SINTESIS by Shafira

Working Diagnosis PSORIASIS

1. Definisi

Psoriasis adalah peradangan menahun yang ditandai dengan plak eritematosa dengan skuama lebar, asar, berlapis dan putih seperti mika. Perjalanan penyakit ini kronis residif.

2. Epidemiologi Insidens ♀=♂, Usia puncak ( peak ) : 20 – 40 tahun Insidens USA 1-2% seluruh populasi, jarang di daerah tropis Insidens di Indonesia belum diketahui Suku & Geografis: Banyak di Eropa & Amerika utara

Terutama kulit putih Faktor genetik HLA: B38 RR 2,59 B27 RR3,5

B37 RR 8,0 A2 RR 3,02 Walaupun usia puncak artritis psoriatik adalah 5-15 tahun, biasanya artritis psoriatik timbul pada usia

puncak yang lebih lambat.

o Berdasarkan Awitan penyakit :Psoriasis tipe 1awitan dini, familial, onset <40thn, berkaitan dengan HLA Psoriasis tipe 2awitan lambat, nonfamilial onset >40thn, tidak berkaitan dgn HLA

3. Etiologi pastibelum jelas Penyakit autoimun integrasi genetik dan imunologikPeranan factor genetic:

o Ditemukan 1 locus psoriasis susceptibility 1(PSORSI 1)--. Lokasi MHC,chromosome 6p21.3, manusia HLA)o Multipel HLA HLA A-B13, HLA-B37, HLA-Cw6, HLA-DR7

Ada beberapa faktor – faktor yang dapat mencetuskan psoriasis, yaitu:

a) Trauma: Dilaporkan bahwa berbagai tipe trauma kulit dapat menimbulkan psoriasis.5,6,9b) Infeksi: Sekitar 54 % anak-anak dilaporkan terjadi eksaserbasi psoriasis dalam 2-3 minggu setelah infeksi

saluran pernapasan atas.5,6 Infeksi fokal yang mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah Psoriasis Gutata, sedangkan hubungannya dengan Psoriasis Vulgaris tidak jelas dan pernah di laporkan kasus-kasus Psoriasis Gutata yang sembuh setelah diadakan tonsilektomi.2,12 Streptococcus pyogenes telah diisolasi sebanyak 26 % pada Psoriasis Gutata Akut, 14 % pada pasien Psoriasis Plak, dan 16 % pada pasien Psoriasis Kronik.3,8

c) Stres : Dalam penyelidikan klinik, sekitar 30-40 % kasus terjadi perburukan oleh karena stres.6,8 Stres bisa merangsang kekambuhan psoriasis dan cepat menjalar bila kondisi pasien tidak stabil.2,8 Pada anak-anak, eksaserbasi yang dihubungkan dengan stres terjadi lebih dari 90 %.6,9 Stres psikis merupakan faktor pencetus utama.2,12 Tidak ditemukan gangguan kepribadiaan pada penderita psoriasis. Adanya kemungkinan bahwa stres psikologis dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan menerima terapi dan dapat menyebabkan deteriorasi terutama pada kasus berat.6,9

1

d) Alkohol : Umumnya dipercaya bahwa alkohol berefek memperberat psoriasis tetapi pendapat ini belum dikonfirmasi dan kepercayaan ini muncul berdasarkan observasi pecandu alkohol yang menderita psoriasis.8,12 Peminum berat yang telah sampai pada level yang membayakan kesehatan sering ditemukan pada pasien psorasis berat laki-laki dibandingkan penderita psorasis lainnya. Kemungkinan alkohol yang berlebihan dapat mengurangi kemampuan pengobatan dan juga adanya gejala stres menyebabkan parahnya penyakit kulit.9,13

e) Faktor endokrin : Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pasca partus memburuk.2,12

f) Obat-obatan : Psoriasis mungkin dapat diinduksi dengan obat-obatan seperti beta bloker, litium, anti depresan, antimalaria, dan penghentian mendadak kortikosteroid sistemik 2,6,7,8,12

g) Sinar matahari : Dilaporkan 10 % terjadi perburukan lesi.6,7,12

4. Pathogenesis Peranan selular sel T, sel langerhans (LC), sel dendritic (DDC & IDEC, pDC), keratinosit, natural killer

cell (NK), mast cell & macrophage Sel fibroblast & sel endotelial Sinyal molekul cytokine & chemokine Innate immun mediator Aicosanoid Growth factor EGF Integrin Sinyal transduksirTK, MAPK. NFƙB pathways

Perkembangan lesi Hubungan sebab akibat antara berbagai peristiwa seluler yang terjadi pada sebuah lesi psoriasis dapat diteliti dengan menggunakan mikroskop elektron cahaya, imunohistokimia, dan studi-studi molekuler terhadap kulit yang terlibat dan tidak terlibat, baik yang baru muncul maupun lesi psoriasis lama. Peristiwa-peristiwa seluler ini ditunjukkan pada Gambar 18-2 dan dengan fotomikrograf ril pada Gbr. 18-3.

Lesi awal. Pada tahap awal yang berupa lesi makular seukuran kepala pin, terdapat edema, dan infiltrat-infiltrat sel mononuklear ditemukan pada dermis atas. Temuan ini biasanya terbatas pada daerah dari salah satu atau kedua papila. Epidermis yang bersangkutan menjadi spongiotik (karakteristik mirip sponge), dengan kehilangan lapisan granular pada titik tertentu. Venul pada dermis atas membesar dan menjadi dikelilingi oleh infiltrat sel mononuklear. Temuan yang serupa telah ditemukan pada makula-makula dini dan papula-papula psoriasis dan pada kulit yang tampak normal secara klinis 2 sampai 4 meter dari lesi aktif pada pasien yang mengalami suar (flare) psoriasis guta. Temuan-temuan ini merupakan tanda dari “status pra-psoriasis”, yang bisa terkait dengan faktor-faktor genetik tertentu.

Lesi yang berkembang. Studi batas-batas klinis dari lesi-lesi yang sedikit lebih besar (0,5 sampai 1,0 cm) menunjukkan sekitar 50 persen peningkatan penebalan epidermal pada kulit yang “tampak normal” yang berdekatan langsung dengan lesi. Terjadi peningkatan aktivitas metabolik dari sel-sel epidermal, yang mencakup stratum korneum, sintesis DNA yang meningkat, jumlah sel mast dan makrofage dermal yang meningkat, dan degranulasi sel mast yang berkurang. Studi selanjutnya menunjukkan peningkatan jumlah sel T dermal dan sel dendritik (DC) baik pada kulit psoriatik yang terlibat maupun yang tidak terlibat relatif terhadap kulit normal. Di

2

sekitar pusat lesi terdapat “zona marginal”, dengan peningkatan ketebalan epidermal, peningkatan parakeratosis dan pemanjangan kapiler, dan infiltrasi perivaskular dari limfosit dan makrofage, tanpa eksudasi ke dalam epidermis. Baru-baru ini dilaporkan rete ridges mulai berkembang dalam zona marginal, sebelum transisi akhir menjadi plak psoriasis penuh. Sel-sel skuamosa memanifestasikan ruang-ruang ekstraseluler yang meluas dengan hanya sedikit koneksi desmosomal. Parakeratosis biasanya membulat atau berintik.

Lesi matang. Lesi psoriasis yang sudah matang ditandai dengan pemanjangan rete ridges yang merata, dengan penipisan epidermis di atas papila dermal. Massa epidermal bertambah tiga sampai lima kali lipat, dan ada lebih banyak sel kanker (mitosa) yang sering diamati di atas lapisan basal. Sekitar 10 persen keratinosit basal bersiklus pada kulit normal, dan meningkat menjadi 100 persen pada kulit psoriatik berlesi. Pelebaran ruang-ruang ekstraseluler diantara keratinosit-keratinosit tetap berlangsung tetapi kurang dominan dibanding pada lesi-lesi yang sedang berkembang dan lebih seragam dibanding spongiosis tipikal dari lesi-lesi kult eczematous. Ujung-ujung rete ridges sering berkelompok atau bergabung dengan ujung di dekatnya, disertai dengan papila edematosa yang tipis dan memanjang serta mengandung kapiler-kapiler berlekuk-lekuk dan membesar. Parakeratosis, yang disertai kehilangan lapisan granula, sering menyayap secara horizontal tetapi bisa berseberangan disertai ortokeratosis, dan hiperkeratosis lebih ekstensif dibanding pada zona transisi. Infiltrat inflammatory di sekitar pembuluh-pembuluh darah dalam dermis papiler menjadi lebih intens tetapi masih terdiri dari limfosit, makrofage, DC, dan sel mast. Berbeda dengan lesi awal dan zona transisi, limfosit-limfosit diamati dalam epidermis lesi matang. Neutrofil keluar dari ujung-ujung sub-bagian kapiler dermal (“papila muncrat”), yang berujung pada akumulasi dalam stratum korneum parakeratotik bersangkutan (mikroabses Munro) dan terkadang akumulasi dalam lapisan spinalis (pustula spongiformis Kogoj). Kumpulan serum juga bisa diamati dalam epidermis dan stratum korneum.

Manifestasi klinisa) Reaksi inflamasi rekuren,khronik b) Kelainan kulit bercak eritema sirkumskripta, skuama ukuran bervariasi,berlapis warna seperti mika selalu

simetris c) Gejala subjektif rasa gatal, rasa terbakar dan tidak nyaman d) Predileksi kepala, kuku, ekstremitas ekstensor, umbilikus, sakrum e) Fenomena tetesan lilin, tanda Auspitz (khas)f) Fenomena Koebner(isomorfik) tidak khas

Onset pada kulit dan sendi Tujuh puluh lima persen artritis psoriatik didahului lesi kulit, 15% bersamaan lesi kulit dan artritis. Sedangkan sisanya 10% artritis mendahului lesi kulit.Pada kasus artritis psoriatik tanpa lesi kulit, perlu ditanyakan lebih teliti riwayat lesi kulit sporiasis gutata (berujut bintik-bintik) pada masa kannak kanak. Atau riwayat keluarga dengan lesi kulit psoriasis.

Oligoartritis Artritis psoriatik berbentuk oligoartritis (melibatkan 2-4 sendi). Sendi yang terlibat terutama sendi lutut, disertai 1 atau 2 sendi interfalang dan daktilitis jari tangan ataupun kaki. Kadang artritis terjadi sesudah trauma sehingga dikelirukan dengan artritis akibat mekanik.

Poliartritis asimetrisAwitan/onset artritis psoriatik biasanya mengenai sendi kanan atau kiri sesisi, jadi asimetris. Hal ini berbeda dengan artritis reumatoid yang mempunyai awitan serangan artritis simetris yaitu bersamaan sendi sisi kanan maupun kiri .

3

Keterlibatan sendi interfalang distal Pembengkakan akibat inflamasi interfalang distal (DIP) merupakan gambaran yang karakteristik artritis psoriatik. Keterlibatan DIP ini biasanya berhubungan dengan lesi psoriasis pada kuku. Meskipun keterlibatan DIP adalah karakteristik artritis psoriatik. Kelainan diluar artritis psoriatik dapat menyerang DIP juga, sebagai contoh osteoartritis yang bersifat heriditer. Lesi DIP pada osteoartritis heriditer tersebut disebut nodus Herberden.

Keterlibatan spinalSakroilitis asimptomatik terdapat pada sepertiga kasus. Biasanya sakro ilitis sesisi. Spondilitis terjadi yang mempunyai gambaran berbeda dengan spondilitis ankilosis yang klasik. Keterlibatan vertebra servikalis dapat menyebabkan sub luksasio sendi atlanto aksial akibat inflamasi.

Sub Grup KlinikMoll dan Wright mendeskripsikan sub grup artriris psoriasik sebagai berikut :

- Artritis psoriatik klasik dengan keterlibatan interfalang distal sendi jari tangan dan kaki.- Sakroilitis dengan artritis mutilan- Pausiartikuler a simetrik dengan jari sausage - Spondilitis ankilosis dengan atau tanpa artritis perifer- Poliartritis simetris dengan faktor reumatoid yang positif.

Tujuh puluh persen kasus artritis psoriatik mengenai 1 sendi (oligoartritis) atau lebih dari 4sendi (poliartritis) yang a simetris (hanya sesisi), terutama sendi jari tangan dan jari kaki. Artritis mutilan jarang dijumpai. Bila ada artritis mutilan sangat karakteristik untuk artritis psoriatik. Gambaran klinik artritis mutilan merupakan deformitas yang berat dengan pemendekan jari-jari. Kulit yang longgar menyebabkan ibu jari tangan yang mengalami mutilan dapat ditarik lurus kembali sehingga disebut jari telescoping .Daktilitis atau jari sausage. Adanya daktilitis mempermudah membedakan artritis psoriatik dengan artritis lainnya. Perlu dicatat daktilitis dapat terjadi pada artritis reaktif.Kadang kadang penderita artritis psoriatik mengalami pembengkakan ekstremitas bawah sesisi.

EntesitisKarakteristik grup spondiloartropati seronegatif adalah entesitis yaitu peradangan tendo yang merupakan perlekatan otot pada tulang. Pada artritis psoriatik peradangan tendo terutama terjadi pada insersio tendo akiles pada tulang kalkaneus. Sering juga penderita mengeluh nyeri pada telapak kaki akibat tendinitis plantaris. Nyeri sekitar panggul dapat terjadi akibat multipel tendinitis termasuk tendo otot panggul.

DIAGNOSIS BANDING

a) Dermatofitosis (Tinea dan Onikomikosis)Pada stadium penyembuhan psoriasis telah dijelaskan bahwa eritema dapat terjadi hanya di pinggir, hingga menyerupai dermatofitosis.2,6 Perbedaannya adalah skuama umumnya pada perifer lesi dengan gambaran khas adanya central healing, keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur.

b) Sifilis PsoriasiformisSifilis pada stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis.1,2 Perbedaannya adalah skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores

4

nocturnal), STS positif (tes serologik untuk sifilis), terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh serta alopesia areata.

c) Dermatitis SeboroikPredileksi Dermatitis Seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga sternum dan fleksura. Sedangkan Psoriasis pada permukaan ekstensor terutama lutut dan siku serta kepala.1,6 Skuama pada psoriasis kering, putih, mengkilap, sedangkan pada Dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak bercahaya.1,2,6 Psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat tampak basah bintik perdarahan dari kapiler (Auspitz sign), dimana tanda ini tidak ditemukan pada dermatitis seboroik.

d) Pitiriasis RoseaPada pitiriasis Rosea, lokasi erupsi pada lengan atas, badan dan paha, bentuk oval, distribusi memanjang mengikuti garis tubuh (pohon cemara), skuama sedikit tidak berlapis-lapis dan didahului oleh herald patch.

e) Mikosis FungoidesPada Mikosis Fungoides gambaran plak identik dengan psoriasis dan hanya bisa dibedakan dengan biopsi. Plak pada miksosis fungoides pada umumnya asimetris dan tebalnya bervariasi dengan sedikit atau tidak ada skuama

f) Dermatitis AtopiDistribusi biasanya tidak ada pada permukaan ekstensor siku dan lutut, biasanya disertai eksudasi dengan skuama keabu-abuan disertai gatal bera

g) Pada umumnya artritis psoriatik yang melibatkan sendi perifer mempunyai gambaran klinis serupa artritis reumatoid disebut rheumatoid like pattern Beberapa kasus artritis psoriatik dikelirukan dengan artritis reumatoid sero negatif (artritis reumatoid dengan faktor reumatoid serum negatif). Dapat pula dikelirukan dengan kelainan kulit psoriasis yang koinsidensi dengan artritis reumatoid sero negatif.Untuk membedakan dengan artritis reumatoid, artritis psoriatik mempunyai karakteristik seperti dibawah ini :1. Keterlibatan sendi pada interfalang distal jari tangan, dinding dada depan sering didapatkan pada artritis psoriatik. Sendi panggul dan sendi temporo mandibulair jarang terlibat.2. Gambaran yang spesifik berupa: daktilitis, iritis, pembengkakan ekstremitas sesisi, entesopati terutama sekitar tumit.3. Pemeriksaan radiologik menunjukkan gambaran karakteristik :- Formasi tulang baru pada entesis.- Whiskering sekitar sendi.- Osteolisis.- Periostitis dan deformitas berbentuk pensil dengan penutupnya (pencil in cup)- Spondilitis dan sakro ilitis.

Nodul dan faktor reumatoid positif dalam serum tidak dijumpai pada artritis psoriatik klasik. Keterlibatan organ dalam paru, vaskulitis, limfadenopati, ginjal, sindroma Felti jarang didapatkan pada artritis psoriatik.Perbedaan artritis psoriatik dan artritis reaktif yaitu tidak adanya triger infeksi yang jelas seperti artritis reaktif. Pada artritis reaktif terdapat triger infeksi mendahului artritis reaktif berupa infeksi saluran kemih atau saluran cerna.

Gambaran histologik artritis psoriatik berbeda dengan artritis reumatoid. Gambaran histologik yang menonjol pada artritis psoriatik adalah perubahan vaskuler. Terjadi penebalan dinding kapiler

5

dengan pembengkakan sel endotel, infiltrasi limfosit, sel plasma dan histiosit. Infiltrat tersebut terjadi peri vaskuler dan tampak agregasi lokal. Fibrosis merupakan gambaran yang menyolok pada jaringan sub sinoviosit dan lemak. Gambaran ini kontras berbeda dengan artritis reumatoid yaitu terjadi hiperplasia dan hipertrofi sel sinoviosit. Pada artritis psoriatik terdapat hiperplasi atau hipertrofi minimal. Stadium akhir artritis psoriatik tampak destruksi sendi yang menyolok.Histologik pada lesi kulit stadium awal berupa dilatasi vaskuler, dengan pembengkakan sel endotel dan diikuti infiltrasi limfosit, makrofag, netrofil pada daerah perivaskuler. Selanjutnya terjadi hiperplasia epidermis, penipisan papiler epidermis dan hilangnya lapisan glandula.

PENATALAKSANAAN PSORIASISOleh karena penyebab pasti belum jelas, maka diberikan pengobatan simtomatis sambil berusaha mencari / mengeliminasi faktor pencetus :

Topikala. Preparat terObat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan:• Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau takhifilaksis oleh karena pemakaian pada lesi luas.• Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang bijaksana.• Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit sistemik.Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari :• Fosil, misalnya iktiol.• Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski.• Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens.Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter batubara lebih efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga jauh lebih besar. Pada psoriasis yang menahun lebih baik digunakan ter yang beasal dari batubara, sebaliknya psoriasis akut dipilih ter dari kayu.Preparat ter digunakan dengan konsentrasi 2-5 %. Untuk mempercepat, ter dapat dikombinasi dengan asam salisilat 2-10 % dan sulfur presipitatum 3-5 %.

b. KortikosteroidKerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara, yaitu:1. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema.2. Menurunkan turnover sel dengan memperlambat proliferasi seluler.3. Efek anti inflamasi, dimana diketahui pada psoriasis, leukosit memegang peranan dan steroid topikal dapat menurunkan inflamasi.

Fluorinate, triamcinolone 0,1 % dan flucinolone topikal efektif untuk kebanyakan kasus psoriasis pada anak. Preparat hidrokortison 1%-2,5% harus digunakan pada fase akut dan sebagai pengobatan maintenance.

Kortikosteoid tersedia dalam bentuk gel, lotion, solution dan krim, serta ointment dimana pada pemakaian jangka panjang dapat terjadi efek samping. Efek samping berupa atrofi, erupsi akneiformis, striae, telangiektasis di muka, dapat terjadi pada pemakaian topikal potensi kuat, terutama bila digunakan under occlusion. Kadang-kadang pada pemakaian jangka panjang dapat terjadi hypothalamic pituitary adrenal axis (HPA) sehingga dianjurkan pemeriksaaan level serum kortisol.

c. Ditranol (antralin)Antralin mempunyai efek sitostatik, sebab dapat mengikat asam nukleat, menghambat sintesis DNA dan menggabungkan uridin ke dalam RNA nukleus.6,8 Obat ini dikatakan efektif pada Psoriasis Gutata.2,8 Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian.2,6,7,8 Konsentrasi yang digunakan biasanya 02-0,8 persen

6

dalam pasta, salep, atau krim.1,2 Lama pemakaian hanya ¼ – ½ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi penyembuhan dalam 3 minggu.

d. CalcipotriolCalcipotriol ialah sintetik vit D yang bekerja dengan menghambat proliferasi sel dan diferensiasi sel terminal, meningkatkan diferensiasi terminal keratinosit, dan menghambat proliferasi keratinosit.2,6,8 Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g.2 Efek sampingnya berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.

e. TazarotenMerupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.

f. EmolienEfek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.

B. Sistemik

a. KortikosteroidKortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, dan diindikasikan pada Psoriasis Eritroderma, Psoriasis Artritis, dan Psoriasis Pustulosa Tipe Zumbusch. Dimulai dengan prednison dosis rendah 30-60 mg (1-2 mg/kgBB/hari), atau steroid lain dengan dosis ekivalen. Setelah membaik, dosis diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberi dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi Psoriasis Pustulosa Generalisata.

b. SitostatikObat sitostatik yang biasa digunakan ialah metotreksat (MTX). Indikasinya ialah untuk psoriasis, Psoriasis Pustulosa, Psoriasis Artritis dengan lesi kulit, dan Psoriasis Eritroderma yang sukar terkontrol dengan obat. Dosis 2,5-5 mg/hari selama 14 hari dengan istirahat yang cukup. Dapat dicoba dengan dosis tunggal 25 mg/minggu dan 50 mg tiap minggu berikutnya. Dapat pula diberikan intramuskular 25 mg/minggu, dan 50 mg pada tiap minggu berikutnya.

Kerja metotreksat adalah menghambat sintesis DNA dengan cara menghambat dihidrofolat reduktase dan dengan demikian menghasilkan kerja antimitotik pada epidermis. Penyelidikan in vitro akhir-akhir ini, metotreksat 10-100 kali lebih efektif dalam menghambat proliferasi sel-sel limfoid.

Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoietik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya tuberkulosis), ulkus peptikum, kolitis ulserosa, dan psikosis. Efek samping metotreksat berupa nyeri kepala, alopesia, kerusakan kromosom, aktivasi tuberkulosis, nefrotoksik, juga terhadap saluran cerna, sumsum tulang belakang, hepar, dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulserosa, dan diare. Jika hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Sumsum tulang berakibat timbulnya leukopenia, trombositopenia, kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis portal dan sirosis hepatik.

c. DDSDDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan Psoriasis Pustulosa tipe Barber dengan dosis 2×100 mg/hari.1,2 Efek sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan agranulositosis.

7

d. Etretinat (tegison, tigason)Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk Psoriasis Pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Kerja retinoid yaitu mengatur pertumbuhan dan diferensiasi terminal keratinosit yang pada akhirnya dapat menetralkan stadium hiperproliferasi.

Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Retinoid juga memberikan efek anti inflamasi seperti menghambat netrofil.Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1½ mg/kgbb/hari.

Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar (peningkatan enzim hati), hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan.

e. Asitretin (neotigason)Merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Asitretin sebagai monoterapi sangat efektif untuk Psoriasis Eritroderma dan Pustular.2,8,13 Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2-4 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100-120 hari.2,6,8 Dosisnya 0,5 mg/kgbb/hari. Obat ini lebih menjanjikan untuk penderita anak-anak dan wanita usia produktif.

f. Siklosporin ADigunakan bila tidak berespon dengan pengobatan konvensional. Efeknya ialah imunosupresif.2,7,16 Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari.6 Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik, gastrointestinal, flu like symptoms, hipertrikosis, hipertrofi gingiva, serta hipertensi. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.

g. EritromisinMerupakan antibiotik pilihan karena menghambat efek kemotaksis netrofil dan biasanya pada psoriasis gutata yang rekuren setelah infeksi streptokokus dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan kultur tenggorokan.

C. FototerapiSinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan maka akan memperparah psoriasis.

Karena itu, digunakan sinar ulraviolet artfisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. PUVA efektif pada 85 % kasus, ketika psoriasis tidak berespon terhadap terapi yang lain.

Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan.

Efek samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan sakit kepala. Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamos) yang dianggap sebagai resiko PUVA masih kontroversial.

8