İNATÇI BAŞ AĞRILARIYLA İLİŞKİLİ PSÖDOTÜMÖR SEREBRİDE BEYİN

OMURİLİK ŞANTI YERLEŞTİRİLMESİ: Tedaviye

Yanıtın Prediktörleri ve Uzun Dönem Sonuçlarının Bir Analizi

HAZIRLAYAN: Stajyer Dr. Esma AĞCAKAYAMODERATÖR: Prof Dr. Selçuk YILMAZLAR

Matthew Joseph McGirt Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi’nde dahiliye, nöroloji, nöroşirurji uzmanı

Daniele Rigamonti The Johns Hopkins Hospital’da beyin cerrahisi profesörü

ÖZETAmaç

BOS şantları, psödotümör serebri semptomlarını postoperatif dönemde efektif bir şekilde geriletir fakat, uzun dönem sonuçları araştırılmamıştır.Lumboperitoneal şantlar (LP) psödotümör serebrinin BOS şantlarının dayanak noktasıdır ancak; stereotaksi ve nöroendoskopi kılavuz görüntüleri, bu vakalarda, ventrikülomegali olmadan ventriküler kateter yerleştirilmesine izin verir. BOS şantlarının psödotümör serebride uzun dönem rahatlama sağlayıp sağlamadığı ve ventriküler şantın LP şanttan daha iyi olup olmadığı bilinmezliğini sürdürmektedir.MetodlarYazarlar 1973-2003 yılları arasında, bir enstitüde psödotümör serebrinin yol açtığı inatçı başağrılarında şant yerleştirme prosedürlerinin bütün kayıtlarını incelediler.

42 hasta 115 şant yerleştirme prosedürüne katıldı; 79unda LP şant, 36sında VP ya da VAT şant kullanıldı.

Şant yerleştirildikten sonra 40 hastada anlamlı başağrısı gelişti.

Papilödemsiz 17 hasta ve preoperatif semptomları iki yıldan fazla devam eden 19 kişi rekürren başağrısı yaşadı. Papilödem ya da uzun dönem semptomları rekürren başağrısı riskini 5 kat artırır.

VP ya da VAT şantların aksine LP şantlar; şant revizyon riskinde 2.5 kat, şant obstrüksiyon riskinde 3 kat artışla ilişkilidir. Fakat iki şant tipi arasında overdrenaj, distal kateter göçü, şant enfeksiyon riskleri benzerdir.

Çıkarımlar

Bu hastaların tedavisindeki 30 yıllık deneyimlerine dayanarak yazarlar, BOS şantlarının inatçı başağrısıyla ilişkili psödotümör serebrinin akut tedavisinde son derece etkili olduğunu, hastaların çoğunda uzun dönem rahatlama sağladığını buldular.

Papilödemin olmaması ve uzun süren semptomlar tedavi başarısızlığı açısından risk faktörüdür. Ventriküler şantların kullanımı şant obstrüksiyonu ve revizyon açısından LP şantlardan daha düşük risklidir.

GİRİŞ Psödotümör serebride (benign intrakranial hipertansiyon olarak da

bilinir) net bir patofizyoloji ortaya konamadığında, bu kompleks hastalıkta uygun ve en etkili tedavi stratejisi bilinmeyen olmaya devam etmektedir.

Halen tercih edilen tedavi medikaldir; BOS şantları genellikle medikal tedavi başarısızlığında ya da ciddi ve akut görme kaybı geliştiğinde kullanılır.

Son günlerde, literatürün büyük bir kısmı, psödotümör serebrinin altında yatan nedenin artmış BOS volümü olduğu fikrini desteklemektedir. Bundan dolayı BOS şantı yerleştirme, değişen BOS volümünde en etkili ve en rasyonel tedavi şeklidir.

Çalışmalar şant yerleştirmenin semptomlarda hızlı gerilemeyi sağladığını göstermiştir; fakat bu etkinin sürekliliği postoperatif dönemde henüz araştırılmamıştır. Çoğu yazar, şant başarısızlığı ve revizyon oranlarının şant yerleştirmeden aylar-yıllar sonra ortaya çıktığını göstermiştir.

BOS şantlarının medikal tedaviye refrakter olgularda, uzun dönem semptomlarda rahatlama sağlayıp sağlamadığı hala bilinmemektedir.

45 yıldır psödotümör serebri için BOS şantlarının dayanak noktası LP (Lumboperitoneal) şanttır. Fakat bu şant tipi, erişkin ve pediatrik hidrosefali vakalarında yüksek revizyon oranlarıyla ilişkilidir.

Ventriküler şantlar peritona ya da atriuma yerleştirilir; bu prosedür, ventriküler kateteri yerleştirmenin zorluğundan dolayı, daha az sıklıkla kullanılır.

The Johns Hopkins Hospital’da 30 yıllık bir periyodu kapsayan yapılan çalışma bugüne kadar yapılan en kapsamlı çalışmadır.

Yapılan çalışmalarda, psödotümör serebrinin yol açtığı inatçı başağrılarında (medikal tedaviye dirençli vakalarda) BOS şantlarının uzun dönem klinik etkisi gösterilmiştir ve lumbar ve ventriküler şantların revizyon ve komplikasyon oranları karşılaştırılmıştır.

KLİNİK MATERYAL VE METODLAR Klinik Tanı ve Tedavi Algoritması

1973-2003 yılları arasında, psödotümör serebri tanılı 42 hasta The Johns Hopkins Hospital’a, Friedman ve arkadaşları tarafından tanımlanan ciddi zayıflatıcı başağrısının yönetimi için başvurdu:

1) Generalize intrakranial hipertansiyonla tutarlı semptomatoloji ya da belirlenmiş papilödem

2) Lateral dekübit pozisyonda ölçülen intrakranial basınçta 25 cmH2O üzerinde yükselme

3) Normal BOS kompozisyonu

4) Kanıtlanamamış hidrosefali ya da kitle, MR görüntülemede yapısal ya da vasküler lezyon

5) İntrakranial hipertansiyonun diğer sistemik nedenlerinin tanımlanamaması

Psödotümör serebri kriterlerini karşılayan hastalara şant yerleştirme prosedürleri, son 6 ayda uygulanan medikal tedavi (BOS inhibitörleri, steroidler, ağrı kesiciler-narkotikler, nortriptilin, neurontin gibi-) başarısız olduğunda uygulandı.

Çerçevesiz stereotaksik görüntüleme sisteminin kullanımı; bir küçük-kalibreli çubuk bir peel-away sheath(?) aracılığıyla lateral ventrikülün ipsilateral frontal hornuna yerleştirildi. Çubuk, ventrikülün içinde peel-away sheathten ayrılarak uzaklaştırıldı. Ventriküler kateter peel-away sheath aracılığıyla yerleştirildi ve peel-away sheath uzaklaştırıldı. Ventriküler kateterden serbest BOS akımı, kateterin doğru yerleştirildiğini konfirme etti.

Standart takip 1., 3., 6. ve 12. aylarda ve klinik semptom göstermeyen hastalarda değişen aralıklarla klinik muayeneleri içerir.

Semptom gösteren hastalarda düz grafi ya da radyonüklid çalışmalar, şant fonksiyon bozukluğunu (obstrüksiyon, overdrenaj, enfeksiyon) BOS basınç monitörizasyonu kadar iyi ekarte ettirir.

Data Toplanması ve İstatiksel Analiz Bütün şant yerleştirme prosedürleri kayıtları retrospektif olarak

incelendi. Hasta yaşı, ırkı, cinsiyeti, mevcut semptom ve bulguları,

semptom süreci, oftalmik muayene ya da beyin MR görüntüleme bulguları, ilaçlar, operatif notlar, şant başarısızlığının nedeni, başağrısının niteliği kaydedildi.

Tedavi başarısızlığı, fonksiyonel bir şanta rağmen preoperatif başağrısının geri dönüşü ya da devamı olarak tanımlandı.

SONUÇLAR 42 hastaya 115 şant yerleştirme prosedürü uygulandı (79 LP,

36 VP/VAT şant). Hastaların yaş ortalaması 37+/- 10, 32 hasta bayan, 31 hasta

obez, 25 hasta papilödemli, 15 hastanın başağrısı sırasında vizüel defisiti mevcut.

40 hastada (bir ay içinde) anlamlı başağrısı, 17 hastada papilödem olmadan rekürren başağrısı, 19 hastada iki yıldan uzun süren semptomlar mevcut, postoperatif 10 hastada yeni-başlangıçlı hafif diffüz başağrısı gelişti.

Stereotaksik ventriküler şant yerleştirme girişimi yapılan bütün vakalarda ventriküler kateter başarıyla yerleştirildi.

Bütün şantların %75i başarılıydı (24 ay içinde). Lumbar şantlar, ventriküler şantlarla karşılaştırıldığında;

şant revizyonunda 2,5 kat

şant obstrüksiyonunda 3 kat artışla ilişkilidir.

Lumbar ve ventriküler şantlar overdrenaj, distal kateter migrasyonu ve şant enfeksiyonu riski açısından benzerdir.

4 lumbar şant bel ağrısına yol açtı ve 3’ü sonraki tonsiller herniasyonla ilişkiliydi.

4 VP şant, şant yerleştirildikten sonra gelişen intraabdominal ağrıyla ilişkiliydi.

TARTIŞMA30 yıldır izlenen, 115 şant yerleştirme prosedürü uygulanan 42 psödotümör serebri tanılı hastada, BOS şantlarının ciddi inatçı başağrılarının takibinde son derece önemli olduğu bulunmuştur.

Hastaların çoğu postoperatif dönemde başağrılarında rahatlama göstermiştir.

Burgett ve arkadaşları, postoperatif başağrısı iyileşme oranını %82 olarak tanımlamışlardır.

Johnston ve arkadaşları, psödotümör serebri semptom iyileşmesinde LP şantlarla %100 başarı gözlemlemişlerdir.

Çalışılan serilerde başağrısının yeterince iyileşmesi yıllarca sürmüştür (bazı hastalarda 20 yıla kadar).

Şant yerleştirilmesinden iki yıl sonra revizyon oranları %86 LP şantlarla ilişkilidir, ventriküler şantlarla ilişkili oranlar daha düşüktür.

Şant başarısızlığı nedenlerinin analizi, ventriküler şant uygulanan hastalarda şant obstrüksiyonlarında azalma olduğunu göstermiştir.

Overdrenaj ventriküler ve LP şantlarda benzerdir.

Enfeksiyon riski, ventriküler şant operasyonu yapılan hastalarda ilave donanıma (stereotaktik çubuk) rağmen, ventriküler şantta LP şanta göre daha fazla değildir.

Bu çalışmada önceki çalışmalara (%60-85) göre daha yüksek (%86) LP şant başarısızlık oranı gözlemlenmiştir.

Hastaların çoğunda şant yerleştirildikten sonra yıllar içinde zayıflatıcı başağrıları gerilemesine rağmen, %24 ünde şantın neden olduğu hafif diffüz bir başağrısı gelişmiştir.

VP şantlı hastalarda LP şantlı hastalara göre, intraabdominal ağrı insidansının daha fazla olduğu (%24) görülmüştür.

Buna rağmen ventriküler şantlar, şant başarısızlığında azalmış riskle ilişkili değildir; psödotümör serebrili hastalara BOS şantı yerleştirmede ilk seçenek olabilir.

ÇIKARIMLARÖzetle, 30 yıllık çalışmalara bakılarak şu varsayılabilir ki; BOS şantları psödotümör serebriyle ilişkili inatçı başağrılarının tedavisinde son derece etkilidir ve hastaların yarısında şantın yerleştirilmesinden yıllar sonra rahatlama devam eder.

Papilödemin olmaması ve şant yerleştirilmeden önce 2 yıldan fazla bir süre var olan semptomlar tedavi başarısızlığı açısından risk faktörüdür.

Ventriküler şantlar, şant obstrüksiyonu ve revizyon açısından LP şantlara göre düşük risklidir. Ventriküler şantların papilödemi olan ya da semptomları iki yıldan az süren hastalarda kullanımı, psödotümör serebriyle ilişkili inatçı başağrılarında optimal tedavi sağlar.

1)Aşağıdakilerden hangisi psödotümör serebri

kriterlerinden değildir? A) Generalize intrakranial hipertansiyonla tutarsız semptomatoloji ya da papilödem olmaması

B) Lateral dekübit pozisyonda ölçülen intrakranial basınçta 25 cmH2O üzerinde yükselme

C) Normal BOS kompozisyonu

D) Kanıtlanamamış hidrosefali ya da kitle, MR görüntülemede yapısal ya da vasküler lezyon

E) İntrakranial hipertansiyonun diğer sistemik nedenlerinin tanımlanamaması

1)Aşağıdakilerden hangisi psödotümör serebri

kriterlerinden değildir? A) Generalize intrakranial hipertansiyonla tutarsız semptomatoloji ya da papilödem olmaması

B) Lateral dekübit pozisyonda ölçülen intrakranial basınçta 25 cmH2O üzerinde yükselme

C) Normal BOS kompozisyonu

D) Kanıtlanamamış hidrosefali ya da kitle, MR görüntülemede yapısal ya da vasküler lezyon

E) İntrakranial hipertansiyonun diğer sistemik nedenlerinin tanımlanamaması

CEVAP: A

2) Lumbar ve ventriküler şantlarla ilgili hangisi doğrudur?

A) İki şant tipi arasında overdrenaj, distal kateter göçü, şant enfeksiyon riski açısından anlamlı farklılık vardır.

B) LP şantlar; şant revizyon riskinde 2.5 kat, şant obstrüksiyon riskinde 3 kat artışla ilişkilidir.

C) Şant yerleştirildikten sonra başağrısı gelişen hasta olmamıştır.

D) BOS şantları genellikle medikal tedaviden fayda gören olgularda kullanılır.

E) Psödotümör serebri için BOS şantlarının dayanak noktası VP şanttır.

2) Lumbar ve ventriküler şantlarla ilgili hangisi doğrudur?

A) İki şant tipi arasında overdrenaj, distal kateter göçü, şant enfeksiyon riski açısından anlamlı farklılık vardır.

B) LP şantlar; şant revizyon riskinde 2.5 kat, şant obstrüksiyon riskinde 3 kat artışla ilişkilidir.

C) Şant yerleştirildikten sonra başağrısı gelişen hasta olmamıştır.

D) BOS şantları genellikle medikal tedaviden fayda gören olgularda kullanılır.

E) Psödotümör serebri için BOS şantlarının dayanak noktası VP şanttır.

CEVAP: B

3)Aşağıdakilerden hangisi BOS şantları yerleştirildikten sonra gelişen bir durum değildir?

A) Başağrısı

B) Papilödem

C) Tonsiller herniasyon

D) İntraabdominal ağrı

E) Şant enfeksiyonu

3)Aşağıdakilerden hangisi BOS şantları yerleştirildikten sonra gelişen bir durum değildir?

A) Başağrısı

B) Papilödem

C) Tonsiller herniasyon

D) İntraabdominal ağrı

E) Şant enfeksiyonu

CEVAP: B

4) Papilödemin olmaması ve uzun süren semptomlar tedavi başarısızlığı

açısından risk faktörüdür. D/Y

4) Papilödemin olmaması ve uzun süren semptomlar tedavi başarısızlığı

açısından risk faktörüdür. D/Y

5) Stereotaksi ve nöroendoskopi kılavuz görüntülerinden ventriküler

şantlarda yararlanılır. D/Y

5) Stereotaksi ve nöroendoskopi kılavuz görüntülerinden ventriküler

şantlarda yararlanılır. D/Y

KAYNAKLAR

TEŞEKKÜRLER…