Nama :Siti NurhayatiNIM:20079730113Pembimbing:dr. Dian Nurul Al- Amini, Sp. THTStase:THT RSIJ SukapuraMasa Kepaniteraan:17 Februari 2014 23 November 2014Tugas:Psikomotor

A. IdentitasNama: Nn. H HUsia : 25 tahunAlamat : Jl. Tipar RT 001Pekerjaan : KaryawatiAgama : IslamSuku: JawaTanggal berobat: 20 Februari 2014

B. Anamnesis

Keluhan utama Hidung tersumbat sejak + 2 minggu yang lalu.

Keluhan tambahan Keluar ingus, gatal, hidung kadang berair, batuk, bersin-bersin

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan hidung mampet sejak 2 minggu yang lalu. Hidung mampet lebih sering timbul saat malam hari pada saat tidur, dan cuaca dingin. Hidung mampet hanya di rasa di hidung sebelah kiri, hidung mampet disertai dengan keluarnya cairan bening, encer, dan tidak berbau dari hidung. Hidung terasa gatal. Penciuman masih seperti biasa. Kadang timbul bersin-bersin terutama di pagi hari. Telinga sakit disangkal, keluar cairan pada telinga disangkal. Batuk disangkal. Nyeri tenggorokan disangkal. Sakit kepala, demam, mual dan muntah disangkal. Mata tidak terasa gatal dan tidak berair. Pasien mengeluhkan sering pilek dan jika berobat akan kambuh lagi. Terutama jika musim hujan datang.

Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Keluhan dirasakan hilang timbul sejak 1,5 tahun yang lalu. Asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Asma disangkal

Riwayat pengobatan Pasien pernah berobat sebelumnya hanya minum obat pilek warung

Riwayat alergi Alergi cuaca dingin (+) Alergi obat disangkal Alergi makanan disangkal

Riwayat psikososialPasien bekerja sebagai pegawai pabrik garmenKebiasaan mengkonsumsi es minuman dingin dan goreng-gorengan.

C. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTanda-tanda vital: TD = 120/80 mmHg P = 20 x/mnt N = 80 x/mnt, reguler, isi cukup S = 36,4 C (axila)1. Status Generalis Kepala : NormosefalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)Toraks : Bentuk dan pergerakkan simetris (+/+) Paru & JantungDalam batas normalAbdomenDalam batas normalEkstremitas Atas : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk, sianosis (-/-)Bawah : Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 dtk, sianosis (-/-)

2. Status Lokalis THTa. TelingaTelinga kananTelinga Kiri

NormotiaTanda radang (-)Sekret (-)Nyeri tekan aurikula (-)Nyeri tarik aurikula (-)Nyeri tragus(-)AurikulaNormotiaTanda radang (-)Sekret (-)Nyeri tekan aurikula (-)Nyeri tarik aurikula (-)Nyeri tragus(-)

LapangSerumen (+)kecoklatanTanda radang (-)MAELapangSerumen (+)kecoklatanTanda radang (-)

Tertutup oleh serumenMembran timpaniTertutup oleh serumen

Tidak dilakukanTes BisikTidak dilakukan

+Rinne+

Tidak ada laterlisasiWeberTidak ada laterlisasi

Sama dengan pemeriksaSchwabahSama dengan pemeriksa

b. HidungHidung kananKavum nasiHidung Kiri

Edema (+)Sekret (+) serousMukosaEdema (+)Sekret (+) serous

Hipertropi (+/+)Hiperemis (+)Livid (+/+)KonkaHipertropi (+/+)Hiperemis (+)Livid (+/+)

LurusSeptum NasiLurus

(-)Massa(-)

(+)Pasase Udara(+)

Transiluminasi : Tidak dilakukan - Sinus paranasal : a) Nyeri tekan pipi (-/-) b) Nyeri tekan dahi (-/-)

c. Tenggorok 1) NP : Rinoskopi posterior tidak dilakukan2) OP :a) Mukosa (1) Tenang (+/+) (2) Granul (-/-)b) Tonsil (1) Ukuran TI/TI (2) Hiperemis (-/-)(3) Kripta melebar (-/-)(4) Detritus (-/-)(5) Perlengketan (-/-)3) LP : Laringoskopi indirek tidak dilakukan d. Leher: 1). Pembesaran KGB a) Submental (-/-) b) Submandibula (-/-)c) Pre aurikuler (-/-) d) Post aurikuler (-/-)e) Jugularis superior, media, inferior (-/-)f) Supra klavikula (-/-)g) Supra sternal (-/-)2). Pembesaran kel.tiroid (-/-)

D. Resume Pasien datang ke Poliklinik THT RSIJ Sukapura dengan hidung mampet sejak 2 minggu yang lalu. Hidung mampet lebih sering timbul saat malam hari pada saat tidur, dan cuaca dingin. Hidung mampet hanya di rasa di hidung sebelah kiri, hidung mampet disertai dengan keluarnya cairan bening, encer, dan tidak berbau dari hidung. Hidung terasa gatal. Kadang timbul bersin-bersin terutama di pagi hari. Pasien mengeluhkan sering pilek dan jika berobat akan kambuh lagi. Terutama jika musim hujan datang.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan nadi 80 x/mnt, pernafasan 20 x/mnt, suhu normal, status generalis dalam batas normal, status lokalis didapatkan pada KAE terdapat serumen AS AD, mukosa kavum nasi edema (+/+), sekret serous (+/+), dan livid (+/+). Pada konka didapatkan hipertropi (+/+) Hiperemis (+/+).

E. Diagnosis 1. Diagnosis kerja Rinitis alergi2. Diagnosis banding a. Rinitis alergib. Rinitis vasomotor

F. Rencana pemeriksaan penunjang1. Tes alergiG. Penatalaksanaan1. Nonmedikamentosa a. Menghindari faktor pencetusb. Jaga daya tahan tubuhc. Rutin berolah ragad. Memperbaiki ventilasi dan kebersihan rumah

2. Medikamentosa a. Antihistamin : Cefixime tab 100 mg 2 dd 1b. Mukolitik : Nalgestin tab 30 mg 3 dd 1 c. Kortikosteroid : iliadin spray 2 dd 2 semprotd. Imunoterapi

H. Prognosis1. Ad vitam : dubia ad bonam2. Ad functionam: dubia ad bonam3. Ad sanactionam: dubia ad bonam