Psihoza Maniaco Depresiva 2
-
Upload
miotrandafir6125 -
Category
Documents
-
view
142 -
download
10
Transcript of Psihoza Maniaco Depresiva 2
Universitatea “Ovidius” ConstanţaFacultatea de Psihologie şi Ştiinţele EducaţieiSpecializarea : PSIHOLOGIE
◄ Psihopatologie ►
Profesori coordonatori: Studenţi:Conf. Univ. Dr. CONSTANTIN ENĂCHESCU Asist. Univ. ANA – MARIA BEZEM Marcu Maria
Tudor Liliana Veronica Psihologie, an IV, I.F.R.
~ 2005 ~
Psihoza maniaco - depresivă
Domeniul psihozelor
Conform „Dicţionarului de psihiatrie”, psihoza este o boală mentală
gravă care vatămă în mod global personalitatea pacientului şi cel mai
adesea justifică o luare în sarcină terapeutică intensivă, uneori cu
necesitatea spitalizării contra voinţei pacientului.
Termenul „psihoză” a fost creat de psihiatrul austriac E.
Feuchtersleben, care l-a utilizat pentru prima dată în cursul său de
patologie mentală, inaugurat la Viena în 1844. În acest caz, el nu se
distingea de termenul de „nevroză” sau de „vesanie”, semnificând doar
„boală a spiritului”. Treptat va defini afecţiunile mentale cele mai grave,
lăsând termenului „nevroză” întregul domeniu al celor mai uşoare şi
despre care pacientul are conştiinţa caracterului lor morbid, ceea ce
permite tratarea lor cu acordul subiectului, pe când primele necesită adesea
să fie tratate contra voinţei sale.
Psihozele constituie cea mai complexă formă de manifestare
psihopatologică, care afectează personalitatea individului în totalitatea ei.
Prin natura şi gravitatea sa, psihoza ne apare ca o fatalitate, ca un destin
patologic al omului. Ea conferă persoanei o anumită „manieră de a fi, un
stil de viaţă, o formă de existenţă durabilă, esenţa unei personalităţi aparte
cu un echilibru precar” (P. Wiener).
Perturbarea profundă a relaţiei subiectului cu realitatea este criteriul
esenţial al psihozei, în special pentru psihanalişti, care vor repera, pe
urmele lui S. Freud, mecanisme psihotice specifice, pentru a o explica: în
2
primul rând proiecţia delirului, care urmează refulării şi prin care bolnavul
va proiecta în afara sa ceea ce refuză să recunoască drept realitate psihică
proprie.
Din punct de vedere psihopatologic, psihoza este o manifestare foarte
complexă a fenomenelor psihice morbide. Ea nu se reduce doar la boala
psihică, ci pune probleme legate de organizarea şi dinamica personalităţii
bolnavului. În acest sens, P. Wiener distinge următoarele aspecte:
structura psihotică desemnează acele caracteristici ale personalităţii
care autorizează medicul psihiatru la a decela psihoza încă dintr-o
fază clinică latentă;
procesul psihotic desemnează evoluţia temporală a psihozei;
boala psihică este reprezentată prin specificitatea tabloului clinic al
psihozei, în raport cu funcţiile psihice afectate şi cu modelul de
evoluţie clinico-psihiatrică al acesteia (periodic, continuu, acut,
cronicizant etc.)
Psihozele nu constituie un grup psihopatologic unitar. Din punct de
vedere clinico-psihiatric, ele sunt diferenţiate în raport cu factorii etiologici
care le produc. În acest sens, se disting:
- psihoze exogene determinate de cauze externe care acţionează asupra
sistemului nervos (traumatisme, infecţii, intoxicaţii, tumori cerebrale,
tulburări metabolice sau endocrine);
- psihoze endogene cauzate de factori constituţionali, de predispoziţii
interne, genetice (psihozele afective, psihozele din grupa
schizofreniei, psihozele schizo-afective, delirurile cronice
sistematizate simple sau halucinatorii).
Psihozele endogene pot fi diferenţiate în:
3
psihoze hipertimice (afective)
Aspectele principale ale psihopatologiei vieţii afective sunt: stările
anxioase, stările depresive, psihoza maniaco-depresivă, suicidul.
psihoze hipotimice (schizofrenii)
psihoze delirante paralogic sistematizate (paranoia şi
parafrenii).
Definiţia bolii şi evoluţia studiului psihozei maniaco-depresive
Psihoza maniaco-depresivă este o psihoză endogenă de tip bipolar,
caracterizată printr-o alternanţă succesivă de accese depresiv
melancoliforme şi accese maniacale, întrerupte de faze de remisiune.
Termenul a fost introdus în Franţa, în 1907, de către Deny şi Camus.
Reluând ansamblul cercetărilor lui E, Kraepelin, ei definesc psihoza
maniaco-depresivă astfel: „Este o psihoză constituţională, esenţialmente
ereditară, caracterizată prin repetiţia, alternanţa, juxtapunerea sau
coexistenţa unor stări de excitaţie şi de depresie”.
Diferitele stări care sunt încadrate în psihoza maniaco-depresivă erau
cunoscute încă din antichitate. Termenii de „manie” şi „melancolie”,
folosiţi încă de Hippocrat, defineau complexe fenomenologice aproximativ
identice cu cele de care sunt legate şi astăzi aceste denumiri.
Pe timpul lui Esquirol şi Morel, când diversele semne sau stări erau
interpretate drept boli aparente, mania şi melancolia – cu alte cuvinte
starea maniacală şi cea depresivă – erau considerate, de asemenea, drept
afecţiuni de sine stătătoare. În această perioadă, caracterizată prin
4
predominanţa gândirii psihiatrice franceze, s-au făcut foarte multe sub
raportul descrierii minuţioase a stărilor patologice şi al izolării unor forme
speciale. Printre realizările din această perioadă se numără izolarea
psihozei circulare (folie circulaire) de către psihiatrii Falret şi Baillarger,
ca o revenire periodică şi alternativă a fazelor maniacală şi depresivă (folie
alternante) sau dubla repetiţie, apărută după un interval mai mult sau mai
puţin prelungit de acalmie, a unei stări maniacale care trecea direct într-o
stare depresivă (folie à double forme).
Kraepelin, în tendinţa de a părăsi studiul pur simptomatic şi de a
stabili entităţi nosologice separate a atras atenţia şi asupra acestui grup de
afecţiuni. Asemănarea deosebită între starea maniacală şi cea depresivă,
indiferent dacă se observă ca o boală unică în tot cursul vieţii sau ca faze
ale psihozei circulare, l-au îndreptăţit să se întrebe dacă aşa-numitele manii
şi melancolii nu reprezintă cumva diferite faze ale aceluiaşi proces şi nu
boli de sine stătătoare. Analiza clinică a acestor forme, în care s-au
constatat extrem de multe elemente comune, cu tot caracterul aparent
complet opus al stărilor maniacale şi depresive, l-au îndreptăţit să răspundă
afirmativ la această întrebare. Kraepelin a lărgit cadrul psihozei maniaco-
depresive, iar în ultima perioadă de activitate a negat cu desăvârşire
existenţa melancoliei ca o boală deosebită a oamenilor în vârstă şi
considera că aşa-numita melancolie de involuţie este un puseu de psihoză
maniaco-depresivă, care se manifestă pentru prima dată la o vârstă
înaintată.
Psihoza maniaco-depresivă, împreună cu demenţa precoce
(schizofrenia) a fost printre primele entităţi clinico-nosologice izolate de E.
Kraepelin în clasificarea bolilor psihice făcută de acesta.
5
Falret a descris forme uşoare de psihoză periodică. Independent de
aceasta, Kahlbaum va izolat diferite forme ale psihozei periodice sub
denumirea de ciclotimie. Mai târziu, S. A. Suhanov şi I. V. Kannabih s-au
ocupat cu studiul problemei ciclotimiei.
Ciclotimia
Sindromul maniaco-depresiv se diferenţiază ca o particularitate
clinică în cadrul psihozelor hipertimice endogene, prin evoluţia succesivă
(periodică, intermitentă, alternă sau continuă) a crizelor maniacale şi
melancolice, care se dezvoltă, de obicei, pe un fond ciclotimic
constituţional. Terenul somatopsihic pe care se grefează psihoza maniaco-
depresivă este reprezentat aşadar de „constituţia picnică”, corespunzătoare
„temperamentului ciclotim”.
Ciclotimia reprezintă o anumită constituţie somatopsihică, cu
alternanţa stărilor de euforie productivă şi disforie asteno-depresivă,
alternanţă care nu depăşeşte însă limitele normalităţii ideo-afective.
Limitele ciclotimiei circumscriu un spaţiu larg între normalitate şi
psihoza maniaco-depresivă, spaţiu ce include pe lângă diversitatea
aspectelor comune şi numeroase personalităţi excepţionale, ca de
exemplu: Byron, Schuman, Verlaine, Musset, Goethe, Rossini, Eminescu,
Călinescu etc., alternanţa ciclotimică determinând speculaţiile despre aşa-
zisa corelaţie dintre „geniu şi nebunie”.
Deşi constituţia ciclotimică nu implică decompensarea psihotică
obligatorie, se întâlneşte totuşi de obicei ca fond premorbid în cazul
bolnavilor afectaţi de sindromul maniaco-depresiv.
6
Trecerea de la ciclotimia constituţională la psihoza maniaco-
depresivă o marchează exaltarea hipertimică euforică sau disforică,
concomitent cu alterarea discernământului asupra propriei persoane şi a
interrelaţiilor sociale.
Formele clinice ale psihozei maniaco-depresive
Psihoza maniaco-depresivă este caracterizată prin apariţia periodică,
ciclică a unor accese depresive sau maniacale alternante. Tulburările sunt
predominante în sfera afectivă, în activitatea bolnavilor şi în
comportament. Există însă şi forme monopolare, în care se notează
evoluţia clinică periodică a crizelor de manie sau a celor de melancolie. În
funcţie de tipul de evoluţie clinico-psihiatrică, se pot descrie următoarele
tipuri:
1. Forma unipolară, reprezentată prin mania acută simplă şi
melancolia acută simplă. Accesele maniacale, respectiv cele de tip
depresiv-melancoliform se succed periodic, la intervale regulate de timp.
Ambele situaţii sunt caracterizate prin evoluţia periodică a bolii afective,
aşa cum se poate observa în următoarele grafice:
(+)
Dispoziţie afectivă
Manie acută simplă
7
(+)
Dispoziţie afectivă
(-)
Melancolie acută simplă
2. Forma bipolară este mult mai complexă. Din punctul de
vedere al evoluţiei clinico-psihiatrice ea îmbracă trei forme clinice, aşa
cum se poate observa şi în schemele următoare:
a. manie-melancolie continuă (folie à double forme
circulaire) în care accesele de manie sunt urmate de
accese de melancolie, fără interval liber între ele.
(+)
(-)
8
b. manie-melancolie intermitentă (folie à double forme
intermittente) în care după un acces de manie-melancolie,
urmează un interval liber, iar apoi procesul psihotic se
repetă identic.
(+)
(-)
c. manie-melancolie alternantă (folie périodique à forme
alterne) în care accesele de manie sunt urmate de intervale
libere, apoi survin accesele melancoliforme, urmate de un
interval liber şi procesul psihotic continuă la fel.
(+)
(-)
9
Crizele maniacale şi depresiv - melancoliforme
Din punct de vedere clinic, psihoza maniaco-depresivă se
caracterizează prin prezenţa a două tipuri de episoade sau crize:
1. maniacale sau expansive;
2. depresiv – melancoliforme.
1.Crizele maniacale sau expansive
Termenul „manie” este utilizat din antichitate spree a desemna o
stare de excitaţie. Debutul este adesea brusc, bolnavul devenind exuberant,
hiperactiv şi insomniac. Accesul maniac este uneori precedat de un semn
premonitor.
Sindromul maniacal, ca şi cel depresiv, poate fi întâlnit în cadrul mai
multor tulburări psihice, stări toxice sau neuroinfecţii.
Din punct de vedere psihopatologic, stările maniacale sunt
caracterizate prin următoarele tipuri de tulburări:
tulburări psihice caracterizate printr-o exaltare generală, interesând
următoarele sectoare ale vieţii psihice:
- mimică mobilă, privire strălucitoare, expresie jovială şi
euforică, atitudine amicală;
- comportamentul se caracterizează printr-o mare labilitate
psihomotoare, putând atinge formele agitaţiei psihomotoare
cu manifestări violente, antisociale;
- limbajul se caracterizează prin logoree, strigăte, vociferări;
- dispoziţie afectivă euforică, bună dispoziţie însoţită de
strigăte, gesticulaţie largă, adesea dezordonată;
10
- tulburări de ordin intelectual manifestate prin atenţie
distributivă, de o mare labilitate, dar incapabilă de a se fixa pe
ceva anume, o exaltare a memoriei, fugă de idei, imaginaţie
bogată.
tulburările somato-fizice se caracterizează prin următoarele tipuri de
manifestări: insomnii, scăderea sau creşterea apetitului alimentar, scădere
în greutate, tulburări endocrine.
Formele clinice ale stărilor maniacale pot fi sistematizate în
următoarele grupe nosologice:
mania acută – este caracterizată printr-o stare de excitaţie
psihomotoare generală, de scurtă evoluţie clinică, care se poate repeta la
anumite intervale, alternând uneori cu crize depresiv-melancoliforme. În
cadrul acesteia se pot distinge două forme clinice:
- mania acută tipică – o psihoză caracterizată printr-o excitaţie
psihomotoare accentuată şi dezordonată, interesând sfera psihică, dar la
care sunt asociate şi tulburări somatice;
- mania subacută – o stare de excitaţie maniacală moderată ca
intensitate. Excitaţia psihomotoare nu are caracter dezordonat; ea se
limitează la o stare de euforie cu exaltarea imaginaţiei, hipermnezie şi
logoree.
mania cronică – se succede maniei acute, evoluând sub forma unei
tulburări cronice continue. Se caracterizează printr-o stare continuă de
excitaţie psihomotoare dezordonată, logoree, nelinişte şi instabilitate. Ea
poate îmbrăca două tipuri de tablouri clinico-psihiatrice:
- mania cronică simplă – caracterizată prin excitaţie psihomotoare
dezordonată, logoree, asociaţii ideative superficiale, putând ajunge la o
11
stare de incoerenţă şi acte de violenţă;
- mania cronică delirantă – difuză, nesistematizată, dar în unele
cazuri poate avea forma unui delir sistematizat tematic.
Toate fenomenele care intră în tabloul stării maniacale prezintă
caracterul unei excitaţii psihice care cuprinde deosebit de puternic sfera
afectivă, emoţională. Pe primul plan găsim o stare subiectivă neobişnuit de
bună, o bucurie care se revarsă fără cauze, cu o desfăşurare înlesnită a
reprezentărilor, cu slăbirea reţinerilor, ceea ce face foarte uşoară trecerea la
acţiune. Putem aprecia cele trăite sufleteşte de bolnavi după descrierile pe
care le fac după vindecare. Se capătă impresia că cele trăite în starea
maniacală pot fi excepţional de plăcute, cum nu se pot întâlni într-o stare
obişnuită, chiar dacă situaţia din viaţă se prezintă excepţional de favorabilă.
În plus, aceste trăiri se disting totdeauna printr-o pregnanţă deosebită. Acest
lucru devine deosebit de evident în cazurile în care cel care se îmbolnăveşte
de psihoză maniaco-depresivă este un scriitor sau un pictor sau, în genere, o
persoană care posedă o bogăţie de mijloace de expresie .
12
Dispoziţia subiectivă neobişnuit de bună poate fi apreciată şi după
mimica vie a bolnavilor, după tot aspectul şi comportarea lor. Ei râd
totdeauna zgomotos, gesticulează mult, iar mişcările lor expresive sunt
perfect adecvate cu trăirea psihică. Tendinţa lor de a face glume, de a
dansa, de altfel fără ca ambianţa să fie deseori convenabilă pentru aceste
manifestări de veselie, constituie de asemenea expresia dispoziţiei lor
subiective euforice. Acestor particularităţi ale stării afective le corespunde
nu numai trecerea subiectivă uşoară de la o reprezentare la alta, dar şi o
creştere reală a activităţii. Ea poate fi apreciată, în primul rând, după
caracterul particular al vorbirii bolnavilor. Ei sunt în genere foarte volubili.
Caracteristic nu este însă propriu-zis faptul că ei vorbesc mult, ci că în
vorbirea lor se pot observa semnele unei anumite productivităţi. Este
evidentă însă accelerarea desfăşurării reprezentărilor. Chiar prin simpla
observare a bolnavului suntem net izbiţi de caracterul împrăştiat al vorbirii
lui. Orice impresie nouă îi obligă pe bolnavi să uite ceea ce constituia până
atunci o preocupare pentru atenţia lor şi le îndreaptă gândurile într-o
direcţie nouă. Deoarece importanţa reprezentărilor este pierdută, toate
fenomenele, atât cele însemnate, cât şi cele complet lipsite de importanţă
sunt capabile să atragă în aceeaşi măsură atenţia bolnavului. Toate aceste
trăsături apar foarte clar la examenul bolnavilor. La orice întrebare ei
răspund printr-un torent de cuvinte, iar fiecare cuvânt atrage după sine un
lanţ nou de imagini. În cazul în care agitaţia este deosebit de puternică se
poate vorbi de un fenomen special de vârtej sau fuga de idei, în care
reprezentările se succed cu o rapiditate atât de mare, încât deşi vorbirea
bolnavului este accelerată, ea nu reuşeşte să ajungă şirul gândurilor şi nu le
13
poate înregistra cu precizia şi platitudinea cu care acest lucru se face în
stare normală.
Este caracteristic faptul că bolnavii maniacali care posedă o atenţie
foarte vie, cu înclinaţie spre difuziune, remarcă totul până în cele mai mici
amănunte şi trag repede concluzii corespunzătoare, care ne uimesc prin
perspi8cacitatea şi spontaneitatea lor. Este drept că deseori concluziile lor
sunt prea pripite, insuficient gândite şi nu totdeauna juste, deoarece ele nu
se bazează pe toate datele care urmează să fie analizate.
Starea subiectivă euforică ne face să înţelegem de ce la ei apar
deseori idei delirante de grandoare. De cele mai multe ori se poate vorbi
numai de o exagerare patologică, morbidă, a situaţiei, frumuseţii şi
talentelor bolnavului. Prin conţinutul lor, ideile delirante se situează în
limitele posibilului, dar nu corespund situaţiei reale a bolnavilor.
Bolnavii maniaci îşi enunţă ideile aparent în glumă, ca o fantezie, iar
dacă sunt întrebaţi cu insistenţă ei pot renunţa uneori la ele.
O altă caracteristică a acestor bolnavi este hipersexualitatea. În
cazurile uşoare lucrurile se limitează la o cochetărie specială, la tendinţa de
a se îmbrăca ţipător, de a se împodobi cu tot ce cade sub mână şi la discuţii
cu subiect erotic şi uşuratic.
În cazul unui grad mai pronunţat de excitaţie, hipererotismul se
traduce prin tendinţa de a stabili cu uşurinţă legături cu persoane puţin
cunoscute sau complet necunoscute. Când sunt tulburări psihice foarte
pronunţate, se înregistrează totdeauna tendinţa de a se dezgoli fără a fi
jenaţi de prezenţa altora.
14
Dacă lucrurile nu ajung la o stare de excitaţie prea pronunţată, mulţi
bolnavi recunosc ei înşişi caracterul morbid al tendinţelor lor sexuale şi
acestea sunt chinuitoare pentru ei.
Unul din simpomele cele mai caracteristice la bolnavii maniacali este
creşterea tendinţelor şi în primul rând tendinţa marcată la activitate. De
îndată ce se instalează o stare de agitaţie cât de puţin pronunţată, bolnavii
nu stau nici un minut în repaus. Excitaţia nu îmbracă un caracter
convulsiv, ci se compune din executarea unui şir de acte în vederea unui
scop.
Creşterea tendinţelor se manifestă prin accentuarea poftei de
mâncare. Cum prezintă deseori crize de iritaţie, accese de mânie, ei pot
comite agresiuni, pot insulta şi prezintă în general diverse manifestări de
agresivitate.
Din punct de vedere psihopatologic, crizele maniacale s-ar
caracteriza prin următoarele tipuri de tulburări psihice:
- dispoziţie euforică, mimică mobilă;
- logoree, limbaj în versuri sau moriatic;
- polipragmazie;
- agitaţie psihomotoare;
- fugă de idei, asociaţii ideative prin asonanţă;
- hipersexualitate, agresivitate.
Bolnavul maniaco-depresiv nu conştientizează modificările
semnificative ale conduitei sale şi refuză orice tratament, considerându-se
„sănătos” şi într-o formă fizică şi psihică excepţională.
2.Crizele depresiv - melancoliforme
15
Sindromul depresiv constă într-o scădere trecătoare sau durabilă a
dispoziţiei psihice sau a tonusului psihic. În cadrul sindromului depresiv se
notează existenţa a două componente clinice:
Componenta fizico-somatică se caracterizează prin activitate redusă,
gesturi limitate şi puţine , mimică precară cu aspect trist, bolnavul se mişcă
încet , puţin sau preferă să stea în pat , inert cu privirea în gol , inexpresiv.
Este acuzată o stare de oboseală generală inexplicabilă, insomnii. Se
notează prezenţa unor tulburări de ordin neuro vegetativ , cum ar
fi :scăderea ponderală inapetenţă stare saburală, constipaţie hipotensiune
arterială.
Componenta psiho-afectivă se caracterizează printr-o scădere
generală a tonusului psihic. Se notează următoarele aspecte
psihopatologice:astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, slăbirea
atenţiei, dificultăţi de evocare mnezică, oboseală rapidă la cel mai
neînsemnat efort, slăbirea voinţei, dispoziţie tristă, senzaţie de apăsare
sufletească, depresivitate de diferite intensităţi , sentiment de inferioritate,
nelinişte anxioasă, durere morală, sentiment de culpabilitate, o atitudine de
pesimism şi deznădejde legată de viitor. La aceste tulburări cu caracter
afectiv se adaugă adesea tulburări din sfera gândirii, de tipul unui “delir
melancolic” –idei de culpabilitate, idei de ruină, sărăcie, doliu, .
Din punct de vedere psihopatologic , sindromul depresivpoate lua
aspecte clinico- psihiatrice diferite, în raport cu conţinutul. În sensul
acesta, se descriu următoarele tipuri.
- sindromul melancolic, caracterizat prin depresie gravă , imobilitate
motorie, anxietate, delir melancolic, sindromul Cottard.
16
- Sindromul depresiv-anxios, forma în care , din punct de vedere
psihopatologic, predomină, alături de depresivitate, o stare marcată
de nelinişte anxioasă.
- Sindromul ipohondriac, marcat de asocierea la starea depresivă a
cenestopatiilor şi ideilor ipohondriace.
- Sindromul asteno-depresiv, forma care asociază depresivităţii o stare
marcată de astenie cu bradikinezie şi bradipsihie.
- Sindromul de depersonalizare, tulburarea psihopatologică ce
asociază depresiei tulburări de depersonalizare, idei de imortalitate şi
suferinţă morală.
- Sindromul depresiv-obsesiv, care asociază în acelaşi tablou clinic
depresia cu preocupările obsesive.
În ceea ce priveşte cauzele sindromului depresiv , acestea pot fi
numeroase:
- cauze exogene, de natură psiho-traumatizantă emoţional, aşa cum
apar ele în cazul nevrozelor sau al reacţiilor depresive.
- cauze endogene , cum sunt formele psihotice de depresie – boala
afectivă, PMD.
- depresia de involuţie din perioada de climacteriu.
- depresia vasculară din cursul hipertensiunii arteriale sau al
arteriosclerozei cerebrale, legată de un fond organic cerebral
vascular.
- Depresia de origine organică cerebrală din cursul PGP,
neurosifilisului, encefalitelor, tumorilor cerebrale, traumatismelor
cerebrale
17
- Depresia secundară consecutivă unor afecţiuni somatice de natură
infecţioasă, toxică, endocrină, metabolică.
Stările depresive
Orice slăbire trecătoare sau durabilă a stării de dispoziţie afectivă sau
a tonusului psihic este considerată o depresie. Depresia poate fi psihică,
somatică, sau psihosomatică -A Porot. .
Depresia nu este în mod obligatoriu o stare patologică , ci este în
rpimul rând o stare de dispoziţie afectivă a omului , fie în raport cu
circumstanţele vieţii cotidiene, fie în raport cu “variatiile ciclice”ale naturii
persoanei sale sau cu natura “endonului” său.
Orice dispoziţie emoţional-afectivă are trei momente:
- etapa de echitimie, de echilibru emoţional, reprezentând “punctul de
normalitate”
- starea depresivă, de tristeţe.
- Starea maniacală , de euforie, bună dispoziţie.
Se disting două modele de dispoziţie emoţională : modelul bipolar şi
modelul triunghiular.
1. Modelul bipolar este reprezentat conform schemei următoare:
Stare de tristeţe
depresia
Dispoziţia normală echitimia
Stare de euforie mania
2. Modelul triunghiular este reprezentat conform schemei de mai jos:
Echitimie
Stare de normalitate
18
Tristeţe
Stare depresivă
K.L.Kelerman remarcă următoarele aspecte psihopatologice în sfera
stărilor depresive:
- depresia ca stare de dispoziţie normală a persoanei umane.
- depresia ca simptom clinico-psihiatric.
- depresia ca sindrom psihopatologic
- depresia ca boală psihică
În aprecierea stărilor depresive , se discută următoarele aspecte:
a)distincţia bipolar –unipolar:
-un singur tip de manifestări clinice(depresie sau manie)
- o alternanţă de manifestări succesive( depresie sau manie)
b) dimensiunea nevrotic –psihotic:se apreciază în raport cu formele şi
gradul de severitate al tulburărilor şi evoluţiei psihopatologice
c)distincţia endogen –exogen sau reactiv de factură relaţional extremă
şi endogen de factură structural-dispoziţional internă.
d)distincţia primar- secundar, un aspect care se raportează la
următoarele :
- tulburarea afectivă primară :PMD
- tulburarea afectivă secundară : tulburările depresive din cursul altor
boli psihice.
P. Kielholz distinge trei clase de depresii:
a)depresiile somatogene - depresiile organice, depresiile simptomatice.
b) depresiile endogene- depresiile schizofrenice, depresiile ciclice,
depresiile periodice, depresiile tardive.
Euforie
Stare maniacală
19
c) depresiile psihogene- depresiile nevrotice, depresiile de epuizare,
depresiile reacţionale.
Un loc particular în cadrul psihopatologiei stărilor depresive a fost
rezervat în ultimile decenii ale secolului XX delimitării şi studiului
depresiei mascate.
Termenul “depresie mascată”desemnează procesul depresiv exprimat
din punct de vedere clinico-psihiatric prin manifestări de tip exclusiv
somatic(P. Kielholz). Ceea ce caracterizează acest tip de tulburări
psihopatologice este fenomenul de conversiune a simptomelor. El se
observă în special în cursul evoluţiei clinice a depresiilor psihogene şi
endogene , când procesul depresiv este acoperit , mascat, de o diversitate
de tulburări vegetative sau de tulburări organice funcţionale. Cele mai
frecvente manifestări clinice ale depresiei mascate sunt următoarele:
-insomniile
- cefaleele
- impresia de sufocare şi de constricţie toracică
- tulburări cardiace
- tulburări gastro-intestinale
- sindromul scapulo-cervical
Starea melancolică se caracterizează prin hipertimie anxioasă până la
durere morală autoacuzatoare, cu agitaţie anxioasă sau stupor.
Debutul accesului psihotic melancolic endogen se poate produce la
orice vârstă, întâlnindu-se totuşi cu o mai mare frecvenţă după vârsta de 30
de ani şi îndeosebi la femei, stările melancolice cuprind până la 3 /5 din
totalul bolnavilor spitalizaţi.
20
Deşi melancolia endogenă apare în afara unor cauze exogene
manifeste, debutul său poate fi totuşi favorizat de traume psihice(pierderi
de bunuri materiale, dificultăţi sociale, conflicte familiale, situaţii de
abandon sau frustraţie etc. ) suferinţe somatice sau presenium.
Accesul melancolic endogen acut este precedat de obicei de o trăire
penibilă de neputinţă, singurătate, inutilitate şi culpabilitate, care
confluează progresiv în anxietate manifestă cu orbire mintală până la
raptus suicidar.
Ca şi în cazul maniei, formele clinice ale sindromului depresiv
endogen se diferenţiază în funcţie de particularităţile fiecărui bolnav în
parte , ei rămânând totuşi în acelaşi grup psihopatologic prin hipertimia
dureroasă ce-l caracterizează, indiferent de vârstă , sex sau cultură.
Dispoziţia sumbră polarizează deplasarea ideo-afectivă hipertimică
anxioasă, caracteristică accesului de melancolie acută.
Instinctele apar defulate paradoxal faţă de semnificaţia lor biologică
datorită, probabil, unei excitaţii talamice stagnante.
Instinctul de alimentare apare deturnat prin conversiune ideatică,
deoarece bolnavul anxios atunci când este alimentat înghite ce i se
introduce în gură, rugându-se în acelaşi timp să nu i se mai dea să mănânce
deoarece nu merită să trăiască, după cum nici bulimia nu este totdeauna
exclusă.
Somnul este profund perturbat, agripnia constituind regula în accesul
melancolic acut.
Instinctul de conservare apare în mod caracteristic deturnat prin
pulsiuni automutilatoare sau raptus suicidar, sub presiunea ideică a groazei
de suferinţă .
21
Instinctul social apare de asemenea deturnat paradoxal, întrucât
melancolicul suferă profund datorită faptului că se consideră incapabil de a
iubi pe cei apropiaţi , trăire monomaniacă atât de penibilă încât îl
determină uneori la actul heterosuicidar, spre a-i mântui pe cei apropiaţi de
suferinţa pe care consideră că le-o provoacă.
Emotivitatea, exaltată în sens anxios, poate să ajungă până la
analgezie şi automutilare. Sentimentele sunt polarizate stagnant ca trăiri
penibile atât de intense, încât pot să ajungă până la perplexitate sau “orbire
mintala” cu delir de negare, persoana melancolică având impresia că
nimeni şi nimic nu mai există în afara păcatelor şi suferinţelor sale.
Cunoaşterea corespunde fondului hipertimic anxios-definind durerea
morală, culpabilitatea şi autoacuzarea:
- percepţia poate fi perturbară până la blocaj, cu iluzii stagnante asupra
propriului organism şi a mediului înconjurător orice percepţie fiind
aglutinată în ideea de urmărire şi ispăşire. Paşii , şoaptele, uşa care se
închide, persoanele care se apropie , păsările care cântă, vântul cate
bate, totul este detunat în semne ale acţiunilor ce se organizează
pentru pedepsirea sa.
- Reprezentarea se caracterizează prin reviviscenţe sumbre şi poate fi
populată uneori de halucinaţii oniroide neconsistente.
- Imaginaţia săracă şi monotonă patinează mereu pe aceleaşi clişee
terifiante.
- Atenţia poate diminua până la aproxexie - în afara dominantei ideo-
afective disforice stagnante.
22
- Memoria , corelativ cu prosexia, este activă doar pe dominanta
durerii morale, orice nouă fixare şi mai cu seamă orice evocare ,
alimentând-o monomanic.
- Gândirea sintetizează deplasarea globală a personalităţii pe eşafodul
hipertimiei melancolice, cu fiică până la perplexitate monoideică
tanatomanică.
Stuporul melancolic exprimă în modul cel mai pregnant transpoziţia
hipertimiei dureroase în catalepsie şi perplexitate ideo-afectivă, datorită
căreia bolnavul zace împietrit pe locul unde este pus , ca o statuie a
tristeţii, fără a rosti un cuvânt ignorând hrana, veghind treaz ziua şi
noaptea , stupor care se poate transforma , în mod neaşteptat , într-un
raptus suicidar.
Ideile delirante sunt prezente la toţi bolnavii afectaţi de melancolie
endogenă , expresie a durerii morale ce o trăiesc şi datorită căreia trecutul
le apare condamnabil, prezentul insuportabil iar viitorul un imperativ
expiator ireductibil.
Când pe fondul anxietăţii autoacuzatoare se structurează un delir de
interpretare , apare aspectul paranoid al melancoliei.
Procesualitatea stărilor melancolice are de regulă acelaşi caracter
remitent ca şi în manie. Frecvenţa maximă în apariţia primului acces
melancolic se întâlneşte totuşi la femei în cursul celei de a treia vârste, în
cadrul căreia se plasează şi incidenţa cea mai crescută de cronicizare.
Un aspect deosebit în procesualitatea sindromului melancolic
endogen îl prezintă apariţia hipertimiei anxioase în stadiul dezvoltării
infantilo-juvenile. În aceste situaţii aspectul torpid –asteno-depresiv- poate
fi confundat cu o cuminţenie exemplară , cu o stare nevrotică prin
23
surmenaj şcolar sau o criză pubertară, starea psihotică larvată făcându-se
cunoscută printr-un tragic raptus suicidar.
Melancolia endogenă poate evolua sub forma unui acces unic, sau
sub formă periodică.
Accesul melancolic endogen are o durată variabilă , între 1-12 luni ,
prelungirea peste un an marcând de obicei tendinţa la cronicizarea bolii.
Această stare se caracterizează printr-o stare generală , mai mult sau
mai puţin pronunţată , a tuturor laturilor activităţii psihice şi în speciala
sferei emoţionale. În cazurile uşoare se constată o stare subiectivă proastă,
un fond de tristeţe, pe care se desfăşoară toate trăirile , o dată cu o slăbire
generală a tendinţelor şi cu lipsa dorinţei de a face ceva. Câteodată însă
inhibiţia afectivă este neobişnuit de intensă şi, din punct de vedere
subiectiv, foarte grea. Bolnavii îşi dau seama şi suferă intens de pe urma
faptului că au pierdut capacitatea de a simţi în general. Ei sunt foarte
chinuiţi că îşi dau seama că nu mai simt aceeaşi dragoste faţă de
persoanele apropiate şi chiar faţă de proprii lor copii. Ei îşi dau perfect de
bine seama şi suferă chinuitor din cauza modificării propriei lor
personalităţi. Li se pare că au fost literalmente substituiţi şi au devenit
complet alţii. Acest fenomen care poartă denumirea de depersonalizare,
este foarte caracteristic pentru starea depresivă.
Paralel cu inhibiţia afectivă se instalează fenomene similare în sfera
intelectuală. Aici se poate constata o întreagă gamă : pe de o parte există o
uşoară dificultate de ordin subiectiv, iar pe de alta, o inhibiţie aproape
completă. Elementul constant este constituit de încetinirea generală a
curentului de reprezentări. Bolnavii înţeleg cu dificultate şi îşi amintesc
greu orice fenomen. Li se pare că au uitat tot ce ştiau, că au devenit
24
complet obtuzi şi că nu se mai pot ocupa de nimic. Inhibiţia motorie se
traduce printr-o vorbire şoptită, lentă, leneşă deşi adecvată mimicii.
Bolnavilor le vine greu să execute orice mişcare. Totuşi, chiar când există
un grad extrem de inhibiţie tabloul se deosebeşte de stupoarea catatonică ,
în care se produce o oprire completă a mişcărilor.
Dispoziţia sufletească tristă şi neplăcută a bolnavilor este
concordantă cu orientarea ideilor lor. Bolnavii sunt foarte chinuiţi de idei
de autoacuzare. Cele mai mici greşeli comise în trecut devin în imaginaţia
bolnavă crime din cele mai grave.
Factorii predispozanţi
Factorul genetic. Opiniile etiologice contemporane converg spre
concluzia că psihozele hipertimice, şi îndeosebi sindromul maniaco
depresiv , comportă un determinism genetic la cca. 50 % din familiile
respective , determinism care poate ajunge până la peste 95% în cazul
gemenilor homozigoţi.
Un însemnat număr de dovezi atestă faptul că afecţiunea se transmite
din generaţie în generaţie , sărind rar peste vreuna . Riscul îmbolnăvirii în
populaţie variază, după diferite indicaţii , între 0,5 şi 1,6 % . Dar el devine
16,7% pentru rudele colaterale, 22,7%pentru rudele apropiate,
23,4%pentru părinţi, 24,5 %pentru copii.
Stabilirea caracterului de determinare al bolii ( monogenic sau
poligenic , dominant sau recesiv) presupune descifrarea participării
morbide :uni- sau bilaterală. Deşi în general ambele eventualităţi pot fi
descrise , Slater, Perris au observat că în familiile maniaco-depresivilor
originea parentală unilaterală este mai frecventă decât cea bilaterală de cca
25
2 ori. Acest raport verifică statistic faptul că transmiterea nu se face printr-
o genă singulară dominantă, şi prin două gene dominante , dintre care una
se găseşte cu siguranţă pe cromozomul X.
Factorul teren predispozant .Se consideră că nu se moşteneşte boala
mintală ca atare , ci o anumită constituţie somatopsihică ce permite la un
moment dat atât decompensarea psihotică, cât şi compensarea spontană.
Observaţiile clinice atestă faptul că “biotipul” picnic se întâlneşte
într-o proporţie de peste 60% în cazul PMD , iar cercetările
neurofiziologice atestă rolul preponderent al diencefalului în reglarea
tonusului instinctiv-emoţional, atât de evident perturbat în psihozele
endogene.
Pe de altă parte tumorile , infecţiile şi hemoragiile localizate la
nivelul zonei ventriculului III se pot însoţi de hipertermie şi excitaţie
psihomotorie de tip maniacal. De asemenea, tulbur[rile de tip maniacal pot
s[ apar[ abrupt ]n timpul tracţiunilor chirurgicale pe hipotalamus, după
cum manipulările pe regiunea tuberculilor cvadrigemeni provoacă
pierderea cunoştinţei şi somnului.
Perturbarea ritmului funcţional al hipotalamusului pare a fi primum
movens în declanşarea accesului maniacal, în cursul căruia eretismul
neuro-endocrino-umoral poate să ajungă –în extremis – până la dereglarea
profundă caracteristică diencefalozei azotemice.
Studiile experimentale şi observaţiile clinice nu au reuşit să precizeze
zone encefalice prin afectarea cărora să se producă în mod selectiv
fenomene de tip melancolic , cu durere morală autoacuzatoare
caracteristică. Se remarcă totuşi că lezările segmentului posterior
diencefalic şi ale bulbului se însoţesc de hipotermie, atonie şi nelinişte
26
până la frică, iar studiile de psiho- neuro- farmacodinamie indică o
reactivitate diferită la medicaţia encefalotropă în ceea ce priveşte
componenţa maniacală şi melancolică.
Factorul metabolic. Cercetările homeostazice cu cele farmaco-
dinamice, relevă o creştere exagerată a toleranţei la glucoză în manie , care
contrastează cu melancolia – unde curba hiperglicemiei provocate revine
tardiv la normal;în manie se elimină de 3 ori mai multă adrenalină
comparativ cu melancolia , iar 5HT este mai crescut în creier (Tissot), în
timp ce la melancolici scăderea 5 HIA ar fi chiar proporţională cu gradul
depresiei(Aschroft, Crawfort). În sfârşit , în manie, sodiul rezidual s-a găsit
crescut cu 200%faţă de normal, comparativ cu melancolia unde creşterea
este de numai 50% , scăderea masei lichidiene la depresivi fiind de
asemenea bine stabilită de Kiley şi Orme apă marcată cu tritiu
Ar rezulta deci, că nu există încă suficiente argumente
psihofiziologice care să pledeze convingător pentru sau contra interpretării
maniei şi melancoliei ca modalităţi de reactivitate ale aceleiaşi entităţi
maniaco-depresive, situaţie ce ne determină să continuăm a privi ca
particularităţi diferite ale psihozelor hipertimice endogene mania,
melancolia şi sindromul maniaco- depresiv.
Evoluţia psihozei maniaco-depresivă
Manifestările descrise ale stărilor maniacală şi depresivă reprezintă
sindroamele psihopatologice caracterizând psihoza maniaco-depresivă.
Manifestările clinice sunt foarte polimorfe. În speţă , aceasta se referă la
frecvenţa , durata şi caracterul diverselor puseuri. Primele puseuri se
produc de cele mai multe ori în perioada pubertăţii şi în genere la tineri.
Influenţa pe care o exercită vârsta, legată de o activitate mai marcată a
27
tuturor proceselor fiziologice din această perioadă , ne face să înţelegem de
ce puseurile prezintă în tinereţe un caracter cu predominanţă maniacală. Pe
măsură ce ne apropiem de bătrâneţe întâlnim tot mai frecvent puseuri de
depresiuni Boala se observă mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Durata
puseurilor variază de la câteva zile la 6, 12 şi chiar mai multe luni. O
regulă generală , care poate fi constatată este că noile puseuri au cam
aceeaşi durată cu cele precedente. Se observă de asemenea constant că la o
vârstă mai înaintată puseurile de boală se prelungesc , pe când perioadele
de acalmie devin mai scurte, astfel încât, în cele din urmă , se poate
constitui o stare staţionară , care se menţine cu mici oscilaţii până la
sfârşitul vieţii. Debutul puseului se asociază câteodată cu o afecţiune
somatică sau survine într-o perioadă de viaţă genitală a femeii, de exemplu
în perioada post partum. La începutul bolii , chiar dacă ea prezintă un
caracter maniacal, se observă de obicei un timp oarecare fenomene
nervoase nedeterminate şi o stare depresivă introductivă. O dată apărute ,
fenomenele patologice progresează continuu, ajungând la un maximum
după câteva zile sau săptămâni.
Intensitatea excitaţiei oscilează totdeauna, într-o măsură mai mare
sau mai mică. Câteodată , pe fondul unei excitaţii maniacale de intensitate
mijlocie apar brusc stări de adevărată furie, însoţite de o agresivitate foarte
marcată , în majoritatea cazurilor aceste stări sunt tranzitorii realizând
tabloul de manie furibundă descris de vechii autori. Alteori , de obicei în
legătură cu un factor adjuvant oarecare (infecţie sau epuizare de altă
cauză)apar stări prelungite de excitaţie care se pot termina letal.
Puseul melancolic sau depresiv apare şi evoluează de asemenea după
un anumit ciclu. Debutul bolii, în adevăratul sens al cuvântului , este
28
precedat de fenomene nervoase nedeterminate, de diferite senzaţii
somatice neplăcute, în special, de o senzaţie de constricţie în regiunea
inimii. Un oarecare timp fenomenele de tristeţe şi anxietate progresează ,
iar în cazurile grave ele pot ajunge la stări de inhibiţie foarte pronunţate.
Trebuie avut în vedere că în unele cazuri în afară de formele pure de
depresiune se pot instala stări mixte, însoţite de agitaţie. Dintre acestea,
forma cea mai netă şi mai frecvent întâlnită este melancolia agitată , pe
care am menţionat-o mai sus ,şi în care pe lângă senzaţia de tristeţe
copleşitoare se observă şi o agitaţie motorie mai mult sau mai puţin
însemnată. Bolnavii sunt continuu în mişcare , ca şi când nu şi-ar putea
găsi nicăieri liniştea. În unele cazuri starea de tristeţe şi de melancolie nu
rămâne egală şi uniformă în tot cursul aceleiaşi perioade a bolii. Câteodată
ea prezintă agravări , în care se instalează rapid , realizând explozia de
melancolie. În aceste stări , bolnavii prezintă o tendinţă foarte marcată de
a-şi cauza leziuni şi chiar de a se sinucide. În unele cazuri, când
simţământul de tristeţe nu este deosebit de profund , devine izbitoare
tendinţa de a-şi manifesta nemulţumirea faţă de toate cele din jur. Factorii
externi şi vârsta exercită o influenţă asupra caracterului stării depresive.
Dacă apariţia puseului de melancolie a fost favorizată de o emoţie sau o
trăire dureroasă, aceasta accentuează în genere depresiunea , influenţând
uneori într-un anumit chip şi conţinutul trăirilor patologice. Printre
fenomenele foarte frecvente , uneori atât de pronunţate încât să situeze pe
primul plan în tabloul bolii , se numără durerile din regiunea precordicală ,
senzaţia de constricţie şi de anxietate pe care bolnavii o localizează în mod
determinat în regiunea precordicală.
29
După vârsta de 40-50 de ani puseurile nu devin numai mai prelungite
ci capătă o nuanţă deosebită, datorită în special apariţiei ideilor delirante
de persecuţie , care pot fi înregistrate la melancolici şi în tinereţe , dar care
devin evidente la bătrâneţe. Aceeaşi importanţă o au şi ideile ipohondrice,
care capătă câteodată caracterul unui delir net pronunţat. În plină
depresiune tendinţele sunt neobişnuit de slăbite. În speţă dispare aproape
complet dorinţa de a mânca, fapt pentru care starea de nutriţie a bolnavilor
este net afectată. La femei, ameliorarea se traduce deseori prin revenirea
menstruaţiilor , care sunt întrerupte de obicei în cursul puseului melancolic
şi în genere se tulbură mult mai frecvent decât în cazul unui puseu
maniacal. Ca şi în puseul maniacal, vindecarea are un mers ondulant şi în
prezenţa unor semne de ameliorare , cu dispariţia tuturor simptomelor
celor mai grave, se pot înregistra înrăutăţiri neaşteptate cu tentative grave
de sinucidere.
În funcţie de particularităţile individuale , de vârstă, în parte de sex,
de prezenţa factorilor accesorii şi în speţă de arterioscleroză asociată,
psihoza maniaco-depresivă poate prezenta aspecte clinice foarte variate.
Ele diferă foarte mult şi sub raportul intensităţii manifestărilor patologice.
Putem întâlni toate formele de trecere de la cazurile uşoare , în care toate
fenomenele se traduc prin variaţii ciclice ale dispoziţiei, şi până la formele
grave, care se însoţesc , pe de o parte de o oprire completă sau aproape
completă a mişcărilor , sau , pe de altă parte de o agitaţie maniacală. În ce
priveşte frecvenţa diverselor forme sub raportul evoluţiei , deosebit de
important în această privinţă este faptul că în majoritatea cazurilor stările
maniacale alternează cu stările depresive.
30