Psychological & Social factors influencing

patient behaviorin family medicine & Primary care perspective

Krid Thongbunjob M.D. , M.P.H อาจารยแพทยเวชศาสตรครอบครวและการบรการปฐมภม

ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

หมอรกษา “โรค” หมอรกษา “คน”ถาเลอกไดอยากรกษากบหมอแบบไหน?

ชมชนกบสขภาพ Holistic Medicine

Person

• Who, Life cycle

• Development

• Family of Origin

Illness

Disease

Family

•Family System

•Family Life cycle

•Family Stress

•Family Coping

•Family Resource

•Impact on Health

Community

•Pt.& Fam Role

•Resource

•HSS

•Work

•School

•Culture

•Religion

Like a Family,

a Community is more than sum of its parts.

McClaran J. In Working with the Family in Primary Care

Community & Family context

Family

ออกแบบนสยการกนอย ความคด ออกก าลงกาย ระเบยบวนย

Community

ออกแบบวถชวต พฤตกรรมสขภาพของทกระบบทอาศยอย

Community & Health

• A source of Health

•A source of Sickness

•A resource for clinician

อะไรท าใหคนมสขภาพด?• รายได• การศกษา• อาชพ• ฐานะทางสงคม• แรงสนบสนนทางสงคม• สภาพทอยอาศย• สภาพทท างาน• สงแวดลอม

• เพศ• วฒนธรรม• ทกษะชวต

• บรการดานสขภาพ• พฤตกรรมสขภาพ• พฒนาการวยเดก

• พนธกรรม

THEORIES OF DISEASE CAUSATION

The germ theory of disease

Multicausal models of disease

The theory of general susceptibility

The socioenvironmental approach

แนวคดเกยวกบ “สขภาพ”

“สขภาพไมใชสถานะการณแตเปนกระบวนการทมการเปลยนแปลงตลอดเวลา ความหมายสขภาพควรเกยวของ หรอแสดงความสมพนธกบคณภาพชวต”

ผชวยศาสตราจารย ชะนวนทอง ธนสกาญจน, DrPH ภาควชาสขศกษาและพฤตกรรมศาสตรคณะสาธารณสขศาสตร มหดล

New Public Health : Health Field Model

Marc Lalonde,

Minister of National Health and Welfare in 1972

ผชวยศาสตราจารย ชะนวนทอง ธนสกาญจน, DrPH ภาควชาสขศกษาและพฤตกรรมศาสตรคณะสาธารณสขศาสตร มหดล

The germ theory of disease

• Disease is caused by transmissible agents

• A specific agent is responsible for one disease only

• Medical practice consists of identifying and neutralizing these agents

Epidemiological triangle

• Exposure to an agent does not necessarily lead to disease

• Disease is the result of an interaction between agent, host and environment

• Disease can be prevented by modifying factors which influence exposure and susceptibility

Web of Causation

Multicausal models of disease

Theory of susceptibility

Theories of disease causation and the concept of a general susceptibility

• Poverty, social exclusion, poor housing and poor health systems are among the main social causes of ill health.

Najman JM. Theories of disease causation and the concept of a general susceptibility: A review. Social Science & Medicine Part A: Medical Psychology & Medical Sociology. 1980;14(3):231-7.

Socioenvironmental approach

• Health is powerfully influenced by the social and physical environments in which we live

• Risk conditions integral to those environments damage health directly and through the physiological, behavioral and psychosocial risk factors they engender

• Improving health requires political action to modify these environments

Social-Ecological Model

Determinants of Health center for disease control(1996)

• วฒนธรรม • สงแวดลอม • เครอขายทางสงคม• ฐานะทางสงคม • การเขาถงบรการ • พฤตกรรมครอบครว และ • ปจเจกบคคล ความสนใจในเรอง

สขภาพทความแตกตางกน

50%

20%

20%

10%

Life Style

Biology

Environment

Health System

ผชวยศาสตราจารย ชะนวนทอง ธนสกาญจน, DrPH ภาควชาสขศกษาและพฤตกรรมศาสตรคณะสาธารณสขศาสตร มหดล

Social and Environmental Determinants of health

• Social status and Income

• Social support networks

• Education

• Employment and working conditions

•Physical environments

•Personal health practices and coping skills

•Healthy child development

•Health services

Source: Federal, Provincial and Territorial Committee Advisory Committee on Population Health (1994).

๔

ผสงอาย

พฒนาเดกปฐมวย

แอลกอฮอล

ยาสบ

ยาเสพตด

เพศสภาพ

สตร

การกดกนทางสงคมความ

ยากจน

ความขดแยงความรนแรง

โลกาภวตน

•การคาและตลาด•การไหลของทน•วทยาศาสตรและเทคโนโลย•สทธบตร

บรรยากาศ

ทางการเมอง

ภยธรรมชาต

ภาวะโลก

รอน

เมอง/ชนบท

การจางงาน

ทนทาง

สงคม

อาหาร

การศกษาทาง

วชาชพ

การแพทยทางเลอก

และการแพทยพนบาน

การเงนการคลงดานสขภาพ

สขภาวะทางกายและจตใจสขภาวะทางจตวญญาณ

การสาธารณสขมลฐาน

•การผลกใสใหอยชายขอบ

•กลมชนดงเดม•การกดข

สทธมนษยชน

ปจเจกบคคลพนธกรรม

พฤตกรรม

ความเชอ

วถชวต

จตวญญาณ

สงแวดลอม

ความมงคงปลอดภย

เศรษฐกจ/การเมอง

กายภาพ/ชวภาพ

วฒนธรรม/ศาสนา

เทคโนโลยสารสนเทศและการสอสาร

การขนสง

ประชากร

การศกษา

ระบบ

บรการสขภาพ

ความเทาเทยม/ความ

ครอบคลม/ ชนดและ

ระดบการบรการ

คณภาพและประสทธภาพ

บรการสาธารณะ/

บรการเอกชน

ปจจยก าหนดสขภาพ

สขภาพ

26 November 2010 Humanized Rehabilitation for Chronic illness 23

Interaction Effect

B=f{PxE}พฤตกรรม เปนผลจาก การมปฏสมพนธ

ระหวางคนกบสงแวดลอม

ผชวยศาสตราจารย ชะนวนทอง ธนสกาญจน, DrPH ภาควชาสขศกษาและพฤตกรรมศาสตรคณะสาธารณสขศาสตร มหดล

Bio-Psycho-Social Approach

SOCIAL AND PSYCHOLOGICAL FACTORS Related HEALTH

• Social and cultural change

• Social support

• Life events

• Occupational hierarchies and the organization of work

• Unemployment

• Health behaviors

• Sense of coherence

Type of Medical Care

Primary Care

1. First Contact

2. Continuing Care

3. Comprehensive Care

4. Coordinating Care

Secondary Care

1. Short stay in hospital

2. MD consulting

Tertiary Care

1. Uncommon Disease

2. Need intensive & close monitoring

3. Disease Specialists

Ecology of Medical Care

1000

750

250

951

Adult population

Age 16+ yrs

Illness or injury

a month

Consulting MD in PC

a month

Admitted a month

Referred TC a month

Referred medical center a month

White KL. NEJM 1961;265(18):885-892

จงวางแผนการดแลสขภาพประชากรตอไปนประชากรชาว “A”มดชนชวดสขภาพเทยบกบอตราเฉลยทวประเทศดงน• 2 x Perinatal dealth

• 3 x Teenage preg.

• 8 x TB infection

• 20 x STD infection

• 26 x Alcoholics

• 5 x Crime rate

• 6 x Suicidal rate

• 7 x Sexual assault

• 50% : Age < 25 yrs

• 60% Adult : Smoking

• 40% : Elementary education

• 40% : Unemployed

หมอเวชศาสตรครอบครว กบ ความหมายทมากกวา “หมอเยยมบาน”

หมอรกษาโรค หมอรกษาคน หมอรกษาชมชน

การท างานของ “หมอครอบครว”

เครองมอททรงพลงมากทสดในการเรยนรและเขาใจผปวยอยางองครวม คอ การเรยนรผานเยยมครอบครวและชมชนของผปวย

• White Canadian HC Providers

“ เราท างานกนอยางหนกเพอชวยใหเขาไมมโรค”

• Inuit“มนเปนปญหาของพวกผวขาว (quallunaat). เขาชอบคดวา

เรามปญหามากมาย บอกมาส ปญหาทคณคดมา ทนเรามทงนน. Quallunaat ไมเคยเขาใจเรา ชอบคดแตวาจะมาชวยเรา

แกปญหาตวเลขสถตพวกนน ”

สขภาพแมและเดก

• Inuit

“คนขาวชอบพดวา...แลวถามอะไรเกดขนละ(เชน แมหรอเดกตาย)...มนยอมรบไมได...ท าไม? ท าไมจะยอมรบไมไดมนเปนเรองธรรมชาต มนเปนวถชวตของเราทกคน”

นเปนการปองกนโรคจรงหรอ...ท าใหชมชนทพพลภาพ

White clinician

“ จรงๆแลว ผมกไมเหนเดกทารกจะตายมากสกเทาไหร การคลอดกไมเหนมปญหา.

ชาว Inuit คลอดงายกวาชาวแคนาเดยนผวขาวเสยอก แมและเดกกแขงแรงด เดกกสมบรณสมสวน ไมตวเลก. เรองเหลา บหรกไมเหนจะมากกวาประชากรทวไป”

สขภาพจต

“ชาวผวขาวบอกวาพวกนเปนโรคซมเศรากนทงหมบาน”

“ฉนไมพบสกคน ฉนพบหญงชราทหนาตายมแยมเขามาทกทาย เมอฉนชวนคยจงรวาแกอยคนเดยว ลกผวหายสาบสญไป แกเลาไปน าตาไหลไปแลวกเทานน เลาจบแกกกลบมายมเหมอนเดม”

สภาพสงคมเสอมโทรม

• White

“ พวกนเปนโรคซมเศรา ท าไมจะไมเปน กมนไมมอะไรจะท าบนขวโลกน ไปไหนกไมได”

สภาพสงคมเสอมโทรม• Inuit

“ แทนทจะแปลสถตปญหาเหลานนวาเปนปญหาทตองแกไข ชาวผวขาวควรจะวเคราะหไดวานนคอผลทเกดจากชาวผวขาวทกระท าตอเราในอดต.

It’s just a symptom, not a cause ”

• Inuit“ ลกชายฉนพดและเขยน Inuktitut ไดคลองและไมมปญหาเรองการ

เรยนร แตทโรงเรยนสอนเปนภาษาองกฤษ ครผวขาวบอกวาลกชายฉนเรยนชามาก นนท าใหลกฉนยงรสกดอย ไมอยากไปโรงเรยน อตราเดกทออกจากโรงเรยนกลางคนสงมาก เพราะเดกๆรสกวาไมสามารถเรยนไดอกตอไป ไปใชชวตแบบ Inuit จะดกวา”

การศกษา

บทสรป• Inuit

“ปลอยใหเรามชวตของเราไดไหม เราอยทนมาไดเปนพนๆป เรารวธทจะเอาตวรอดทงชมชน พอแมสอนเราใหเปนนกแกปญหาในทกสถานการณ.

เราไมเขาใจวาท าไมตองคอยท าใหคนอนเชอวาเราชวยตวเองได นเปนคนของเรา แผนดนของเรา เราไมไดโงเงา เราแคมวถชวตทแตกตางจากคนทางใตเทานน”

ของฝากสงทายจาก Inuit

• “ เราตองการใหหมอผสมผสานความรของเขาเขากบความรเรองการเยยวยาของเรา.

• เมอหมอไมเขาใจเรา ไมรภาษาของเรา ไมรจกผน าของเรา เราไมแนใจวาหมอรกษาเราถกตอง.

• เราตองการใหหมอฟงเรา เขาใจในสงทเราเปน การทเราไมถาม ไมไดแปลวาเราไมบน ไมสงสย.”

ของฝากสงทายจาก Inuit

•“ เราบนกนเยอะแยะในภาษา Inuktitut แตเราไมเคยบนผานลาม หมอถงไมเคยไดยน! ….

•ตอนนเราเรยนรภาษาของเขาเพอจะสอสารใหเขารวาเราเปนใครและตองการอะไร เราไมไดโง แตเราตองคอยพสจนใหเขาเชอตลอดเวลาวาเราไมโง!”

วฒนธรรม กบ สขภาพ

Holistic Medicine

Person

• Who, Life cycle

• Development

• Family of Origin

Illness

Disease

Family

•Family System

•Family Life cycle

•Family Stress

•Family Coping

•Family Resource

•Impact on Health

Community

•Pt.& Fam Role

•Resource

•HSS

•Work

•School

•Culture

•Religion

Social Determinant of Health

ปจจยก าหนดสขภาพเชงสงคม

สงคม

ชมชน

ครอบครว

บคคล

“Family” Determinant of Health

ปจจยก าหนดสขภาพในบรบทครอบครว

แนวคดงายๆเรองวฒนธรรม

•สรระรางกายเราเหมอนกน--- Hardware•แตเราตางกนในวธทเราเตบโตมา--- Software

วฒนธรรม

•คอ "สงทมนษยเปลยนแปลง ปรบปรง หรอผลตสรางขน เพอความเจรญงอกงามในวถแหงชวตของสวนรวม ถายทอดกนได เอาอยางกนได

คณะอนกรรมการจดพมพเอกสารเนองในวาระครบ ๑๐๐ ปพระยาอนมานราชธน.รวมเรองเกยวกบวฒนธรรม. กรงเทพฯ, ๒๕๓๑. ๓๐๖ หนา

ประเภทของวฒนธรรม•วฒนธรรมทางวตถ ท าใหสขกาย เพอใหไดอยดกนด•วฒนธรรมทางจตใจ ท าใหปญญาและจตใจเจรญงอกงาม

วฒนธรรมกบทกวยของชวต• แตงงาน•ตงครรภ•คลอดบตร•หลงคลอด• การเลยงดเดก•ความเจบปวยและการรกษา• อบตเหต• การตาย• การเศราโศกสญเสย

Culture & Gender : Inequality ?• There is a difference in health care

so that women receive lesser quality health care than men receive.

• Occupational

• Income

• Educational

มมมองตอสาเหตความเจบปวย• มมมองตอโลกของบคคลหนง คอ บทสรป

ความจรงของบคคลนน• ขนกบวฒนธรรมและศาสนา• มผลกระทบตอสขภาพและชวต• คนเอเชยและคนละตนเชอเรอง ปวยจาก

“hot-cold” imbalance

จะเปนหมอทเขากบวฒนธรรมตางๆไดอยางไร•รตวกบอคตของตนเอง•เรยนรสงใหมตลอดเวลา•จดหาลามทฝกมาแลว •คยเพอท าความรจกกอน

จะเปนหมอทเขากบวฒนธรรมตางๆไดอยางไร•ระมดระวงกบการซกประวต•เคารพในสงทผปวยเคารพ•ตอรองเมอมโอกาส

ขอควรจ า

ความแตกตาง คอ ความแตกตาง• ไมใช ถก หรอ ผด• เปนสงใหมใหไดเรยนรเพมเตม วฒนธรรมเกยวของกบหมอทกคน เพราะหมอมาเพอเยยวยา

Different types of Patient

• Person is unique patients are different

• Same words mean different things to different people

• What works for this one may not work for others

Satir’s model : Cognitive-Behaviour Linkage

Consciousness

Unconsciousness

Health Belief ModelHow patients believe about health

5 elements :

1. Health motivation

2. Perceived vulnerability

3. Perceived seriousness

4. Perceived costs & benefits

5. Cues to action

Health Belief Model

1.ฉนอยากดแลสขภาพตวเอง

4. มนจะคมไหมถาจะเปลยนแปลง

3. ฉนจะแยแน ถาปวย

2. ฉนมโอกาสจะปวย

5. เออ! ไอคนนนมนยงเปนเลย

2. ฉนมโอกาสจะปวย

3. ฉนจะแยแน ถาปวย

4. มนจะคมไหมถาจะเปลยนแปลง

5. เออ! ไอคนนนมนยงเปนเลย

1.ฉนอยากดแลสขภาพตวเอง

Readiness to Change

Locus of ControlSelf EsteemSelf Efficacy

Locus of Control

1. Internal controller

2. External controller

3. Powerful other

1. Internal Controller

การดแลครอบครวผปวยทมการบาดเจบกระดกสนหลงบรเวณตนคอ

6 May 2011 Humanzied Holistic Rehabilitation Krid@SWU 75

6 May 2011 Humanzied Holistic Rehabilitation Krid@SWU 76

6 May 2011 Humanzied Holistic Rehabilitation Krid@SWU 77

ผปวย C – spine injury กบอปกรณทประดษฐเอง

6 May 2011 Humanzied Holistic Rehabilitation Krid@SWU 78

ผปวย C – spine injury กบอปกรณทประดษฐเอง

6 May 2011 Humanzied Holistic Rehabilitation Krid@SWU 79

6 May 2011 Humanzied Holistic Rehabilitation Krid@SWU 80

6 May 2011 Humanzied Holistic Rehabilitation Krid@SWU 81

2. External Controller

“ แมไมหวงอะไรแลว ”

2 ม.ค. 2551

MCA with Head injury S/P tracheostomy

26 November 2010 Humanized Rehabilitation for Chronic illness 84

9 ม.ค. 2551

เรมจะยน (ดวยความล าบาก)

26 November 2010 Humanized Rehabilitation for Chronic illness 85

26 November 2010 Humanized Rehabilitation for Chronic illness 86

31 ม.ค. 2551

ยนดวยตวเอง

26 November 2010 Humanized Rehabilitation for Chronic illness 87

14 ก.พ. 2552

“หายแลวครบ”

26 November 2010 Humanized Rehabilitation for Chronic illness 88

“ซงไดเหมอนเดมแลวครบ”26 November 2010 Humanized Rehabilitation for Chronic illness 89

3. Powerful Others

Nature of Life Story

“หมอ” เปนดง “ยาวเศษ”

ยาทมประโยชนมากทสดในการรกษาคนไขทวไปนนคอ

ตวของ “หมอ” เอง…. โดยทไมตองสนใจวาจะใหขนาด

เทาไร บอยแคไหน และแทบไมมผลขางเคยงใดๆ

“ใหสขแกทาน สขนนถงตว”

Influencing Locus of Control

•Humans are not consistent

• Everyone can be changed & influenced by skillful communicable Medical Professions

Personality

“fight or flight”

Examples of questions

• Do you feel guilty if you use spare time to relax?

• Do you need to win in order to derive enjoyment from games and sports?

• Do you generally move, walk and eat rapidly?

• Do you often try to do more than one thing at a time?

Type A behavior: Competitive

Ambitious

Impatient

Aggressive

Fast talking

Type B behavior: relaxed

non-competitive

Rosenman, R. H., Brand, R. J., Sholtz, R. I., & Friedman, M. (1976). Multivariate prediction of coronary heart disease during 8.5 year follow-up in the Western Collaborative Group Study.

The American journal of cardiology, 37(6), 903-910.

Personality & Disease

• The Type A personality types behavior makes them more prone to stress-related illnesses such as CHD, raised blood pressure etc.

• different coping strategies are just as important as personality.

http://www.simplypsychology.org/personality-a.html

Stress-related illness

Stress Psychological variables ; life events & loneliness.

• immune responses (T cell activity) were weak • feeling most lonely

• experiencing other stressful life events

• psychiatric symptoms ; depression ,anxiety

• Stress (of the exam) reduced the effectiveness of the immune system

Kiecolt-Glaser, J. K., Garner, W., Speicher, C., Penn, G. M., Holliday, J., & Glaser, R. (1984). Psychosocial modifiers of immunocompetence in medical students. Psychosomatic Medicine, 46(1), 7-14.

Patient-Centered Medicine

•แพทยควรเปนบคคลท ยดหยน สามารถปรบตว เขาใจ ในความคด •ความเชอของ ผปวยแตละคน ซงกคอการดแลผปวย• โดยมผปวยเปนศนยกลาง (Patient-centered Medicine) นนเอง

“การรกษาคนไขใหหาย ท าไมไดทกวน แตท าใหคนไขสบายใจ สามารถท าไดทกวน” ทานอาจารย นพ. สงห แสงสงแกว

“ ในชวตของผปวยคนหนง ใหเขาไดมโอกาสเจอหมอทเขาใจเคาอยางแทจรงสกครงกยงด ”

Motto: อาจารย สายพณ หตถรตน

After Action Review

• สงทประทบใจ• ประเดนทไดเรยนรใหม

• อยาก“พฒนา” หรอ “เปลยนแปลง”ตนเองอยางไร

29-30 Aug 2011 108Family Medicine in Primary Care Perspective