isoenzymer. Inaktive metabolitter. Er gjenstand

for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles via nyrene og via gallen i feces. Halveringstiden er ca. 15 timer.

Indikasjoner

Psykoser. Psykotiske lidelser. Behandling av alkoholabstinenser.


25–600 mg/døgn.

Overdosering

Se G12 Klorprotiksen.

Graviditet, amming

Graviditet: Se antipsykotika .

Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Se antipsykotika .

Klorprotiksen

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AF03

Truxal

«Lundbeck» o tabletter 15 mg. 100 stk. kr 74,30.

o tabletter 25 mg. 100 stk. kr 84,10. o tabletter 50 mg. 100 stk. kr 136,80.



182

L5.2.1.3 Levomepromazin




Antipsykotika

Egenskaper

Fentiazinderivat. Uttalt sedativt høydoseantipsykotikum.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 50 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren av P450-isoenzymer. Delvis aktive metabolitter. Utskilles

hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 15–80

timer.



o Intramuskulært: Vanligvis halv dose


Se

Overdosering

Se G12 Levomepromazin.

Graviditet, amming



antipsykotika .

Levomepromazin

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AA02

Levomepromazine

«Orion»

o tabletter 25 mg. 100 stk. kr 114,80.



183


Nozinan

«Recip» o injeksjonsvæske 25 mg/ml. 10 × 1 ml kr 127,60.



L5.2.2 Førstegenerasjons antipsykotika, overgang høydose –

lavdose


L5.2.2.1 Perfenazin




kontraindikasjoner samt kontroll og oppfølging, se L5.2 Antipsykotika

Egenskaper

Fentiazinderivat. Mindre sedativt antipsykotikum med antiemetisk

effekt. Tendens til ekstrapyramidale bivirkninger.

Farmakokinetikk


betydelig førstepassasjemetabolisme hovedsakelig i leveren av CYP2D6. I hovedsak inaktive metabolitter. Er også gjenstand for

enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces.

Halveringstiden er ca. 9 timer. Halveringstiden for injeksjonsvæsken (perfenazin dekanoat) er ca. 65 timer (14–193 timer).


o Peroralt: 8–64 mg/døgn. Bør enkelte ganger fordeles på to

doser




184

o Intramuskulært: Vanligvis halv dose intramuskulært

o Depotpreparat (intramuskulært): 78,3–313,2 mg rent perfenazin (= 1–4 ml) hver 1–4 uker


Se

Overdosering

Se G12 Perfenazin.

Graviditet, amming



Perfenazin

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AB03

Peratsin

«Orion» Søknad Legemiddelverket via apotek, se .

o tabletter 2 mg. 100 stk. o tabletter 4 mg. 100 stk.

o tabletter 8 mg. 100 stk.

Trilafon

«MSD» Søknad Legemiddelverket via apotek, se .

o tabletter 2 mg. 20 stk. (enpac).

Trilafon dekanoat

«Schering-Plough»

o injeksjonsvæske 108,2 mg perfenazindekanoat (= 78,3 mg perfenazin)/ml. 10 × 1 ml kr 1 352,20.




185

L5.2.2.2 Proklorperazin




Antipsykotika

Egenskaper

Fentiazinderivat. Mindre sedativt antipsykotikum. Brukes en del som antiemetikum.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er opptil 16 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand

for betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren hovedsakelig av

CYP2D6. Delvis aktive metabolitter. Utskilles via nyrene og i feces. Halveringstiden er ca. 7 timer.


10–125 mg/døgn.


Se ,

Overdosering

Se G12 Proklorperazin.

Graviditet, amming



antipsykotika .

Proklorperazin


Prochlorperazine

«Paddock Labs»




186

o stikkpiller 25 mg. 12 stk.

Stemetil

«Aventis Pharma» o tabletter 5 mg. 100 stk. kr 88,20.

L5.2.2.3 Zuklopentixol





Antipsykotika

Egenskaper

Tioxantenderivat. Middels sedativt antipsykotikum. Tendens til ekstrapyramidale bivirkninger.

Farmakokinetikk

o Tabletter, injeksjonsvæske: Biotilgjengeligheten er ca. 45 % ved

peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren av CYP2D6 og

CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig i feces. Halveringstiden er ca. 20 timer.

o Acetat-depot: Diffunderer fra oljeoppløsningen på innstikkstedet

til omgivende vannfase og hydrolyseres. Maksimal serumkonsentrasjon ca. 36 timer etter injeksjon. Halveringstiden

er totalt ca. 32 timer (både avgivelse av depotet og eliminasjon).

o Dekanoat-depot: Diffunderer fra oljeoppløsningen på innstikkstedet til den omgivende vannfase og hydrolyseres.

Maksimal serumkonsentrasjon 3–7 dager etter injeksjon. Halveringstiden er totalt ca. 3 uker (både avgivelse fra

depotstedet og eliminasjon).





187

o Intramuskulær injeksjon: Vanligvis halv dose

o Acetatet (Acutard): 50–150 mg som enkeltinjeksjon

o Depotpreparat (intramuskulært): 100–400 mg hver 1–4

uker

Pediatrisk populasjon: Anbefales ikke til barn og ungdom under 18 år pga. mangel på data vedrørende effekt og sikkerhet.

Overdosering

Se G12 Zuklopentixol.

Graviditet, amming



Zuklopentixol


Cisordinol

«Lundbeck» o dråper 20 mg/ml (= ca. 20 dråper). 20 ml kr 408,40.



Cisordinol-Acutard

«Lundbeck»

o injeksjonsvæske 50 mg/ml (acetat). 10 × 1 ml kr 702,70.

Cisordinol Depot

«Lundbeck»

o injeksjonsvæske 200 mg/ml (dekanoat). 10 × 1 ml kr 656,90.

Cisordinol Depot

188

«2care4» o injeksjonsvæske 200 mg/ml (dekanoat). 10 × 1 ml kr 656,90.

L5.2.3 Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika


L5.2.3.1 Flufenazin





Antipsykotika

Egenskaper

Lite sedativt lavdoseantipsykotikum med antiemetisk effekt. Uttalt tendens til ekstrapyramidale bivirkninger.

Farmakokinetikk

o Tabletter, injeksjonsvæske: Biotilgjengeligheten er 2–5 % ved

peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i

leveren av bl.a. CYP2D6. Delvis aktive metabolitter. Utskilles via nyrene og i feces. Halveringstiden er 14–24 timer.

o Dekanoat-depot: Diffunderer langsomt fra oljeoppløsningen på

innstikkstedet til den omgivende vannfase og hydrolyseres. Maksimal serumkonsentrasjon 24 timer etter injeksjon.

Halveringstiden er totalt 7–10 dager (både avgivelse fra

depotstedet og eliminasjon).


o Peroralt: 2,5–12 mg/døgn

o Depotpreparat (intramuskulært): 12,5–50 mg hver 1–4 uker

Overdosering

Se G12 Flufenazin.



189

Graviditet, amming

Graviditet: Se antipsykotika . Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se

antipsykotika .

Flufenazin

Rp. C


Lyogen

«Lundbeck»

o tabletter 4 mg. 50 stk. (enpac)

Siqualone

«Bristol-Myers Squibb» o tabletter 5 mg. 100 stk.

Siqualone Decanoat

«Bristol-Myers Squibb»

o injeksjonsvæske 25 mg/ml. Ampulle: 5 × 1 ml.

L5.2.3.2 Flupentixol





Antipsykotika

Egenskaper

Lite sedativt lavdoseantipsykotikum. Uttalt tendens til ekstrapyramidale bivirkninger.

Farmakokinetikk



190


peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i tarmveggen og i leveren av bl.a. CYP2D6. Inaktive metabolitter.

Utskilles hovedsakelig i feces. Halveringstiden er ca. 35 timer.

o Dekanoat-depot: Diffunderer langsomt fra oljeoppløsningen på innstikkstedet til den omgivende vannfase og hydrolyseres.

Maksimal serumkonsentrasjon 4–10 dager etter injeksjon.

Halveringstiden er totalt ca. 3 uker (både avgivelse fra depotstedet og eliminasjon).



o Depotpreparat (intramuskulært): 10–100 mg hver 1–4 uker

Pediatrisk populasjon: Sikkerhet og effekt hos barn og ungdom < 18 år er ikke undersøkt.

Overdosering

Se G12 Flupentixol.

Graviditet, amming



Flupentixol


Fluanxol

«Lundbeck» o tabletter 0,5 mg. 100 stk. kr 85,10.


Fluanxol Depot

«Lundbeck»

191

o injeksjonsvæske 100 mg/ml. 10 × 1 ml kr 719,90.





Antipsykotika

Egenskaper

Lite sedativt lavdoseantipsykotikum med antiemetisk effekt. Uttalt tendens til ekstrapyramidale bivirkninger.

Farmakokinetikk


peroral tilførsel. Metaboliseres hovedsakelig i leveren ved

dealkylering. Inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, metabolisert, og via gallen i feces i like store mengder.


o Dekanoat-depot: Diffunderer langsomt fra oljeoppløsningen på innstikkstedet til den omgivende vannfase og hydrolyseres.

Maksimal serumkonsentrasjon 3–9 dager etter injeksjon.

Halveringstiden er totalt ca. 3 uker (både avgivelse fra depotstedet og eliminasjon).


1. Peroralt: 2–12 mg/døgn

2. Parenteralt:

a. Intramuskulært:

o Vanlig injeksjonsvæske: Vanligvis 3/4 dose

o Depotpreparat: 50–300 mg hver 3.–4. uke

b. Intravenøst : 0,5–2 mg (kvalmebehandling, se T22.4.2

Postoperativ kvalmebehandling)





192

Behandling med depotpreparat bør startes i sykehus eller av lege som

har relevant erfaring. Preparatet skal bare benyttes av voksne.

Overdosering

Se G12 Haloperidol.

Graviditet, amming

Graviditet: Se antipsykotika . Amming: Overgang til morsmelk er liten. Se antipsykotika .

Haloperidol

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AD01

Haldol

«Janssen»

o injeksjonsvæske 5 mg/ml. 5 × 1 ml kr 60,00. o tabletter 1 mg. 100 stk. (enpac) kr 72,00.


Haldol

«Orifarm» o tabletter 1 mg. 100 stk. (enpac) kr 99,40.

Haldol depot

«Janssen»

o injeksjonsvæske 100 mg/ml (dekanoat). 5 × 1 ml kr 434,50.

L5.2.3.4 Pimozid


Vedrørende bivirkninger og forsiktighetsregler, se L5.2 Antipsykotika

Egenskaper



193

Til behandling av schizofreni og Tourettes syndrom. Sterk

antidopaminerg effekt. Kan gi hjerterytmeforstyrrelser.

Farmakokinetikk

50 % absorberes ved peroralt inntak. Maksimalt serumnivå etter 6–8 timer. Pimozid metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4 til inaktive

metabolitter som i hovedsak skilles ut gjennom nyrene.

Halveringstiden er ca. 55 timer.


2–6 mg/døgn. Doseres en gang daglig.

Overdosering

Se G12 Pimozid.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Se antipsykotika .

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Teoretisk

høy risiko for bivirkninger hos diebarn. Se antipsykotika .

Kontraindikasjoner

Medfødt lang QT-tid-syndrom, arytmier og arytmimedikasjon. Komatøse tilstander.


Bør kontrollere arytmiutvikling, spesielt ved høye doser.

Pimozid

Rp. C


Orap

«Janssen»

o tabletter 1 mg.

o tabletter 4 mg.


194

L5.2.4 Annengenerasjons antipsykotika


L5.2.4.1 Amisulprid




Antipsykotika

Egenskaper

Amisulprid er en meget selektiv dopamin D2- og D3-reseptorantagonist.

Farmakokinetikk


svært liten grad i leveren. Utskilles hovedsakelig via nyrene,

umetabolisert. Halveringstiden er ca. 15 timer.


50–900 (–1200) mg/døgn. Døgndoser over 400 mg bør deles på to doser.

Pediatrisk populasjon: Sikkerhet og effekt hos barn frem til

puberteten er ikke undersøkt, og det finnes kun begrensede data på bruk hos ungdom med schizofreni. Bruk av amisulprid hos pasienter

fra pubertet og opp til 18 år er derfor ikke anbefalt, og bruk hos barn

frem til pubertet frarådes.

Overdosering

Se G12 Amisulprid.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler Se antipsykotika . Amming: Opplysninger mangler. Se antipsykotika .

Amisulprid

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AL05






195

Solian

«sanofi-aventis»


o tabletter 200 mg. 90 stk. (enpac) kr 1 122,90. o tabletter 400 mg. 30 stk. (enpac) kr 690,50.






Antipsykotika

Egenskaper

Kinolinonderivat. Det antas å virke som partiell agonist til dopamin- og serotoninreseptorer. Initial uro. Lite motoriske og metabolske

bivirkninger.

Farmakokinetikk


stor grad i leveren av CYP3A4 og CYP2D6. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces, men også ca. 25 % via

nyrene, metabolisert. Halveringstiden for aktive substanser totalt er

75–95 timer.


Voksne: 10–30 mg/døgn. En daglig dose. Depotinjeksjonsvæske administreres intramuskulært en gang i

måneden. Anbefalt start- og vedlikeholdsdose er 400 mg.

Pediatrisk populasjon: Schizofreni hos ungdom ≥ 15 år: Anbefalt

dose er 10 mg 1 gang daglig. Startdose 2 mg, titreres opp til 10–30

mg ved behov. Maniske episoder ved bipolar I lidelse hos ungdom ≥ 13 år: Startdose

2 mg, titreres opp til 10 mg. Behandlingsvarighet bør ikke overskride

12 uker.




196

Yngre pasienter har høyere risiko for bivirkninger, og bruk er derfor

ikke anbefalt til pasienter < 13 år.

Overdosering

Se G12 Aripiprazol.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Se antipsykotika .

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se også

antipsykotika .

Aripiprazol

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AX12

Abilify

«Farmagon»

o tabletter 15 mg. 56 stk. (enpac) kr 2 167,70.

Abilify

«Otsuka» o injeksjonsvæske 7,5 mg/ml. Hetteglass: 1,3 ml kr 76,30.

o mikstur 1 mg/ml. 150 ml kr 1 205,00.

o smeltetabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 1 092,90. o smeltetabletter 15 mg. 28 stk. (enpac) kr 1 104,50.

o tabletter 5 mg. 14 stk. (enpac) kr 567,10, 28 stk. (enpac) kr 1

092,90, 56 stk. (enpac) kr 2 144,50. o tabletter 10 mg. 14 stk. (enpac) kr 567,10, 56 stk. (enpac) kr 2

144,50. o tabletter 15 mg. 28 stk. (enpac) kr 1 104,50, 56 stk. (enpac) kr 2

167,70.


Abilify Maintena

«Otsuka»

197

o pulver til depotinjeksjonsvæske 400 mg. 1 sett kr 2 803,20.

L5.2.4.3 Asenapin


Vedrørende forsiktighetsregler, kontraindikasjoner samt kontroll

og oppfølging, se L5.2 Antipsykotika

Egenskaper

Annengenerasjons antipsykotikum med effekt på moderate til

alvorlige maniske episoder. Virker hovedsakelig gjennom kombinert blokkering av dopamin- og serotoninreseptorer.

Farmakokinetikk

Meget lav biotilgjengelighet ved peroral administrasjon (< 2 %). Må

derfor administreres sublingvalt. Metaboliseres i hovedsak av

CYP1A2 med bidrag av CYP2D6 og CYP3A4.

Indikasjoner

Behandling av moderate til alvorlige maniske episoder assosiert med bipolar I lidelse hos voksne.


Voksne: Anbefalt startdose 10 mg morgen og kveld. Ved

kombinasjonsbehandling eller etter klinisk vurdering: 5 mg to ganger

daglig. Sublingvaltablett legges under tungen til den er fullstendig oppløst, skal ikke tygges eller svelges. Mat og drikke skal unngås i 10

minutter etter administrering. Behandling er ikke anbefalt hos

pasienter som ikke klarer å etterleve denne administrasjonsmåten.

Pediatrisk populasjon: Sikkerhet og effekt hos barn < 18 år er ikke

undersøkt i tilstrekkelig grad.

Overdosering

Se G12 Asenapin.

Bivirkninger



198

De vanligste bivirkningene er søvnighet og angst, ellers samme

bivirkninger som andre annengenerasjons antipsykotika ( ).

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se også

antipsykotika .

Asenapin

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AH05

Sycrest

«Organon» o sublingvaltabletter 5 mg. 60 stk. (enpac) kr 2 179,30

o sublingvaltabletter 10 mg. 60 stk. (enpac) kr 2 179,30

L5.2.4.4 Klozapin



Vedrørende indikasjoner, bivirkninger og forsiktighetsregler, se L

5.2 Antipsykotika

Egenskaper

Uttalt sedativt, gir metabolske bivirkninger og vektøkning. Brukes bare i behandling av schizofreni der andre antipsykotika ikke har hatt

effekt eller ikke tolereres. Fare for agranulocytose. Bør ikke

kombineres med andre legemidler som kan forårsake agranulocytose. Spesialistbehandling.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 50–60 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for

førstepassasjemetabolisme av CYP1A2. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert, men også ca. 30 %

via gallen i feces. Halveringstiden for aktiv substans er 12 timer (6–

26).



199


Voksne: 25–600 mg/døgn fordelt på to doser. Doseringen må tilpasses individuelt. Laveste effektive dose skal benyttes.

Pediatrisk populasjon: Anbefales ikke til barn og ungdom under 16 år

pga. mangel på data vedrørende effekt og sikkerhet.

Overdosering

Se G12 Klozapin.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilbakeholdenhet anbefales pga. beinmargstoksisitet. Se

antipsykotika .

Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Tilbakeholdenhet med bruk hos ammende pga. virkestoffets toksisitet. Se antipsykotika .

Kontraindikasjoner

Tidligere forekomst av toksisk eller idiosynkratisk

granulocytopeni/agranulocytose. Svekket beinmargsfunksjon.

Ukontrollert epilepsi. Sirkulatorisk kollaps og/eller CNS-depresjon. Alvorlig nyre- eller hjertesykdom. Aktiv leversykdom. Paralytisk

ileus.


Hematologisk kontroll fortløpende. Må kontrollere metabolske

bivirkninger (glukose, lipider, kroppsvekt).

Klozapin


Clozapin

«HEXAL»

o tabletter 25 mg. 100 stk. (enpac) kr 186,90(Trinnpris kr 110,30).

o tabletter 100 mg. 100 stk. (enpac) kr 493,80(Trinnpris kr

307,90).

200

Leponex

«Farmagon»


307,90).

Leponex

«Novartis»

o tabletter 25 mg. 100 stk. kr 186,90(Trinnpris kr 110,30).

o tabletter 100 mg. 100 stk. kr 493,80(Trinnpris kr 307,90).

Leponex

«Orifarm»


307,90).

L5.2.4.5 Kvetiapin



Vedrørende indikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler og kont

raindikasjoner, se L5.2 Antipsykotika

Egenskaper

Ved rask doseopptrapping kan hypotensjon oppstå. Gir sedasjon.

Ekstrapyramidale bivirkninger på placebonivå.

Farmakokinetikk

o Tabletter: Biotilgjengeligheten er ca. 10 % ved peroral tilførsel.

Denne øker noe ved samtidig inntak av mat. Er gjenstand for betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP3A4.

Delvis aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 6 timer.

o Depottabletter: Langsom frisetting av aktivt stoff i mage-tarm-

kanalen.


201


Voksne: 300–800 mg/døgn fordelt på to doser. Depottabletter doseres en gang daglig.



Overdosering

Se G12 Kvetiapin.

Graviditet, amming

Graviditet: Svært begrenset erfaring med bruk hos gravide. Se antipsykotika .

Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Se også antipsykotika .


Pasienten må kontrollers med tanke på metaboliske bivirkninger

(glukose, lipider, kroppsvekt). Se også L5 Antipsykotika Kontroll og oppfølging.

Kvetiapin


Quetiapin

«Hexal»



415,60). o tabletter 200 mg. 100 stk. (enpac) kr 899,30(Trinnpris kr

623,90). o tabletter 300 mg. 100 stk. (enpac) kr 1 276,30(Trinnpris kr

853,10).

Quetiapin

«Orifarm»



202



415,60).


o tabletter 300 mg. 100 stk. (enpac) kr 1 276,30(Trinnpris kr

853,10).

Quetiapin

«Sandoz»



415,60).



853,10).

Quetiapine

«Teva»




623,90).

o tabletter 300 mg. 100 stk. (enpac) kr 1 276,30(Trinnpris kr 853,10).

Seroquel

«AstraZeneca»

o tabletter 25 mg. 100 stk. (endos) kr 347,00(Trinnpris kr 198,00).

203

o tabletter 100 mg. 100 stk. (endos) kr 588,70(Trinnpris kr

415,60). o tabletter 200 mg. 100 stk. (endos) kr 899,30(Trinnpris kr

623,90).


Seroquel

«Farmagon»



623,90).

Seroquel Depot

«AstraZeneca»

o depottabletter 50 mg. 10 stk. (enpac) kr 103,60, 100 stk.

(enpac) kr 738,10. o depottabletter 150 mg. 30 stk. (enpac) kr 704,90, 100 stk.

(enpac) kr 1 351,30.

o depottabletter 200 mg. 60 stk. (enpac) kr 827,30, 100 stk. (enpac) kr 1 351,30.

o depottabletter 300 mg. 10 stk. (enpac) kr 304,60. 100 stk.

(enpac) kr 1 567,70. o depottabletter 400 mg. 100 stk. (enpac) kr 2 191,50.

L5.2.4.6 Loksapin



Se L5.2 Antipsykotika

Egenskaper

Antagonist med høy affinitet for dopamin- og serotoninreseptorer.

Kan gi bronkospasmer.



204

Farmakokinetikk

Maksimal plasmakonsentrasjon (mediantid) etter inhalasjon er 2 min. Metaboliseres i stor utstrekning i leveren av en rekke CYP P450-

enzymer. Danner mange metabolitter inkl. amoksapin. Utskilles

konjugert via urin og ukonjugert i feces. Halveringstiden for metabolitter er 6-8 timer.

Indikasjoner

Hurtig kontroll av lett til moderat agitasjon hos voksne pasienter med

schizofreni eller bipolar lidelse.


Loksapin er til inhalasjonsbruk. Loksapin skal kun administreres ved

sykehus og under oppsyn av helsepersonell. Hurtigvirkende bronkodilaterende betaagonist skal være tilgjengelig for behandling

av mulige bronkospasmer.

Voksne: 9,1 mg inhal., kan om nødvendig gjentas etter to timer. Det bør ikke gis mer enn to doser. Ved nedsatt toleranse kan en lavere

dose på 4,5 mg gis. Pasienten skal observeres under den første timen

etter hver dose for tegn og symptomer på bronkospasmer.

Forsiktighetsregler

Pasienter med astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) utvikler ofte bronkospasmer kort tid (innen en halv time) etter

administrasjon av Loksapin. Loksapin skal ikke gis på nytt hos

pasienter som får respiratoriske symptomer. Brukes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt respirasjonsevne, f.eks. pasienter med

hypovigilans eller CNS-depresjon pga. alkohol/sentralvirkende

legemidler. Ekstrapyramidale symptomer. Lett hypotensjon, behandles ev med noradrenalin/fenylefrin, ikke adrenalin. Glaukom,

urinretensjon, antikolinerge antiparkinsonmidler. Se også L5.2 Antipsykotika. Fare for legemiddelinteraksjoner,

se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner

Pasienter med akutte respiratoriske tegn/symptomer eller

aktiv luftveissykdom. Overfølsomhet overfor virkestoffene.




205

Bivirkninger

Den vanligste bivirkningen er dysgeusi (smaksendring), ellers samme

bivirkninger som andre annengenerasjons antipsykotika, slik som

sedasjon/somnolens og svimmelhet. Se L5.2 Antipsykotika

Graviditet, amming

Graviditet: Ved bruk i tredje trimester kan spedbarnet utvikle ekstrapyramidale bivirkninger og abstinenssymptomer som agitasjon,

somnolens og åndenød.Se også antipsykotika .

Amming: Det anbefales å avstå fra amming i 48 timer etter

administrasjon. Se også antipsykotika .

Loksapin

Rp. C

Adasuve

«Alexza»

o inhalsjonspulver, dosedispensert 10 mg (tilsv. avgitt dose 9,1 mg). 1 stk. (inhalator) kr 821,50.

L5.2.4.7 Olanzapin


Sist endret. 20.12.2013



Egenskaper

Gir metabolske bivirkninger, vektøkning og sedasjon. Liten tendens

til ekstrapyramidale bivirkninger. Forsiktighet ved bruk hos demente eldre.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er opptil 60 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand

for betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren av bl.a. CYP1A2. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, men også ca.



206

30 % via gallen i feces. Halveringstiden er 20–50 timer.

Depotpreparat: Etter injeksjon løses olanzapinpamoatsaltet opp, og aktiv substans frisettes jevnt over 4 uker. Konsentrasjonen blir gradvis

mindre innen 8–12 uker.


Voksne:

o Peroralt: 5–20(25) mg/døgn. En daglig dose.

o Parenteralt: Depotpreparat (Zypadhera) doseres 150, 210 eller

300 mg hver 2. uke, eller 300 eller 405 mg hver 4. uke.

Intramuskulær injeksjon.


pga. mangel på data vedrørende effekt og sikkerhet. Større

vektøkning, lipid- og prolaktinendringer er rapportert i korttidsstudier hos ungdom enn i studier hos voksne pasienter

Overdosering

Se G12 Olanzapin.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Se

antipsykotika .



Må kontrollere metabolske bivirkninger (glukose, lipider, kroppsvekt). Se også L5 Antipsykotika Kontroll og oppfølging.

Olanzapin


Olanzapin

«Orion» o smeltetabletter 5 mg. 28 stk. (enpac) kr 286,30(Trinnpris kr

118,60).


207

o smeltetabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 511,20(Trinnpris kr

203,10). o smeltetabletter 15 mg. 28 stk. (enpac) kr 773,80(Trinnpris kr

305,40).

o smeltetabletter 20 mg. 28 stk. (enpac) kr 981,10(Trinnpris kr 372,20).

Olanzapin

«Sandoz»

o tabletter 2,5 mg. 28 stk. (enpac) kr 194,80(Trinnpris kr 96,20). o tabletter 5 mg. 28 stk. (enpac) kr 286,30(Trinnpris kr 112,90).

o tabletter 7,5 mg. 56 stk. (enpac) kr 855,40(Trinnpris kr 288,90).


Olanzapin

«Teva»




305,40).





Olanzapine

«Accord»


208



Zypadhera

«Lilly»

o injeksjonssubstans 210 mg. 1 sett kr 1 669,40. o injeksjonssubstans 300 mg. 1 sett kr 2 277,10.

o injeksjonssubstans 405 mg. 1 sett kr 2 915,50.

Zyprexa

«Farmagon» o tabletter 5 mg. 28 stk. (enpac) kr 286,30(Trinnpris kr 112,90).


o tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 532,40(Trinnpris kr 194,60), 56 stk. (enpac) kr 1 023,50(Trinnpris kr 355,80).

Zyprexa

«Lilly»

o injeksjonssubstans 10 mg. 1 hetteglass kr 191,80. o tabletter 2,5 mg. 28 stk. (enpac) kr 194,80(Trinnpris kr 96,20).


o tabletter 7,5 mg. 56 stk. (enpac) kr 855,40(Trinnpris kr 288,90). o tabletter 10 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 023,50(Trinnpris kr

355,80).

Zyprexa

«Paranova»


Zyprexa Velotab

«Farmagon»

209

o smeltetabletter 5mg. 28 stk. (enpac) kr 286,30(Trinnpris kr


203,10).


Zyprexa Velotab

«Lilly»




305,40).


L5.2.4.8 Paliperidon




Egenskaper

Aktiv metabolitt av risperidon (paliperidon er identisk med 9-

hydroksy-risperidon), samme virkningsmekanisme.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 28 % ved peroral tilførsel. Paliperidon utskilles hovedsakelig uforandret gjennom

nyrene (60 %). Metaboliseres i liten grad over CYP-systemet.

Halveringstiden er ca. 23 timer. Depotformulering medfører langvarig, jevn frisetting av aktiv substans, med mindre variasjon i

serumspeil.







210

Voksne: 6 (3–12) mg/døgn. En daglig dose.

Pediatrisk populasjon: Sikkerhet og effekt hos barn og ungdom < 18 år er ikke undersøkt.

Overdosering

Se G12 Paliperidon.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se

antipsykotika .

Amming: Opplysninger mangler. Se også antipsykotika .


Pasienten må kontrolleres med tanke på metabolske bivirkninger (glukose, lipider, kroppsvekt). Se også L5 Antipsykotika Kontroll og

oppfølging.

Paliperidon


Invega

«Janssen» Søknad Legemiddelverket via apotek, se

o depottabletter 3 mg. 28 stk. (enpac), 56 stk. (enpac). o depottabletter 6 mg. 28 stk. (enpac), 56 stk. (enpac).

o depottabletter 9 mg. 28 stk. (enpac), 56 stk. (enpac).

Xeplion

«Janssen» o depotinjeksjonsvæske 50 mg/sprøyte. 1 sprøyte kr 2 206,30.

o depotinjeksjonsvæske 75 mg/sprøyte. 1 sprøyte kr 3 047,40. o depotinjeksjonsvæske 100 mg/sprøyte. 1 sprøyte kr 3 745,60.

o depotinjeksjonsvæske 150 mg/sprøyte. 1 sprøyte kr 5 128,00.

L5.2.4.9 Risperidon



211





Egenskaper

Lite sedativt. Initialt sees tendens til agitasjon og hodepine. Mindre tendens til ekstrapyramidale bivirkninger i lavere doser.

Hyperprolaktinemi er ikke uvanlig.

Farmakokinetikk

o Tabletter, mikstur: Biotilgjengeligheten er 70 % ved peroral

tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren ved CYP2D6. Aktiv hovedmetabolitt (9-hydroksy-risperidon, som er identisk

med paliperidon). Utskilles hovedsakelig via nyrene, ca. 40 %

som aktiv substans. Halveringstiden for aktive substanser er ca. 24 timer.

o Depotinjeksjon: Hovedfrigjøring av aktiv substans fra

innstikkstedet skjer 4–6 uker etter injeksjonen. Deretter halveringstid som for tabletter, ca. 24 timer. Eliminasjonen er

avsluttet 7–8 uker etter siste injeksjon.


Voksne: 2–6 mg/døgn (unntaksvis inntil 12 mg/døgn). En daglig dose.

Risperdal Consta: 25–50 mg intramuskulært annenhver uke. Eldre: Startdose: 0,5 mg 2 ganger daglig, dosen kan ved behov økes

med 0,5 mg 2 ganger daglig inntil 1–2 mg 2 ganger daglig.

Pediatrisk populasjon: Anbefales ikke til barn og ungdom under 18 år pga. mangel på data vedrørende effekt og sikkerhet ved schizofreni og

manisk fase av bipolar lidelse. Behandling av alvorlig utagerende atferd («conduct disorder») hos barn er spesialistoppgave.

Overdosering

Se G12 Risperidon.

Graviditet, amming




212

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se

antipsykotika . Amming: Overgang til morsmelk er liten. Galaktoré er rapportert. Se

også antipsykotika .


Pasienten må kontrolleres med tanke på metabolske bivirkninger

(glukose, lipider, kroppsvekt). Se også L5 Antipsykotika Kontroll og oppfølging.

Risperidon


Risperdal

«Janssen»

o mikstur 1 mg/ml. 100 ml kr 262,90. o smeltetabletter 1 mg. 28 stk. (enpac) kr 185,60.

o smeltetabletter 2 mg. 28 stk. (enpac) kr 338,30.

o tabletter 0,5 mg. 20 stk. (enpac) kr 54,20(Trinnpris kr 54,20). o tabletter 1 mg. 20 stk. (enpac) kr 77,20(Trinnpris kr 77,20),

60 stk. (enpac) kr 143,50(Trinnpris kr 143,50).

o tabletter 2 mg. 60 stk. (enpac) kr 245,70(Trinnpris kr 245,70). o tabletter 3 mg. 60 stk. (enpac) kr 316,70(Trinnpris kr 316,70).


Risperdal Consta

«Farlic» o injeksjonssubstans 37,5 mg. 1 sett kr 1 441,50.


Risperdal Consta

«Janssen»


o injeksjonssubstans 37,5 mg. 1 sett kr 1 441,50. o injeksjonssubstans 50 mg. 1 sett kr 1 779,90.



213

Risperidon

«Sandoz»


o tabletter 1 mg. 20 stk. (enpac) kr 77,20(Trinnpris kr 77,20), 60 stk. (enpac) kr 143,50(Trinnpris kr 143,50).


o tabletter 3 mg. 60 stk. (enpac) kr 316,70(Trinnpris kr 316,70). o tabletter 4 mg. 60 stk. (enpac) kr 454,20(Trinnpris kr 454,20).

Rispolept Consta

«Orifarm»

o injeksjonssubstans 25 mg. 1 sett kr 1 051,40. o injeksjonssubstans 37,5 mg. 1 sett kr 1 441,50.


L5.2.4.10 Sertindol



For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, se L5.2

Antipsykotika

Egenskaper

Til behandling av schizofreni. Lite sedativt, liten tendens til motoriske og metabolske bivirkninger. Bør av hensyn til kardiovaskulær

sikkerhet kun brukes av pasienter som er intolerante overfor minst ett

annet antipsykotisk legemiddel. Forlenger QT-intervallet.

Farmakokinetikk


stor grad i leveren av CYP2D6 og CYP3A4. Noe aktiv

hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces. Halveringstiden er ca. 3 dager. Denne kan forlenges til 8 dager hos

langsomme metaboliserere.




214

Voksne: Startdose 4 mg/døgn. Vedlikeholdsdose 12–20 mg/døgn. En

daglig dose.



Overdosering

Se G12 Sertindol.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se også

antipsykotika . Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se

antipsykotika .

Forsiktighetsregler

Bør ikke brukes til hurtig lindring av symptomer i akuttfasen.

Forsiktighet ved hjerte- og karsykdom samt ved kombinasjonsbehandling med legemidler som hemmer metabolismen

av sertindol.

Kontraindikasjoner

Klinisk signifikant hjertesykdom, lang QT-tid-syndrom, arytmier og

arytmimedikasjon, elektrolyttforstyrrelse og alvorlig redusert leverfunksjon.


EKG-monitorering kreves før oppstart og hver tredje måned under

behandling. Elektrolyttmåling. Liten tendens til metabolske

bivirkninger.

Sertindol

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AE03

Serdolect

«Lundbeck»

o tabletter 4 mg. 30 stk. (enpac) kr 361,90, 98 stk. (enpac) kr 1 088,80.


215

o tabletter 12 mg. 28 stk. (enpac) kr 939,20, 98 stk. (enpac) kr 3

183,90. o tabletter 16 mg. 98 stk. (enpac) kr 3 910,20.





Vedrørende indikasjoner, bivirkninger og forsiktighetsregler, se L

5.2 Antipsykotika

Egenskaper

Initial tendens til sedasjon. Liten tendens til å gi ekstrapyramidale bivirkninger.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 60 % ved peroral tilførsel. Denne øker ved

samtidig inntak av mat. Biotilgjengeligheten er 100 % ved

intramuskulær tilførsel. Metaboliseres i leveren av CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces, men også ca.

20 % via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 7 timer.


Voksne:

o Peroralt: 40–160 mg/døgn til mat, fordelt på to doser

o Parenteralt: Intramuskulært 10–40 mg/døgn

Pediatrisk populasjon (peroral behandling): Bipolar mani hos barn

10–17 år: 20 mg i to daglige doser, titreres opp over 1–2 uker til 120–160 mg/dag for pasienter som veier > 45 kg, eller til 60–80 mg/dag

for pasienter < 45 kg. Maksimaldose: 160 mg/dag for barn > 45 kg og 80 mg/dag for barn < 45 kg.

Anbefales ikke til barn og ungdom under 18 år med schizofreni pga.

mangel på data vedrørende effekt og sikkerhet.

Overdosering



216

Se G12 Ziprasidon.

Graviditet, amming

Graviditet: Kliniske data mangler.

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se antipsykotika .

Kontraindikasjoner

Klinisk signifikant hjertesykdom, lang QT-tid-syndrom, arytmier og

arytmimedikasjon.


Liten tendens til metabolske bivirkninger sammenlignet med andre

annengenerasjons antipsykotika.

Ziprasidon

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AE04

Zeldox

«Farmagon»

o kapsler 40 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 130,60(Trinnpris kr 487,90).

Zeldox

«Orifarm» o kapsler 20 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 090,00(Trinnpris kr 471,20).


Zeldox

«Pfizer» o injeksjonssubstans 20 mg. 1 sett kr 245,90.

o kapsler 20 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 090,00(Trinnpris kr 471,20). o kapsler 40 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 130,60(Trinnpris kr 487,90).



Ziprasidon

217

«Actavis» o kapsler 20 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 090,00(Trinnpris kr 471,20).


o kapsler 60 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 231,00(Trinnpris kr 529,00). o kapsler 80 mg. 56 stk. (enpac) kr 1 660,50(Trinnpris kr 705,10).

L5.3 Antidepressiva


Generelt

Antidepressive legemidler kan inndeles i selektive og ikke-selektive

reopptakshemmere samt andre antidepressiva.

Egenskaper

Antidepressive legemidler hever stemningsleiet bare når dette er

sykelig senket. Den generelle virkningsmekanismen er stimulering av monoaminenes funksjoner som man tror er nedsatt ved depresjoner.

De ulike legemidlene utøver sin virkning via gruppespesifikke

reseptorer. Et legemiddel fra en gruppe kan derfor ha effekt der den andre gruppen ikke har ført til målet. Antidepressiva gir ikke opphav

til egentlig misbruk, men kan gi betydelig ubehag ved brå seponering,

særlig for midlene som har kortest halveringstid.

o Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har sterkt

hemmende virkning på reopptak og dermed inaktivering av

serotonin ved serotonerge synapser.

o Selektive serotonin-

og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) hemmer reopptaket

av serotonin ognoradrenalin fra synapsene uten å påvirke andre transmittersystemer i vesentlig grad. Reopptakshemningen er

ikke like kraftig for serotonin og noradrenalin, noe som gjør at de i lave doser kan hemme opptaket av den ene, men ikke den

andre transmitteren. Ulik relativ reopptakshemning er den

største forskjellen mellom preparatene.




218

o Uselektive monoaminopptakshemmere (Trisykliske

antidepressiva – TCA) hemmer reopptak og derved inaktivering av synaptisk frigjort serotonin og noradrenalin.

TCA har i tillegg mer eller mindre antikolinerg og

antihistaminerg virkning og enkelte andre virkninger som ikke synes å spille noen terapeutisk rolle, men som ofte gir

plagsomme bivirkninger.

o Andre antidepressiva er en heterogen gruppe med sammensatte virkningsmekanismer.

o Irreversible, uselektive reopptakshemmere (MAOH) fenelzin og

tranylcypromin gir ikke-selektiv hemning av begge typer monoaminoksidase.

o Se også Tabell 3 Antidepressiva .

Fordelen med SSRI og SNRI er at de er mindre toksiske og har mindre

bivirkninger enn TCA. SSRI ogSNRI egner seg godt hos eldre pasienter, bl.a. pga. den svake antikolinerge virkningen, men

polyfarmasi kan hos slike pasienter likevel by på problemer. Ved

depresjon hos barn og ungdom har SSRI og SNRIusikker effekt. En viss fare for å fremkalle selvmordsforsøk og -tanker kan gi et uheldig

kostnad-nytte-forhold. Indikasjonsstillingen bør derfor være streng.

Dokumentasjonen tilsier at venlafaksin (SNRI) er mer effektivt enn SSRI ved at flere pasienter kommer i full remisjon. Duloksetin er ikke

tilstrekkelig undersøkt til å konkludere med at dette er en

gruppeeffekt.

Det er visse holdepunkter for at TCA er noe bedre enn SSRI ved

depresjoner med somatisk syndrom.

Reboksetin (selektiv hemmer av noradrenalinreopptak) er muligens

mest velegnet ved depressive tilstander som er særlig preget av

redusert energi, tilbaketrekning og nedsatt sosial fungering. Den noradrenerge virkningen gjør at det antagelig har større tendens enn

SSRI til å utløse mani ved bipolar lidelse, og derfor ikke bør brukes

som førstevalg ved depressiv fase av slik lidelse. Bør foreløpig ikke






219

brukes hos eldre og barn da sikkerhet og effekt ikke er tilstrekkelig

dokumentert hos disse.

Farmakokinetikk

Midlene absorberes hurtig og fullstendig i tynntarmen, men 25–75 % metaboliseres allerede ved førstepassasje gjennom leveren. Aktive

metabolitter kan til dels ha annen virkningsprofil enn

modersubstansen. Metaboliseringen viser betydelige individuelle forskjeller, vesentlig genetisk bestemt. Individuell dosering er derfor

påkrevet. Halveringstiden er varierende mellom de ulike gruppene og

legemidlene. Se Tabell 3 Antidepressiva . For enkelte antidepressiva er det vist sammenheng mellom

plasmakonsentrasjon og terapeutisk effekt, særlig ved alvorlige

depresjoner. Risikoen for toksiske bivirkninger øker generelt med plasmakonsentrasjonen.

Indikasjoner

o Depresjon og profylaktisk mot tilbakefall av depresjon

o Generalisert angstlidelse (SSRI, SNRI, TCA)

o Panikkangst. Sosial fobi (TCA, SSRI, SNRI – venlafaksin)

o Bulimi (SSRI – fluoksetin)

o Posttraumatisk stressforstyrrelse (SSRI) sammen med andre

behandlingstiltak.

o Depresjon ved hjerneorganiske tilstander som slag og

Alzheimers sykdom og ved psykiske og atferdsmessige

symptomer hos demente, også uten samtidig depresjon (SSRI)

o Kroniske smerter (TCA – amitriptylin)

o Diabetisk nevropati (SNRI – duloksetin)

Graviditet, amming

Graviditet: Se de enkelte grupper antidepressiva og de enkelte midlene.

Amming: Langtidseffekt på atferd og psykomotorisk utvikling hos





220

brysternærte barn er ukjent. Når mors dose er høy, kan det være

aktuelt med blandingsernæring, redusert antall amminger og amming på tidspunkter med lav konsentrasjon av legemidlet i morsmelk. Se

også de enkelte grupper antidepressiva og de enkelte midlene.

Kontraindikasjoner

SSRI, SNRI og TCA må ikke gis samtidig med MAO-hemmere eller

de første to ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAO-hemmere.


Doseringen individualiseres ut fra terapeutisk effekt, bivirkninger og

ev. serumkonsentrasjonsbestemmelse av legemidlet. Kontroll av

serumkonsentrasjonen kan være til nytte ved terapisvikt, mistanke om toksiske bivirkninger, eller ved rene forgiftninger og når det er

mistanke om legemiddelinteraksjoner.

Seponering

Seponeringssymptomer kan forekomme etter brå seponering pga. den

serotonerge virkningsmekanismen (SSRI, SNRI) eller pga. den antikolinerge virkningen (TCA). Symptomene er svimmelhet,

koordinasjonsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme, parestesier

(ofte som følelse av elektriske støt) samt kortvarig desorientering (SSRI, SNRI) og gastrointestinale plager, søvnløshet, angst, uro

(TCA). Symptomene kan vare fra få dager opptil 3 uker, sjelden mer.

Motvirkes ved langsom nedtrapping av dosen over flere uker.

Kombinasjoner

Korttidsbruk av benzodiazepiner kan lindre angst og søvnløshet, og antipsykotika vil forsterke effekten ved psykotisk depresjon.

Trijodtyronin og litium kan forsterke og påskynde den antidepressive effekten. Kombinasjon av flere antidepressiva med ulik

virkningsmekanisme kan også forsterke virkningen, f.eks.

kombinasjon av SSRI, SNRI eller TCA og mianserin. En bør være forsiktig med å kombinere flere legemidler med serotonerg profil

ettersom det kan fremprovosere et serotonergt syndrom. Ved

kombinasjon av ulike legemidler bør en alltid ha farmakokinetiske interaksjoner i tankene og overveie serumkonsentrasjonsmålinger.



221


Ved behandlingens start bør pasienten og helst pårørende informeres om følgende:

1. Den begynnende gunstige virkningen av legemidlet kommer

gradvis, gjerne i løpet av 1–2 uker, og full effekt kan ikke ventes før etter 4–6 uker eller mer.

2. Hvis det blir gitt benzodiazepiner som tilleggsbehandling mot

angst og søvnløshet initialt, bør det avtales med pasienten at denne behandlingen skal fases ut etter ca. 2 uker.

3. Bivirkningene kan være plagsomme, spesielt i startfasen. Ved

uventet sterke bivirkninger økes ikke dosen etter skjema før legen er kontaktet. Ved munntørrhet (TCA) er omhyggelig

tannhygiene viktig for å hindre karies; sukkerfri tyggegummi,

bruk av fluor og hyppig skylling med vann kan hjelpe.

4. Overdosering av antidepressiva kan være farlig både for barn og

voksne. Preparatene må oppbevares under betryggende forhold.

5. Bør ikke kombineres med alkohol (iallfall ikke utover små mengder). Bilkjøring er uforsvarlig ved tretthet.

6. Annen lege eller tannlege som pasienten søker, må informeres

om medikasjonen.

7. Pasienten må instrueres om å ta kontakt dersom selvmordstanker

skulle oppstå eller bli forverret. Ved konkrete selvmordsplaner

må innleggelse vurderes.

8. Legemiddelbehandlingen bør kombineres med råd om gunstig

livsstil (fast døgnrytme, lite alkohol, mye fysisk aktivitet).



SSRI

222

Citalopram ( ), escitalopram ( ), fluoksetin ( ), fluvoksamin ( ),

paroksetin ( ), sertralin ( )

Egenskaper

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) har sterkt hemmende

virkning på reopptak av serotonin fra synapsespaltene, og øker dermed konsentrasjonen av serotonin i serotonerge synapser. I likhet

med andre nyere antidepressiva har de gjennomgående færre

bivirkninger enn TCA og er et førstevalg i behandlingen av depresjoner. I likhet med andre antidepressiva hever de stemningsleiet

bare når dette er sykelig senket.

Den antidepressive virkningen er omtrent som for TCA. Det er visse

holdepunkter for at TCA er noe bedre enn SSRI ved depresjoner med

somatisk syndrom. Fordelen med SSRI og beslektede antidepressiva er at de er mindre toksiske og har mindre bivirkninger enn TCA. Det

gjør at det er lettere å gjennomføre behandling i tilstrekkelig høy dose

over tilstrekkelig lang tid. SSRI egner seg godt hos eldre pasienter, bl.a. pga. den svake antikolinerge virkningen, men polyfarmasi kan

hos slike pasienter likevel by på problemer. Ved depresjon hos barn

og ungdom er det dårligere dokumentasjon for effekt av SSRI og SNRI enn hos voksne. En viss fare for å fremkalle selvmordsforsøk

og -tanker har vært rapportert i noen studier. Indikasjonsstillingen bør

derfor være streng.

Denne type antidepressiva gir ikke opphav til egentlig misbruk, men

kan gi betydelige ubehag ved brå seponering, særlig for de midlene

som har kortest halveringstid.

Det er lite holdepunkter for noen forskjell i terapeutisk antidepressiv

effekt mellom midlene i gruppen. På andre indikasjoner kan det være forskjeller, f.eks. tyder mye på at fluoksetin er mest effektivt ved

bulimi.

SSRI (og SNRI) er gjennomgående mindre sederende enn andre antidepressiva, men også her er det store individuelle forskjeller.

Farmakokinetikk


223

Det er variasjoner i halveringstid, se Tabell 3

Antidepressiva. Fluoksetin har en aktiv metabolitt med ekstremt lang plasmahalveringstid.

Indikasjoner

o Depresjon og profylaktisk mot tilbakefall av depresjon.

o Tvangslidelse, panikklidelse, sosial fobi og generalisert

angstlidelse (kan ha god effekt tross manglende sedativ–hypnotisk virkning). Også effekt ved bulimi (fluoksetin)

og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), sammen med andre

behandlingstiltak.

o Det er også holdepunkter for at SSRI har effekt mot depresjon

ved hjerneorganiske tilstander som slagog Alzheimers

sykdom og ved psykiske og atferdsmessige symptomer hos demente, også uten samtidig depresjon.


SSRI har alle en halveringstid på ett døgn eller mer og kan derfor gis

som en enkel daglig dose. Som hovedregel bør denne gis om kvelden,

men hvis det forstyrrer søvnen, kan den gis tidligere på dagen. SSRI kan gis i full dose fra første dag. Mange anbefaler likevel å

trappe opp dosen av SSRI (unntattfluoksetin), da dette gir mindre

initiale bivirkninger. Generelt tilrådes lavere dose hos eldre og ved leverfunksjonssvikt.

Pediatrisk populasjon: Ved depresjon hos barn og ungdom har SSRI

usikker effekt. En viss fare for å fremkalle selvmordsforsøk og -tanker kan gi et uheldig kostnad-nytte-forhold. Indikasjonsstillingen hos barn

og ungdom bør derfor være svært streng.


Se

Overdosering

Se G12 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Bivirkninger





224

Kvalme opptrer ofte initialt, men avtar gjerne i løpet av 1–2 uker.

Diaré forekommer også relativt hyppig. Ellers sees ikke sjelden hodepine, svette, skjelvinger og somnolens, men også insomni.

Agitasjon, rastløshet, uro og økt angst kan forekomme initialt.

Vedvarende seksuelle bivirkninger (nedsatt libido, anorgasmi, forsinket ejakulasjon) forekommer hos 20–30 %.

Forskjell i bivirkningsprofil innen denne gruppen er ufullstendig

klarlagt, men noe kan antydes: Paroksetinhar sterkest antikolinerg virkning og kan gi tilsvarende bivirkninger. Fluoksetin synes å være

det midlet som gir mest agitasjon, uro, angst, rastløshet og ev. akatisi

(som ellers sees mest med antipsykotika).

Av sjeldnere, men alvorligere bivirkninger kan nevnes kramper og

hyponatremi (Se T3.2.1.4 Uhensiktsmessig sekresjon av ADH).

Levertoksisitet kan forekomme. Hos eldre er det rapportert en viss øket risiko for blødninger i øvre del av mage- og tarmsystemet,

fremfor alt hos pasienter som samtidig tar ikke-steroide

antiinflammatoriske midler (NSAID). Den akutte toksisitet for midler i denne gruppen er betydelig lavere enn for TCA, men dødsfall av

overdose er likevel beskrevet slik at forsiktighet må iakttas ved

forskrivning til suicidale pasienter.

Det er vist at citalopram og escitalopram gir en doseavhengig

forlengelse av QT-intervallet. Tilfeller av QT-forlengelse og ventrikkelarytmier, inkludert torsades de pointes, er rapportert etter

markedsføring avcitalopram og escitalopram, særlig hos kvinner med

hypokalemi eller med påvist forlenget QT-intervall eller andre hjertesykdommer.

Graviditet, amming

Graviditet: Flere studier med ulike SSRI har ikke gitt holdepunkter

for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser, men nyere undersøkelser med paroksetin har vist økt risiko for

hjertemisdannelser. Bruk av SSRI i slutten av svangerskapet har i

sjeldne tilfeller vært assosiert med økt risiko for pulmonal hypertensjon hos barnet samt abstinenssymptomer.

Amming: Alle antidepressiva passerer over til morsmelken i små

mengder. Overgang til morsmelk er minst for sertralin og paroksetin,










225

noe større for citalopram og escitalopram og størst for fluoksetin.

Risikoen for påvirkning av barnet er svært liten. Behandling med antidepressiva anses i dag å være forenlig med amming, med

forbehold for premature barn. Se også avsnittet om amming under

L5.3 antidepressiva og listen i kapittel G8 i internettutgaven for de enkelte legemidlene.

Forsiktighetsregler

Leverinsuffisiens. Lavere doser hos eldre. Man må være på vakt mot

uheldige farmakokinetiske interaksjoner ettersom flere av midlene

hemmer metabolismen av andre legemidler. Se Legemiddelverkets interaksjonssøk. Seponering skal skje gradvis.

Kontraindikasjoner

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første to ukene etter

behandling med uselektive, irreversible MAOH.

Kontroll og oppfølging/ seponering/ kombinasjoner/ informasjon

til pasient

Se antidepressiva L5.3 Antidepressiva.

L5.3.1.1 Citalopram



Vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, se L5.3.1 Selektive serotoninreopptakshemmere

For generell informasjon om kontroll og oppfølging, seponering,

kombinasjoner og informasjon til pasienten, se L5.3

Antidepressiva

Egenskaper

SSRI antidepressivum.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 80 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren av CYP3A4 og CYP2C19. Metabolittene har begrenset








226

farmakologisk aktivitet. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon.

Utskilles hovedsakelig via nyrene, hvorav 25 % som aktive substanser. Halveringstiden, se Tabell 3 .

Indikasjon

Depresjon, profylakse mot residiverende depresjon, panikklidelse,

tvangslidelse.


Se også . Vanlig dose er 20 mg som tas i en dose, fortrinnsvis om

kvelden. Kan økes til 40 mg. Eldre og pasienter med nedsatt leverfunksjon: Maksimaldose er 20

mg daglig.

Overdosering

Se G12 Citalopram.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet ved behandling av pasienter med en høyere risiko for å

utvikle Torsades de Pointes. Dette gjelder blant annet pasienter med hjertesvikt, nylig hjerteinfarkt, bradyarytmier og pasienter med risiko

for hypokalemi eller hypomagnesemi på grunn av sykdom eller bruk

av legemidler. Elektrolyttforstyrrelser bør korrigeres før behandlingen igangsettes. Se også L5.3.1 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Kontraindikasjoner

Skal ikke brukes hos pasienter med kjent lang QT-tid eller medfødt

lang QT-syndrom, eller med andre legemidler som kan forlenge QT-

intervallet.


EKG-undersøkelse bør vurderes før oppstart av behandling hos

pasienter med stabil hjertesykdom, ved tegn på hjerterytmeforstyrrelser i løpet av behandlingen eller ved tilfeller av

overdose.

Pasientene må informeres om å kontakte lege umiddelbart dersom de får hjertebank, synkoper eller brystsmerter.


227

Citalopram


Cipramil

«Farmagon»


169,60).

Cipramil

«Lundbeck»

o infusjonskonsentrat 40 mg/ml. 10 x 1 ml. Søknad

Legemiddelverket via apotek, se

o tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 94,20(Trinnpris kr 50,10). o tabletter 20 mg. 98 stk. (enpac) kr 343,00(Trinnpris kr 151,60),

250 stk. kr 811,00(Trinnpris kr 344,40).

Citalopram

«Sandoz» o tabletter 10 mg. 30 stk. (enpac) kr 98,70(Trinnpris kr 51,70),

100 stk. (enpac) kr 256,10(Trinnpris kr 98,90), 250 stk.

kr 582,40(Trinnpris kr 208,00). o tabletter 20 mg. 30 stk. (enpac) kr 127,20(Trinnpris kr 69,40),

50 stk. (endos) kr 191,20(Trinnpris kr 90,20), 100 stk. (enpac)

kr 349,20(Trinnpris kr 154,20), 250 stk. kr 811,00(Trinnpris kr 344,40).


Citalopram

«Teva»


228


100 stk. (enpac) kr 349,20(Trinnpris kr 154,20). o tabletter 40 mg. 100 stk. (enpac) kr 612,10(Trinnpris kr

240,10).

Citalopram

«Vitabalans» o tabletter 20 mg. 100 stk. (enpac) kr 349,20(Trinnpris kr

154,20).


L5.3.1.2 Escitalopram



Vedrørende bivirkninger, graviditet og amming, se L5.3.1 Selektive

serotoninreopptakshemmere



Antidepressiva

Egenskaper


Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 80 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren av CYP2C19 og CYP3A4. Delvis aktive

metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert.

Halveringstiden, se Tabell 3 . Halveringstiden for hovedmetabolitt er ca. 60 timer.

Indikasjoner

Depresjon. Panikklidelse. Sosial fobi.






229

Escitalopram inneholder den aktive S-formen av citalopram.

Siden citalopram inneholder 50 % av den inaktive R-formen og 50 % av den aktive S-formen, er doseringen for escitalopram halvparten av

den forcitalopram.

Vanlig dose ved depresjon er 10 mg daglig. Ved panikklidelse 5 mg. Dosen kan ved behov økes til maksimalt 20 mg daglig.

Eldre (> 65 år) og pasienter med nedsatt leverfunksjon: Startdose er 5

mg daglig. Maksimaldose er 10 mg.

Overdosering

Se G12 Escitalopram.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet ved behandling av pasienter med en høyere risiko for å utvikle Torsades de Pointes. Dette gjelder blant annet pasienter med

hjertesvikt, nylig hjerteinfarkt, bradyarytmier og pasienter med risiko

for hypokalemi eller hypomagnesemi på grunn av sykdom eller bruk av legemidler. Se også L5.3.1 Selektive serotoninreopptakshemmere.

Kontraindikasjoner

Skal ikke brukes hos pasienter med kjent lang QT-tid eller medfødt

lang QT-syndrom, eller med andre legemidler som kan forlenge QT-

intervallet.


EKG-undersøkelse bør vurderes før oppstart av behandling hos pasienter med stabil hjertesykdom, ved tegn på

hjerterytmeforstyrrelser i løpet av behandlingen eller ved tilfeller av

overdose. Pasientene må informeres om å kontakte lege umiddelbart dersom de

får hjertebank, synkoper eller brystsmerter.

Escitalopram


Cipralex

«Farmagon»









230


98 stk. (enpac) kr 636,20(Trinnpris kr 128,10).

Cipralex

«Lundbeck»

o dråper 20 mg/ml. 15 ml kr 288,70.


56 stk. (endos) kr 381,20(Trinnpris kr 84,40), 98 stk. (enpac)

kr 636,20(Trinnpris kr 128,10), 200 stk. kr 1 255,40(Trinnpris kr 228,90).


223,80).

Cipralex

«Orifarm»



Escitalopram

«Actavis»


56 stk. (enpac) kr 381,20(Trinnpris kr 84,40), 98 stk. (enpac)

kr 636,20(Trinnpris kr 128,10). o tabletter 20 mg. 98 stk. (enpac) kr 1 231,20(Trinnpris kr

223,80).

Escitalopram

«Teva»


231




227,80).

L5.3.1.3 Fluoksetin



Vedrørende bivirkninger, graviditet, amming, forsiktighetsregler

og kontraindikasjoner, se L5.3.1 Selektive




Antidepressiva

Egenskaper

SSRI antidepressivum. Lang plasmahalveringstid; hovedmetabolitten, som også er biologisk aktiv, har enda mye lengre plasmahalveringstid.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i

stor grad i leveren av CYP2D6. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles

hovedsakelig via nyrene, 15 % som aktive substanser. Halveringstiden, se Tabell 3 Fluoksetin er en kraftig hemmer av

CYP2D6.

Indikasjon

Depresjon, tvangslidelse, bulimi.


Se også . Vanlig dose er 20 mg, som tas i enkeltdose, fortrinnsvis om kvelden, hvis det ikke forstyrrer søvnen. Kan økes til 40 mg, ev.

60 mg.

Overdosering





232

Se G12 Fluoksetin.

Fluoksetin


Fluoxetin

«Mylan» o kapsler 20 mg. 30 stk. (enpac) kr 214,90(Trinnpris kr 135,30),

100 stk. kr 630,60(Trinnpris kr 362,10).

Fluoxetin

«Ratiopharm» o dispergerbare tabletter 20 mg. 30 stk. (endos)

kr 214,90(Trinnpris kr 135,30), 100 stk. (endos)

kr 630,60(Trinnpris kr 362,10).

Fluoxetin

«Sandoz»

o dispergerbare tabletter 20 mg. 30 stk. (enpac)

kr 214,90(Trinnpris kr 135,30), 100 stk. (enpac) kr 630,60(Trinnpris kr 362,10).

Fluoxetine

«Vitabalans»


Fontex

«Lilly»

o dispergerbare tabletter 20 mg. 100 stk. (enpac) kr 630,60(Trinnpris kr 362,10).

L5.3.1.4 Fluvoksamin


233






kombinasjoner og informasjon til pasienten, se L5.3 Antidepressiva

Egenskaper


Farmakokinetikk


førstepassasjemetabolisme i leveren, hovedsakelig via CYP2D6.

Svakt aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden, se Tabell 3 . Fluvoksamin er en kraftig

hemmer av CYP1A2, og moderat hemmer av CYP2C-isoenzymer.

Indikasjon

Depresjon, tvangslidelse.


Se også . Initialt 50–100 mg daglig, fortrinnsvis om kvelden. Kan

økes til maksimalt 300 mg daglig.

Overdosering

Se G12 Fluvoksamin.

Fluvoksamin


Fevarin

«Abbott»

o tabletter 50 mg. 90 stk. (enpac) kr 311,70. o tabletter 100 mg. 90 stk. (enpac) kr 492,10.

Fevarin





234

«2care4» o tabletter 100 mg. 90 stk. (enpac) kr 492,10.

L5.3.1.5 Paroksetin





For generell informasjon og

vedrørende bivirkninger, forsiktighetsregler og

kontraindikasjoner, seL5.3.1 Selektive serotoninreopptakshemmere

Egenskaper


Farmakokinetikk

Absorpsjonen er god ved peroral tilførsel. Data for biotilgjengelighet savnes. Er gjenstand for doseavhengig førstepassasjemetabolisme ved

CYP2D6. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene,

metabolisert. Halveringstiden, se Tabell 3 . Paroksetin er en kraftig hemmer av CYP2D6.

Indikasjoner

Depresjon, panikklidelse, tvangslidelse, sosial fobi, generalisert

angstlidelse, posttraumatisk stresslidelse. Se . Katapleksi i forbindelse

med narkolepsi, som alternativ til klomipramin.


Se også . Initialt 10–20 mg daglig, fortrinnsvis om kvelden. Ved behov kan dosen økes til 40 eller 50 mg. Ved behandling av

katapleksi: 20 mg om morgen.

Overdosering

Se G12 Paroksetin.

Forsiktighetsregler




235

Behandling av barn og unge under 18 år er ikke anbefalt fordi

sikkerhet og effekt ikke er fastlagt for denne gruppen.

Paroksetin


Paroxetin

«Actavis»



Paroxetin

«Gea»


Paroxetin

«HEXAL»




kr 749,80, 250 stk. kr 1 812,70.

Paroxetin

«Pfizer»

o tabletter 20 mg. 60 stk. (enpac) kr 215,60(Trinnpris kr 135,00) , 100 stk. (enpac) kr 337,00(Trinnpris kr 210,30).

Seroxat

«Farmagon»


236

Seroxat

«GlaxoSmithKline»



Seroxat

«Paranova»


L5.3.1.6 Sertralin








Antidepressiva

Egenskaper


Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 70 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren, hovedsakelig via CYP2C19 og

CYP3A4. Svakt aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene,

metabolisert, og via gallen i feces i like store mengder. Halveringstiden, se Tabell 3 .

Indikasjon

Depresjon. Tvangslidelse hos voksne og barn over 6 år.

Panikksyndrom med eller uten agorafobi. Posttraumatisk stresslidelse. Sosial fobi.





237


Se også . Initialt 50 mg daglig, fortrinnsvis om kvelden, kan ev. økes til 100 eller 150 mg.

Overdosering

Se G12 Sertralin.

Sertralin


Sertralin

«Bluefish»



319,20).

Sertralin

«HEXAL»


100 stk. (enpac) kr 311,40(Trinnpris kr 200,50), 250 stk. kr 716,60(Trinnpris kr 447,50).


319,20), 250 stk. kr 1 338,40(Trinnpris kr 745,90).

Sertralin

«Ranbaxy»

o tabletter 50 mg. 30 stk. (enpac) kr 235,60, 100 stk. (enpac) kr 692,80.


kr 1.191,60.

Zoloft

«Farmagon»

238



313,50), 105 stk. (enpac) kr 586,10(Trinnpris kr 333,40).

Zoloft

«Pfizer» o konsentrat 20 mg/ml. 60 ml kr 329,60.


o tabletter 50 mg. 28 stk. (enpac) kr 126,80(Trinnpris kr 78,50), 50 stk. (endos) kr 171,60(Trinnpris kr 112,50), 98 stk. (enpac)

kr 306,00(Trinnpris kr 197,00), 294 stk. (enpac)

kr 835,40(Trinnpris kr 520,10). o tabletter 100 mg. 98 stk. (enpac) kr 549,70(Trinnpris kr

313,50).

L5.3.2 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere

(SNRI)



kombinasjoner og informasjon til pasienten, se L5.3 Antidepressiva

Duloksetin ( ), venlafaksin ( )

Egenskaper

Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

hemmer reopptaket fra og dermed inaktiveringen av serotonin og noradrenalin i synapsene uten å påvirke andre transmittersystemer i

vesentlig grad. Reopptakshemningen er ikke like kraftig for serotonin og noradrenalin, noe som gjør at de i lave doser kan hemme opptaket

av den ene, men ikke den andre transmitteren. Ulik relativ

reopptakshemning er den største forskjellen mellom preparatene. I likhet med andre antidepressiva hever de stemningsleiet når dette er

sykelig senket, men har ingen stemningshevende effekt hos de som er

i nøytralt stemningsleie. SNRI har også effekt ved angstlidelser. Den



239

antidepressive virkningen er omtrent som for andre antidepressiva.

Som for andre antidepressiva bedres depresjonen mest i de første 2 ukene, men det kan ta 4–6 uker, eller mer, før bedringen er

fullstendig. Dokumentasjonen tilsier at venlafaksin er mer effektivt

enn SSRI ved at flere pasienter kommer i full remisjon. Duloksetin er ikke tilstrekkelig undersøkt til å konkludere med at dette er en

gruppeeffekt.

SNRI har lite antikolinerge, antihistaminerge og alfa-1-adrenerge

egenskaper. Dette gir lav toksisitet, lite sedasjon og begrenset

potensial for vektøkning. Midlene er velegnet hos eldre pasienter. De er gode alternativer der andre og mer selektive midler ikke har ført

frem. En bør være tilbakeholden med å forskrive midlene til barn og

ungdom ettersom virkningen er usikker og noen studier tyder på atvenlafaksin kan gi en liten økning av selvmordstanker og -forsøk

(men ikke gjennomførte selvmord).

Duloksetin i vanlig startdose hemmer reopptaket av både serotonin og noradrenalin. Midlet kan doseres i full dose fra første dag. I lave

doser hemmer venlafaksin reopptaket av serotonin, men

ikke noradrenalin i vesentlig grad. Ønsker en effekt også av noradrenalinreopptakshemningen, må en øke dosen til 150 mg/dag

eller mer. Venlafaksin har bedre vitenskapelig dokumentasjon for

effekt mot angstlidelser ennduloksetin. Duloksetin har bedre dokumentasjon på smerter som ledd i depresjoner. Duloksetin har

også effekt mot nevropatiske smerter.

SNRI og andre antidepressiva som påvirker serotoninomsetningen gir ikke opphav til misbruk, men kan gi betydelig ubehag ved brå

seponering.

Farmakokinetikk

Nedbrytes i lever av CYP1A2 (duloksetin), CYP3A4 (venlafaksin) og CYP2D6 (begge). Metabolismen vil derfor påvirkes av genetiske

forhold og interaksjoner med legemidler som hemmer de nevnte

enzymene. SNRI og deres aktive metabolitter har en plasmahalveringstid på mellom 5 og 17 timer.

Indikasjoner













240

o Depresjon og langtidsprofylakse mot tilbakefall av depresjon.

o Generalisert angstlidelse.

o Venlafaksin: Sosial fobi og panikklidelse med eller uten

agorafobi.

o Duloksetin: Diabetisk nevropati.


Venlafaksin depotkapsler og duloksetin bør doseres en gang i døgnet, fortrinnsvis om morgenen.Venlafaksin tabletter bør doseres to ganger

daglig. Venlafaksindosen bør være 75–150 mg daglig i begynnelsen.

Ved manglende effekt etter 4 uker bør dosen økes videre til maksimalt 375 mg daglig.Duloksetin doseres initialt 60 mg daglig i en

morgendose. Uteblir effekten etter 4 uker, kan dosen økes til

maksimalt 120 mg daglig. Eldre og pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon bør få lavere

doser. Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte ved mistanke

om legemiddelinteraksjoner, manglende effekt eller uforholdsmessige bivirkninger.

Bivirkninger

Bivirkningene har tendens til å avta i løpet av de første ukene. Av

serotonerge bivirkninger er kvalme vanligst, men også diaré kan

forekomme. Seksuelle bivirkninger med nedsatt libido, hemmet orgasme og ejakulasjon er vanlig og har en tendens til å vare like

lenge som behandlingen. Hodepine, svette og skjelvinger er

forholdsvis vanlige. Av adrenerge bivirkninger ser man særlig postural hypotensjon, takykardi, tremor, tørr munn og

forstoppelse. Venlafaksin kan i høy dose gi moderat økning av blodtrykket.

Uro, øket angst og agitasjon tidlig i behandlingen kan skyldes både

noradrenerg og serotonerg stimulering. Hos noen kan dette være særdeles plagsomt og utløse selvmordstanker. Somnolens, men også

insomni, forekommer.

Graviditet, amming









241

Graviditet: Det er få prospektive studier av gravide som har brukt

SNRI. Foreliggende data gir ikke holdepunkter for teratogen effekt eller mentale utviklingsforstyrrelser. Seponeringssymptomer er påvist

hos nyfødte når mor har brukt legemidlene nær termin.

Amming: Alle SNRI antidepressiva passerer over til morsmelken i små til moderate mengder. SNRI antidepressiva anses i dag å være

forenlig med amming, med forbehold for premature barn. Se også

antidepressiva i G8 Antidepressiva og under de enkelte legemidlene.

Forsiktighetsregler

Lavere doser hos eldre og pasienter med lever- eller nyreinsuffisiens. Varsomhet ved kardiovaskulær sykdom. Noen pasienter kan utvikle

hypertensjon ved bruk av venlafaksin i doser over 200 mg daglig.

Seponering skal skje gradvis. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner



L5.3.2.1 Duloksetin


For mer informasjon på gruppenivå samt vedrørende graviditet og

amming, se L5.3.2 Selektive serotonin- og

noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

Egenskaper

Duloksetin er en kombinert noradrenalinog serotoninreopptakshemmer og har effekt ved depresjon. Forhøyede

nivåer av noradrenalin og serotonin antas dessuten å gi økt tonus i urinrøret og kraftigere lukning av urethra.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 30–80 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres

fullstendig i leveren ved CYP1A2 og CYP2D6. Metabolittenes

aktivitet er ikke fullstendig klarlagt. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 8–17 timer.







242

Indikasjoner

Cymbalta: Depresjon. Midlet har effekt på smerter, som er ledd i depressive lidelser. Generalisert angstlidelse. Diabetisk nevropati.

Yentreve: Moderat til alvorlig stressinkontinens hos kvinner.


Depresjon: Anbefalt dose er 60 mg daglig i en dose, fortrinnsvis om

morgenen. Dosen settes ned til 30 mg daglig dersom bivirkninger tilsier det eller økes til maksimalt 120 mg daglig ved manglende

effekt ved lavere doser. Duloksetin anbefales ikke til barn eller

ungdom. Stressinkontinens: Anbefalt dose er 40 mg 2 ganger daglig. Dosen kan

reduseres til 20 mg 2 ganger daglig, f.eks. dersom bivirkninger tilsier

det.

Overdosering

Se G12 Duloksetin.

Bivirkninger

Vanligste bivirkninger er kvalme, munntørrhet, tretthet, søvnløshet, forstoppelse.

Forsiktighetsregler

Må brukes med forsiktighet hos pasienter som kan ha forhøyet

intraokulært trykk eller trangvinkelglaukom. Seponering bør skje

gradvis. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner

Alvorlig nedsatt leverfunksjon. Må ikke gis samtidig med MAOH

eller de første 2 ukene etter behandling med uselektive, irreversible MAOH.


Pasienter behandlet for stressinkontinens bør kontrolleres etter 2–4

uker for å vurdere effekt og bivirkninger. Ved plagsomme

bivirkninger kan dosen halveres. Ved manglende effekt etter 4 uker bør preparatet seponeres.




243

Vedrørende oppfølging ved depresjon som indikasjon for behandling

se L5.3 Antidepressiva Kontroll og oppfølging.

Informasjon

Ved behandling av stressinkontinens bedres effekten av preparatet ved samtidig bekkenbunnstrening.

Seponering

Seponeringsreaksjoner kan forekomme etter brå seponering.

Symptomene er svimmelhet, koordinasjonsforstyrrelser, hodepine,

irritabilitet, kvalme, parestesier (ofte som følelse av elektriske støt) og kortvarig desorientering. Kan vare fra få dager opptil 3 uker, sjelden

mer. Motvirkes ved langsom nedtrapping, gjerne med 25 % av

opprinnelig dose hver uke.

Duloksetin


Cymbalta

«Lilly»

o enterokapsler 30 mg. 28 stk. (enpac) kr 252,10.

o enterokapsler 60 mg. 28 stk. (enpac) kr 404,00, 98 stk. (enpac) kr 1 310,70.

Yentreve

«Lilly»

Preparatet er avregistrert, men kan skaffes etter søknad om godkjenningsfritak. Søknad Legemiddelverket via apotek, se

o enterokapsler 20 mg. 56 stk. (enpac) o enterokapsler 40 mg. 56 stk. (enpac)





244

For mer informasjon på gruppenivå samt vedrørende graviditet og

amming, se L5.3.2 Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

Egenskaper

Serotoninreopptakshemmer som i doser over 150 mg daglig også

hemmer opptak av noradrenalin. Pga. denne dobbeltvirkning

har venlafaksin muligens bedre effekt enn rene SSRI ved depresjoner med somatisk syndrom – forutsatt tilstrekkelig høy dose.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 12 % for vanlige tabletter, 45 % for

depotkapsler. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren av

CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt (O-desmetylvenlafaksin, som dannes via CYP2D6). Utskilles

hovedsakelig via nyrene, 30–40 % som aktive substanser.

Halveringstiden for aktive substanser, se Tabell 3 .

Indikasjoner

Depresjon. Generalisert angstlidelse. Sosial fobi. Panikklidelse med eller uten agorafobi.


Initialt 37,5 mg morgen og kveld, med gradvis økning til 75 mg

morgen og kveld. Ved behov kan økes ytterligere til maksimalt

150 mg morgen og 225 mg kveld. Depotpreparater kan doseres en gang daglig. Inneholder sfærer som gradvis frisetter legemiddel i

mage-tarm-traktus. Sfærene skilles ut i feces.

Overdosering

Se G12 Venlafaksin.

Bivirkninger

Bivirkningene har tendens til å avta i løpet av de første ukene. Kvalme er vanligst, men også diaré kan forekomme. Vedvarende

seksuelle bivirkninger med nedsatt libido, hemmet orgasme og

ejakulasjon er vanlig. Hodepine, svette og skjelvinger er forholdsvis vanlig. Postural hypotensjon, takykardi, tremor, tørr munn og





245

forstoppelse sees også. Venlafaksin kan i høy dose gi moderat økning

av blodtrykket. Uro, økt angst og agitasjon tidlig i behandlingen kan hos noen være særdeles plagsomt og utløse selvmordstanker.

Somnolens, men også insomni, forekommer.

Forsiktighetsregler

Lavere doser hos eldre og pasienter med lever- eller nyreinsuffisiens.

Varsomhet ved kardiovaskulær sykdom. Noen pasienter kan utvikle hypertensjon ved bruk av doser over 200 mg/døgn. Det kan oppstå økt

hjertefrekvens, særlig ved høye doser.

Kontraindikasjoner

Må ikke gis samtidig med MAOH eller de første 2 ukene etter



Ved manglende effekt av 150 mg/døgn i 4 uker, bør dosen økes til maksimalt 375 mg/døgn. Fører heller ikke dette frem etter ytterligere

2 uker, bør en vurdere å seponere venlafaksin eller kombinere det

med andre midler. Alle pasienter bør undersøkes for høyt blodtrykk, og hypertensjon bør

være under kontroll før behandlingsstart. Blodtrykk bør kontrolleres

jevnlig, ved behandlingsstart og etter doseøkninger. Se også L5.3 Antidepressiva Kontroll og oppfølging.

Pasienter behandlet for stressinkontinens bør kontrolleres etter 2–4

uker for å vurdere effekt og bivirkninger. Ved plagsomme bivirkninger kan dosen halveres. Ved manglende effekt etter 4 uker

bør preparatet seponeres.

Vedrørende oppfølging ved depresjon som indikasjon for behandling, se L5.3 Antidepressiva Kontroll og oppfølging.

Seponering

Seponeringsreaksjoner kan forekomme etter brå seponering.

Symptomene er svimmelhet, koordinasjonsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme, parestesier (ofte som følelse av elektriske støt) og

kortvarig desorientering. Kan vare fra få dager opptil 3 uker, sjelden

mer. Motvirkes ved langsom nedtrapping, gjerne med 25 % av opprinnelig dose hver uke.




246

Venlafaksin


Efexor Depot

«Farmagon»

o depotkapsler 75 mg. 100 stk. (enpac) kr 346,10(Trinnpris kr

164,10).

Efexor Depot

«Pfizer»

o depotkapsler 37,5 mg. 7 stk. (datopk.) kr 51,80(Trinnpris kr

51,80). o depotkapsler 75 mg. 98 stk. (datopk.) kr 340,00(Trinnpris kr

161,40).

o depotkapsler 150 mg. 98 stk. (datopk.) kr 586,00(Trinnpris kr 277,60).

Venlafaxin

«Bluefish»

o depotkapsler 75 mg. 30 stk. (enpac) kr 126,30(Trinnpris kr 71,40), 100 stk. (enpac) kr 346,10(Trinnpris kr 164,10).

o depotkapsler 150 mg. 30 stk. (enpac) kr 204,50(Trinnpris kr


Venlafaxin

«KRKA»

o depotkapsler 37,5 mg. 28 stk. (enpac) kr 113,60. o depotkapsler 75 mg. 28 stk. (enpac) kr 119,90(Trinnpris kr


o depotkapsler 150 mg. 28 stk. (enpac) kr 192,90(Trinnpris kr 101,60), 98 stk. (enpac) kr 586,00(Trinnpris kr 277,60).

Venlafaxin

247

«ratiopharm»

o depotkapsler 37,5 mg. 7 stk. (enpac) kr 51,80(Trinnpris kr 51,80).

Venlix

«ratiopharm»


L5.3.3 Selektive noradrenalinreopptakshemmere


L5.3.3.1 Reboksetin


Egenskaper

Reboksetin er en selektiv hemmer av noradrenalinreopptak, og har i motsetning til de fleste andre antidepressiva ingen direkte virkning på

serotonerge systemer. Sammenlignende forsøk har vist at det har

omtrent samme antidepressive virkning som SSRI, men kanskje noe større evne til å stimulere oppmerksomhetsfunksjon, sosial fungering

og energinivå.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 90–95 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i

stor grad i leveren ved CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden, se Tabell 3 .

Indikasjoner

Akutt behandling av depresjoner, og vedlikeholdsbehandling hos

pasienter som har respondert på behandlingen. Muligens mest

velegnet ved depressive tilstander som er særlig preget av redusert energi, tilbaketrekning og nedsatt sosial fungering. Den noradrenerge

virkningen gjør at det antagelig har større tendens enn SSRI til å utløse mani ved bipolar lidelse, og derfor ikke bør brukes som

førstevalg ved depressiv fase av slik lidelse. Bør foreløpig ikke brukes


248

hos eldre og barn, da sikkerhet og effekt ikke er tilstrekkelig

dokumentert hos disse.


Anbefalt dose, som kan gis fra begynnelsen av behandlingen, er 4 mg × 2. Kan ved behov økes til 10–12 mg daglig.

Overdosering

Se G12 Reboksetin.

Bivirkninger

I sammenlignende studier har følgende bivirkninger vært iakttatt

hyppigere på reboksetin enn på placebo: Munntørrhet, obstipasjon,

insomni, svetting, takykardi, svimmelhet, vansker med vannlating (vesentlig hos menn) og impotens. Symptomer etter brå seponering

forekommer sjelden.

Graviditet, amming

Graviditet: Klinisk erfaring mangler. Dyreforsøk har gitt

holdepunkter for embryotoksisk effekt. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk er mangelfulle.

Forsiktighetsregler

Under reboksetinbehandling kreves spesielt nøye overvåking av

pasienter med krampetendens, urinretensjon, prostatahypertrofi,

hjertelidelse eller som samtidig bruker andre midler som senker blodtrykket. Seponering bør skje gradvis, selv om det sjelden oppstår

seponeringssymptomer.


Se antidepressiva Kontroll og oppfølging.

Informasjon

Se antidepressiva Informasjon til pasient.

Reboksetin


Edronax




249

«Pfizer» o tabletter 4 mg. 60 stk. (enpac) kr 355,90




kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se L5.3

Antidepressiva

TCA

Amitriptylin ( ), doksepin ( ), klomipramin ( ), nortriptylin ( ),

trimipramin ( )

Egenskaper

Trisykliske antidepressiva (TCA) hemmer reopptak og derved

inaktivering av synaptisk frigjort serotonin og noradrenalin. Derved stimulerer de disse monoaminenes funksjoner, som man tror er

nedsatt ved depresjoner. TCA har i tillegg mer eller mindre

antikolinerg og antihistaminerg virkning og enkelte andre virkninger som ikke synes å spille noen terapeutisk rolle, men som ofte gir

plagsomme bivirkninger. Se også Tabell 3 Antidepressiva. Kliniske

hovedvirkninger: Noen TCA, som nortriptylin, har forholdsvis sterk psykostimulerende

og svak sedativ virkning, mens andre, som amitriptylin og

trimipramin, har sterkere sedativ virkning. Den antidepressive virkning synes nokså lik for alle TCA.

TCA gir ofte plagsomme bivirkninger, bl.a. kognitive bivirkninger

pga. antikolinerg effekt, og de er meget toksiske i overdose.

Farmakokinetikk

TCA absorberes hurtig og fullstendig i tynntarmen, men 25–75 %

metaboliseres allerede ved første passasje gjennom leveren. Aktive

metabolitter kan til dels ha annen virkningsprofil enn modersubstansen. Metaboliseringen viser betydelige individuelle

forskjeller, vesentlig genetisk bestemt. Individuell dosering er derfor




250

påkrevet. Virketiden er gjennomgående lang, og en enkel kveldsdose

er oftest tilstrekkelig.

Indikasjoner

TCA er vanligvis ikke førstevalg i behandling av depresjoner, men brukes ved enkelte alvorlige depresjoner, særlig ved somatisk

syndrom (tidligere kalt endogene depresjoner, se T5.5 Depresjoner)

og hos pasienter som tidligere har hatt god effekt av slike midler. Klomipramin kan ha effekt ved angsttilstander, spesielt panikklidelse

og tvangslidelse (se L5.3.4.3 Klomipramin). Særlig amitriptylin kan

også ha effekt mot kroniske smerter.


En bør starte med 1/3–1/4 av måldosen og trappe opp gradvis hver tredje dag. Opptrapping bør foregå enda langsommere hos eldre.

Se ellers enkeltmidlene.

Ved alvorlig leverlidelse må det gis vesentlig lavere doser. Eldre: Generelt anbefales lavere dosering til eldre.

Pediatrisk populasjon: Bør ikke brukes til behandling av depresjon

hos barn og ungdom under 18 år. Studier på depresjon i denne aldersgruppen har ikke vist fordelaktig effekt ved behandling med

trisykliske antidepressiva.

Hele døgndosen av TCA kan som oftest med fordel gis om kvelden, også for de minst sedative legemidlene.

Seponering bør skje gradvis, helst over 3–4 uker.

Overdosering

Se G12 Monoaminreopptakshemmere, ikke-selektive.

Bivirkninger

Ofte plagsomme bivirkninger, mest initialt, og sjelden alvorlige.

o Psykiske: Søvnighet, tretthet, omslag til mani hos personer med

bipolar lidelse, forvirringstilstander (en viktig og ikke ufarlig

komplikasjon, særlig hos eldre) pga. sentral antikolinerg virkning, sjeldnere uro, rastløshet, søvnvansker.

o Nevrologiske: Tremor, ataksi, en sjelden gang epileptiske anfall

hos disponerte.



251

o Kardiovaskulære: Ortostatisk blodtrykksfall (spesielt hos eldre –

fare for fall og frakturer), takykardi, sjelden rytmeforstyrrelser.

o Vegetative: Munntørrhet (disponerer for karies og

proteseproblemer), obstipasjon, akkomodasjonsparese,

vannlatningsbesvær hos eldre menn, svetting.

o Hematologiske: Levkopeni, trombocytopeni, eosinofili

forekommer, men er sjelden.

o Andre:

o Vektøkning, svekket libido, pruritus, eksantem,

svimmelhet, hodepine (ofte vanskelig å vurdere), endret

smaksoppfatning.

o Saltmangelsyndrom av typen «syndrome of inappropriate

antidiuretic hormone secretion» (SIADH) kan en sjelden

gang sees med alle antidepressiva, spesielt hos eldre mennesker, og må mistenkes hvis pasienten utvikler

utpreget søvnighet, sløvhet, konfusjon og/eller kramper.

(Se T3.2.1.4 Uhensiktsmessig sekresjon av ADH.)

Graviditet, amming

Graviditet: Eksisterende data gir ikke holdepunkter for at trisykliske

antidepressiva øker risiko for strukturelle misdannelser eller mentale

utviklingsforstyrrelser. I sjeldne tilfeller kan bruk tett opp mot fødsel gi seponeringssymptomer (irritabilitet, tremor, kramper) hos nyfødte.

Studier på barn opp til førskolealder har ikke gitt holdepunkter for

langtidseffekt på psykomotorisk utvikling. Amming: Det er lite data som gjelder amming ved bruk av TCA. Ved

langvarig bruk eller høy dosering hos ammende, bør barnet observeres for legemiddeleffekter. Se også antidepressiva i

G8 Antidepressiva og under de enkelte legemidlene i G8 i

nettversjonen.

Forsiktighetsregler

Trisykliske antidepressiva har høy akutt toksisitet, og ved selvmordsfare må tablettene tas hånd om på forsvarlig måte, f.eks. av


252

pårørende. TCA er klassifisert som potensielt trafikkfarlige. Fare for

legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk. Se også de enkelte substansene.

Kontraindikasjoner




Se ,



Vedrørende bivirkninger, graviditet, amming,

forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se L5.3.4 Trisykliske

antidepressiva


kombinasjoner samt informasjon til pasienten, se L5.3 Antidepressiva

Egenskaper

Antidepressivum (TCA). Forholdsvis sterk sedativ og antikolinerg

virkning. Av den grunn dårlig egnet hos eldre. Relativt høy akutt

toksisitet. Depotkapslene gir retardert absorpsjon og jevnere serumkonsentrasjoner, og kan redusere de doseavhengige

bivirkningene.

Farmakokinetikk


førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2C19, CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt nortriptylin. Utskilles hovedsakelig

via nyrene, metabolisert. Halveringstider for de aktive substanser, se Tabell 3 .

Indikasjoner






253

Foretrekkes ofte ved agiterte og engstelige depresjoner, men

terapeutisk like effektivt ved hemmete. Har effekt ved kroniske smerter, fremfor alt nevropatisk smerte.


Voksne: Se også . Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økende til

maksimalt 200–250 mg. Ingen sikker fordel ved bruk av depotkapsler.

Overdosering

Se G12 Amitriptylin.

Amitriptylin


Sarotex

«Lundbeck» o tabletter 10 mg. 100 stk. kr 68,30.


Sarotex Retard

«Lundbeck» o depotkapsler 25 mg. 100 stk. kr 107,20.

o depotkapsler 50 mg. 100 stk. kr 154,30.

L5.3.4.2 Doksepin



Vedrørende bivirkninger,

forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se L5.3.4 Trisykliske antidepressiva



Antidepressiva

Egenskaper





254

Antidepressivum (TCA). Forholdsvis sterk sedativ, angstdempende

og antikolinerg virkning.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 20–40 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2C19, CYP2D6 og

CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene,

metabolisert. Halveringstiden, se Tabell 3 . Halveringstiden for hovedmetabolitt er ca. 50 timer.

Indikasjoner

Særlig egnet ved tilstander preget av både depresjon og angst.


Voksne: Se også . Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økning til

maksimalt 200–250 mg.

Overdosering

Se G12 Doksepin.

Graviditet, amming

Graviditet: Se .

Amming: Akkumulering av aktiv metabolitt hos det ammende barnet kan forårsake sedasjon og respirasjonshemning. Alternative

antidepressiva bør brukes.

Doksepin


Sinequan

«Euromedica» o kapsler 25 mg. 100 stk. kr 114,60.

Sinequan

«Pfizer» o kapsler 10 mg. 100 stk. (enpac) kr 71,50.

255

o kapsler 25 mg. 100 stk. (enpac) kr 131,20.





antidepressiva



Egenskaper

Sterkt hemmende virkning på serotoninreopptak, men relativt lite

sedativt. Også effektivt ved tvangslidelse (krever ofte høy dosering),

fobier og panikklidelse. Motvirker katapleksi, søvnlammelse og hypnagoge hallusinasjoner ved narkolepsi.

Farmakokinetikk


betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2C19, CYP2D6

og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert, men også ca. 30 % via gallen i feces.

Halveringstider for de aktive substanser, se Tabell 3 .

Indikasjoner

Som for TCA generelt, se . Katapleksi i forbindelse med narkolepsi.


Voksne: Se også . Noe lavere enn de fleste TCA, f.eks. initialt 25–

50 mg, økende gradvis til 100–150 mg. Katapleksi: 25–75 mg om kvelden.

Pediatrisk populasjon: Vedrørende behandling av narkolepsi se spesialistliteratur.

Overdosering

Se G12 Klomipramin





256

Klomipramin


Anafranil

«Novartis»


o tabletter 25 mg. 100 stk. (enpac) kr 120,40, 200 stk. kr 209,60.

Klomipramin

«Mylan»



L5.3.4.4 Nortriptylin



forsiktighetsregler og kontraindikasjoner, se L5.3.4 Trisykliske antidepressiva



Antidepressiva

Egenskaper

Demetylert metabolitt av amitriptylin. Lite sedativt, en viss

stimulerende effekt. Best effekt ved plasmakonsentrasjon 200–600 nmol/l (terapeutisk vindu). Manglende effekt kan derfor skyldes

for lavt ellerfor høyt plasmanivå.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 60 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren av CYP2D6. Aktive


Halveringstiden, se Tabell 3 . Halveringstider for aktive metabolitter savnes.






257

Indikasjoner

Som for TCA generelt, se , men egner seg mindre ved agitert-engstelige tilstander. Blant TCA er nortriptylin det som er best

egnet hos eldre pga. relativ svak antikolinerg virkning.


Voksne: Se også . Enkel døgndose, initialt 50 mg, gradvis økning til

maksimalt 200–250 mg. NB! Risiko for å komme for høyt i plasmakonsentrasjon.

Overdosering

Se G12 Nortriptylin.

Nortriptylin


Noritren

«Lundbeck»







antidepressiva



Egenskaper

Trisyklisk antidepressivum (TCA) med sterk sedativ-hypnotisk

virkning.

Farmakokinetikk





258

Data for biotilgjengeligheten savnes. Metaboliseres i stor grad i

leveren av CYP2C19, CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden, se

Tabell 3 . Halveringstiden for hovedmetabolitt er ca. 30 timer.

Indikasjoner

Som generelt for TCA, se , men antakelig best egnet ved tilstander

preget av angst, spenning og søvnløshet. Kan også anvendes ved ulcussykdom og irritabel mage-tarm-syndrom.


Voksne: Se også . Initialt 50–100 mg, gradvis økende til 200 mg, ev.

høyere. Hele døgndosen bør gis om kvelden.

Overdosering

Se G12 Trimipramin

Trimipramin


Surmontil

«Aventis Pharma» o tabletter 10 mg. 100 stk. kr 147,40.


L5.3.5 Irreversible, uselektive monoaminoksidasehemmere

(MAOH)


Fenelzin ( )

Egenskaper

Irreversible hemmere av både MAO-A og MAO-B. Ingen slike

preparater er for tiden markedsført i Norge. Bruk av midlene er en spesialistoppgave. De har muligens bedre effekt enn andre typer

antidepressiva ved atypiske depresjoner (preget av hyperfagi,

259

hypersomni, blytung tretthet i armer og bein, bevart følelsesmessig

reaktivitet og overdreven følsomhet for avvisning).

Farmakokinetikk

Stoffene absorberes godt ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren, sannsynligvis til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene,

hovedsakelig metabolisert. Halveringstiden for tranylcypromin er 2–4

timer. Utfyllende farmakokinetiske data for stoffene savnes.

Indikasjoner

Atypiske depresjoner. Panikklidelse, med eller uten ledsagende agorafobi, kan i noen tilfelle reagere bedre på irreversible, ikke-

selektive MAOH enn på andre psykofarmaka. Sosial fobi.

Behandlingsresistente depresjoner.


Se spesiallitteratur.

Bivirkninger

Ortostatisk hypotensjon, svimmelhet, takykardi, munntørrhet, vektøkning m.m. Mest fryktet: Hypertensiv krise etter inntak av

næringsmidler med høy konsentrasjon av tyramin eller andre

pressoraminer. Spesielle kostforholdsregler er nødvendig (se spesiallitteratur). Serotonergt syndrom, også med dødelig utgang, er

rapportert når MAOH kombineres med andre serotonerge legemidler

eller sympatomimetika.

Graviditet, amming

Kasuistikker tyder på risiko for misdannelser. Opplysninger vedrørende amming mangler.

Forsiktighetsregler

Spesiallitteratur må konsulteres før anvendelse. Fare for

legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kontraindikasjoner

Må ikke brukes sammen med andre serotonerge legemidler, som TCA eller SSRI, eller sympatomimetika med indirekte adrenerg alfa-1-


260

reseptor agonistvirkning (amfetamin, metylfenidat, efedrin, fenylefrin,

femylpropanolamin og metaraminol).

L5.3.5.1 Fenelzin


For legemiddelomtale, se L5.3.5 Irreversible, uselektive

monoaminoksidasehemmere (MAOH)


Se spesiallitteratur (spesialistbehandling).

Overdosering

Se G12 Fenelzin.

Fenelzin

Rp. C


Nardil

«Pfizer»

o tabletter 15 mg. 100 stk.

L5.3.6 Reversible, selektive monoaminoksidase A-hemmere

(RIMA)


L5.3.6.1 Moklobemid


Egenskaper

Den antidepressive virkningen av monoaminoksidasehemmere

generelt skyldes først og fremst hemning av MAO-A. Selektive

MAO-A-hemmere har derfor antidepressiv effekt, men mindre bivirkninger enn de ikke-selektive, irreversible MAOH som også






261

hemmer MAO-B. Bl.a. er interaksjonen med tyramin i næringsmidler

(som kan gi hypertensive kriser) i praksis eliminert. Hemningen er reversibel, derav betegnelsen RIMA – Reversible inhibitors of

MAO-A. Moklobemid er eneste RIMA på markedet i Norge.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 60 % etter enkel peroral dose, 80 % etter

gjentatt dosering (metningskinetikk). Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP2C19. Delvis aktive


Halveringstiden, se Tabell 3 .

Indikasjoner

Depresjoner, særlig hos hemmede/retarderte pasienter. Har ikke samme effekt som irreversible, uselektive MAOH på atypiske

depresjoner eller panikklidelse. Forsøksvis ved sosial fobi.


Initialt 300 mg morgen og middag. For noen vil denne dosen være

tilstrekkelig, mens andre vil trenge opptrapping til 900 eller 1200 mg i døgnet. Eldre kan få samme dose som yngre. Tablettene bør tas etter

et måltid.


Overdosering

Se G12 Moklobemid.

Bivirkninger

Gir generelt lite bivirkninger. Av og til sees kvalme,

søvnforstyrrelser, svimmelhet, hodepine, økt defekasjonstrang og annet gastrointestinalt besvær. Agitasjon, angst og rastløshet

forekommer; forbigående forvirringstilstander er beskrevet.

Interaksjonen med tyramin er såpass svak at det ikke er nødvendig med spesielle diettrestriksjoner. Relativt lav akutt toksisitet, men kan

potensere den toksiske effekten av TCA, SNRI og SSRI.

Graviditet, amming


262


Amming: Overgang til morsmelk er liten. Pga. manglende erfaring hos ammende, bør barnet observeres for legemiddeleffekter.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet må utvises ved behandling av agiterte eller psykotiske

depresjoner, og hos pasienter med tyreotoksikose eller

feokromocytom.

Kontraindikasjoner

Ingen absolutte. Bør imidlertid ikke kombineres med TCA med serotonerge effekter, eller med SSRI, SNRI eller MAO-B-hemmere.


De fleste pasientene tåler 600 mg daglig, fordelt på to doser, fra første

dag, og få har effekt av lavere doser. Dersom pasienten ikke er

vesentlig bedre etter 4 uker, bør dosen økes til 900–1200 mg daglig fordelt på to doser i ytterligere 2 uker. Har en ikke da nådd målet, kan

en vurdere å legge til litium eller trijodtyronin. Det frarådes å

kombinere moklobemid med andre antidepressiva ettersom slike kombinasjoner gir uforholdmessig sterke bivirkninger.

Seponering

Brå seponering pleier ikke å gi abstinenssymptomer.



Moklobemid

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06AG02

Aurorix

«Meda» o tabletter 150 mg. 100 stk. (enpac) kr 346,70.


Moclobemid




263

«ratiopharm» o tabletter 150 mg. 100 stk. (enpac) kr 346,70.




Mianserin ( ), mirtazapin ( )

Egenskaper

Utøver antidepressiv virkning vesentlig ved blokkering av hemmende presynaptiske alfa-2-reseptorer, særlig på noradrenerge, men til dels

også på serotonerge synaptiske terminaler. Øker dermed frigjøring av

noradrenalin, som bl.a. stimulerer serotonerge nevroner via alfa-1-reseptorer (som delvis blokkeres av mianserin, i mindre grad av

mirtazapin). Neglisjerbar virkning på monoaminopptak og på

kolinerge reseptorer, og ingen MAO-hemmende virkning. Relativt sterk antihistaminvirkning (H1-reseptorblokade). Spesielt mirtazapin

har også sterkt hemmende virkning på postsynaptiske serotonerge 5-

HT2A-, 5-HT2C- og 5-HT3-reseptorer, og vil derved redusere kvalme og seksuelle bivirkninger som stimulering av disse reseptorene kan gi.

Begge midlene har betydelig, men forbigående sedativ-hypnotisk

virkning.


Begge legemidlene gis helst som en enkeltdose om kvelden.

Bivirkninger

Lite bivirkninger bortsett fra initial søvnighet, som er meget vanlig. Av og til sees hodepine, svimmelhet, tremor, kvalme, obstipasjon,

vektøkning, munntørrhet. Begge legemidlene kan i sjeldne tilfeller gi bloddyskrasier, vanligst etter 4–6 ukers behandling. Influensalignende

symptomer er sett ved bruk avmirtazapin.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet tilrås hos pasienter med lever- eller nyresvikt og hos

eldre.


264


Både mianserin og mirtazapin kan institueres med 30 mg om kvelden som startdose. Denne dosen er vanligvis tilstrekkelig for mirtazapin,

men mianserin bør trappes opp til 90 mg om kvelden i løpet av en uke

når dette midlet brukes som monoterapi. Ved manglende effekt etter 4 uker, bør dosene økes til 45–60 mgmirtazapin eller 120–

150 mg mianserin, fremdeles gitt som en kveldsdose. Fører heller

ikke dette frem etter ytterligere 2 uker, bør en vurdere å seponere midlene eller kombinere dem med andre midler.

Seponering

Vanligvis ingen abstinensreaksjon etter brå seponering.



L5.3.7.1 Mianserin


Vedrørende egenskaper, bivirkninger, forsiktighetsregler samt kon

troll og oppfølging, se L5.3.7 Reseptorantagonister

Farmakokinetikk


førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP2D6. Aktiv

hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene og via gallen i feces i like stor mengder. Halveringstiden, se Tabell 3 .

Indikasjoner

Mianserin egner seg best ved depresjoner preget av angst, rastløshet

og søvnvansker. Brukes i dag sjelden som monoterapi ved

depresjoner, men heller for å forsterke virkningen av TCA, SSRI, SNRI ellermoklobemid der disse alene ikke har hatt tilfredsstillende

effekt, eller pasienten fortsatt er plaget av insomni eller angst.


Voksne: Som monoterapi gis initialt 30 mg om kvelden, gradvis økende til 60–90 mg eller unntaksvis mer. Som tillegg til andre











265

antidepressiva: 30–60 mg om kvelden.


Overdosering

Se G12 Mianserin.

Graviditet, amming


Amming: Overgang til morsmelk er liten. Pga. manglende erfaring hos

ammende, bør barnet observeres for legemiddeleffekter. Se også G8 Antidepressiva.

Mianserin


Mianserin

«Mylan»

o tabletter 10 mg. 90 stk. (endos) kr 100,80(Trinnpris kr 63,80). o tabletter 30 mg. 30 stk. (endos) kr 120,90(Trinnpris kr 66,20),

100 stk. (endos) kr 257,80(Trinnpris kr 149,50).

o tabletter 60 mg. 100 stk. (endos) kr 512,30(Trinnpris kr 256,50).

Tolvon

«Organon»

o tabletter 10 mg. 90 stk. (enpac) kr 100,80(Trinnpris kr 63,80). o tabletter 30 mg. 30 stk. (endos) kr 120,90(Trinnpris kr 66,20),

100 stk. (endos) kr 257,80(Trinnpris kr 149,50). o tabletter 60 mg. 100 stk. (endos) kr 512,30(Trinnpris kr

256,50).

L5.3.7.2 Mirtazapin



266

Vedrørende bivirkninger, forsiktighetsregler samt kontroll og

oppfølging, se L5.3.7 Reseptorantagonister

Egenskaper

Mirtazapin har omtrent samme antidepressive effekt som SSRI, men har dessuten god og umiddelbar hypnotisk effekt.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 50 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for

førstepassasjemetabolisme i tarmveggen og i leveren ved CYP1A2,

CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden, se Tabell 3 .


Voksne: Vanlig initial dose 30 mg om kvelden. Dosen kan økes til 45–

60 mg ved utilfredsstillende effekt.

Pediatrisk populasjon: Anbefales ikke til barn og ungdom under 18 år pga. mangel på data vedrørende effekt og sikkerhet. Effekt ble ikke

vist i to korttids kliniske studier.

Overdosering

Se G12 Mirtazapin.

Graviditet, amming


Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se også G8 Antidepressiva.

Mirtazapin


Mirtazapin

«Bluefish» o smeltetabletter 15 mg. 30 stk. (enpac) kr 98.40 .

o smeltetabletter 30 mg. 30 stk. (enpac) kr 120,70, 96 stk.

(enpac) kr 316,80.



267

o smeltetabletter 45 mg. 30 stk. (enpac) kr 179,20, 96 stk.

(enpac) kr 455.40.

Mirtazapin

«HEXAL»


100 stk. (enpac) kr 330,00(Trinnpris kr 330,00). o tabletter 45 mg. 100 stk. (enpac) kr 474,40(Trinnpris kr

474,40).

Remeron

«Organon»

o mikstur 15 mg/ml. 66 ml. Søknad Legemiddelverket via apotek,

se .

o tabletter 30 mg. 30 stk. (endos) kr 121,30(Trinnpris kr 121,30),

100 stk. (endos) kr 330,00(Trinnpris kr 330,00), 250 stk. kr 763,20(Trinnpris kr 763,20).

o tabletter 45 mg. 100 stk. (endos) kr 474,40(Trinnpris kr

474,40).

Remeron-S

«Organon»

o smeltetabletter 15 mg. 30 stk. (enpac) kr 98,40.

o smeltetabletter 30 mg. 96 stk. (enpac) kr 316,80. o smeltetabletter 45 mg. 96 stk. (enpac) kr 455,40.

L5.3.8 Noradrenalin- og dopaminreopptakshemmere (NDRI)


L5.3.8.1 Bupropion



268

For mer informasjon og vedrørende bivirkninger, graviditet og

amming, forsiktighetsreglersamt kontraindikasjoner, se L5.4.3.1 Bupropion

Egenskaper

Hemmer nevralt opptak av noradrenalin og dopamin slik at mengden

av disse transmitterne i synapsespalten øker. Minimal virkning på

serotonerge synapser. Reduserer depressive symptomer. Sammenlignende studier viser at bupropion har omtrent samme

antidepressive effekt som SSRI. Foreløpige resultater kan tyde på

at bupropion er særlig gunstig ved depresjoner preget av lite energi og tap av glede og interesse. Gir mindre seksuelle bivirkninger enn andre

antidepressiva.

Indikasjoner

Behandling av depressive episoder hos voksne. Virkestoffet

bupropion er også godkjent som hjelpemiddel ved røykeavvenning (se ).


Startdosen er 150 mg daglig. Bupropion kan virke stimulerende og

kan føre til søvnvansker, og det bør derfor tas om morgenen. Ved

manglende effekt etter fire uker kan dosen økes til 300 mg om morgenen.

Overdosering

Se G12 Bupropion.

Bupropion


Wellbutrin Retard

«Farmagon» o tabletter (med modifisert frisetting) 300 mg. 3 × 30 stk. kr 1

076,40.

Wellbutrin Retard








269

«GlaxoSmithKline» o tabletter (med modifisert frisetting) 150 mg. 30 stk. kr 216,50,

3 × 30 stk. kr 586,10.

o tabletter (med modifisert frisetting) 300 mg. 3 × 30 stk. kr 1 076,40.

Zyban

«Farmagon»


Zyban

«GlaxoSmithKline»


Zyban

«2care4» o depottabletter 150 mg. 90 stk. (enpac) kr 692,00.

Kilder

Bupropion

L5.4 Midler ved forgiftninger og avhengighetstilstander




L5.4.1.1 Akamprosat


Egenskaper

Akamprosat (kalsiumacetylaminopropansulfonat) har gitt en

signifikant forlengelse av abstinenstiden hos alkoholikere i


270

behandlingsforsøk sammenlignet med placebo. Virkningsmekanismen

er ukjent, men både agonistisk effekt i GABA-systemene og hemning av de eksitatoriske aminosyrenes virkning i NMDA-reseptorsystemet

kan ha betydning. Det er mulig at akamprosat reduserer tendens til

drikkeimpulser ved å nøytralisere hypereksitabilitet i NMDA-reseptorkomplekset forårsaket av langvarig

alkoholbruk.Akamprosat har hverken søvnfremkallende, anxiolytisk

eller muskelrelakserende effekt og gir ingen tendens til avhengighet. Forsøkspersoner kan ikke skille mellom akamprosat og placebo, og

den eneste påviste virkningen er en signifikant (men beskjeden)

tendens til redusert alkoholbruk.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 10 % ved peroral tilførsel. Langsom, dårlig og variabel absorpsjon som kan bli ytterligere redusert ved samtidig

inntak av mat. Metaboliseres ikke. Utskilles via nyrene.


Indikasjoner

Opprettholde avholdenhet fra alkohol. Behandlingen skal kombineres med rådgivning.


Gis peroralt. Anbefalt dosering 1,3 g–2 g/døgn fordelt på tre

doseringer avhengig av kroppsvekt. Ved utilstrekkelig effekt kan

doseøkning forsøkes. Kan kombineres med disulfiram dersom dette midlet tolereres.

Overdosering

Se G12 Akamprosat.

Bivirkninger

Moderat tendens til diaré.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler.

Amming: Manglende klinisk erfaring.

Forsiktighetsregler





271

Begrenset kunnskap om muligheten for skadevirkninger ved bruk ut

over ett år. Det er ikke påvist psykomotoriske effekter ved bruk. Pasienten bør likevel tilrås forsiktighet ved bilkjøring den første tiden

av behandlingen.


Det er betydelig tendens til selvseponering. Behandlingen bør derfor

integreres i et behandlingsopplegg med kontroll, støtte og rådgivning.


Det er først og fremst behov for informasjon om problemene ved alkoholbruk og om mulighetene for behandling.

Akamprosat

Rp. C

Campral

«Lipha»

o enterotabletter 333 mg. 84 stk. (enpac) kr 341,20, 6 × 84 stk.

(enpac) kr 1 841,20.

L5.4.1.2 Disulfiram


Egenskaper

Disulfiram virker ved å hemme den enzymatiske nedbrytningen av acetaldehyd (første omdannelsesprodukt av alkohol) med

akkumulasjon av acetaldehyd til følge. Dette gir sterk rubor, trykk for

brystet, følelse av åndenød og hjertebank, ofte en pulserende hodepine, kvalme og uttalt sykdomsfølelse. Reaksjonen kan være

farlig selv om det er sjelden. Faremomentene må derfor overveies.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 80–90 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene,

metabolisert, men også noe via feces og via lungene som

karbondisulfid. Halveringstiden er 12 timer.


272

Indikasjoner

Som adjuvans ved behandling av alkoholavhengighet.


200 mg i døgnet. Nedbrytningstiden er lang slik at en også kan gi 400–600 mg hver 2. dag. Det er en betydelig tendens til

selvseponering, og nytten er ofte større ved kontrollert og støttet

inntak. Kan gis i lang tid (måneder/år) for å understøtte oppnådd avhold, eller fokusert og kortvarig i perioder eller situasjoner hvor

pasienten er eller forventer å bli særlig utsatt for ny rusepisode. Ofte

seponerer pasientene midlet etter kort tid pga. drikketrang og påståtte bivirkninger. Ved bivirkninger kan dosen forsøksvis reduseres.

Overdosering

Se G12 Disulfiram.

Bivirkninger

Den tilsiktede alkohol–disulfiramreaksjonen kan bli for sterk. For

øvrig sees psykisk ubehag, impotens og andre mulige bivirkninger

som ofte ikke lar seg skille fra følgetilstander til alkoholmisbruket. Risiko for hypertensjon, polynevropatier og leverskade.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Bør ikke

brukes, da kasuistikker har reist mistanke om økt

misdannelsesfrekvens. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Forsiktighetsregler

Bør unngås ved leverskade (levertoksisk), og hos pasienter med

asthma bronchiale og alvorlige hjerte-karsykdommer pga. økt risiko ved alkohol–disulfiramreaksjonen. Forsiktighet tilrås hos pasienter

med cerebrale sykdommer og psykoserisiko, men psykiske vansker er

ikke i seg selv noen kontraindikasjon. Pasienten må informeres generelt om denne reaksjonen. Disulfiram er klassifisert som

potensielt trafikkfarlig. Alkoholbruk under behandlingen kan gi

kraftig reaksjon som lindres med behandling med antihistaminer.



273

Kontraindikasjoner

Ukompensert hjertesvikt. Psykoser hvor pasienten ikke kan styre medikasjonen. Organisk hjerneskade.


Kontroll av leverfunksjon, spesielt koagulasjonsfaktorer (INR),

transaminaser, albumin og alkalisk fosfatase før behandling og etter

en måned. Hvis transaminaseverdier er sterkt forhøyet, skal behandling ikke startes før verdiene er normalisert.


Om reaksjon på alkohol og om viktigste bivirkninger.

Disulfiram

Rp. C

Antabus

«Actavis»

o brusetabletter 200 mg. 100 stk. kr 427,00.

L5.4.1.3 Nalmefen


Egenskaper

Reduserer alkoholinntaket, sannsynligvis ved å modulere kortikale og

mesolimbiske funksjoner. Opioidsystemmodulator med antagonistisk aktivitet på µ- og δ-opioidreseptorene og partiell agonistaktivitet på κ-

reseptoren. Strukturelt og aktivitetsmessig er legemidlet relativt

likt naltrekson.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet er ca. 40 %. Metaboliseres hovedsakelig i lever. Gjennomgår en omfattende metabolisering til

hovedmetabolitten nalmefen-3-O-glukuronid, primært via UGT2B7-enzymet og med et mindre bidrag fra UGT1A3- og UGT1A8-

enzymene. En liten andel omdannes til andre metabolitter,




274

inkludert nalmefen-3-O-sulfat som har samme effekt som nalmefen,

men denne bidrar sannsynligvis ikke til den farmakologiske effekten. Eliminasjon: renal utskillelse er viktigste eliminasjonsvei. Terminal

halveringstid er ca.12,5 timer.

Indikasjoner

Reduksjon av alkoholinntak hos voksne pasienter med

alkoholproblemer som har et skadelig høyt forbruk av alkohol. Pasientene må være uten fysiske seponeringssymptomer og ikke

trenge umiddelbar avrusning.


Legemidlet tas ved behov de dagene det er risiko for alkoholinntak.

1 tablett (18 mg) 1–2 timer før forventet alkoholinntak. Hvis pasienten har begynt å drikke alkohol uten å ta legemidlet, bør det tas

så raskt som mulig. Maksimaldose er 1 tablett (18 mg) per dag.

Tablettene skal svelges hele, skal ikke deles eller knuses.

Kliniske data for nalmefen under randomiserte kontrollerte

betingelser er tilgjengelig over en periode på 6–12 måneder.

Forsiktighet anbefales dersom legemidlet forskrives for mer enn 1 år.

Overdosering

Se G12 Nalmefen.

Bivirkninger

Svært vanlige: kvalme, svimmelhet, søvnløshet og hodepine. Vanlige: nedsatt appetitt, forvirring, rastløshet, nedsatt libido, somnolens,

tremor, parestesi, hypoestesi, takykardi, palpitasjoner, munntørrhet,

hyperhidrose, muskelspasmer, asteni, uvelhet Ukjent frekvens: hallusinasjoner, dissosiasjon.

Graviditet, amming



Forsiktighetsregler




275

Hvis opioider er påkrevet i en akuttsituasjon, må dosen som alltid

titreres individuelt. Nalmefen bør midlertidig ikke tas 1 uke før forventet bruk av opioider, f.eks. hvis opioidanalgetika kan bli brukt

under planlagt kirurgi.

Forsiktighet anbefales dersom legemidlet forskrives til pasienter med komorbid psykisk sykdom som f.eks. alvorlig depresjon. Det er

begrenset erfaring hos pasienter med en sykehistorie med

krampeanfall, inkludert kramper pga. alkoholabstinens. Forsiktighet anbefales for pasienter med lett eller moderat nedsatt leverfunksjon

eller lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon, f.eks. med hyppigere

monitorering. Forsiktighet anbefales også dersom legemidlet forskrives til pasienter ≥ 65 år grunnet begrensede kliniske data.

Kontraindikasjoner

Tidligere opplevd akutt alkoholabstinens. Samtidig bruk av opioider

eller opioidanalgetika. Bruk hos pasienter som er eller nylig har vært

opioidavhengige. Pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh klassifisering) eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 30

ml/min).

Nalmefen

Rp. C

Selincro

«Lundbeck»

o tabletter 18 mg. 7 stk. (enpac) kr 315,20, 14 stk. (enpac) kr 589,20, 28 stk. (enpac) kr 1 137,20

L5.4.1.4 Naltrekson



Egenskaper

Spesifikk opioidantagonist som virker ved stereospesifikk konkurranse ved perifere og sentrale morfinreseptorer. Bruken er vist

å redusere alkoholbruken ved samtidig behandling av


276

alkoholproblemer, muligens fordi naltrekson motvirker alkoholutløst

endogen opioidaktivitet. Ved høyt nivå av naltrekson vil eksogent tilført opioid, som f.eks. heroin, ha mindre effekt eller være uten

virkning. Dersom personen er tilvendt opioider, kan inntaket utløse

abstinensreaksjoner.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 5–40 % ved peroral tilførsel. Førstepassasjemetabolisme ved hydrolyse, hovedsakelig i leveren.

Aktiv hovedmetabolitt. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon.

Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden for aktive substanser totalt er ca. 13 timer.

Indikasjoner

Støttebehandling ved abstinens i behandling av alkoholavhengighet.

Forebygging av tilbakefall hos avvendte opioidavhengige.


50 mg daglig i en dose. Kan også doseres som 100 mg hver annen

dag. For å forbedre etterlevelse («compliance»), kan doseringsregimet også justeres til et regime på tre ganger i uken som følger: 100 mg på

mandager og onsdager og 150 mg på fredager.

Midlet kan brukes i perioder hvor faren for tilbakefall er særlig stor. Når hensikten er å motvirke tilbakefall etter abstinensorientert

behandling, er 3 måneder ofte anbefalt som minimumsperiode.

Enkelte studier peker mot at 6 måneder kan være hensiktsmessig, men brukstiden bør individuelt tilpasses etter den kliniske situasjonen, og

lengden på behandlingen er i seg selv ikke fastlagt.

Skal ikke brukes av barn og ungdom under 18 år grunnet manglende kliniske data. Det foreligger ikke tilstrekkelige data om sikkerhet og

effekt av naltrekson for denne indikasjonen hos eldre pasienter.

Overdosering

Se G12 Naltrekson.

Bivirkninger

Har sammenheng med svekket virkning av endorfiner ved morfinreseptorene, men er vanligvis beskjedne og lite alvorlige.




277

Vanligst er gastrointestinale reaksjoner med moderat kvalme og

uvelhet og ubehagsfølelse i muskler og ledd. Hodepine og svimmelhet er også rapportert. Andre rapporterte bivirkninger har mest sannsynlig

sammenheng med abstinensreaksjoner etter ufullstendig gjennomgått

opioidavvenning. I blant sees nedtrykthet og irritabilitet. Sjeldne komplikasjoner er idiopatisk trombocytopenisk purpura og nedsatt

leverfunksjon.

Graviditet, amming


Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Teoretisk mulighet for påvirkning av melkeutdrivelsen.

Forsiktighetsregler

Naltrekson vil utløse sterke abstinensreaksjoner hos opioidavhengige.

Det er derfor nødvendig å ha sikre opplysninger om bruk av

opioidholdige midler. Ved tvil kan nalokson i liten dosering injiseres som provokasjonstest. Kontroll av leverenzymer bør utføres før og

under behandlingen. Ved nedsatt lever- og nyrefunksjon må det vises

forsiktighet. Ved forverring skal naltrekson seponeres. Dersom det er nødvendig med bruk av opioidholdige analgetika, vil betydelig høyere

doser enn vanlig være nødvendig. Pasienten må i slike tilfeller

overvåkes nøye, fordi det kan oppstå respirasjonssvikt når naltreksoneffekten minsker.

Kontraindikasjoner

Akutt hepatitt og leversvikt. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Pågående

bruk med tilvenning til opioider. Depresjon er en relativ

kontraindikasjon.

Naltrekson

Rp. C

Naltrexon Accord

«Accord»






278

o tabletter 50 mg. 7, 14, 28, 30, 50 og 56 stk. (Ikke alle

pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.)

Naltrexone POA

«POA Pharma»



For informasjon om lavdose naltrekson se informasjon fra Statens

legemiddelverk:www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Sider/Lavdose-naltrekson-%E2%80%93-hva-vet-vi.aspx

L5.4.2 Midler ved opioidavhengighet


L5.4.2.1 Buprenorfin



Egenskaper

Partiell agonist ved morfinreseptorene. Virker prinsipielt på samme

måte som agonister, men økende dosering gir minskende effektstigning ved doser over 16 mg/dag. Bruken sikter mot å

nøytralisere nevroadaptive forandringer på samme måte som bruken

av agonister (metadon).

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 30 % etter sublingval tilførsel. Er gjenstand for betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren ved

CYP3A4 når legemidlet svelges. Aktiv hovedmetabolitt. Er gjenstand

for enterohepatisk resirkulasjon og utskilles hovedsakelig via gallen i feces. Ca. 30 % utskilles via nyrene. Halveringstiden for aktive

substanser totalt er 20–35 timer.

Indikasjoner

http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Sider/Lavdose-naltrekson-%E2%80%93-hva-vet-vi.aspx

http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Andre/Sider/Lavdose-naltrekson-%E2%80%93-hva-vet-vi.aspx


279

Vedlikeholdsbehandling ved opioidavhengighet hos pasienter

godkjent for legemiddelassistert rehabilitering. Behandling av abstinensvansker hos opioidavhengige (voksne og ungdom > 15 år)

under avvenning.

Dosering

Økende dagsdose til et metningsnivå som vanligvis ligger mellom

8 mg og 16 mg/dag. Gradvis nedtrapping over en til tre uker fra 8 mg ved avvenning.

Overdosering

Se G12 Buprenorfin.

Graviditet, amming

Graviditet: Se Opioidanalgetika.

Amming: Se Opioidanalgetika.

Forsiktighetsregler

Fare for misbruk (injeksjon eller inhalasjon) samt illegal omsetning.


Pasienten skal ha nøye forklaring om riktig bruk (sublingval

administrasjon). Farene ved sambruk med alkohol og benzodiazepiner skal understrekes.

Bivirkninger, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner og aktuelle

preparater

Se L20.1.2.2.1 Buprenorfin .

L5.4.2.2 Buprenorfin–nalokson



Egenskaper

Kombinasjonspreparat av en opioidagonist (buprenorfin) og en

opioidantagonist (nalokson). Ved sublingval administrasjon har

midlet ren agonisteffekt fordi bare buprenorfin resorberes gjennom slimhinnen. Etter nedsvelgning har midlet ingen effekt fordi begge




280

virkestoffene blir inaktive. Ved injeksjonsbruk vil antagonisteffekten

fra nalokson svekke agonisteffekten fra buprenorfin. Dette gjør at midlet er mindre attraktivt som misbruksmiddel, og det gir lavere

salgsverdi i illegal omsetning.

Farmakokinetikk

o Buprenorfin: Se .

o Nalokson: Se . Biotilgjengeligheten er 3 % ved sublingval

tilførsel med buprenorfin i forholdet 1:4. Uttalt førstepassasjemetabolisme i leveren ved glukuronidering.

Utskilles via nyrene. Halveringstiden er ca. 1 time.

Indikasjoner

Vedlikeholdsbehandling med opioid til pasienter i legemiddelassistert rehabilitering, voksne og ungdom > 15 år, når det er viktig å ha et

preparat som er mindre omsettelig. Preparatet kan minske behovet for

kontrollrutiner ved utlevering. Bør foretrekkes fremfor rene buprenorfinpreparater ved bruk i situasjoner uten inntakskontroll.


Som ved buprenorfin foran. Se .

Overdosering

Se G12 Buprenorfin.

Bivirkninger, interaksjoner

Som ved buprenorfin, se kapittel L20.1.2.2.1 Buprenorfin og for øvrig

kapittel L20.1.2 Opioidanalgetika. Hodepine og svekket agonisteffekt

kan forekomme.

Graviditet, amming

Graviditet: Buprenorfin: Se opioidanalgetika . Nalokson: Erfaring mangler med bruk i 1. trimester.

Amming: Buprenorfin: Se opioidanalgetika . Nalokson: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Forsiktighetsregler





281

På tross av naloksontilsettingen omsettes midlet illegalt og blir også

brukt til injeksjon. Midlet bør i hovedsak brukes i samsvar med forsiktighetsreglene for buprenorfin i samme dosering.

Tilvenningsfare. Skal bare gis til personer godkjent for

legemiddelassistert rehabilitering.


Pasienten skal ha nøye forklaring om betydningen av kombinasjonspreparatet og om viktigheten av riktig bruk (sublingval

administrasjon). Farene ved sambruk med alkohol og benzodiazepiner

skal understrekes.

Buprenorfin–nalokson

Rp. A

Suboxone

«Reckitt Benckiser»

o sublingval film, 12 mg buprenorfin, 3 mg nalokson. 30 strips.


o sublingvaltabletter 2 mg buprenorfin, 0,5 mg nalokson. 28 stk.

(enpac) kr 315,50. o sublingvaltabletter 8 mg buprenorfin, 2 mg nalokson.28 stk.

(enpac) kr 947,50.

L5.4.2.3 Metadon



Egenskaper

Metadon er en opioidagonist med virkning ved alle morfinreseptorer. Ved opioidavhengighet er det adaptive forandringer i samspillet

mellom reseptorene og kroppens egne opioider. Bruken av metadonsikter mot å nøytralisere disse forandringene for derved å

øke individets evne til psykososial tilpasning.

Farmakokinetikk








282

Biotilgjengeligheten er 85 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for

førstepassasjemetabolisme i leveren, hovedsakelig av CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, 20–30 %

umetabolisert. Utskillelsen av aktiv substans øker med surhetsgraden

av urinen. Kan utskilles i svette i høye konsentrasjoner. Halveringstiden etter enkeltdose er 10–25 timer, etter gjentatte doser

13–55 timer.

Indikasjoner

Opioidavhengighet hos voksne pasienter godkjent for

legemiddelassistert rehabilitering. Smerter.


Pasienten gis økende dagsdose av metadonløsning til et metningsnivå som vanligvis ligger mellom 70 mg og 130 mg/dag.

Løsningene har tidligere vært fremstilt magistrelt i apotekene.

Metadon DNE og Metadon Pharmadone er nå tilgjengelig og bør forskrives om det ikke er spesifikk indikasjon for magistrelt preparat.

Se for øvrig kapittel L20.1.2 Opioidanalgetika, L20.1.2.3 Sterke

opioidagonister og L20.1.2.3.5 Metadon.

Overdosering

Se G12 Metadon.

Graviditet, amming

Graviditet: Se opioidanalgetika . Amming: Overgang til morsmelk er liten. Dosen bør holdes lavest

mulig. Barnet bør observeres for døsighet, pustevansker, irritabilitet,

dårlig sugeevne og lav vektøkning, spesielt hvis barnet også er blitt eksponert under svangerskapet. Se opioidanalgetika .

Forsiktighetsregler

Metadon har som andre fullagonister sterk respirasjonshemmende

effekt. Kontrollert utdeling med inntak under tilsyn skal hindre salg og annen videreformidling som kan gi dødsfall og anoksiske

hjerneskader. Inntak hos ikke-tilvendte kan medføre aksidentelle

overdoseringer (påpasselighet ved smertebehandling!). Doseavhengig forlengelse av QTc-tiden medfører fare for hjerterytmeforstyrrelser






283

ved samtidige risikofaktorer. EKG tilrådes. Injeksjonsmisbruk

av metadonmikstur/-tabletter kan medføre alvorlig skade.

Preparater

Se L20.1.2.3.5 Metadon

L5.4.3 Midler ved røykeavvenning


Se også T5.3.10 Røykeavvenning

L5.4.3.1 Bupropion



Se også bruk som antidepressivum L5.3.8.1 Bupropion

Egenskaper

Hemmer nevralt reopptak av noradrenalin og dopamin slik at

mengden av disse transmitterne i synapsespalten øker. Minimal virkning på serotonerge synapser. Reduserer abstinensplager og

tilbakefallstendens hos nikotinavhengige som forsøker å slutte.

Avhengighetsutvikling er vist i dyreforsøk, men ikke hos mennesker.

Farmakokinetikk

Data for biotilgjengeligheten savnes. Metaboliseres i lever av CYP2B6. Aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene.

Halveringstiden for aktive substanser totalt er 14–33 timer. Hemmer

CYP2D6.

Indikasjoner

Hjelpemiddel til røykeavvenning i kombinasjon med motiverende støtte (Zyban). Depresjon (Wellbutrin Retard). Virkestoffet bupropion

er også godkjent til behandling av depressive episoder (se ).


150 mg daglig i 6 dager. Deretter 150 mg × 2 med doseringsintervall minimum 8 timer. Depottablettene svelges hele med vann og må ikke






284

deles eller tygges. Behandlingstid 7–9 uker med start en uke før

sluttdato for røyking.

Overdosering

Se G12 Bupropion.

Bivirkninger

Relativt vanlige er gastrointestinale plager slik som kvalme, magesmerter og forstoppelse, cerebrale slik som søvnvansker,

hodepine, svimmelhet, konsentrasjonsvansker og uro. Allergiske slik

som utslett og pruritus er heller ikke uvanlig. Smaksforstyrrelser er også beskrevet.

Mindre vanlige er asteni, takykardi og økt blodtrykk, forvirring,

anoreksi, kramper og tinnitus eller synsforstyrrelser. Alvorlige, men sjeldne bivirkninger er alvorlige

hypersensitivitetsreaksjoner, erythema multiforme og Stevens–

Johnsons syndrom.

Graviditet, amming

Graviditet: Begrenset klinisk erfaring. Amming: Overgangen til morsmelk er minimal. Begrenset erfaring

hos ammende.

Forsiktighetsregler

Bupropion senker krampeterskelen og har en doserelatert tendens til å

fremkalle kramper hos disponerte. Angitt maksimaldosering skal respekteres. Pasienter med krampetendens bør ikke bruke midlet.

Det bør utvises stor varsomhet hos pasienter med opplysninger om

hodetraume og cerebrale svulster og ved samtidig administrasjon av andre legemidler som kan senke krampeterskelen (antipsykotika,

antidepressiva, sederende antihistaminer, glukokortikoider til systemisk bruk, kinoloner, malariamidler, tramadol, teofyllin).

Se Legemiddelverkets interaksjonssøk.

Kliniske forhold som kan gi krampetendens slik som svingninger i alkoholinntak, reduksjon av benzodiazepiner, hypoglykemitendens

o.l. er også relative kontraindikasjoner. Forsiktighet ved bruk hos

eldre, og hos pasienter med svekket lever- eller nyrefunksjon.


285

Maksimaldosering anbefales ikke høyere enn 150 mg daglig for disse

gruppene.

Kontraindikasjoner

Epilepsi og tilstander som kan gi krampetendens, overfølsomhet for bupropion, bulimi og anorexia nervosa, alvorlig levercirrhose og

bipolar depresjon.

Preparater

Se L5.3.8.1 Bupropion

L5.4.3.2 Nikotin



Egenskaper

Tilvenningsrisiko som for tobakk. Tyggetablettene gir omtrent samme konsentrasjon i blodet som en middels sterk sigarett etter ca. en halv

time. De ulike preparatformene med unntak av inhalatorer, fungerer

som «slow release»-formuleringer slik at høye og raske blodkonsentrasjoner av nikotin unngås.

Farmakokinetikk

Biotilgjengelighet: Sugetablett/sublingvaltablett/tyggetablett: Ca.

50 %. Hoveddelen absorberes gjennom

munnslimhinnen. Inhalasjon: Ca. 50 % av frisatt nikotin fra inhalatoren. Depotplaster: Ca. 90 %, uavhengig av applikasjonsstedet.

Svelget nikotin er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren.

Metabolittene er delvis aktive. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 1–2 timer. Ved bruk av depotplaster er

halveringstiden 4–6 timer etter at plasteret er fjernet.

Indikasjoner

Bør begrenses til røykere som virkelig er motiverte for å slutte.


Nikotinet avgis langsomt både fra tyggetablettene og fra depotplasteret slik at abstinensplagene lindres. Plasteret gir en jevn





286

vedvarende tilførsel og tolereres ofte bedre. Doseres etter grad av

avhengighet og i nedtrappende dose etter avtale.

o Tyggetablett: 2 mg (sjelden 4 mg) × 3–5. Skal tygges langsomt

over ca. 30 minutter med innlagte pauser. Spyttes så ut.

o Depotplaster: Individuell. Ett plaster per døgn. Plasteret settes på ren, tørr, hårfri og intakt hud; nytt hudområde når nytt plaster

settes på.

o Inhalasjon: Vanligvis 6, maksimalt 12 dosebeholdere per dag. Ved kontinuerlig inhalering er den tilgjengelige nikotinmengden

(4 mg) brukt opp etter 20 minutter.

Bruk utover 3–6 måneder anbefales ikke. Gradvis seponering, helst i løpet av få uker. Bruksanvisning er vedlagt pakningen.

Overdosering

Se G12 Nikotin.

Bivirkninger

Overdosering gir akutte gastrointestinale plager, sentralnervøse

symptomer og kardiovaskulære reaksjoner.

o Tyggetablett: Irritasjon av munnslimhinnen. Tyggingen kan gi ømhet i kjeveleddene.

o Plaster: Hudreaksjoner (kløe, svie, erytem).

o Inhalasjon: Lokal irritasjon i munnhule og hals. Hoste.

Graviditet, amming

Graviditet: Nikotin passerer placenta og påvirker fosterets åndedrett og sirkulasjon. Bør bare benyttes under graviditet dersom kvinnen

ikke klarer å slutte å røyke. Det er sammenheng mellom røyking og

spontanabort, vekstrestriksjon, abruptio placenta og annen placentapatologi og perinatal dødelighet, og muligens morfologiske

fosterskader. Mulig risiko for senere atferds- og lærevansker. Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Amming frarådes ikke

hos moderate røykere. Kan nedsette melkeproduksjonen. Økt


287

forekomst av kolikk. Andre substanser i tobakk går også over i

morsmelken. Derfor kan nikotinplaster og -tyggegummi ansees som tryggere enn sigaretter. Disse preparatene gir også lavere nikotinnivå i

morsmelken.

Forsiktighetsregler

Nikotin er giftig. Depotplasteret inneholder store mengder nikotin,

selv etter bruk. Preparatene må holdes utenfor barns rekkevidde. Alvorlig hjerte- og karsykdom. Ulcussykdom. Lever- og nyresvikt.

Nikotin

Rp. C

Alle pakningene er unntatt fra reseptplikten.

Nicorette

«Farmagon»

o depotplaster 10 mg/16 timer. 7 stk. o depotplaster 15 mg/16 timer. 7 stk.

o inhalator (væske til inhalasjonsdamp) 10 mg (4 mg tilgjengelig)

per dosebeholder. 42 dosebeholdere. o tyggegummi 2 mg. 105 stk. (enpac), 210 stk. (enpac). Med

fruitmintsmak: 105 stk. (enpac), 210 stk. (enpac).

o tyggegummi 4 mg. 105 stk. (enpac). Med fruitmintsmak: 105 stk. (enpac),

Nicorette

«McNeil»

o depotplaster 5 mg/16 timer. 14 stk. o depotplaster 10 mg/16 timer. 7 stk. 7 stk. gjennomsiktige,

14 stk. o depotplaster 15 mg/16 timer. 7 stk., 7 stk. gjennomsiktige,

14 stk., 28 stk.

o depotplaster 25 mg/16 timer. 7 stk. gjennomsiktige. o inhalator (væske til inhalasjonsdamp) 10 mg (4 mg tilgjengelig)

per dosebeholder. 42 dosebeholdere.





288

o depotplaster 25 mg/16 timer. 7 stk. gjennomsiktige.

o munnspray 1 mg/dose. Med mintsmak: 1 x 150 doser o sugetabletter 2 mg. Med coolmintsmak: 4 x 20 stk.

o sugetabletter 4 mg. Med coolmintsmak: 4 x 20 stk.

o tyggegummi 2 mg. 30 stk. (enpac), 105 stk. (enpac), 210 stk. (enpac). Med freshmintsmak: 30 stk. (enpac), 105 stk. (enpac),

210 stk. (enpac). Med fruitmintsmak: 30 stk. (enpac), 105 stk.

(enpac), 210 stk. (enpac). Med icemintsmak: 105 stk. (enpac), 210 stk. (enpac). Med peppermyntesmak: 30 stk.

(enpac), 105 stk. (enpac), 210 stk. (enpac).

o tyggegummi 4 mg. 30 stk. (enpac), 105 stk. (enpac). Med freshmintsmak: 30 stk. (enpac), 105 stk. (enpac), 210 stk.

(enpac). Med fruitmintsmak: 105 stk. (enpac), 210 stk. (enpac).

Med icemintsmak: 105 stk. (enpac), 210 stk. (enpac). Med peppermyntesmak: 15 stk. (enpac), 30 stk. (enpac), 105 stk.

(enpac). Med sitrussmak: 30 stk. (enpac), 105 stk. (enpac).

Nicotinell

«Novartis» o depotplaster 7 mg/24 timer. 7 stk., 21 stk.

o depotplaster 14 mg/24 timer. 7 stk., 21 stk.

o depotplaster 21 mg/24 timer. 7 stk., 21 stk. o sugetabletter 1 mg. Med mintsmak: 36 stk. (enpac), 96 stk.

(enpac).

o sugetabletter 2 mg. Med mintsmak: 96 stk. (enpac). o tyggegummi 2 mg. Med fruktsmak: 96 stk. (enpac). Med

icemintsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk. (enpac), 204 stk. (enpac). Med lakrissmak: 96 stk. (enpac), 204 stk. (enpac). Med

peppermyntesmak: 84 stk. (enpac), 96 stk. (enpac), 204 stk.

(enpac). Med spearmintsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk. (enpac), 204 stk. (enpac). Med tropisk fruktsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk.

(enpac), 204 stk. (enpac).

o tyggegummi 4 mg. 96 stk. (enpac). Med fruktsmak: 84 stk. (enpac), 96 stk. (enpac), 204 stk. (enpac). Med icemintsmak:

24 stk. (enpac), 96 stk. (enpac). Med lakrissmak: 96 stk. (enpac).

Med peppermyntesmak: 24 stk. (enpac), 84 stk. (enpac), 96 stk. (enpac), 204 stk. (enpac). Med spearmintsmak: 96 stk. (enpac),

289

204 stk. (enpac). Med tropisk fruktsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk.

(enpac), 204 stk. (enpac)

Nicovel

«Orifarm»

o tyggegummi 2 mg. Med fruktsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk.

(enpac), 192 stk. (enpac). Med mintsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk. (enpac), 192 stk. (enpac).

o tyggegummi 4 mg. Med fruktsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk.

(enpac), 192 stk. (enpac). Med mintsmak: 24 stk. (enpac), 96 stk. (enpac), 192 stk. (enpac).

L5.4.3.3 Vareniklin


Ssi endret: 14.10.2014

Egenskaper

Partiell agonist ved nikotinreseptorer i hjernen (nikotin-α4β2-

acetylkolinreseptorer). Vil derfor både redusere nikotinsug og redusere virkningen av tilført nikotin. Vareniklin lindrer røyketrang

og letter endring av røykevaner.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er høy ved peroral tilførsel, men eksakte data

mangler. Metaboliseres minimalt i leveren. Utskilles hovedsakelig via nyrene ved glomerulær filtrasjon og aktiv tubulær sekresjon, ca. 90 %

umetabolisert. Halveringstiden er 24 timer.

Indikasjoner

Støttebehandling ved nikotinavvenning.


Det tilrådes å begynne med 1/2 tablett 1 gang daglig i 3 dager, deretter 1/2 tablett 2 ganger daglig i 4 dager for så å fortsette med

1 mg × 2 i 3 måneder.

Overdosering






290

Se G12 Vareniklin.

Bivirkninger

I første rekke abstinenssymptomer fra røykeslutt. Vektøkning,

søvnproblemer, hodepine, kvalme og tretthet er vanlig. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/forsøk) er registrert. Kardiale

bivirkninger kan forekomme.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se nikotin .

Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Forsiktighetsregler

Sikkerheten ved samtidig bruk av nikotinpreparater ikke etablert.


Bivirkninger fra de fleste organsystemer kan forekomme. Kontakt med og oppfølging fra lege er viktig.

Behandlingen skal avbrytes dersom det oppstår betydelig psykiske

reaksjoner.


Legemiddeleffekten er sikrere ved samtidig rådgivning om røykeslutt. Bør ikke brukes sammen med nikotinpreparater.

Pasienten må informere lege umiddelbart ved psykiske reaksjoner,

spesielt depresjon eller selvmordstanker.

Vareniklin

Rp. C

Champix

«Pfizer»

▼ Dette legemidlet er under særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres

til å melde enhver mistenkt bivirkning.

291

o tabletter 0,5 mg. 11 stk. + 1 mg 42 stk. (startpakning) 53 stk

(enpac) kr 719,30. o tabletter 0,5 mg 56 stk. kr 757,70.

o tabletter 1 mg 112 stk. (enpac) kr 1 474,00.

L5.4.4 Midler ved forgiftninger


L5.4.4.1 Flumazenil


Egenskaper

Spesifikk benzodiazepinantagonist. Etter intravenøs injeksjon bindes

midlet raskt og reversibelt til benzodiazepinreseptorene i sentralnervesystemet i konkurranse med agonistene. Gir redusert

benzodiazepineffekt allerede etter et halvt til ett

minutt. Flumazenil gir selv ingen stimulering av reseptorene.

Farmakokinetikk

Virketid vanligvis 30–60 minutter. Metaboliseres raskt og fullstendig i leveren, sannsynligvis av P450-isoenzymer. Inaktive metabolitter.

Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 40–80 minutter.

Indikasjoner

Reversering av uønskede benzodiazepineffekter. Klinisk påvisning av

inntatt intoksikasjonsstoff. (Se også G12 Forgiftninger, antidotlisten: Flumazenil.)


Dosen titreres til ønsket effekt. Initialt 0,1–0,2 mg intravenøst, siden

0,1 mg/minutt til ønsket effekt. Totaldose vanligvis 0,5–1,0 mg hos

voksne. Etter intoksikasjoner ev. titrering til 2,0 mg. Pediatrisk populasjon: Barn > 1 år: For reversering av våken sedasjon

indusert med benzodiazepiner: 10 µg/kg (opptil 200 µg) intravenøst i løpet av 15 sekunder. Hvis ikke tilstrekkelig effekt i løpet av

ytterligere 45 sekunder, kan dosen ved behov gjentas med 60

sekunders intervaller (maksimalt 4 ganger), opptil en totaldose på 50



292

µg/kg eller 1 mg, alt etter hvilken dose som er lavest. Kan eventuelt

gis med forsiktighet til barn under 1 år (manglende klinisk erfaring).

Graviditet, amming

Graviditet: Begrenset klinisk erfaring. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Forsiktighetsregler

Oftest er det ønskelig å få pasienten våken uten å tape den

beroligende og angstdempende effekten. Hurtig og fullstendig

reversering kan gi angstanfall og provosere krampeanfall fordi antikonvulsiv effekt oppheves. Pga. den raske eliminasjonen

av flumazenil i forhold til benzodiazepinene kan pasienter med høyt

benzodiazepinnivå i kroppen bli dypt sedert på ny uten tilførsel av legemidler. Pasienter som har fåttflumazenil, må derfor observeres

nøye og ev. gis gjentatte doser ved behov.

Ved blandingsintoksikasjoner er det ofte lite hensiktsmessig å reversere benzodiazepineffekten fullstendig. Hos pasienter med

symptomer på alvorlige intoksikasjoner med trisykliske

antidepressiva eller andre legemidler som senker krampeterskelen, bør flumazenil ikke benyttes.

Flumazenil

Rp. C

Anexate

«Roche»

o injeksjonsvæske 0,1 mg/ml. 5 × 5 ml kr 1 256,10.

Flumazenil

«Actavis»


Flumazenil

«Fresenius Kabi»




293


Flumazenil

«Hameln» o injeksjonsvæske 0,1 mg/ml. 5 × 5 ml kr 1 246,30.

L5.4.4.2 Nalokson



Se L5.4.2.2 Buprenorfin–nalokson, L20.1.2.3.9 Oksykodon–

nalokson og G12 Nalokson

Egenskaper

Et semisyntetisk morfinderivat og en spesifikk opioidantagonist som

virker kompetitivt på opioidreseptorer. Det har svært høy affinitet til opioidreseptorene og fortrenger derfor både opioidagonister og

partielle antagonister. Nalokson motvirker ikke CNS-depresjon

forårsaket av hypnotika eller andre ikke-opioider. I fravær av opioider har det praktisk talt ingen farmakologisk aktivitet. Forhindrer bl.a.

opioidindusert obstipasjon ved å blokkere opioide analgetikas (f.eks.

oksykodons) virkning på opioidreseptorer lokalt i tarmen.

Farmakokinetikk

Uttalt førstepassasjemetabolisme i leveren ved glukuronidering. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er ca. 1 time (ca. 3 timer hos

nyfødte). På grunn av depoteffekten vil virketiden være lenger ved

intramuskulær og subkutan administrasjon enn ved intravenøs administrasjon. Avhengig av dose og administrasjonsmåte vil

virketiden variere mellom 45 minutter og 4 timer.

Indikasjoner

Fullstendig eller delvis reversering av CNS- og spesielt respirasjonsdepresjon, forårsaket av opioider. Diagnostisering og

behandling av mistenkt akutt overdosering eller forgiftning med

opioider. Fullstendig eller delvis reversering av respirasjons- og annen CNS-depresjon hos nyfødte hvor mødrene har fått opioider.






294


Fullstendig eller delvis reversering av CNS- og spesielt respirasjonsdepresjon, forårsaket av opioider:

o Voksne: Doseringen bestemmes individuelt for å oppnå optimal

respiratorisk respons under vedlikehold av adekvat analgesi. 0,1–0,2 mg (ca. 1,5–3 μg/kg) intravenøst er vanligvis

tilstrekkelig. Siden virkningen av mange opioider varer lenger

enn virkningen av nalokson, må pasientene være under konstant overvåking og gjentatte doser nalokson gis hvis nødvendig.

o Barn: Til å begynne med 0,01–0,02 mg/kg intravenøst med

intervaller på 2–3 minutter inntil tilstrekkelig respirasjon og bevissthet er oppnådd. Ytterligere doser kan være nødvendig

med 1–2 timers intervaller, avhengig av pasientens respons,

dosen og virkningstiden til det administrerte opioidet.

Diagnostisering og behandling av mistenkt akutt overdosering eller

forgiftning med opioider:

o Voksne: 0,4 mg intravenøst. Barn: Vanligvis 0,01 mg/kg intravenøst.

Gjentatt dose vurderes hvert 1.–3. minutt inntil normal

respirasjon (totaldosen titreres etter klinisk effekt), ved manglende effekt bør diagnosen revurderes. Deretter gis 1–2

ganger initialdosen intramuskulært eller ev. subkutant (0,4–0,8

mg til voksne). Etter intravenøs injeksjon kommer virkningen etter 30–60 sekunder, og den varer 45–60 minutter. Dosen må

derfor ofte gjentas, særlig ved eksponering for langtidsvirkende

opioider (f.eks. metadon). Etter intramuskulær injeksjon kommer virkningen etter 10 minutter, og den varer ca. 2–3

timer. Ved subkutan injeksjon kan ev. virkningen komme enda senere.

Kan også gis som kontinuerlig infusjon: 0,1–0,8 mg/time

i natriumklorid 9 mg/ml til voksne.

Reversering av respirasjons- og annen CNS-depresjon hos nyfødte

hvor mødrene har fått opioider:





295

o Vanlig dose er 0,01 mg/kg nalokson intravenøst. Dersom ikke

tilfredsstillende effekt, kan injeksjonen gjentas med intervaller på 2–3 minutter. Dersom intravenøs administrering ikke er

mulig, kan naloksonogså injiseres intramuskulært (initialdose

0,01 mg/kg).

Bivirkninger

Vanlige bivirkninger er svimmelhet, hodepine, takykardi, hypotensjon, hypertensjon, kvalme.

Graviditet, amming

Graviditet: Erfaring mangler med bruk i 1. trimester.


Forsiktighetsregler

Nalokson må gis med forsiktighet til pasienter som har fått høye doser

opioider eller er fysisk avhengige av opioider. For rask reversering av opioideffekten kan forårsake et akutt abstinenssyndrom hos slike

pasienter. Hypertensjon, hjertearytmier, lungeødem og hjertestans er

beskrevet. Dette gjelder også nyfødte barn av slike pasienter. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon

uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram og

ikke fullstendig reversere opioideffekt. Ved kramper gis diazepam 5–10–20 mg i.v. til voksen (barn 0,1–0,2 mg/kg i.v.).

Alvorlige kardiovaskulære bivirkninger, som f.eks. ventrikulær

takykardi og flimmer har oppstått hos postoperative pasienter etter administrering. Bør derfor brukes med forsiktighet hos eldre pasienter

med kardiovaskulær sykdom eller hos pasienter som bruker potensielt

kardiotoksiske legemidler.

Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor nalokson eller overfor ett eller flere av

hjelpestoffene.


Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri

i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes. Hvis







296

observasjon ikke er mulig, vurderes en intramuskulær eller ev.

subkutan bolusdose.

Nalokson

Rp. C

Nalokson

«Farma Holding AS» Søknad Legemiddelverket, se

Utleveringsbestemmelse: Skal kun utleveres etter resept/rekvisisjon

fra lege tilknyttet Universitetet i Oslo, senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF) sitt prosjekt mot overdosedødsfall.

o nesespray, 1 mg per ml. Ferdigfylt sprøyte med neseforstøver, 2 ml.

Naloxon

«Braun»

o injeksjonsvæske 0,4 mg per ml. 1 ml × 10 kr 577,90.

Naloxon

«Hameln»

o injeksjonsvæske 0,4 mg per ml. 1 ml × 10 kr 576,60.

Nexodal

«Orpha-Devel» o injeksjonsvæske 0,4 mg per ml. 1 ml × 10 kr 479,00.

L5.5 Stemningsstabiliserende midler


Dette er fellesbetegnelse på legemidler som ideelt sett både er

effektive i behandling av depresjon og mani/hypomani og som har

evnen til å forebygge fremtidige episoder av bipolar lidelse.

297

Foruten litium, som fortsatt av de fleste ansees som

førstevalgsmiddel, særlig ved langtids profylaktisk behandling av bipolar lidelse, omfatter gruppen også antiepileptiske legemidler

som karbamazepin, lamotrigin, valproatog gabapentin. De fleste

annengenerasjons antipsykotika har vist seg å ha stemningsstabiliserende egenskaper. Best dokumentert

er olanzapin, risperidon, aripiprazol, asenapin og kvetiapin.

Førstegenerasjons antipsykotiske legemidler som haloperidol og perfenazin har antimaniske egenskaper, særlig hos

pasienter med agitasjon. Bivirkninger som økt fare for depresjon,

ekstrapyramidale bivirkninger og tardive dyskinesier begrenser langtidsbruk, og de er i stor grad blitt erstattet med annengenerasjons

antipsykotika. På den annen side kan annengenerasjons antipsykotika

som olanzapin gi vektproblemer, hyperlipidemi og disponere for diabetes.


L5.2 Antipsykotika


L5.2.4.3 Asenapin

L6.1.5.2 Gabapentin



L5.2.1.1 Klorpromazin

L5.2.4.5 Kvetiapin

L6.1.5.4 Lamotrigin

L5.2.4.7 Olanzapin

L5.2.2.1 Perfenazin

L5.2.4.9 Risperidon

L6.1.5.11 Valproat



























298

L5.5.1 Litium



Egenskaper

Litium har vært brukt ved bipolare lidelser i snart 80 år. Det er et alkalimetall som gis i form av et salt. Det har både antimanisk,

antidepressiv og stemningsstabiliserende effekt. I tillegg har det evnen

til å forsterke den antidepressive virkning av antidepressiva og virker også antisuicidalt. Litium interfererer med omsetningen av «second

messengers» som inositoltrifosfat. Virkningsmekanismen ved

manisk-depressiv lidelse er ellers ukjent. Behandling med litium krever nøye monitorering og legemiddeletterlevelse da

terapeutisk område for serumkonsentrasjon er smalt og relativt

velavgrenset.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Utskilles via nyrene og reabsorberes i tubuli. Clearance for litium er ca. 20 %

av kreatininclearance. Halveringstiden er 7–20 timer.

Indikasjoner

Hovedindikasjonen er akutt behandling av mani og depresjon ved

bipolar lidelse og profylaktisk langtidsbehandling ved bipolar lidelse. Midlet er også effektivt ved schizoaffektiv lidelse. Ved

utilfredsstillende effekt eller uakseptable bivirkninger er valproat eller

ev. karbamazepin alternativer ved akutt mani/hypomani og blandede episoder, og lamotrigin ved depresjoner.

Ved akutt mani brukes litium alene eller sammen med antipsykotika og/eller antiepileptika. Litium kan forsøkes som tillegg til

antidepressiva hos depressive pasienter som ikke har respondert

tilfredsstillende.Litium har en godt dokumentert antisuicidal effekt.


Litium doseres etter serumnivå, initialt ca. 0,6–0,9 mmol/l (målt om morgenen 12 timer etter siste dose). Optimalt dosenivå ved

langtidsbehandling varierer fra pasient til pasient. De fleste blir












299

stående på serumnivåer i området 0,4–0,8 mmol/l. Avhengig av effekt

og bivirkninger er det terapeutiske området mellom 0,4 og 1,0 mmol/l. Ved akutt mani er serumkonsentrasjoner opp mot 1,2

mmol/l forsvarlige hvis pasienten ikke får manifeste bivirkninger.

Ved god effekt og dårlig toleranse forsøksvis dosereduksjon da det også kan være effekt ved lavere serumnivåer.

Initialt gis f.eks. 6 mmol morgen og kveld i en uke, hvoretter kontroll

og justering av dosen etter serumnivået. Vedlikeholdsdosering varierer oftest fra 6 til 18 mmol × 2.

Overdosering

Se G12 Litium.

Bivirkninger

Ca. 75 % opplever bivirkninger. I de fleste tilfeller er de ubetydelige

eller kan elimineres ved å minske dosen eller endre inntaket til en

kveldsdose. Vanligste doserelaterte bivirkninger er polyuri, polydipsi, vektøkning, tremor, sedasjon, muskeltretthet, kvalme, dyspepsi, diaré,

hyperkalsemi, akne og forverring av psoriasis. Hypothyreoidisme

opptrer hos 5–35 % av pasienter behandlet med litium, mest hos kvinner. Gastrointestinale bivirkninger kan lettes ved å ta litium til

måltider. EKG-forandringer (avflatede, inverterte T-takker), sjelden

ledningsforstyrrelse, forekommer. Affeksjon av nyrene sees som nedsatt konsentrering i nyretubuli, med polyuri, polydipsi eller begge,

sjeldnere affeksjon av glomerulusfunksjon, stigende serum-kreatinin

og nedsatt clearance. Noen få tilfeller av alvorlig nyresvikt er beskrevet.

Litium har liten terapeutisk virkningsbredde, og overdose kan derfor lett føre til potensielt farligintoksikasjon.

Graviditet, amming

Graviditet: Overhyppighet av misdannelser, bl.a. hjertedefekter

(spesielt Ebsteins anomali) har vært rapportert. Kontrollerte studier

tyder på at risikoen er betydelig mindre enn opprinnelig antatt, anslagsvis en dobling. Selv om litiumbehandling i 1. trimester bør

unngås der det er mulig, og hos mange kan seponeres temporært i

denne perioden, kan det hos enkelte pasienter med alvorlig bipolar lidelse være riktig å fortsette behandlingen under hele svangerskapet.




300

Amming: Overgang til morsmelk er høy. Amming kan unntaksvis

tillates når gode muligheter til å monitorere barnet er til stede.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet tilrådes hos pasienter med EKG-forandringer, epilepsi, myasthenia gravis, hypertensjon, redusert nyrefunksjon og generelt

hos eldre pasienter. Doseringen må kontrolleres nøye, spesielt ved

hypertensjon, hjerteinsuffisiens, thyreoidealidelser og høy alder. Økning av serum-litium/intoksikasjon kan oppstå ved redusert

natriuminntak/overgang til saltfattig kost, samt ved væske- og

elektrolyttap (NB! Diuretika). De fleste pasienter vil merke toksiske effekter når

serumkonsentrasjonen overstiger 1,5 mmol/l, og nivåer over 2 mmol/l

er vanligvis assosiert med potensielt livstruende bivirkninger. Gradvis utvikling av appetittløshet, kvalme, diaré, slapphet, økende tremor,

ev. muskelrykninger, dysartri, hjertearytmier, koma og kramper.

Hemodialyse kan være aktuelt. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets

interaksjonssøk.


o Før behandlingsstart undersøkes spesielt nyrefunksjon (serum-

kreatinin), thyreoideafunksjon (TSH, fritt tyroksin), kalsium, vekt, blodtrykk og EKG. Mulig graviditet og forekomst av

dermatologiske lidelser kartlegges.

o Under behandlingen kontrolleres jevnlig serum-kreatinin, serum-kalsium, vekt og blodtrykk. Halvårlig kontroll av

thyreoideafunksjon (TSH, ev. fritt tyroksin ved økt TSH).

Serumnivået av litium kontrolleres først ukentlig, senere økes

intervallet til 2–3 måneder første halvår. Serummålinger foretas

alltid en uke etter doseøkning og før neste. Hos stabile pasienter bør litium ikke kontrolleres sjeldnere enn hver 6. måned.

Behandlingen må vedvare så lenge man ønsker profylaktisk

effekt, ev. livet ut.

Seponering







301

Brå seponering pleier ikke gi abstinenssymptomer, men vil øke

risikoen for utvikling av manisk eller depressiv episode de kommende måneder. Av den grunn bør seponering skje gradvis, ev. med samtidig

opptrapping av alternativt legemiddel

(f.eks. valproat eller lamotrigin).

Kombinasjoner

Ved mangelfull effekt, enten ved akutt mani eller i langtidsprofylakse, kan man oppnå bedre effekt ved å gi tillegg av et annet

stemningsstabiliserende middel (valproat, ev. karbamazepin) eller et

antipsykotisk middel (kvetiapin, aripiprazol, olanzapin).


Opplysning og informasjon er et meget viktig element i behandlingen. Pasienten bør få skriftlig og kontinuerlig muntlig orientering om

behandlingen, inkludert de viktigste bivirkninger og faresignaler, og

risiko ved brå kostholdsendring, spesielt overgang til saltfattig kost. Pasienten bør også informeres om at egenmedisinering med reseptfrie

smertestillende midler som inneholder ibuprofen bør unngås, siden

dette kan gi en kraftig økning i litiumnivåene.

Litium

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N05AN01

Lithionit

«AstraZeneca»

o depottabletter 6 mmol (42 mg Li+). 100 stk. (enpac) kr 176,80.

o depottabletter 12 mmol (83 mg Li+). 100 stk. (enpac)

kr 315,00.

Litarex

«AstraZeneca»

o depottabletter 6 mmol (42 mg Li+ som sitrat). 100 stk. Søknad

Legemiddelverket via apotek, se

L5.6 Midler ved aldersdemens









302




Donepezil ( ), galantamin ( ), rivastigmin ( )

Se også L6.4 Antikolinesteraser

Egenskaper

Ved Alzheimers sykdom er det nedsatt produksjon av acetylkolin, og

det antas at nedsatt kolinerg nevrotransmisjon bidrar til kognitiv svikt ved denne sykdommen. Ved bruk av acetylkolinesterasehemmere

øker acetylkolinkonsentrasjonen i hjernen som følge av hemmet

nedbrytning. Donepezil fører til reversibel hemning av acetylkolinesterase. Rivastigmin hemmer både acetylkolinesterase og

buturylkolinesterase.Galantamin fører til reversibel hemning av

acetylkolinesterase og har en allosterisk binding til presynaptiske nikotinreseptorer, som fører til ytterligere økt mengde sirkulerende

acetylkolin. Legemidlene bedrer pasientens oppmerksomhet, initiativ

og hukommelse. Det er også vist at midlene har effekt ved hallusinose og kan føre til bedre funksjon i dagliglivets aktiviteter. Effekten er

hos noen pasienter tydelig, hos andre beskjeden og hos noen ikke til

stede i det hele tatt. Det finnes også dokumentasjon på lignende effekt ved demens ved lewylegemesykdom, Parkinsons sykdom og vaskulær

demens.

Indikasjoner

Symptomatisk behandling av Alzheimers sykdom av mild til moderat

alvorlighetsgrad. Forsøksvis ved demens ved lewylegemesykdom, Parkinsons sykdom og vaskulær demens. Behandlingen er ikke

indisert ved mild kognitiv svikt.

Bivirkninger

De fleste bivirkningene er knyttet til legemidlenes kolinerge virkning. Det er vanskelig å si om bivirkningsprofilen er vesentlig forskjellig

for donepezil, galantamin og rivastigmin. De vanligste bivirkninger er

tretthet, svimmelhet, appetittløshet, kvalme, brekninger, diaré og








303

insomni. Disse er som oftest milde. Det er også observert

magesmerter, muskelkramper, hodepine, bradykardi, ledningsforstyrrelser i hjertet og synkope. I noen tilfeller er det

rapportert psykiske forstyrrelser som forvirring, hallusinasjoner,

agitasjon og aggressivitet. Gastrointestinale symptomer forekommer hyppigst ved behandlingsstart og ved doseøkning, spesielt hos

kvinner. Vekttap forekommer. Malignt nevroleptikasyndrom er

rapportert (donepezil).

Forsiktighetsregler

Pasienter med risiko for ulcus pepticum og pasienter som behandles med NSAID bør følges nøye med henblikk på ulcussymptomer. Man

bør være på vakt overfor blæretømmingsforstyrrelser og generaliserte

krampeanfall. Antikolinesteraser bør brukes med forsiktighet hos pasienter med disposisjon for obstruktive lungesykdommer. Det

foreligger risiko for bradykardi, og det anbefales å undersøke puls,

blodtrykk og EKG før og under behandling. Malignt nevroleptikasyndrom er rapportert å forekomme i svært

sjeldne tilfeller i forbindelse meddonepezilbehandling, spesielt hos

pasienter som samtidig bruker antipsykotika. Dersom en slik pasient utvikler symptomer på malignt nevroleptikasyndrom, må

behandlingen med donepezil og ev. også antipsykotiske midler

avbrytes.

Kontraindikasjoner

Rivastigmin er kontraindisert ved alvorlig leversvikt grunnet manglende klinisk erfaring fra denne pasientgruppen.

Vurdering av behandlingseffekt og seponering

Det anbefales at effekten av behandlingen vurderes initialt etter 4

måneder og deretter hver 6. måned med intervju av pasient og pårørende, ev. med tillegg av spesielle tester for hukommelse og

oppmerksomhet. Ved kliniske vurderinger med f.eks. Mini Mental

Status (MMS) er det vanlig å observere en viss bedring hos de best fungerende pasientene, mens en stabilisering eller svak forverring kan

observeres hos de dårligst fungerende pasientene. Enhver forverring

bør føre til seponering. Det er ikke påvist noen rebound-effekt ved seponering, men man kan oppleve at noen pasienter forverrer seg





304

ytterligere etter seponering, dvs. de faller tilbake til det nivå de ville

befunnet seg på uten behandling. Antikolinesteraser har ingen dokumentert effekt hos pasienter med alvorlig grad av Alzheimers

sykdom tilsvarende MMS-skår under 10. Før dokumentasjon

foreligger bør behandling ikke institueres hos denne type pasienter.

L5.6.1.1 Donepezil



Vedrørende egenskaper, indikasjoner, bivirkninger,

forsiktighetsregler, kontraindikasjoner ogseponering, se L5.6.1

Primært sentraltvirkende antikolinesteraser

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i

leveren av CYP2D6 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, ca. 15 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 70 timer.


Startdosering: 5 mg en gang daglig i fire uker. Dersom ingen

bivirkninger observeres, økes til 10 mg/dag som en enkeltdose.

Dersom bivirkninger opptrer på denne dose, anbefales å gå tilbake til 5 mg/dag. Senere opptitrering til 10 mg daglig kan forsøkes etter 1–2

måneder.

Behandlingen bør startes og overvåkes av lege som har erfaring med diagnostisering og behandling av Alzheimers demens. Diagnosen bør

stilles i henhold til de gjeldende retningslinjer. Den kliniske effekten

skal revurderes jevnlig.

Overdosering

Se G12 Donepezil.

Donepezil

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06DA02

Aricept



305

«Orifarm»

o tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 923,90, 56 stk. (enpac) kr 1.813,40, 98 stk. (datopk.) kr 1 322,00(Trinnpris kr 944,90).

Aricept

«Pfizer»

o tabletter 5 mg. 28 stk. (datopk.) kr 353,00(Trinnpris kr 282,00), 50 stk. (endos) kr 581,90(Trinnpris kr 464,80), 98 stk. (datopk.)

kr 1 100,90(Trinnpris kr 881,60).

o tabletter 10 mg. 28 stk. (datopk.) kr 442,80(Trinnpris kr 298,60), 50 stk. (endos) kr 694,70(Trinnpris kr 497,00), 98 stk.

(datopk.) kr 1 322,00(Trinnpris kr 944,90).

Donepezil

«Accord» o tabletter 5 mg. 98 stk. (enpac) kr 1 100,90(Trinnpris kr 881,60).


944,90).

Donepezil

«Actavis»


100 stk. (enpac) kr 1 122,60(Trinnpris kr 899,00). o tabletter 10 mg. 30 stk. (enpac) kr 471,50(Trinnpris kr 317,80),

100 stk. (enpac) kr 1 348,10(Trinnpris kr 963,50).

Donepezil

«Aspen»


98 stk. (enpac) kr 1 100,90(Trinnpris kr 881,60). o tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 442,80(Trinnpris kr

298,60), 98 stk. (enpac) kr 1 322,00(Trinnpris kr 944,90).

Donepezil

306

«Orifarm» o tabletter 5 mg. 28 stk. (datopk.) kr 353,00(Trinnpris kr

282,00), 98 stk. (datopk.) kr 1 100,90(Trinnpris kr 881,60).

o tabletter 10 mg. 28 stk. (datopk.) kr 442,80(Trinnpris kr 298,60), 98 stk. (datopk.) kr 1 322,00(Trinnpris kr 944,90).

Donepezil

«Sandoz»

o tabletter 5 mg. 28 stk. (enpac) kr 353,00(Trinnpris kr 282,00), 98 stk. (enpac) kr 1 100,90(Trinnpris kr 881,60).



L5.6.1.2 Galantamin



forsiktighetsregler, kontraindikasjoner ogseponering, se L5.6.1 Primært sentraltvirkende antikolinesteraser

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 90 % ved peroral tilførsel. Denne nedsettes

noe ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres i leveren av CYP2D6

og CYP3A4. Aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, ca. 20 % umetabolisert. Halveringstiden er 7–8 timer.


Tabletter: Anbefalt startdose er 4 mg × 2 i fire uker, deretter 8 mg × 2

i fire uker. Det vurderes så om 12 mg × 2 i fire nye uker gir terapeutisk gevinst. Dosen reduseres til 8 mg × 2 om så ikke er

tilfelle. Pga. risiko for gastrointestinale bivirkninger gis tablettene

helst i forbindelse med måltid og rikelig drikke. Depotkapsler: 1 kapsel daglig, helst om morgenen.

Før oppstart av behandlingen skal diagnosen Alzheimers demens

være bekreftet i henhold til gjeldende retningslinjer av en erfaren lege.



307

Overdosering

Se G12 Galantamin.

Galantamin


Galantamin

«KRKA»

o depotkapsler 8 mg. 28 stk. (enpac) kr 602,70.

o depotkapsler 16 mg. 28 stk. (enpac) kr 880,00, 84 stk. (enpac) kr 2 557,40.

o depotkapsler 24 mg. 28 stk. (enpac) kr 961,50.

Reminyl

«Janssen» o depotkapsler 8 mg. 28 stk. (datopk) kr 602,70.

o depotkapsler 16 mg. 28 stk. (datopk.) kr 880,00, 84 stk.

(datopk.) kr 2 557,40. o depotkapsler 24 mg. 28 stk. (datopk.) kr 961,50.

L5.6.1.3 Rivastigmin




forsiktighetsregler, kontraindikasjoner ogseponering, se L5.6.1

Primært sentraltvirkende antikolinesteraser

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er 40–70 % ved peroral tilførsel, doseavhengig. Metaboliseres i leveren og i hjernen ved hydrolyse via kolinesterase.

Inaktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 1–2 timer.




308

Kapslene svelges hele med rikelig vann. Vanlig startdosering: 1,5 mg

× 2. Dosen kan økes gradvis med minst to ukers intervaller; hver gang med 1,5–3 mg/dag forutsatt at det ikke oppstår bivirkninger, inntil 3–

6 mg × 2. Høyeste tolererte dose anbefales. Tas kapslene samtidig

med måltid, kan risiko for bivirkninger reduseres. Depotplaster: Behandling innledes med 4,6 mg/24 timer. Dersom

denne dosen tåles godt, kan den økes til 9,5 mg/24 timer (anbefalt

effektiv dose) etter minimum 4 ukers behandling. Plaster påføres 1 gang daglig på ren, tørr, hårløs, intakt og frisk hud. Unngå lår og

abdomen (pga. redusert biotilgjengelighet) og områder med stramme

klær. Behandlingen bør startes og overvåkes av lege som har erfaring med

diagnostisering og behandling av Alzheimers demens eller demens i

tilknytning til Parkinsons sykdom. Diagnosen bør stilles i henhold til de gjeldende retningslinjer.

Overdosering

Se G12 Rivastigmin.

Rivastigmin


Exelon

«Farmagon»

o kapsler 3 mg. 56 stk. (datopk.) kr 492,70(Trinnpris kr 382,70).

Exelon

«Novartis»

o depotplaster 4,6 mg/24 timer. 30 stk. kr 594,60(Trinnpris kr 389,90).

o depotplaster 9,5 mg/24 timer. 30 stk. kr 594,60(Trinnpris kr

422,80). o kapsler 1,5 mg. 28 stk. (datopk.) kr 265,70(Trinnpris kr

201,30), 56 stk. (datopk.) kr 492,70(Trinnpris kr 368,70).

o kapsler 3 mg. 56 stk. (datopk.) kr 492,70(Trinnpris kr 382,70).

309

o kapsler 4,5 mg. 56 stk. (datopk.) kr 544,90(Trinnpris kr

382,70). o kapsler 6 mg. 56 stk. (datopk.) kr 555,00(Trinnpris kr 385,40).

o mikstur 2 mg/ml. 120 ml kr 1 232,50.

Orivast

«Orifarm» o depotplaster 4,6 mg/24 timer. 30 stk. kr 594,60(Trinnpris kr

389,90).

o depotplaster 9,5 mg/24 timer. 30 stk. kr 594,60(Trinnpris kr 422,80).

Rivastigmin

«Orion»

o kapsler 1,5 mg. 28 stk. (enpac) kr 265,70(Trinnpris kr 201,30), 56 stk. (enpac) kr 492,70(Trinnpris kr 368,70).

o kapsler 3 mg. 28 stk. (enpac) kr 265,70(Trinnpris kr 218,30),

56 stk. (enpac) kr 492,70(Trinnpris kr 382,70). o kapsler 4,5 mg. 56 stk. (enpac) kr 544,90(Trinnpris kr 382,70).

o kapsler 6 mg. 56 stk. (enpac) kr 555,00(Trinnpris kr 385,40).

L5.6.2 Memantin



Egenskaper

Er en antagonist til NMDA (N-metyl-D-aspartat)-reseptorer. Hemmer virkningen av patologisk økte nivåer av glutamat, som kan føre til

nevronal dysfunksjon, symptomer og sykdomsutvikling ved demens.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene,

50 % umetabolisert. Aktiv tubulær sekresjon og tubulær reabsorpsjon.


310

Indikasjoner

Moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom.


Dosen trappes gradvis opp fra 5 mg daglig første uke, til 10 mg daglig i en uke, deretter til 15 mg daglig i en uke. Fra fjerde uke gis anbefalt

vedlikeholdsdose som er 10 mg to ganger daglig. Dette er også

maksimal daglig dose.

Overdosering

Se G12 Memantin.

Bivirkninger

Vanligste bivirkninger sett ved kliniske utprøvinger har vært: Hallusinasjoner, hodepine, svimmelhet, forvirring, tretthet. Mindre

vanlige: Angst, hypertoni, oppkast, cystitt, økt libido.

Forsiktighetsregler

Anbefales ikke gitt til pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon

(kreatinin clearance < 9 ml/minutt). Må brukes med forsiktighet hos pasienter med epilepsi. Alkalisering av urin, f.eks. som følge av

overgang til vegetarkost eller høyt forbruk av antacida, kan redusere

den renale eliminasjonen av memantin betydelig.

Memantin

Rp. C Informasjon om refusjon på blå resept: N06DX01

Ebixa

«Orifarm»

o tabletter 20 mg. 98 stk. (enpac) kr 2 046,80(Trinnpris kr 1

083,70).

Ebixa

«Lundbeck»

o mikstur 5 mg/pumpetrykk. 50 g kr 729,90.


311

o tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg. Startpakning: 7

tabletter av hver styrke kr 515,30(Trinnpris kr 235,40). o tabletter 10 mg. 30 stk. (enpac) kr 349,30(Trinnpris kr 213,40),


o tabletter 20 mg. 28 stk. (enpac) kr 614,30(Trinnpris kr 353,20), 98 stk. (enpac) kr 2 046,80(Trinnpris kr 1 083,70).

Ebixa

«Orifarm»


Ebixa

«2care4»


Memantine

«Ratiopharm»

o tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg. Startpakning: 7 tabletter av hver styrke kr 515,30(Trinnpris kr 235,40).


100 stk. kr 1 068,20(Trinnpris kr 573,10), 100 stk. (enpac) kr 1 068,20(Trinnpris kr 573,10).


100 stk. kr 2 087,70(Trinnpris kr 1 105,00), 100 stk. (enpac) kr 2 087,70(Trinnpris kr 1 105,00).

Nemdatine

«Actavis» o tabletter 10 mg. 28 stk. (enpac) kr 328,80(Trinnpris kr 200,30),


o tabletter 20 mg. 28 stk. (enpac) kr 614,30(Trinnpris kr 353,20), 98 stk. (enpac) kr 2 046,80(Trinnpris kr 1 083,70).

312

Tabeller


Tabell 1 Anxiolytika og hypnotika

Legemiddelsubsta

ns

Absorpsjonshastig

het

Plasmahalveringstid,

timer

Modersubsta

ns

Biologisk

aktiv(e)

metabolitt(e

r)

Alprazolam Middels rask 12–15 12–15

Buspiron Rask 2–11 ca. 9

Diazepam Middels rask 20–100 35–200

Flunitrazepam Relativ rask 20–30 30

Klonazepam Middels rask 20–50 –

Lorazepam Middels rask 10–20 –

Nitrazepam Relativ rask 15–40 –

Oksazepam Relativ langsom 5–15 –

Triazolam Rask 1,5–5,5 –

Zolpidem Rask 1–4

Zopiklon Rask 3,5–6



Tabell 2 Antipsykotikadosering

Legemiddelsubstans Vanlig antipsykotisk

doseområde i mg/døgn

Førstegenerasjons antipsykotika, høydose

Klorpromazin 100–600

Klorprotiksen 100–600

Levomepromazin 100–600

Førstegenerasjons antipsykotika, overgang

høydose – lavdose

Perfenazin 12–64
















313

Tabell 2 Antipsykotikadosering

Legemiddelsubstans Vanlig antipsykotisk

doseområde i mg/døgn

Proklorperazin 75–200

Zuklopentixol 10–60

Førstegenerasjons antipsykotika, lavdose

Flufenazin 2–12

Flupentixol 2–12

Haloperidol 2–12

Pimozid 3–12

Annengenerasjons antipsykotika

Amisulprid 400–900

Aripiprazol 15–30

Klozapin 50–600

Kvetiapin 300–800

Olanzapin 10–25

Paliperidon 3–12

Risperidon 2–12

Sertindol 12–20

Ziprasidon 40–160


Tabell 3 Antidepressiva

Generisk

navn

Aktiv

metabolitt

Plasmahalveringstid

timer Sedati

v

effekt

Antikoline

rg effekt Modersubsta

ns

Aktiv

metaboli

tt

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI)

Citalopram 24–48 (+) 0

Escitalopram 27–32 ca. 60 (0) 0

Fluoksetin Norfluokset

in

1–3 døgn 4–16

døgn

(+) 0

Fluvoksamin 15–22 + 0/+




















314


Generisk

navn

Aktiv

metabolitt

Plasmahalveringstid

timer Sedati

v

effekt

Antikoline


ns

Aktiv

metaboli

tt

Paroksetin ca. 24 + +

Sertralin 22–36 (+) 0

Selektive noradrenalinog serotoninreopptakshemmere (SNRI)

Duloksetin 8–17 (+) 0/+

Venlafaksin O-

desmetyl-venlafaksin

ca. 5 ca. 11 (+) 0/+

Selektive noradrenalinreopptakshemmere

Reboksetin ca. 13 (+) 0

Trisykliske antidepressiva (TCA)

Amitriptylin Nortriptylin

9–25 20–90 +++ +++

Doksepin Desmetyl-doksepin

ca. 16 +++ ++

Klomipramin Desmetyl-klomiprami

n

ca. 20 ca. 36 +(+) ++

Nortriptylin 20–90 + +(+)

Trimipramin Desmetyl-trimipramin

ca. 23 +++ ++

Irreversible, uselektive MAO-hemmere (MAOH)

Fenelzin ? ? ? ?

Tranylcypro

min

? 2–4 ? ?

Reversible MAO-A-hemmere (RIMA)

Moklobemid 1–4 (+) 0/+

Reseptorantagonister

Mianserin Flere ca. 17

(6–39)

+++ 0/+






















315


Generisk

navn

Aktiv

metabolitt

Plasmahalveringstid

timer Sedati

v

effekt

Antikoline


ns

Aktiv

metaboli

tt

Mirtazapin ? 20–30 +++ 0

Noradrenalin- og dopaminreopptakshemmere (NDRI)

Bupropion Flere ca. 20 20–37 0 0

Kilder

Bupropion

SPC-omtalen på www.legemiddelverket.no

Nutt D, Demyttenaere K, Janka Z, Aarre T, Bourin M, Canonico PL,

Carrasco JL, Stahl S.The other face of depression, reduced positive

affect: the role of catecholamines in causation and cure. J. Psychopharmacol. 2007 Jul; 21(5): 461–71.

Jefferson JW, Pradko JF, Muir KT. Bupropion for major depressive

disorder: Pharmacokinetic and formulation considerations. Clin. Ther. 2005 Nov: 27(11): 1685–95.

Foreningen for utgivelse av Norsk legemiddelhåndbok Postboks 63 Kalbakken - 0901 OSLO - Besøksadresse: Sv




http://www.legemiddelverket.no/


http://maps.google.com/maps/place?cid=5501084847365814678&q=Sven+Oftedals+vei+8&sll=59.925912,10.801613&sspn=0.036525,0.115218&ie=UTF8&ll=59.965151,10.745831&spn=0.000086,0.000172&t=m&z=13&vpsrc=0

Psykiske lidelser

Documents

Transcript of Psykiske lidelser