Psihologie clinic

1 TULBURRILE MENTALECONFORM DSM IV

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (n-cadrarea pacientului ntr-una sau mai multe categorii di-agnostice), avnd n vedere simultan posibilele tulburriclinice, tulburri de personalitate i/sau retardare menta-l, condiiile medicale generale, precum i stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe maimulte axe, ecare ax referindu-se la un domeniu dife-rit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborareaplanului de tratament.Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial dediagnosticare

1.1 Axa I

pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburripsihice), cu excepia situaiilor cnd dup nregistrareade pe axa II apare specicarea Motivul consultaiei sauDiagnostic principal;pot aprea mai multe diagnostice, primul ind cel prin-cipal;pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu exce-pia Tulburrilor de personalitate, Retardului mental,Tulburri ale impulsului nespecicate.

1.2 Axa II

-pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalita-te, retardul mental, trsturile de personalitate dezadap-tative, mecanismele de coping dezadaptative i frecventutilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poateconstitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul princi-pal;

1.3 Axa III

-pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;-vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tul-burri endocrine, metabolice, imunologice, afeciuni alecomponentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemu-lui nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemuluicirculator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri aleaparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar,

afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate,boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenita-le, rniri sau intoxicaii cu substane toxice.OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerata consecina direct a unei condiii medicale genera-le, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentaledatorate unor condiii medicale generale), afeciunea so-matic trecndu-se i pe axa III.

1.4 Axa IV-pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac seapreciaz c acetia constituie sau conduc la o problem;-n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu celmult un an nainte de declanarea simptomatologiei, darse pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dacacestea sunt relevante.OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu senoteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac suntcauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care potconstitui inta interveniei terapeutice)

1.5 Axa V-indicele global de evaluare a funcionrii este o msur anivelului general de funcionare;-este util pentru planicarea terapiei, evaluarea efectelorterapiei, anticiparea rezultatelor;-cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptareapsihologic, social i ocupaional; nu sunt incluse di-cultile datorate limitrilor de ordin zic sau care in demediu.Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:

1. S se evalueze impactul afeciunilor somatice con-comitente i a consumului de substane;

2. Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i ca-pacitatea de adaptare a individului n viaa familial,social i /sau profesional s e sever afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV: Axa 1 (tulburri clini-ce): Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i tul-burare de anxietate generalizat (depresie subclinic - pa-cientul prezint unele simptome de depresie, ns nu suntndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulbur-rile depresive); Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic

1

2 2 DELIRIUM

semnicativ clinic. Pacientul prezint unele caracteris-tici de personalitate dependent; Axa 3 (boli somatice saualte condiii medicale): Nimic semnicativ; Axa 4 (stre-sori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme ladomiciliu, condiii de munc solicitante. Axa 5 (indicelegeneral de funcionare - GAF): 60 (curent).

2 DELIRIUMAtenie la distincia delir (tulburare la nivel cognitiv) delirium (sindrom ce implic tulburri la nivel cognitiv +modicri n starea de contiin)2.1 Prezentare general - trstur esenial: o tulburaren sfera de contiin a persoanei, acompaniat de modi-cri n sistemul cognitiv al acesteia, care nu pot explica-te de prezena unei demene preexistente sau n evoluie; -tulburarea apare ntr-o perioad scurt de timp, de regulzile sau ore i tinde s uctueze pe parcursul aceleiai zi-le; - datele din istoricul personal, investigaiile medicale,sau testele de laborator arat c delirium este consecinadirect a unei condiii medicale generale, consum de sub-stane sau renunare la consumul de substane, utilizareamedicaiei, expunere la ageni toxici sau o combinaie aacestor factori; - delirium este un sindrom, ce poate aveao etiologie multipl; - criterii diagnostice: - criteriul A dezorientare n spaiu; limitarea capacitii de concentra-re, meninere i redirecionare a ateniei; distractibilitateridicat; - criteriul B tulburri de percepie, memorie,limbaj; - criteriul C tulburarea se manifest ntr-o peri-oad scurt de timp i tinde s uctueze pe parcursul uneizile.2.2 Epidemiologie Este o tulburare destul de frecvent;apare la 10-15% dintre pacienii de la seciile de chirur-gie, 15-25% dintre pacienii de la alte secii (exceptndpsihiatria), 40-50% dintre pacienii care au fost operairecent, 30% dintre persoanele cu HIV.2.3 Factori de risc - vrsta naintat constituie principalulfactor de risc; - tulburarea apare la 30-40% dintre persoa-nele cu vrste de peste 60 ani, spitalizate pentru o condiiemedical general; - prezena tulburrii constituie un mo-tiv de prognostic rezervat; rata mortalitii ulterior con-tactrii tulburrii este de 33% n urmtoarele trei luni i50% ntr-un an.2.4 Etiologie - delirium este un sindrom cu etiologie mul-tipl; - tulburarea este determinat, n principal, de cauzemedicale - apar modicri la nivelul neuromediatorilor(mai ales nivelul acetilcolinei din formaiunea reticulatmezencefalic, cu proiecii talamice; implicat ntr-o m-sur mai mic este i nivelul noradrenalinei, serotoninei,glutamatului).2.5 Diagnostic DSM IVTipul tulburrii Criterii diagnostice Delirium datoratunor condiii medicale A tulburri n starea de con-tiin i atenie; B tulburri la nivel cognitiv (memorie,

limbaj, orientare); C tulburarea se manifest ntr-o pe-rioad scurt de timp (de regul, ore sau zile) i tinde suctueze pe parcursul unei zile; D - datele din istoriculpersonal, investigaiile medicale, sau testele de laboratorarat c delirium este consecina direct a unei condiiimedicale generale. Delirium datorat intoxicaiei cu sub-stane A, B, C; D - datele din istoricul personal, inves-tigaiile medicale, sau testele de laborator susin (1) sau(2): (1) simptomele de la A i B au aprut n timpul into-xicaiei cu substane; (2) utilizarea de medicaie este aso-ciat etiologic cu delirium. Delirium datorat renunriila consumul de substane (ulterior dependenei) A,B,C;D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale,sau testele de laborator arat c simptomele de la A i Bau aprut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindromde abstinen. Delirium cu etiologie multipl A, B, C;D - datele din istoricul personal, investigaiile medicale,sau testele de laborator arat c tulburarea are o etiolo-gie multipl (ex., prezena mai multor condiii medicalegenerale, o condiie medical general asociat cu con-sum de substane etc.). Delirium nespecicat anterior -aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica formeale tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unuldintre tipurile de delirium descrise anterior (ex., deliriumdatorat altor cauze, cum ar deprivarea senzorial etc.)2.6 Trsturi cliniceIndicator: Descriere: Arousal-ul - hiperarousal (mai alesn cazul dependenei de substane); - hipoarousal (maiales n confuzie cu catatonie sau depresie). Orientarea- scade capacitatea de orientare n spaiu i timp; - semenine capacitatea de orientare spre propriul eu. Mo-dicri la nivelul limbajului i cogniiilor - vorbire inco-erent, diculti de comprehensiune; - afectarea memo-riei, ateniei, capacitii de rezolvare de probleme, tul-burri de tip delirant, modicri de percepie-dicultin integrarea percepiei n experiena de via, iluzii ihalucinaii, diculti n discriminarea stimulilor. Mo-dicri n dispoziia afectiv - furie, agresivitate, fric;- elemente depresive; - euforie; Aceste stri pot alternape parcursul unei singure zile. Simptome asociate - tul-burri ale ritmului somn-veghe; - simptome neurologice(tremor, incontinen etc.).2.7 Diagnostic diferenialTulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indicide difereniere Demen - delirium se instaleaz brusc,pe cnd demena are un debut insidios; - tulburrile dememorie apar n ambele cazuri, dar n demen persoa-na este alert i nu are tulburrile de contiin speci-ce delirium-ului; - n delirium, tulburrile cognitive suntinconsistente, putnd uctua mult pe parcursul unei zi-le; Tulburri psihotice i tulburri afective cu trsturipsihotice - n delirium, simptomele psihotice uctueaz,sunt fragmentate i nesistematizate, apar n contextul uneicapaciti reduse de meninere, concentrare i redirecio-nare a ateniei i sunt, de regul, asociate cu anomaliiEEG. Simulare i tulburri factice - n aceste cazuri, ma-

3nifestrile sunt atipice i nu se poate identica prezenaunei condiii medicale generale, consum de substane eti-ologic asociate decitului cognitiv.2.8 Evoluia i prognosticul bolii - simptomele debuteazbrusc, pe parcursul a cteva ore sau zile; - simptomeledispar n cteva ore sau pot persista cteva sptmni (maiales la persoanele care au demen asociat); - tulburareadureaz aproximativ ct este prezent factorul etiologic; -dac tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect,se poate ajunge la recuperare complet; - la revenirea dinstarea de delirium, pacientul are imagini ca de comar,explicate prin trecerea de la o stare de contiin la alta.2.9 Tratamentul - este, n principal, psihiatric, medica-mentos; - intervenia psihoterapeutic se recomand: terapia suportiv; tehnici de prompting pentru orienta-re n spaiu/timp; asisten psihologic dup revenireadin starea respectiv (terapie suportiv)

3 DEMENA

3.1 Prezentare general: - este un sindrom cu etiologiemultipl; - se caracterizeaz prin apariia mai multor de-cite la nivelul cognitiv datorate unei condiii medicale ge-nerale, consumului de substane sau a unei etiologii mul-tiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovascu-lare i Alzheimer); - decitele cognitive includ tulburride memorie i cel puin una dintre urmtoarele deci-te: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funciilorexecutive; - nu apar modicri n starea de contiin; -criterii diagnostice: - criteriul A1 tulburri de memo-rie, care apar ca simptom iniial; - criteriul A2 (alte tul-burri cognitive) A2a deteriorarea limbajului (afazie),A2b afectarea capacitii de a executa activiti motorii,dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehen-siunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacitii dea recunoate sau identica obiectele, dei funciile sen-zoriale sunt bune (agnozie); A2d decit n funciile exe-cutive (gndire abstract, planicare, iniiere, monitori-zare, ncetarea unui comportament complex); - criteriulB decitele de la A1 i A2 trebuie s e sucient desevere pentru a cauza diculti ocupaionale i funcio-nale (activiti zilnice); - demena poate progresiv istatic, reversibil i ireversibil (reversibilitatea depin-de de etiologia tulburrii, suportul social al pacientului itratamentul utilizat; n 15% dintre cazuri apare reversibi-litatea, dac se intervine la timp).3.2 Epidemiologie Datele epidemiologice obinute pe po-pulaia american arat c: - n populaia de peste 65 deani exist 5% forme de demen sever i 15% forme dedemen de intensitate medie; n populaia de peste 80 deani exist 20% forme de demen sever; - aproximativ50-60% dintre cazuri sunt demene de tip Alzheimer, 15-20% sunt demene de tip vascular; - n timp ce demenaAlzheimer este mai frecvent la femei, demena de tipvascular este mai des ntlnit la brbai.

3.3 Factori de risc - prevalena tulburrii n populaia ge-neral crete o dat cu vrsta.3.4 Etiologie Este complex i difer n funcie de tipultulburrii: (1) Demen de tip Alzheimer n majorita-tea cazurilor apare atroa cerebral, cu mrirea ventri-culilor cerebrali, pierderi neuronale, modicarea canti-tii de neuromediatori (noradrenalin, acetilcolin); (2)Demen vascular (sau demena de infarct multiplu)- es-te ntotdeauna prezent o boal cerebrovascular; leziu-nile SNC identicate la aceti pacieni depesc amploa-rea modicrilor ntlnite, n mod normal, la persoane-le n vrst. De regul, leziunile apar att n substanaalb, ct i n cea cenuie, incluznd regiunile subcorti-cale i nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor in-farcte mai vechi i boli vasculare sistemice; (3) Demendatorat altor condiii medicale generale apare pe fon-dul unor tulburri ca: infecie cu HIV, traumatisme cere-brale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pi-ck, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburri endocrine, tul-burri nutriionale, alte boli infecioase, tulburri hepati-ce, tulburri neurologice; (4) Demen datorat abuzuluide substane apare n asociaie cu consumul de: alcool,substane inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxi-ne (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, sol-veni industriali); (5) Demen cu etiologie multipl- tul-burarea este determinat de mai multe cauze (ex., efectulcombinat al unei condiii medicale generale i a abuzuluide substane).3.5 Diagnostic DSM IVTipul tulburrii Criterii diagnostice Demen de tip Al-zheimer A1 tulburri de memorie (diminuarea capaci-tii de a achiziiona informaie nou sau de a-i reamintiinformaie achiziionat anterior); A2 (una sau mai mul-te dintre urmtoarele tulburri cognitive): A2a afazie(tulburri de limbaj); A2b apraxie (afectarea capacit-ii de a executa activiti motorii, dei abilitile motorii,funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune); A2cagnozie (afectarea capacitii de a recunoate sau identi-ca obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune); A2ddecit n funciile executive (gndire abstract, planica-re, iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportamentcomplex); B decitele de la A1 i A2 trebuie s e su-cient de severe pentru a cauza diculti ocupaionale ifuncionale (activiti zilnice) i reprezint o deteriorarefa de nivelul anterior bolii; C cursul bolii este carac-terizat de debut insidios i declin cognitiv continuu; D decitele cognitive de la A1 i A2 nu se datoreaz alteiboli a SNC care determin decite mnezice i cognitive,unei boli somatice ce poate determina demen, abuzu-lui de substane. Demen de tip vascular A1, A2, B C exisena simptomelor neurologice i datele de laboratorcare indic prezena unei boli cerebrovasculare asocia-te etiologic cu demena. Demen datorat altor condiiimedicale generale A1,A2,B C - datele din istoricul per-sonal, investigaiile medicale, sau testle de laborator aratc tulburarea este asociat etiologic cu o condiie medi-cal general (vezi anterior). Demen datorat abuzului

4 4 TULBURRILE AMNEZICE

de substane A1, A2, B C - datele din istoricul perso-nal, investigaiile medicale, sau testele de laborator aratc tulburarea este asociat etiologic cu ingestia unei sub-stane (vezi anterior). Demen cu etiologie multipl A1,A2, B C - datele din istoricul personal, investigaiile me-dicale, sau de laborator arat c tulburarea are mai multecauze. Demen nespecicat anterior - aceast catego-rie este utilizat pentru a diagnostica forme ale tulburriicare nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipuri-le de demen descrise anterior (ex., o form de demenpentru care nu se poate specica precis etiologia)3.6 Trsturi cliniceIndicator Descriere Performana cognitiv - Iniial, per-soana ntmpin diculti n realizarea unor sarcini cog-nitive nu poate realiza sarcini noi, care presupun con-centrarea ateniei. Ulterior, dicultile se generalizeazla sarcini care anterior au putut realizate. Memoria -Tulburrile de memorie apar iniial insidios, pentru in-formaii noi, apoi se generalizeaz. Orientarea - Poate afectat indirect, datorit afectrii memoriei. Limbajul -Prezena afaziei. Personalitatea - Trsturile de persona-litate cardinale se accentueaz; adesea, persoanele devinintrovertite, sau nepstoare la impactul comportamen-tului lor asupra vieii celorlali. Uneori sunt irascibile,violente, cu manifestri de tip psihotic (halucinaii, de-lir).3.7 Diagnostic diferenialTulburarea cu care se face diagnosticul diferenial Indicide difereniere Delirium - delirium se instaleaz brusc,pe cnd demena are un debut insidios; - simptomele ndelirium sunt uctuante, pe cnd n demen sunt relativstabile; - tulburrile de memorie apar n ambele cazuri,dar n demen persoana este alert i nu are tulburri-le de contiin specice delirium-ului. Schizofrenia - nschizofrenie, tulburrile cognitive sunt mai puin severe,n comparaie cu manifestrile psihotice (n demen, ra-portul este invers); - n schizofrenie etiologia nu se leagde o condiie medical general sau de consumul de sub-stane. Episodul depresiv major - n demen, de regul,exist un declin al funciilor cognitive care precede boa-la, pe cnd n depresie dicultile cognitive apar relativbrusc, ca urmare a instalrii strii depresive. Simularei tulburri factice - n aceste cazuri, decitele cogniti-ve sunt atipice i nu sunt consistente n timp i la toatesarcinile. Tulburri amnestice - n tulburrile amneziceapare decit la nivelul memoriei, dar nu i n ceea ce pri-vete alte funcii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnoziaspecice demenei). Decitele specice vrstei nainta-te - diagnosticul de demen se pune doar dac deciteledepesc semnicativ nivelul celor date de naintarea nvrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa persoa-nei.3.8 Evoluia i prognosticul bolii - debutul este n jurulvrstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptat pe par-cursul urmtorilor 5-10 ani, ducnd uneori la deces; - ncazul demenei Alzheimer, sperana de via dup debut

este, n medie, de 8 ani, adesea aceste tulburri se in-staleaz insidios, aprnd semne ce preced debutul bolii(ex., n jurul vrstei de 50-60 de ani, strile de oboseali pierderea memoriei pot indica debutul bolii).3.9 Tratamentul - este n principal, medicamentos; - in-tervenia psihoterapeutic se recomand: interveniecognitiv-comportamental tehnici specice de inter-venie la nivelul memoriei (nvare implicit); teh-nici psihodinamice care intesc mecanismele defensivefoarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; teh-nici umanist-experieniale (terapie suportiv); terapiade grup (mai ales grupul primar pentru a contracara ne-vroza de familie).

4 TULBURRILE AMNEZICE4.1 Prezentare general - principala funcie cognitivafectat este memoria; celelalte funcii cognitive nu suntafectate semnicativ; - tulburarea de memorie se dato-reaz e efectelor ziologice date de o condiie medicalgeneral, e efectelor consumului de substane; - tulbu-rrile cuprinse n aceast categorie difer n funcie deetiologie: tulburare amnezic datorat unei condiii me-dicale generale, consumului de substane i nespecicatanterior.4.2 Epidemiologie Apar n special asociate cu tulbur-rile de consum de substane i traumatismele cerebrale,expunere la substane toxice sau neurotoxine.4.3 Etiologie - sunt afectate structurile diencefalice, hi-pocampusul (adesea afectate bilateral); - afectarea emis-ferei stngi duce la simptome mult mai severe; - tulburricerebrovasculare, scleroza multipl, sindromul Korsakov,terapia electoconvulsiv, trumatismele craniocerebrale.4.4 Diagnostic DSM IV Exist trei tulburri incluse ncategoria tulburrilor amnezice: (1) tulburri amnezicedeterminate de condiii medicale generale; (2) tulburriamnezice determinate de consumul de substane; (3) tul-burri amnezice legate de condiii nespecice.Tipul tulburrii Criterii diagnostice Tulburri amnezi-ce determinate de condiii medicale generale A apa-riia unor tulburri mnezice manifestate prin dicultin achiziia de informaii noi sau n reamintirea informa-iilor achiziionate anterior; B tulburrile de memorieafecteaz grav viaa individului i reprezint un declin dela nivelele anterioare de funcionare; C - tulburarea dememorie nu apare exclusiv pe parcursul unor tulburri cadelirium sau demen; D datele din istoricul personal,examinri zice sau de laborator indic faptul c tulbura-rea este direct legat de prezena unei condiii medicalegenerale. Tulburri amnezice determinate de consumulde substane A, B, C D datele din istoricul personal,examinri zice sau de laborator indic faptul c tulbura-rea este direct legat de consumul de substane (ex., con-sum exagerat de alcool, medicaie). Tulburri amnezicelegate de condiii nespecice - aceast categorie este uti-

5lizat pentru a diagnostica forme ale tulburrii care nuntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de am-nezii descrise anterior (ex., o form de amnezie pentrucare nu se poate specica precis etiologia).4.5 Trsturi clinice Indicator Descriere Memoria - Ceamai frecvent este amnezia anterograd (incapacitatea dea memora informaii noi); apar i amnezia retrograd (in-capacitatea de a-i aminti informaia anterior memorat)i amnezia anteroretrograd. Incapacitatea de a-i amintiinformaia duce frecvent la confabulaii, ca o tendin decompletare a informaiilor lips. Starea afectiv - Agita-ie sau apatie. Personalitatea - Prietenoi, deschii.4.6 Diagnostic diferenial Tulburarea cu care se face di-agnosticul diferenial Indici de difereniere Delirium ndelirium, tulburrile de memorie apar n asociere cu altedecite majore la nivelul ateniei (diculti de concen-trare, meninere i redirecionare) i tulburri de con-tiin; n tulburrile amnezice pot s apar i alte de-cite cognitive, ns acestea nu sunt att de severe. De-men n demen, tulburrile de memorie sunt ntotdea-una acompaniate de alte decite cognitive foarte severe(afazie, apraxie, agnozie, decite n funciile executive).Tulburri disociative n tulburrile disociative, de regulamnezia apare n legtur cu evenimente traumatice dintrecut (nu implic, n general, decite la nivelul achizi-iei informaiei noi); n cazul tulburrilor amnezice etio-logia se leag de un substrat somatic (condiii medicalegenerale, abuz de substane). Tulburri factice i simu-lare n acest caz, decitele mnezice sunt inconsistente;acest lucru poate determinat prin evaluri repetate; nplus, substratul organic specic tulburrilor amnezice lip-sete. Abuz de substane sau efectele renunrii la abuzulde substane n cazul acestor tulburri, decitele mneziceapar doar pe fondul consumului masiv de substane sau caurmare a renunrii la acestea. Decitele cognitive spe-cice vrstei naintate Diagnosticul de tulburri amnezi-ce este luat n considerare doar dac decitele depescsemnicativ nivelul celor date de naintarea n vrst idac afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei.4.7 Evoluia i prognosticul bolii - boala poate perma-nent (ex., n cazul unor leziuni cerebrale permanente)sau tranzitorie (ex., n urma unui traumatism); - debutulbolii poate brusc, acut (ex., ulterior unui traumatismcraniocerebral) sau gradual, cronic (ex., n urma consu-mului excesiv de alcool, specic sindromului Korsakov);- prognosticul este mai optimist n cazul instalrii brute.4.8 Tratamentul - este n principal medical (pentru eli-minarea cauzelor); - intervenia psihoterapeutic se re-comand: intervenie cognitiv-comportamental pen-tru optimizarea memoriei; tehnici psihodinamice ca-re intesc mecanismele defensive foarte puternice ce potinterfera cu tratamentul; tehnici umanist-experieniale(terapie suportiv).

5 TULBURRILE COGNITIVENESPECIFIATE ANTERIOR

n aceast categorie sunt incluse toate tulburrile carac-terizate de decite cognitive despre care se crede c suntcauzate de condiii medicale generale, care nu cores-pund criteriilor diagnostice specice tulburrilor prezen-tate anterior.

6 TULBURRI MENTALE DA-TORATE UNOR CONDIIIMEDICALE GENERALE =

6.1 Prezentare general - termenul de condiie medica-l general se refer la afeciunile somatice de pe axaIII, dei distincia boal somatic - boal psihic nu sejustic n totalitate (ambele implicnd att factori zici,ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitaten evaluare; - seciunea include descriptori i criterii di-agnostice pentru trei astfel de subcategorii: 1. tulburarecatatonic determinat de condiii medicale generale; 2.tulburarea de personalitate determinat de condiii me-dicale generale; 3. tulburri mentale nespecicate, de-terminate de condiii medicale generale; - alte tulburridatorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreu-n cu tulburri specice, pe baza criteriului asemnriidin punctul de vedere al simptomatologiei: 1. deliriumdatorat unei condiii medicale generale; 2. demen dato-rat unei condiii medicale generale; 3. tulburri amnezi-ce datorate unei condiii medicale generale; 4. tulburripsihotice datorate unei condiii medicale generale; 5. tul-burri afective datorate unei condiii medicale generale;6. tulburri de anxietate datorate unei condiii medica-le generale; 7. disfuncii sexuale datorate unei condiiimedicale generale; 8. tulburri de somn datorate uneicondiii medicale generale.6.2 Etiologie Condiii medicale ce determin tulburrimentale: - epilepsia 30% dintre epileptici au problemepsihiatrice; - tulburrile degenerative - Huntington, Par-kinson, asociate cu depresie, demen, psihoz; - tumori-le cerebrale n funcie de localizare pot determina oricetulburare din DSM; - traumatismele craniocerebrale sepot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de per-sonalitate; - tulburrile legate de demielinizare sclerozamultipl se asociaz cu depresie, tulburri de memorie,tulburri de personalitate, stri de euforie; - bolile infe-cioase herpes, silis; - tulburrile imunologice - HIV,lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabi-litate emoional, stri confuzive; - tulburrile endocrine- hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive;hipotiroidismul asociat cu manie, halucinaii; - boli me-tabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrilede personalitate, memorie, decit intelectual; - tulbur-rile de nutriie; - intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu

6 7 TULBURRILE DE ANXIETATE

depresie, iritabilitate, psihoz.6.3 Diagnostic DSM IVTipul tulburrii Criterii diagnostice Tulburare catatonicdeterminat de condiii medicale generale A - prezenacatatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitatemotorie excesiv aparent lipsit de scop, negativism ex-trem sau mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, eco-lalie, ecopraxie; B datele din istoricul personal, exa-minri zice i de laborator arat c tulburarea este nlegtur direct cu o condiie medical general. Tul-burarea de personalitate determinat de condiii medica-le generale A prezena unei tulburri de personalitatepersistente, care reprezint o modicare a trsturilor depersonalitate iniiale; B datele din istoricul personal,examinri zice i de laborator arat c tulburarea este nlegtur direct cu o condiie medical general Este detip labil, dezinhibat i agresiv. Tulburri mentale nespe-cicate, determinate de condiii medicale generale - esteo categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit ctulburarea este cauzat de efectele ziologice directe aleunei condiii medicale generale, ns nu sunt ndeplinitecriteriile pentru alte tulburri prezentate mai sus.6.4 Diagnostic diferenial - de regul, tulburarea soma-tic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburareapsihic pe axa I; - se investigheaz dac exist n litera-tur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie de-terminat relaia dintre acestea n cazul particular supusevalurii; - dac se constat c tulburarea psihic a ap-rut n absena celei somatice, atunci se poate considera cnu este determinat de aceasta. n acest caz, psihotera-pia nu este strns legat de medicaia administrat; - dacdatele din istoricul personal indic o asociere temporalntre cele dou tulburri, se trateaz nti boala somati-c (nlturarea cauzei organice) i apoi se face interveniapsihoterapeutic; - este indicat ca diagnosticul s se facseparat, pentru boala somatic i cea psihic.6.5 Tratamentul - n principal medical (pentru eliminareacauzelor); - intervenia psihoterapeutic se recomand: intervenie cognitiv-comportamental simptomatic; tehnici psihodinamice care intescmecanismele defensivefoarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; tehniciumanist-experieniale (terapie suportiv).

7 TULBURRILE DE ANXIE-TATE

7.1 Prezentare general Anxietatea este un termen cesemnic modicri specice la patru nivele: subiectiv,cognitiv, comportamental i biologic/ziologic. 1. Lanivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimen-te de team, catastrof imediat, neputin, groaz; 2. Lanivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informa-ionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenial dinmediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii neutri sau

pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei dis-crepane ntre ce-i dorete sau ce trebuie s fac persoa-na i ce crede aceasta c poate face; 3. La nivel compor-tamental apare comportamentul de evitare a situaiiloranxiogene; 4. La nivel biologic domin modicrile in-duse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu pre-dominana simpaticului. Nu este necesar ca modicrilespecice anxietii s apar simultan la cele patru nivele,ntr-un mod contientizat de persoan.n funcie de modul de interaciune a manifestrilor voraprea tulburrile cuprinse n categoria tulburri de an-xietate: (1) ATACUL DE PANIC este denit ca ostare distinct, n care se nregistreaz apariia brusc aunor sentimente de team, teroare i dezastru iminent.Acestea se asociaz cu simptome somatice (palpitaii, du-reri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu n-nebuni sau pierde controlul; (2) AGORAFOBIA - estecaracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem an-xietate a unor situaii sau locuri din care ieirea poate dicil (sau jenant), sau n care este greu de obinut aju-tor n caz c persoana are un atac de panic, sau simp-tome specice atacului de panic; (3) TULBURAREADE PANIC FR AGORAFOBIE se caracterizea-z prin prezena atacurilor de panic recurente, neatepta-te i ngrijorri persistente fa de acestea; (4) TULBU-RAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE se carac-terizeaz prin atacuri de panic neateptate, recurente iagorafobie; (5) AGORAFOBIA FR ATAC DE PA-NIC se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i asimptomelor specice atacului de panic, fr prezenaunor atacuri de panic neateptate; (6) FOBIILE SPE-CIFICE - sunt caracterizate prin prezena anxietii denivel clinic, datorat confruntrii cu o situaie sau obiectcare provoac team; duce frecvent la evitarea comporta-mental a stimulului anxiogen; (7) FOBIA SOCIAL este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic,datorat confruntrii cu o anumit situaie social sau deperforman; duce frecvent la evitarea comportamenta-l a situaiei anxiogene; (8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV este caracterizat prin prezena obsesi-ilor (care produc anxietate accentuat sau distres) i/saua compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9)TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC secaracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment ex-trem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evi-tarea stimulilor asociai cu trauma; (10) TULBURAREADE STRES ACUT - se caracterizeaz prin prezena unorsimptome asemntoare cu cele din stresul posttrauma-tic, care se instaleaz imediat dup un eveniment extremde traumatic; (11) ANXIETATEA GENERALIZAT se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase lunide anxietate i ngrijorri persistente; (12) ANXIETA-TE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GE-NERALE se caracterizeaz prin simptome de anxietatecare sunt consecina direct a prezenei unei condiii me-dicale generale; dintre condiiile medicale asociate anxi-etii amintim: tulburrile endocrine (hiper i hipotiro-idism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulbu-

7rri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.); tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.); tulburri metabolice (decit de vitamin B12, porrieetc.); tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri ves-tibulare, encefalit etc. ); (13) ANXIETATE INDUSDE CONSUMUL DE SUBSTANE - se caracterizeazprin simptome de anxietate care sunt consecina directa ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expu-nerii la substane toxice; (14) ANXIETATE NESPECI-FICAT ANTERIOR se caracterizeaz prin prezenasimptomelor de anxietate, care ns nu justic acordareaunuia dintre diagnosticele anterioare.OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobiclimitat la contactul sexual genital sunt incluse n cate-goriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului,respectiv Tulburri sexuale i de identitate sexual.7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSMIV/V. Diagnostic diferenial7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)Tulburarea Epidemiologie Atacul de panic (cu i fragorafobie) - n populaia general, prevalena este de1,5%3,5%; - Aproximativ o treime pn la o jumtatedintre indivizii cu atac de panic au, de asemenea, agora-fobie; n loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frec-vent; - Atacul de panic fr agorafobie apare de dou orimai frecvent i atacul de panic cu agorafobie de trei orimai frecvent la femei comparativ cu brbaii. Agorafobiefr atac de panic - n populaia clinic, peste 95% din-tre pacienii cu agorafobie au sau au avut i atac de panic;- n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac depanic este mai mare dect frecvena atacului de paniccu agorafobie (dei exist critici legate de modalitile deevaluare). - Aparemult mai frecvent la femei, comparativcu brbaii. Tulburarea Teorii explicative Atacul de pa-nic fr agorafobie Teoria cognitiv-comportamental Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul depanic: Apariia unei stri de arousal (consum de ca-fea, efort zic etc.); Interpretarea n termeni de boala acestei stri, asociat cu sentimentul lipsei controluluii iminenei unei crize; Aceast interpretare ampli-c modicrile induse de SNV la punctul 1, intrndu-sentr-un cerc vicios (cauza i efectul i schimb locul). Teoria psihanalitic Exist patru tipuri de anxieti: 1.Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez cau-zat de teama c lumea nconjurtoare va duce la pierde-rea autonomiei idului; 2. Anxietatea de separare copilulsimte c se rupe de persoana semnicativ; 3. Anxieta-tea de castrare probleme legate de complexul Oedip iElectra; 4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvol-tarea superego-ului Atacul de panic se leag de anxieta-tea idului pulsiunile sunt foarte puternice i ego-ul nureuete s le blocheze, rezultnd sentimentul lipsei decontrol asupra lumii nconjurtoare. Atacul de panic cuagorafobie Teoria cognitiv-comportamental Evitareaagorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cuatacuri de panic, astfel persoana nva s le evite pen-

tru a minimaliza posibilitatea declanrii unui nou atacde panic.Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeAtacul de panic Episod distinct de team intens i di-sconfort, n care patru sau mai multe dintre urmtoarelesimptome debuteaz brusc i ating apogeul ntr-o peri-oad de 10 minute: Palpitaii, ritm cardiac accelerat; Transpiraii; Tremurturi; Senzaie de sufocare; Dureri de piept; Grea i dureri abdominale; Senza-ie de ameeal i lein; Derealizare (detaare de rea-litate) sau depersonalizare (detaare de sine); Frica depierdere a controlului sau de a nu nnebuni; Frica demoarte; Parestezii (senzaie de amoreal sau furnic-turi); Frisoane sau puseuri de cldur. Agorafobia A- experienierea unor stri de anxietate n situaii sau lo-curi din care ieirea poate dicil (sau jenant) sau ncare este greu de obinut ajutor n caz c persoana are unatac de panic sau simptome specice atacului de panic(Ex. locuri aglomerate, singur acas, pe un pod, ntr-unmijloc de transport, ntr-un loc izolat); B situaiile suntevitate sau suportate cu dicultate. Atacul de panic (cui fr agorafobie) A1 atacuri de panic recurente, nea-teptate; A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmatde cel puin o lun de: ngrijorri persistente legatede probabilitatea apariiei unui nou atac de panic sau; ngrijorri legate de implicaiile sau consecinele atacu-lui sau; Modicri importante de comportament legatede prezena atacurilor de panic; B prezena sau absenaagorafobiei (cu sau fr agorafobie). Agorafobie fr atacde panic A. prezena agorafobiei asociat cu team de anu dezvolta simptome asemntoare atacului de panic;B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru ataculde panic; C. dac se asociaz cu o condiie medical ge-neral, teama este disproporionat.Diagnostic diferenial Tulburarea de atac de panic (cui fr agorafobie) Tulburarea cu care se face diagnosti-cul diferenial Indici de difereniere Alte tulburri n ca-re poate aprea atacul de panic (fobie social, tulburareobsesiv-compulsiv, PTSD, anxietate de separare, tulbu-rare delirant) Atacul de panic n tulburarea de atac depanic apare recurent i neateptat (ca din senin), einiial, e pe parcursul tulburrii. La celelalte tulburri,panica este asociat cu situaii sau obiecte specice. Evi-tarea agorafobic se distinge prin obiectul temei fricade a nu avea un alt atac de panic.Agorafobia fr istoric de atac de panic Tulburarea cucare se face diagnosticul diferenial Indici de difereniereTulburare de atac de panic cu agorafobie - n agorafo-bie, nu exist n istoricul personal nici un atac de panic;evitarea rezult din teama de umilire sau neputin dato-rit unor simptome asemntoare panicii Fobie social -teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau je-nant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-opostur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome depanic (agorafobie). Fobii specice - teama de situaiilen care ar dicil de plecat sau unde nu s-ar putea obi-ne ajutor n cazul unor simptome de panic (agorafobie)

8 8 FOBIILE SPECIFICE

versus teama de situaii specice (fobia simpl). Episoddepresiv major - refuzul de a iei din cas datorit lip-sei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major)versus refuzul de a iei din cas de team c nu va puteaobine ajutor n eventualitatea unor simptome de panic(agorafobie) Tulburare delirant - evitarea unor situaiidin team c nu va putea obine ajutor sau c se va punentr-o postur jenant n eventualitatea unor simptome depanic (agorafobie) versus teama de persecuie Anxieta-tea de separare - refuzul de a prsi casa i persoaneleapropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de sepa-rare) versus refuzul de a prsi casa de team c nu vaputea obine ajutor n eventualitatea unor simptome depanic (agorafobie).

8 FOBIILE SPECIFICETulburarea Epidemiologie Fobiile specice - n popula-ia general, prevalena este de 10%11,3%; - Aproxi-mativ 75%90% dintre persoanele cu fobii de animale,fenomene naturale sau forme situaionale de fobii suntfemei; - Aproximativ 55%70% dintre persoanele cuteam de nlime sunt femei; - Aproximativ 55%70%dintre persoanele cu fobie de snge / injecii / rnire suntfemei. Tulburarea Teorii explicative Fobiile simple/ spe-cice Teoria cognitiv-comportamental Exist dou ti-puri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative: 1. Sti-mulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reaciaanxioas reprezint rspunsul necondiionat; 2. Cogniii-le dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic;ex., cinii sunt animale periculoase, turbate) amplicsimptomatologia anxioas i genereaz comportamentulevitant. Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoa-na i consider reacia ca ind iraional i nejustica-t, generndu-se totui comportamentul evitant. Evitareaduce la dispariia anxietii, ind astfel ntrit negativ. Teoria psihanalitic Fobiile simple se leag mai ales deanxietatea de castrare (vezi complexul Oedip i Electra).Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam sunt reprimatefr succes iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple.Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosti-ce Fobiile simple/specice A. team ilogic, accentuati persistent declanat de prezena sau anticiparea pre-zenei unui obiect sau a unei situaii specice; B. contac-tul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil unrspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atacde panic declanat sau favorizat de o situaie (situaio-nal); C. persoana recunoate c frica sa este exagerat iilogic; D. situaia fobic este evitat sau suportat cu di-cultate.Diagnostic diferenialFobiile simple /specice Tulburarea cu care se face di-agnosticul diferenial Indici de difereniere Tulburareade panic cu agorafobie - Evitarea unor situaii de tea-ma unui atac de panic (tulburare de atac de panic cuagorafobie) versus evitarea unor situaii specice. Fobia

social - Obiectul fricii este evaluarea social (fobie so-cial) versus o situaie sau obiect specic (fobii simple).Stresul posttraumatic - Evitarea unor situaii specice (fo-bii specice) versus evitarea situaiilor anterior asociatecu trauma (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsiv - Evi-tarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versusevitarea unor situaii specice. Anxietatea de separare -Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de tea-ma de a nu le pierde (anxietate de separare) versus re-fuzul de a se expune la situaii specice. Ipohondria -Preocuparea de a avea o boal grav (ipohondrie) versuspreocuparea c o boal ar putea contactat (fobie speci-c). Tulburri alimentare (bulimie, anorexie) - Evitareaalimentelor i aspectelor legate de alimentaie (tulburrialimentare) versus evitarea unor obiecte specice (fobiesimpl). Schizofrenia i alte tulburri psihotice - Evitareaunor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e perce-put ca ind nejusticat i exagerat (tulburri psihoti-ce) versus evitarea unor situaii specice, iar teama esteperceput ca ind exagerat (fobii simple).7.2.3 FOBIA SOCIALTulburarea Epidemiologie Fobia social - n populaiageneral, prevalena este de 3%13%; majoritatea per-soanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puinde jumtate se tem s discute cu persoane strine sau scunoasc persoane noi; mai rar apare teama de a mn-ca sau bea n public, ori de a utiliza toaletele publice);- n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem demai multe situaii publice; - Persoanele cu fobie socialsunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambula-toriu; - n populaia general, este mai frecvent la femei,dar n populaia clinic apare la fel de des la femei ca ila brbai (uneori chiar mai frecvent la brbai). Tulbu-rarea Teorii explicative Fobia social Teoria cognitiv-comportamental Exist dou tipuri de fobie social, cu ifr cogniii dezadaptative. Secvena mecanismelor eti-opatogenetice este urmtoarea: - Neajutorare (persoananu tie cum s rspund cerinelor sociale, aceasta ge-nernd o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate amplicat de cogniii dezadaptative despre situaiile so-ciale (trebuie s art perfect); - Persoana nu tie cums rspund la anxietatea generat, ceea ce amplic maimult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant; -Evitarea duce la dispariia anxietii, ind astfel ntritnegativ. Teoria psihanalitic Fobia social ca i ago-rafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezicomplexul Oedip i Electra).Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosti-ce Fobia social A.team accentuat i persistent de unasau mai multe situaii sociale sau de performan, n carepacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este ex-pus la evaluarea celorlali. Pacientul se teme c va aciona(sau va manifesta anxietate) ntr-o manier umilitoare saujenant;B.contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invari-abil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui

9atac de panic declanat sau favorizat de o situaie (situ-aional);C.persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;D.situaiile sociale sau de performan care provoac tea-ma sunt evitate sau suportate cu dicultate.Diagnostic diferenialFobia social Tulburarea cu care se face diagnosticul dife-renial Indici de difereniere Tulburare de atac de paniccu agorafobie- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau je-nant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-opostur umilitoare datorit dezvoltrii unor atacuri de pa-nic (atac de panic cu agorafobie). Agorafobie fr atacde panic- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau je-nant (fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-opostur umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome depanic (agorafobie). Anxietatea de separare- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teamade a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul dea prsi casa pentru a evita situaiile sociale; disconfortulapare i atunci cnd situaia social survine acas (fobiasocial). Anxietate generalizat i fobii simple- teama de umilire, de situare ntr-o postur jenant saungrijorri legate de propria performan apare i atuncicnd nu exist situaia de evaluare (anxietate generaliza-t, fobii simple) versus teama de umilire ulterioar eva-lurii celorlali (fobia social). Tulburarea pervaziv dedezvoltare i tulburare de personalitate de tip schizoid- evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pen-tru relaionarea cu ceilali (tulburare pervaziv i tulbura-re de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situa-iilor sociale ce implic contact cu persoane necunoscute,n prezena interesului pentru relaii sociale cu persoanecunoscute. Tulburare de personalitate de tip evitant- distincia este dat de perioada debutului tulburrii i se-veritatea i caracterul general al acesteia. Anxietatea deperforman, tracul de scen, timiditatea - diagnosticulde fobie social se pune doar dac simptomele interfe-reaz puternic cu viaa familial, profesional, social apersoanei.7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV(OCD)Tulburarea Epidemiologie Tulburarea obsesiv-compulsiv -n populaia general, prevalena estede 2,5%; -Apare la fel de frecvent la brbai i femei.Tulburarea Teorii explicative Tulburarea obsesiv-compulsiv Teoria cognitiv-comportamental Secvenamecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:-Prezena unor gnduri intruzive normale;-Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lorcu triri emoionale (anxietate); asocierea determin cre-terea frecvenei apariiei lor;

-Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o al-t premis care crete frecvena de apariie. Pentru a eli-mina anxietatea generat de gndurile obsesive, persoanaapeleaz la o serie de comportamente ntrite negativ, ca-re se repet compulsiv, ind incontrolabile deoarece re-duc anxietatea resimit.Teoria psihanalitic Tulburarea obsesiv-compulsiv es-te consecina xaiei i regresiei la stadiul anal; aceastxaie genereaz ambivalen. Ca i mecanism de ap-rare, se ncearc separarea coninutului informaional dencrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz, seblocheaz expresia comportamental a gndului rezultun comportament opus celui determinat de obsesie, carepoate automat (compulsie) sau voluntar (reacia inver-s). Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV - Criterii dia-gnostice Tulburarea obsesiv-compulsiv A. apar e ob-sesiile, e compulsiile. Obsesiile: gnduri, impulsuri,imagini persistente resimite la un moment dat ca intru-zive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres; gn-durile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorriexcesive pentru probleme de zi cu zi; persoana ncearcs neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau imagini cualte gnduri sau aciuni; persoana recunoate c impul-surile, gndurile sau imaginile sunt produse ale proprieisale mini i nu sunt impuse dinafar.Compulsiile: comportamente sau acte mentale repetiti-ve;comportamentele sau actele mentale au rolul de a redu-ce distresul sau de a preveni evenimente sau situaii ne-plcute; acestea e nu se leag logic de aspectele pe ca-re trebuie s le neutralizeze sau sunt excesive. B. La unanumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a recu-noscut caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau com-pulsiilorDiagnostic diferenialTulburarea obsesiv-compulsiv (OCD) Tulburarea cu ca-re se face diagnosticul diferenial Indici de difereniereTulburare dismorc, fobie social, fobie specic, tul-burri de impuls - coninutul gndurilor se leag de as-pecte specice forma corpului, un obiect sau o situa-ie, o aciune (Tulburare dismorc, fobie social, fobiespecic, tulburri de impuls) versus alte preocupri contaminare, ordonare, nesiguran, agresiviate (OCD).Episod depresiv major - preocupri obsesive legate deinutilitate, congruente cu starea afectiv (depresie) nonegodistonice versus obsesii egodistonice (OCD). Anxie-tate generalizat - ngrijorri excesive legate de aspecte-le vieii cotidiene (anxietate generalizat) versus ngrijo-rri considerate de persoan ca ind iraionale i fr sens(OCD). Ipohondrie i fobie specic - preocupri asoci-ate cu teama de a nu avea o boal sever (ipohondrie),team de a nu contacta o boal (fobie specic), teamde a nu avea o boal i de a o transmite altora, dublatde comportamente compulsive orientate spre prevenireaacestui aspect (OCD). Tulburare delirant i alte tulburripsihotice - delir legat de situaii mai puin probabile i

10 8 FOBIILE SPECIFICE

comportamente ciudate non egodistonice (tulburri psi-hotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile- contaminarea cu microbi i comportamente compulsiveegodistonice (OCD). Ticuri i micri stereotipe - ticurilei micrile stereotipe sunt acte motorii puin complexei nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de ob-sesii. Tulburri alimentare i abuzul de substane - com-portamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice,plcute i dorina de a le bloca ine doar de consecine-le negative ale acestora. Tulburare de personalitate detip obsesiv-compulsiv - preocupri generalizate cu ideeade ordine, perfeciune i control, ce debuteaz la o vrstmic (tulburarea de personalitate de tip OC) versus pre-zena obsesiilor i compulsiilor (OCD). Comportamenterepetitive, ritualice - apar normal n viaa de zi cu zi; di-agnosticul de OCD se pune doar dac simptomatologiaafecteaz negativ viaa persoanei.7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMA-TIC I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMA-TIC (PTSD)Tulburarea Epidemiologie Stresul acut posttraumatic -Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un strestraumatic sever depinde de severitatea i durata inter-veniei agentului traumatic i gradul de expunere la aces-ta. Stresul posttraumatic (PTSD) - n populaia general,prevalena este de 1%14%; - n grupurile de risc (vete-rani de rzboi, victime ale abuzurilor i violenei, victimeale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%58%.Tulburarea Teorii explicative Stresul posttraumatic Te-oria cognitiv-comportamental Mecanismele etiopatoge-netice sunt: - condiionarea clasic un stimul neutru sencarc afectiv datorit asocierii cu unul care produce oreacie automat a organismului); - neuroziologia me-moriei stresul puternic afecteaz hipocampusului, ast-fel c doar o parte din informaie este codat n sistemulmnezic explicit; informaia codat la nivelul amigdaleiduce la reactualizri involuntare, exprimate comporta-mental. Rezult o redare lacunar a evenimentului trau-matic, care poate completat sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de coeren a istoricului personal, contro-labilitate i predictibilitate. Tipul tulburrii DiagnosticDSM IV - Criterii diagnostice Stresul posttraumatic (PT-SD) A. persoana a fost expus la un eveniment traumaticn care: a trit, a fost martor sau s-a confruntat cuun eveniment care a implicat ameninri cu moartea saurnirea grav, decesul sau rnirea grav sau ameninareaintegritii sale zice sau a altor persoane; reacia per-soanei a inclus team intens, sentimente de neajutoraresau oroare. evenimentul traumatic este reexperieniatfrecvent ntr-una sau mai multe dintre urmtoarele mo-daliti: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic(imagini, gnduri, percepii); comaruri recurente lega-te de evenimentul traumatic; retrirea evenimentuluila nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaii,iluzii, ashback-uri); distres intens la contactul cu sti-muli interni i externi similari unui aspect al evenimen-tului traumatic; reactivitate ziologic la contactul cu

stimuli interni i externi similari unui aspect al evenimen-tului traumatic. B. evitarea stimulilor asociai traumei iresponsivitate general redus manifestate n urmtoarelemodaliti: ncercarea de a evita gnduri, sentimente,conversaii ce reamintesc de traum; evitarea locuri-lor, activitilor, persoanelor care reamintesc trauma; imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale eve-nimentului traumatic; interesul sau participarea la acti-viti importante sunt mult diminuate; sentiment de de-taare i nstrinare de ceilali; gama de afecte este multrestrns; ateptri/sperane pesimiste n legtur cu vi-itorul. C. arousal ridicat manifestat prin: diculti deadormire i insomnii; iritabilitate sau izbucniri de furie; diculti de concentrare; hipervigilen. E. simpto-mele dureaz de mai mult de o lun De specicat dac:Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luniCronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau maimult Stresul acut posttraumatic A. persoana a fost expusla un eveniment traumatic n care: a trit, a fost martorsau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ame-ninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau rnireagrav sau ameninarea integritii sale zice sau a altorpersoane; reacia persoanei a inclus team intens, sen-timente de neajutorare sau oroare. B. n timpul sau du-p experienierea evenimentului traumatic, se manifesttrei sau mai multe din urmtoarele simptome disociative: sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afec-tive; reducerea contientizrii mediului nconjurtor; derealizare; depersonalizare; amnezie disociativ(nu i poate aminti aspecte importante din evenimentultraumatic). C. evenimentul traumatic este reexperieniatn mod repetat; D. stimulii care reamintesc evenimentultraumatic sunt evitai; E. prezena simptomelor de anxie-tate i arousal ridicat; F. simptomele dureaz ntre 2 zilei 4 sptmni i se instaleaz n primele 4 sptmni dinmomentul traumei.Diagnostic diferenialStresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea cu care se fa-ce diagnosticul diferenial Indici de difereniere Tulbu-rare de adaptare - stresorul constituie o situaie extre-m de via (PTSD) versus stresorul poate avea orice se-veritate (tulburare de adaptare). Stresul acut posttrau-matic - simptomele se instaleaz n primele patru sp-tmni dup evenimentul traumatic i dispar n decursde o lun (stres acut posttraumatic) versus simptome cepersist mai mult de o lun (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsiv - gndurile intruzive sunt experieniate ca -ind inadecvate (OCD) versus gnduri intruzive asociatecu o traum i resimite ca ind reti, normale avnd nvedere situaia respectiv (PTSD). Simulare - situaii ncare exist un beneciu extern (nanciar sau de alt na-tur).7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZATTulburarea Epidemiologie Anxietatea generalizat - npopulaia general, prevalena este de 5%; - n popu-laia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproxi-

11

mativ 12% au anxietate generalizat. Tulburarea Teo-rii explicative Anxietate generalizat Teoria cognitiv-comportamental Secvenele mecanismelor etiopatgene-tice sunt urmtoarele: - existena unei stri de arousalziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitivdezadaptativ i catastroc, care menine aceast stare dearousal printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivi-tatea SNV; - apariia unor situaii care genereaz o stareemoional n limite normale; - arousalul cronic se supra-pune peste cel generat de situaia int amplicnd trireaemoional negativ ( putndu-se ajunge la atac de pani-c) i treptat comportamentul de evitare a tot mai mul-te situaii sociale. Tipul tulburrii Diagnostic DSM IV -Criterii diagnostice Anxietate generalizat A. ngrijorarei anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente iactiviti, prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni;B. persoana simte c nu i poate controla ngrijorrile; C.ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre ur-mtoarele manifestri: nelinite i stri de tensionare; oboseal; diculti de concentrare; iritabilitate; tensiune muscular; tulburri de somn; D. anxietateai ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (osituaie, obiect etc.).

9 Diagnostic diferenialAnxietatea generalizat (GA) Tulburarea cu care se facediagnosticul diferenial Indici de difereniere Atacul depanic - ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atacde panic (atacul de panic) versus ngrijorri legate demai multe aspecte ale vieii (GA). Fobia social - ngrijo-rri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur je-nant n public (fobia social) versus ngrijorri legate demai multe aspecte ale vieii curente, indiferent dac aparesau nu evaluarea social (GA). OCD - teama de contami-nare i gnduri intruzive egodistonice (OCD) versus te-meri legate de probleme curente (GA); - n GA, predomi-n ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n OCD aparfrecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele comporta-mentele compulsive. Anorexie nervoas - ngrijorri le-gate de creterea n greutate (anorexie) versus ngrijorrilegate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA). So-matizare - ngrijorri legate de acuze somatice multiple(somatizare) versus ngrijorri legate de mai multe aspec-te ale vieii curente (GA). Anxietate de separare - ngrijo-rri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva sauc ar putea departe de acetia sau de cas (anxietatea deseparare) versus ngrijorri legate de mai multe aspecteale vieii curente (GA). Ipohondrie - ngrijorri legate deposibilitatea de a grav bolnav (ipohondrie) versus ngri-jorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).Stresul posttraumatic - anxietatea apare ca i consecin aunei traume severe (PTSD), anxietatea apare ca rspunsla stresori cureni (GA). Tulburare de adaptare - este ocategorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu sa-tisfac criteriile unei alte tulburri de anxietate. Anxie-tatea nonpatologic - ngrijorrile sunt mai controlabile,

mai puin intense, legate de mai puine aspecte ale vieii,mai rar nsoite de manifestri somatice i interfereazmai puin cu capacitile adaptative i de funcionare alepersoanei (anxietatea nonpatologic).7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme deanxietateDenumirea tulburrii Gnduri automate Comportamentespecicefobia social Ceilali vor vedea c sunt stresat i an-xios; Dac m vd anxios, vor crede c sunt ciudati vor spune la toat lumea; Nimeni nu va mai vreas e prieten cu mine, dac toi vor ti c sunt anxios;Datorit emotivitii mele, toi m vor crede o persoa-n slab; N-am nici o ans s u un om de succes,dac nu-mi pot controla emoiile; M fac de rs dacceilali vd c sunt stresat i anxios. Evit situaiile so-ciale, situaiile de performan, locurile n care sunt mulioameni; Se descurc mai bine ntr-un cadru familiar icu prietenii apropiai.claustrofobia Dac intru acolo nu voi mai putea iei;Locurile strmte sunt periculose pentru c te poi su-foca; Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu mai ies is mor sufocat. Evit spaiile nchise, strmte.stresul posttraumatic Lumea este un loc periculos;S-ar putea ca situaia respectiv s-mi reaminteasctrauma mea; M-ar putea invada oricnd amintiri des-pre trauma mea. Evit situaiile sau lucrurile care-iaduc aminte de trauma suferit.tulburarea obsesiv-compulsivGndurile sau comportamentele de la care mi-e greus m abin vor duce la boli sau la rnirea mea sau a alt-cuiva; Gndurile care m invadeaz sunt absurde inerealiste.Se angajeaz n comportamente compulsive (de la carenu se pot abine) care le diminueaz anxietatea.anxietatea de separare Dac cei apropiai mie nu suntaproape li se poate ntmpla ceva foarte ru. Refuz srmn singuri.atacul de panic cu agorafobie M fac de rs dac amun atac de panic n public; Dac am un atac de pa-nic n acel loc nu pot cere ajutor; Dac am un atacde panic n acel loc, nu voi putea iei la timp; Aputea face oricnd un atac de panic; Anxietate exa-gerat pe care o resimt va duce la declanarea unei boligrave; Dac sunt lsat singur mi s-ar putea ntmplaceva ru. Evit situaiile sociale; Evit situaiile so-ciale, situaiile de performan, locurile n care sunt mulioameni; Evit spaiile nchise, strmte; Evit situaii-le sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panic;Se angajeaz n comportamente care le diminueaz an-xietatea; Refuz s rmn singuri.7.4. Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentalepentru modicarea comportamentelor i cogniiilor dez-

12 9 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

adaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de an-xietate;n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se utilizeaz tehnici de control al gndurilorintruzive;n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modi-care a cunotinelor din sistemul mnezic implicit;Terapia medicamentoas are efect rapid, dar NU se re-comand n combinaie cu psihoterapia (persoana va atri-bui remiterea simptomatologiei medicamentelor i nu do-bndirii controlului asupra acesteia).

13

10 Text and image sources, contributors, and licenses10.1 Text

Psihologie clinic Source: http://ro.wikibooks.org/wiki/Psihologie_clinic?oldid=21686 Contributors: Emily, Whiteman, Glaisher iAnonymous: 2

10.2 Images

10.3 Content license Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0

TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV Axa I Axa II Axa III Axa IV Axa V

DELIRIUM DEMENA TULBURRILE AMNEZICE TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE GENERALE =TULBURRILE DE ANXIETATE FOBIILE SPECIFICE Diagnostic diferenial Text and image sources, contributors, and licensesTextImagesContent license