147M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Pregledni članakReview article

PTSP – jučer, danas, sutraPTSD - yesterday, today & tomorrow

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) i akutni stresni poremećaj (ASP) javljaju se nakon izla-ganja traumatskim događajima, a razlikuje ih

vrijeme u kojem se nakon traume javljaju simptomi. U ASP-u simptomi moraju trajati najmanje dva dana do četiri tjedna, a u PTSP-u simptomi mogu biti akutni (traju manje od tri mjeseca) ili su kronični (traju tri mjeseca ili više).1 ASP se kao zasebna dijagnoza prvi put pojavio u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje, četvrto izdanje (DSM-IV).2 Kod njega se pojavljuje peritraumatska disocijacija koja je rizični čimbenik za razvoj PTSP-a i najbolji prediktor za razvoj PTSP-a nakon šest mjeseci u grupi ispitanika sa civilnim traumama.3 Disocijacija je istovremeno kon-ceptualizirana kao pozitivni obrambeni mehanizam koji je „protektivan“ u akutnoj fazi nakon izlaganja traumi.4 Mnogi ljudi s ASP-om razviju PTSP, ali isto tako i neki ljudi s PTSP-om nemaju ASP (što je često kod osoba s odloženim PTSP-om).5 Stoga su važne multimodalne longitudinalne studije kako bi se razjasnili čimbenici koji dovode do razrješenja ASP-a ili njegove prolon-gacije u PTSP.

PTSP je produžena reakcija na ekstremno traumat-sko iskustvo. Definirajući simptomi ove bolesti uključuju trajno ponovno prisjećanje na traumatski događaj pra-ćeno pretjeranom pobudljivošću uz izbjegavanje.

PER ITR AUMAT SK A D ISO CIJAC IJA

Peritraumatska disocijacija u ASP-u smatra se važnim dijagnostičkim prediktivnim čimbenikom za razvoj PTSP-a3, međutim longitudinalne psihofiziološke stu-dije ASP-a koje su pokušavale naći odgovor o aktivaciji autonomnog nervnog sustava (simpatičkog i parasimpa-tičkog) za vrijeme peritraumatske disocijacije i njegovoj prediktivnoj vrijednosti nisu dale do sada ujednačene rezultate. Jedno od objašnjenja povezanosti peritrau-matskih disocijacija u nastanku PTSP-a regulacija je ek-stremne podražljivosti neposredno nakon traumatskog događaja.6 Rezultati nekih psihofizioloških studija indi-cirali su supresiju simpatičkih i parasimpatičkih autono-mnih odgovora u osoba koje su razvile peritraumatske disocijativne simptome za vrijeme traumatskog iskustva.4

DIJAGNOST IČK I P OST UP CI

Dijagnozu ASP-a i PTSP-a često je vrlo teško postaviti s potpunom sigurnošću. Zbog komplicirane diferen-cijalne dijagnostike PTSP-a i činjenice da se dijagnoza bazira najviše na simptomima, koje opisuju bolesnici, PTSP nije teško simulirati. Ako postoji „sekundarna dobit“, tada je problem mnogo naglašeniji, što je oso-bito prisutno u forenzičkim evaluacijama. PTSP može

Psihofiziološka dijagnostika poremećaja uzrokovanih stresom

Dragica Kozarić-KovačićKlinička bolnica Dubrava, Klinika za psihijatriju Zdravstvenog veleučilišta, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu Zagreb

SAŽETAK Psihofiziološka procjena simptoma akutnog stresnog poremećaja (ASP) i posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) provodi se mjerenjem bioloških procesa u organizmu (srčanih otkucaja, električne aktivnosti mišića, kožne provodljivosti, krvnog tlaka i disanja). Rezultati metaanalitičkih studija pokazuju povišenu psihofiziologiju u osoba oboljelih od PTSP-a, ali za sada je mogućnost generalizacije dobivenih rezultata ograničena zbog karakteristika provedenih istraživanja koja su se uglavnom fokusirala na muške ratne veterane. Rezultati istraživanja provedenih u Klinici za psihijatriju KB Dubrava pokazali su da su navikavanje na prestrašenost i srčani otkucaji u mirovanju najreliabilniji pokazatelji PTSP-a. Kožna provodljivost se pokazala najboljim psihofiziološkim pokazateljem kod osoba s ASP-om nakon prometne nesreće. Ubrzana srčana akcija i peritraumatska disocijacija mjesec su dana nakon traume bile češće kod osoba koje su doživjele nasilničku traumu, a psihofiziološki pokazatelji mogu diferencirati ASP kod osoba koje su doživjele nasilničku traumu u odnosu na osobe koje su doživjele prometnu nesreću. Rezultati proučavanja psihofiziologije ASP-a i PTSP-a mogu do-prinijeti boljoj dijagnostici i liječenju ovih poremećaja, te razvoju psihofizioloških biomarkera.

KL JUČNE RIJEČI psihofiziološki odgovori; akutni stresni poremećaj; posttraumatski stresni poremećaj

148 M E D I X • L I S T O P A D / S T U D E N I 2 0 1 0 • G O D . X V I • B R O J 8 9 / 9 0

Psihofiziološka dijagnostika poremećaja uzrokovanih stresomPTSP – jučer, danas, sutra

biti izoliran ili u komorbiditetu s drugim psihijatrijskim poremećajima7, koji se također mogu simulirati8,9, ali i disimulirati.

U forenzičkim procjenama dijagnostika je zahtje-van i vrlo osjetljiv postupak, te time kliničar snosi gole-mu odgovornost u razlikovanju istinskih bolesnika od simulanata10, ali i u prepoznavanju osoba koje disimuli-raju simptome, zbog obamrlosti (eng. numbing), stoga se i u budućoj klasifikaciji DSM-V preporučuje razdvajanje simptoma izbjegavanja i obamrlosti u zasebne skupi-ne simptoma (eng. clusters).11 Formalna dijagnostička procjena PTSP-a uključuje: a) strukturirani klinički in-tervju, b) psihijatrijski pregled, c) psihometrijske i psi-hodijagnostičke postupke12 i d) multimodalnu procjenu ponašanja – bihevioralne, kognitivne i psihofiziološke pokazatelje.13,14 Multimodalni pristup korištenjem psi-hofizioloških vrijednosti osobito je koristan jer osoba može poricati ili prenaglašavati simptome.

Z A ŠTO MJER IT I P S IHOF IZ IOLO GIJU?

Psihofiziološki simptomi izraženi su u oba poremećaja, tj. u ASP-u i PTSP-u. Budući da je psihofiziološka re-akcija na stresni podražaj pod kontrolom autonomnog živčanog sustava, mjerenje psihofiziološkog odgovora na podsjetnike traume može pridonijeti objektivizaciji dijagnostike poremećaja izazvanih stresom.15 U osoba koje pate od PTSP-a i najmanji podsjetnik na traumat-sko iskustvo može aktivirati amigdalu.

Aktivacija amigdale uzrokuje pojačanu pobudljivost koja izaziva fizičke simptome kao što su ubrzanje pul-sa, znojenje i kratkoća daha.16 U isto vrijeme frontalni korteks ima oslabljenu kontrolu nad amigdalom tako da osoba koja ima PTSP ne može suspregnuti svoj osjećaj straha.17 Ovi simptomi su pod kontrolom autonomnog živčanog sustava i ne mogu se simulirati, što pruža mo-gućnost objektivizacije pobudljivosti i drugih simptoma vezanih uz traumatske podražaje.18

MJERENJE P S IHOF IZ IOLOŠK IH S IMP TOMA

Psihofiziološki simptomi mogu se mjeriti u laboratorij-skim uvjetima za razliku od drugih psihijatrijskih simpto-ma koji se većinom procjenjuju na temelju bolesnikovih iskazivanja i/ili kliničkom opservacijom. Laboratorijska procjena PTSP-simptoma je neinvazivna metoda koja mjeri zasebne biološke procese, koji najčešće uključuju elektromiografiju (EMG), srčane otkucaje, kožnu pro-vodljivost, sistolički i dijastolički krvni tlak i disanje.

Srčanožilni (kardiovaskularni) sustav. Elektro-kardiogram (EKG) se može koristiti za analizu srčanih otkucaja (HR – eng. heart rate), varijabilnosti srčanih ot-kucaja i frekvencije disanja (RSA – eng. respiratory sinus arrhythmia). Srčani otkucaji su pod direktnim utjecajem simpatikusa i stoga su dobar indikator za pobudljivost, dok su promjena srčanih otkucaja i frekvencija disanja pokazatelji aktivacije parasimpatičkog nervnog sustava. Također se može automatski mjeriti i krvni tlak (slika 1).

Elektrodermalni sustav. Elektrodermalni pokaza-telji pokazuju kožne promjene povezane sa žlijezdama znojnicama na način da se mijenja električna provod-ljivost kože (SC – eng. skin conductance). Budući da su direktan pokazatelj aktivacije simpatičkog sustava, dobri su pokazatelji pobudljivosti, a koriste se za mjerenje na-vikavanja, efekta učenja i pojačane podražljivosti. Elek-trode se stavljaju na prste ili dlan (slika 2).

Elektromiografski sustav. Elektromiografski (EMG) pokazatelji su usmjereni na muskulaturu lica koja pokazuje mimičke izražaje. Elektrode se mogu po-staviti na jagodične mišiće (lat. m. zygomaticus), čeone mišiće (lat. mm. frontalis), mišić nabirač obrve (lat. m. corrugator supercilii) ili kružni očni mišić (lat. m. orbi-cularis oculi). EMG pokazatelj za kružni očni mišić za vrijeme treptaja je komponenta refleksa prestrašenosti (eng. startle reflex), a kako su promjene ovih vrijednosti djelomično pod kontrolom središnjeg živčanog sustava u određenom stupnju su i pod voljnom kontrolom. Bu-

SLIKA 2. Laboratorijska procjena psiho-fizioloških simptoma PTSP-a mjere-njem promjena kože (elektrodermalni sustav). Način postavljanja elektroda za mjerenje kožne provodljivosti

SLIKA 1. Laboratorijska procjena psihofi-zioloških simptoma PTSP-a mjerenjem promjena srčanožilnog sustava. Način postavljanja elektroda za elektrokardi-ogram (EKG) i elektromiografiju (EMG) na licu; X označava mjesto postavljanja EKG elektroda na površini kože. Pojas oko prsiju mjeri frekvenciju disanja

SLIKA 3. Laboratorijska procjena psiho-fizioloških simptoma PTSP-a mjerenjem promjena mišićnog sustava (elektromi-ografski sustav). Postavljanje elektro-miografskih elektroda na lice. A = ja-godični mišić (lat. m. zygomaticus); B = mišić nabirač obrve (lat. m. corrugator supercilii); C = čeoni mišići (lat. mm. frontalis); D = kružni očni mišić (lat. m. orbicularis oculi)

149M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Psihofiziološka dijagnostika poremećaja uzrokovanih stresom PTSP – jučer, danas, sutra

dući da se neke mimičke ekspresije, kao npr. smijanje ili mrgođenje, mogu namjerno proizvesti ili potisnuti, elektromiografski odgovori nisu toliko objektivni kao kardiovaskularni i elektrodermalni odgovori, koji nisu pod voljnom kontrolom. Ipak, ovi odgovori se prefe-riraju u proučavanju pozitivnih i negativnih emocija i mogu biti korisni u istraživanju simptoma emocionalne obamrlosti (slika 3).

Psihofiziološke vrijednosti procjenjivane su u ra-zličitim laboratorijskim studijama koje su evocirale PTSP-simptome i korišteni su različiti podražaji za nji-hovo ispoljavanje. Najčešće je korišten jedan ili više od sljedeća četiri postupka: stanje mirovanja (eng. resting baseline), izlaganje zvučnim podražajima, izlaganje stan-dardnim traumatskim podražajima i izlaganje idiograf-skim traumatskim podražajima i najčešće se pokazalo da se skupine osoba s PTSP-om i bez PTSP-a razlikuju u određenim psihofiziološkim vrijednostima u jednom postupku, ali ne i u drugom.19 Rezultati su nekonzi-stentni zbog razlika u različitim teorijskim i kliničkim karakteristikama tih postupaka (slika 4).

Ipak, pregled literature koja se odnosi na psihofi-ziologiju PTSP-a ukazuje na to da je PTSP povezan sa stalnim pojačanim podražajem, pojačanim odgovorom na zvukove i povišenim odgovorima na vanjske i unu-tarnje traumatske podsjetnike.

ME TA ANAL IZE R A ZL IČ IT IH P OST UPAK A MJERENJA P S IHOF IZ IOLOŠK IH S IMP TOMA

Istraživanja psihofiziologije u stanju mirovanja. Bu-dući da dijagnostički kriteriji za PTSP uključuju različite simptome pobudljivosti, pitanje je imaju li oboljeli od PTSP-a povišenu razinu psihofiziološkog odgovora u odsutnosti jasnih stresnih podražaja. Iako postoji veliki broj studija o tome, njihovi su rezultati nekonzistentni. U oboljelih od PTSP-a zabilježeni su brži srčani otkucaji i viši dijastolički krvni tlak (DBP – eng. diastolic blood pressure) nego u kontrolnoj skupini, uz nepromijenjen sistolički krvni tlak (SBP – eng. sistolic blood pressure).20 Podaci upućuju da PTSP ima jaki utjecaj na fazu miro-vanja kardijalnog ciklusa što bi upućivalo prije na redu-

ciranu nego na povećanu simpatičku aktivnost, međutim u tim istraživanjima nije istovremeno mjerena provod-ljivost kože ili EMG.21

Predložena su tri moguća objašnjenja za ove re-zultate20, koji se odnose na: a) dugotrajne promjene u strukturama ili funkcioniranju fiziološkog sustava bo-lesnika oboljelih od PTSP-a zbog česte psihofiziološke hiperreaktivnosti, što je podržano dokazima utjecaja veličine učinka (eng. effect size) kod osoba koje boluju od dugogodišnjeg PTSP-a, b) anticipacijsku anksioznost, koja je odbačena zbog nalaza povezanosti PTSP-a i po-višene psihofiziološke razine u odsutnosti stresnih iza-zova u mirovanju, i c) fizioloških efekata komorbidne alkoholne ovisnosti, što treba testirati, jer za sada postoji samo nekoliko studija bolesnika oboljelih od PTSP-a s tim komorbiditetom.

Istraživanja psihofiziologije odgovora na zvuč-ne podražaje. Od ukupno 17 simptoma karakterističnih za PTSP1,2 kriterij D5 koji se odnosi na refleks prestra-šenosti jedan je od najčešćih.22 Nije sasvim jasno što je uzrok tome, tako da postoji nekoliko pretpostavki i to zbog: a) pretraumatske sklonosti za ekscesivne nekon-dicionirane odgovore23, b) posttraumatske neuralne senzitizacije24 i c) ekscesivnih negativnih emocija25 tri-geriranih hipersenzitivnošću na situacijske prijetnje.26

Refleks prestrašenosti najčešće je mjeren u labo-ratorijskim uvjetima izlaganjem osoba iznenadnim i glasnim zvukovima kroz slušalice uz: a) mjerenje EMG kratkotrajne latencije na kružni očni mišić27, b) odgovor u kožnoj provodljivosti i srčanim otkucajima28, c) praće-nje navikavanja (eng. habituation) (kako osoba pokazuje smanjenje psihofizioloških odgovora na ponavljajuće iste zvukove) – bolesnici oboljeli od PTSP-a pokazuju sporiju habituaciju29 i d) praćenje prepulsne inhibicije (količina treptanja očima uvođenjem manje intenzivnih zvučnih podražaja prije naglog stimulusa) – pokazala se reduciranom u osoba s PTSP-om, kao i kod shizofrenih, jer ne mogu blokirati neželjene misli.30

Rezultati istraživanja psihofiziologije refleksa pre-strašenosti zvučnim podražajima su nekonzistentni. Zaključak jedanaest studija refleksa prestrašenosti je da je PTSP povezan s pojačanim treptanjem, pojača-nom srčanom akcijom i pojačanom kožnom provodlji-vošću i smanjenim navikavanjem kožne provodljivosti na podražaje.31 Nema podataka o povezanosti PTSP-a i navikavanja ili prepulsne inhibicije ili drugih psihofi-zioloških vrijednosti.

Istraživanja psihofizioloških odgovora na stan-dardne traumatske podražaje. Povišena psihofiziološ-ka reaktivnost na traumatske podsjetnike (kriterij B5, prema DSM) citira se kao najčešći simptom kod bo-lesnika oboljelih od PTSP-a22 stoga što: a) traumatski podsjetnici kondicioniraju psihofiziološke reakcije i b) ponavljaju se zbog operantnog kondicioniranja izbjega-vajućeg ponašanja.32

Iako nema metaanalitičkih studija, osim kvalitativ-nih, predlaže se da se ovaj simptom koristi kao dijagno-stički marker, osobito u slučajevima simulacije. Neke osobe bez PTSP-a mogu svojevoljno oponašati neke

SLIKA 4. Prikaz ispitanika s postavljenim elektrodama za mjerenje svih sustava zajedno

150 M E D I X • L I S T O P A D / S T U D E N I 2 0 1 0 • G O D . X V I • B R O J 8 9 / 9 0

Psihofiziološka dijagnostika poremećaja uzrokovanih stresomPTSP – jučer, danas, sutra

psihofiziološke karakteristike PTSP-a, kao i obrnuto. Istraživanja su pokazala da se korištenjem diskrimina-cijske funkcijske analize može s prosječnom točnosti od 75 do 89% razdvojiti oboljele od PTSP-a od zdravih osoba.33 Objašnjenje zbog čega se javljaju osobe koje se ne dijagnosticira (eng. non – responders) odnosi se na pi-tanje dijagnostičkih i psihofizioloških procesa mjerenja. Ipak, korištenje psihofiziologije povećava senzitivnost i specifičnost između 80 i 100% u postupku dijagnostike.34 Kod ovih istraživanja također postoje samo kvalitativni pregledi bez metaanalitičkih studija.

Istraživanja psihofizioloških odgovora na idio-grafske traumatske podražaje. Ovaj postupak se sastoji u prisjećanju osobnog traumatskog događaja najčešće na način da istraživač i sudionik kreiraju kratku traumatsku priču u standardnom obliku (eng. script-driven imagery), koju ispitivač daje uz uputu da se osoba mentalno opusti dok se mjeri psihofiziologija.35 Postoje samo kvalitativni prikazi bez metaanalitičkih studija, a psihofiziološki po-daci koji su dobiveni ovim postupkom također se istražuju kao potencijalni biološki marker PTSP-a. Rezultati su bili slični onima koji su dobiveni sa standardnim traumatskim podsjetnicima i pokazuju dobru specifičnost, ali ipak 40% bolesnika oboljelih od PTSP-a nedovoljno je dobro kla-sificirano na temelju psihofizioloških odgovora36 tako da je psihofiziologija dodatni postupak u dijagnosticiranju.

Zaključno se može reći da rezultati metaanalitičkih studija pokazuju povišenu psihofiziologiju, ali za sada je mogućnost generalizacije dobivenih rezultata ograni-čena zbog nekonzistentnosti dobivenih podataka. Tako je jedna metaanalitička studija u koju je bilo uključeno 58 studija mirovanja, 25 studija refleksa prestrašenosti, 17 studija standardiziranih traumatskih podražaja, 22 studije idiografskih traumatskih podražaja u kojima se mjerila psihofiziologija (EMG, srčani otkucaji, kožna provodljivost i krvni tlak) odraslih osoba s PTSP-om i bez njega ukazala na sljedeće značajnosti: a) u studijama mirovanja za srčane otkucaje (r = 0,18) i kožnu provod-ljivost (r = 0,08), b) studijama refleksa prestrašenosti: treptaj očima EMG (r = 0,13), srčani otkucaji (r = 0,23) i kožna provodljivost (r = 0,21), c) studijama sa stan-dardiziranim traumatskim podražajem: srčani otkucaji (r = 0,27) i d) studijama s idiografskim traumatskim podražajem: čeoni EMG (r = 0,21), EMG mišića nabi-rača obrve (r = 0,34), srčani otkucaji (r = 0,22) i kožna provodljivost (r = 0,19).37

Temeljem postojećih istraživanja preporučuje se istražiti ulogu etničkih razlika na PTSP-simptome, te uključiti samoocjenske ili druge psihometrijske poka-zatelje i korelirati ih s psihofiziološkim simptomima te istražiti kako psihofiziološke vrijednosti koreliraju s drugim pokazateljima PTSP-a i ASP-a i kod koga. Nadalje, preporučuje se istražiti psihofiziologiju subti-pova PTSP-a, jer bolesnici koji odgovaraju na traumu s obamrlošću, smrzavanjem, disocijacijom i/ili psihofi-ziološkom pobuđenošću mogli bi biti bez odgovora ili sa smanjenim odgovorom u laboratorijskim uvjetima. Također bi se moglo procijeniti psihofiziološke odgovore i regulaciju, kao što bi se npr. moglo razdvojiti simpa-

tički i parasimpatički utjecaj na srčanu akciju, ali bi to zahtijevalo kompleksnije postupke kao što je farmako-loška blokada i/ili impendancijska (otpor) kardiografija.

VL A ST ITA I STR A ŽIVANJA

Istraživanje psihofiziološkog odgovora i refleksa prestrašenosti u hrvatskih ratnih veterana u stanju mirovanja.38 Budući da je važno razumjeti razvoj i tijek PTSP-simptoma, te njihove psihofiziološke ekspresije, potrebno je istražiti različite traumatizirane populacije i stoga su rađena i rade se proučavanja sa žrtvama razli-čitih traumatskih iskustava.

Uzorak u ovom istraživanju je bio jedinstven (N=45) jer se radilo o mlađim bolesnicima za razliku od drugih sličnih istraživanja. Nadalje, ispitanici nisu imali drugih medicinskih komorbiditeta i prošlo je samo deset godina od njihovog traumatskog iskustva. Ograničenje istraživanja je u tome što nije bilo skupine ratnih veterana koji su imali isto traumatsko iskustvo, a nisu razvili PTSP.

Zaključak je da su navikavanje na prestrašenost (eng. startle habituation) te srčani otkucaji u mirova-nju najreliabilniji psihofiziološki pokazatelji PTSP-a, te su stoga nalazi konzistentni s ranijim nalazima i podr-žavaju povezanost PTSP-simptoma s psihofiziološkim biomarkerima.

Istraživanje psihofizioloških indikatora u akut-nom stresnom poremećaju.39 Povišeni refleks prestra-šenosti jedan je od ranih simptoma u ASP-u i PTSP-u, a u kvalitativnim pregledima proučavanja psihofiziologije PTSP-a pokazalo se da je povezan sa stalnom pobuđe-nošću, pojačanim odgovorima na zvučne podražaje i povišenim odgovorima na vanjske i unutarnje traumat-ske podsjetnike.

Uzorak je obuhvaćao 16 muškaraca i 13 žena s akut-nim stresnim poremećajem nakon prometne nesreće ili nasilničkih napada, a kontrolna skupina je obuhvaćala 19 zdravih muškaraca i 14 žena.

Kožna provodljivost je bila najznačajniji psihofi-ziološki indikator za osobe koje su imale ASP nakon prometne nesreće.

Istraživanja prediktivne vrijednosti peritrau-matske disocijacije kod ASP-a za nastanak PTSP-a.40 Cilj je bio istražiti povezanost disocijativnih iskustava u ASP-u i akutne psihofiziološke odgovore te razvoj PTSP-a i drugih psihijatrijskih poremećaja šest mjeseci nakon traumatskog iskustva, kao i psihofiziološke reakcije. Poka-zani su samo rezultati prvog mjerenja kod 46 osoba koje su razvile ASP nakon prometne nesreće ili nasilničkog napada, koje su uspoređene s 36 zdravih osoba jednake dobi i spola. Osobe koje su imale ASP nakon nasilničkog napada imale su puno više sličnosti s psihofiziološkim simptomima bolesnika oboljelih od PTSP-a. Povišena srčana akcija i peritraumatska disocijacija bile su u većoj mjeri povezane s osobama koje su doživjele nasilničku traumu. Psihofiziološki parametri mogu diferencirati ASP kod osoba koje su doživjele nasilničku traumu u odnosu na osobe koje su doživjele prometnu nesreću.

151M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Psihofiziološka dijagnostika poremećaja uzrokovanih stresom PTSP – jučer, danas, sutra

Z AKLJUČ AK

Zaključno, dosadašnja istraživanja psihofiziologije u osoba oboljelih od PTSP-a i metaanalize provedenih studija pokazuju postojanje promjena, u smislu povi-šenih psihofizioloških vrijednosti, no mogućnost ge-neralizacije rezultata još je ograničena, ponajviše zbog toga što su istraživanja uglavnom provođena na muškim ratnim veteranima.

Vlastita istraživanja autora ovoga članka ukazala su na važnost navikavanja na prestrašenost (eng. startle habituation) i važnost srčanih otkucaja u mirovanju, kao najreliabilnijih pokazatelja PTSP-a, dok je kod ASP-a nakon prometne nesreće najbolji pokazatelj kožna pro-

vodljivost. Osobe s ASP-om koje su doživjele nasilnič-ku traumu ili one koje su doživjele prometnu nesreću mogu se diferencirati psihofiziološkim pokazateljima, a također je pokazano da su kod osoba koje su doživjele nasilničku traumu češće bile povišene srčana akcija i peritraumatska disocijacija mjesec dana nakon traume.

Obećavajući rezultati proučavanja psihofiziologije ASP-a i PTSP-a mogu doprinijeti boljoj dijagnostici ovih poremećaja i iznaći psihofiziološke biomarkere koji bi dodatno objektivizirali kompleksni dijagnostički postu-pak, a svakako bi bili i dragocjeni u praćenju terapijskih odgovora, te u liječenju nekih bolesnika (osobito onih kod kojih postoje simptomi obamrlosti, izbjegavanja i pojačane pobudljivosti).

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: APA, 2000.2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA, 1994.3. Shalev AY, Peri T, Canetti L, Schreiber S. Predic-tors of PTSD in injured trauma survivors: a prospective study. Am J Psychiatry 1996;153(2):219-25.4. Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. Objective assessment of peritraumatic dissociation: psychop-hysiological indicators. Am J Psychiatry 1997;154 (8):1081-8.5. Yehuda R,Wang MC. Pathogenesis of Posttrauma-tic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. In: Stein DJ, Hollander E, eds. Textbook of Anxiety Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2002:374-85.6. Nixon RD, Bryant RA. Peritraumatic and persi-stent panic attacks in acute stress disorder. Behav Res Ther 2003;41(10):1237-42.7. Kozarić-Kovačić D, Borovečki A. Prevalence of psychotic comorbidity in combat-related post-trau-matic stress disorder. Mil Med 2005;170(3):223-6.8. Kozarić-Kovačić D, Borovečki A, Udovičić S, Kocijan-Hercigonja D. Simulirani PTSP. Društvena istraživanja 2003;12(3-4):541-59.9. Kozarić-Kovačić D, Borovečki A. Malingering PTSD. In: Corrales TA, ed. Focus on Post-Traumatic Stress Disorder Research. Hauppauge, NY: Nova Sci-ence Publishers, Inc., 2004:185-208.10. Resnick PJ. Defrocking the fraud: the detection of malingering. Isr J Psychiatry Relat Sci 1993;30(2): 93-101.11. Norrholm SD, Jovanovic T. Tailoring therapeutic strategies for treating posttraumatic stress disorder symptom clusters. Neuropsychiatr Dis Treat 2010;6 (1):517-32.12. Kozarić-Kovačić D, Kocijan-Hercigonja D. Asse-ssment of post-traumatic stress disorder and comor-

bidity. Mil Med 2001;166(8):677-80.13. Orr SP, Pitman RK. Psychophysiologic assessment of attempts to simulate posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1993;33(2):127-9.14. Pitman RK, Orr SP. Psychophysiologic testing for post-traumatic stress disorder: forensic psychiatric application. Bull Am Acad Psychiatry Law 1993;21 (1):37-52.15. Cacciopo JT, Tassinary LG, Bernston GG, eds. Handbook of Psychophysiology. 2nd ed. Cambridge (MA): Cambridge University Press, 2004.16. Davis M. The role of amigdala in conditioned fear. In: Aggleton JP, ed. The Amygdala: Neurobiological Aspects of Emotion, Memory, and Mental Dysfunction. New York: Wiley-Liss, 1992:255-306.17. Jovanović T, Keyes M, Fiallos A, Myers KM, Davis M, Duncan EJ. Fear potentiation and fear inhibition in a human fear-potentiated startle paradigm. Biol Psychiatry 2005;57(12):1559-64.18. Jovanović T, Popović S, Kozarić-Kovačić D. Psyc-hophysiological responses to trauma-related stimuli in PTSD: Potential for scenario adaptation in VR ex-posure therapy. In: Roy MJ, ed. Novel Approaches to the Diagnosis and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Amsterdam: IOS Press, 2006:87-98.19. Keane TM, Kolb LC, Kaloupek DG, et al. Utility of psychophysiological measurement in the diagno-sis of posttraumatic stress disorder: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. J Consult Clin Psychol 1998;66(6):914-23.20. Buckley TC, Kaloupek DG. A meta-analytic exa-mination of basal cardiovaslular activity in posttra-umatic stress disorder. Psychosom Med 2001;63(4): 585-94.21. Hopper JW, Spinazzola J, Simpson WB, van der Kolk BA. Preliminary evidence of parasympathetic influence on basal heart rate in posttraumatic stress disorder. J Psychosom Res 2006;60(1):83-90.22. Davidson JR, Hughes D, Blazer DG, George LK. Posttraumatic stress disorder in the community:

an epidemiological study. Psychol Med 1991;21(3): 713-21.23. Guthrie RM, Bryant RA. Auditory startle response in firefighters before and after trauma exposure. Am J Psychiatry 2005;162(2):283-90.24. Shalev AY, Peri T, Brandes D, Freedman S, Orr SP, Pitman RK. Auditory startle response in trauma survivors with posttraumatic stress disorder: a pros-pective study. Am J Psychiatry 2000;157(2):255-61.25. Lang PJ, Bradley MM, Cuthbert BN. Emotion, mo-tivation, and anxiety: brain mechanisms and psyc-hophysiology. Biol Psychiatry 1998;44(12):1248-63.26. Pole N, Neylan TC, Best SR, Orr SP, Marmar CR. Fear-potentiated startle and posttraumatic stress symptoms in urban police officers. J Trauma Stress 2003;16(5):471-9.27. Morgan CA, Grillon C, Southwick SM, Davis M, Charney DS. Exaggerated acoustic startle reflex in Gulf War veterans with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1996;153(1):64-8.28. Orr SP, Solomon Z, Peri T, Pitman RK, Shalev AY. Physiologic responses to loud tones in Israeli veterans of the 1973 Yom Kippur War. Biol Psychiatry 1997;41 (3):319-26.29. Shalev AY, Orr SP, Peri T, Schreiber S, Pitman RK. Physiologic responses to loud tones in Israeli patients with posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychi-atry 1992;49(11):870-5.30. Grillon C, Morgan CA, Southwick SM, Davis M, Charney DS. Baseline startle amplitude and prepul-se inhibition in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res 1996;64(3):169-78.31. Metzger LJ, Orr SP, Berry NJ, Ahern CE, Lasko NB, Pitman RK. Physiologic reactivity to startling tones in women with posttraumatic stress disorder. J Abnorm Psychol 1999;108(2): 347-52.32. Shalev AY, Rogel-Fuchs Y. Psychophysiology of the posttraumatic stress disorder: from sulfur fumes to behavioral genetics. Psychosom Med 1993;55(5): 413-23.

LITER ATUR A

Psychphysiological diagnosis of stress-related disordersSUMMARY Psychophysiological assessment of acute stress reaction (ASR) and post-traumatic stress disorder (PTSD) is based on measuring various biological parameters (heart rate, electromyographic activity, skin conductance, blood pressure and respiration). The results of meta-analyses support the observation that PTSD is associated with elevated psychophysiology. Generalization of these research results is limited due to the fact that studies are mainly focused on male veterans. Research performed at the Department of Psychiatry of Dubrava University Hospital showed that startle habituation and baseline heart rate appear to offer the most reliable psychophysiological measure of PTSD. On the other hand, skin conductance appears to be the most reliable psychophysiological indicator of the ASR after traffic accident. Increased heart rate and peritraumatic dissociation are more frequent in persons who experienced interpersonal violent trauma when measured one month after the event, and psychophysiological indicators of ASR can discern between persons who experienced interpersonal trauma from those who had traffic-related trauma. The results of psychophysiological investigations of ASR and PTSD can improve assessment and treatment strategies of the disorder and contribute to the development of psychophysiological biomarkers..

KEY WORDS psychophysiology; stress disorder, traumatic, acute; stress disorders, post-traumatic

152 M E D I X • L I S T O P A D / S T U D E N I 2 0 1 0 • G O D . X V I • B R O J 8 9 / 9 0

Psihofiziološka dijagnostika poremećaja uzrokovanih stresomPTSP – jučer, danas, sutra

ADRESA ZA DOPISIVANJEProf. dr. sc. Dragica Kozarić-Kovačić, dr. med.Klinička bolnica Dubrava, Klinika za psihijatriju Zdravstvenog veleučilišta, Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske za poremećaje uzrokovane stresom, Regionalni centar za psihotraumu ZagrebAvenija Gojka Šuška 6, ZagrebE-mail: dkozaric_kovacic@yahoo.com; Telefon: +385 1 2902 618

33. Orr SP, Pitman RK. Psychophysiologic assessment of attempts to simulate posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1993;33(2):127-9.34. Pole N, Cumberbatch E, Taylor WM, Metzler TJ, Marmar CR, Neylan TC. Comparisons between high and low peritraumatic dissociators in cardiovascular and emotional activity while remembering trauma. J Trauma Dissociation. 2005;6(4):51-67.35. Pitman RK, Orr SP, Forgue DF, de Jong JB, Cla-iborn JM. Psychophysiologic assessment of posttra-umatic stress disorder imagery in Vietnam combat

veterans. Arch Gen Psychiatry 1987;44(11):970-5.36. Orr SP, Roth WT. Psychophysiological asses-sment: clinical applications for PTSD. J Affect Disord 2000;61(3):225-40.37. Pole N. The psychophysiology of posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. Psychol Bull 2007; 133(5):725-46.38. Jovanovic T, Norrholm SD, Jambrošić Sakoman A, Esterajher S, Kozarić-Kovačić D. Altered resting psychophysiology and startle response in Croatian combat veterans with PTSD. Int J Psychophysiol 2009;

71(3):264-8.39. Kozarić-Kovačić D, Jambrošić Sakoman A, Jo-vanović T, Milas G. Psychophysiological indicators of acute stress disorder. In: Wiederhold BK, Riva G, Kim SI, eds. Annual Review of Cybertherapy and Telemedicine 2010. Amsterdam: IOS Press, 2010:185-9.40. Kozaric-Kovacic D, Jambrosic Sakoman A, Jova-novic T. Psychophysiological indicators of acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: predictive value of peritraumatic dissociation. J Cyber Ther Re-habil 2010;3(2):154-6.

U sklopu 5. hrvatskog psihijatrij-skog kongresa (Šibenik, 29.9.-3.10.2010.) održan je okrugli

stol o novom programu specijalističkog usavršavanja iz psihijatrije u Hrvatskoj. Uvodnim predavanjima izloženi su programi specijalističkog usavršavanja iz psihijatrije u Europi (dr. sc. Martina Rojnić Kuzman), rezultati istraživa-nja mentalnog zdravlja specijalizanata psihijatrije u Hrvatskoj i svijetu (dr. sc. Nikolina Jovanović), te kritička analiza aktualnog prijedloga novoga programa specijalizacije (dr. Iva Rakoš). Zaključci su da se hrvatski sustav od većine razvi-jenih europskih zemalja razlikuje najviše po tome što nedostaje kvalitetna i kon-tinuirana evaluacija.

Predstavljanje prijedloga novoga programa bila je jedinstvena prilika za upoznavanje s njegovim sadržajem. Predlaže se specijalizacija u trajanju od 63 mjeseca (55 mjeseci program, 3 mjese-ca specijalistički studij i godišnji odmor) u 11 cjelina: klinička i biologijska psihi-jatrija (17 mjeseci), ovisnosti o alkoholu i psihoaktivnim tvarima (3 + 2 mjeseca), psihoterapija (11 mjeseci), konzultativna, suradna (liaison) psihijatrija i psihoso-matska medicina (4 mjeseca), neurolo-gija (1 mjesec), razvojna neurobiologija i klinička neuroznanost (1 mjesec), inter-na medicina (1 mjesec), psihijatrija u za-jednici i socijalna psihijatrija (6 mjeseci), forenzička psihijatrija (2 mjeseca), dječja i adolescentna psihijatrija (3 mjeseca) i poremećaji uzrokovani stresom (2 mje-seca). Prijedlog programa definira opće kompetencije koje su iste za sve specijali-zacije (poznavati komunikacijske vještine,

sudjelovati u znanstveno-istraživačkom radu i poznavati regulativu iz područja zdravstva), ali i razine usvojenih kom-petencija za svako specifično područje.

U raspravi je dio nazočnih izrazio mišljenje da je novi program dobro napi-san, ali da ne definira provedbu ni evalu-aciju. Drugi su bili kritičniji: iz programa se ne vidi koje će kompetencije imati psi-hijatar koji ga završi. Postavlja se pitanje kakvog se psihijatra želi: psihijatar koji će nakon specijalizacije imati saznanja „o svemu“, ili netko tko će sa specijalizacije izaći s manjim brojem jasno definiranih znanja i vještina.

Najburniju raspravu izazvalo je pi-tanje psihoterapijske edukacije. Domi-nantan stav je da svaki specijalizant tre-ba naučiti principe psihoterapije. Kad se opredijeli za jednu psihoterapijsku školu, treba omogućiti da je završi tijekom spe-cijalizacije. Također bi bilo dobro da za to Ministarstvo zdravstva izdvoji novac. Drugi su izrazili sumnju oko provođenja specifične psihoterapije u programu spe-cijalizacije jer su za to nužni educirani voditelji, vrijeme, program... Spome-nuta je ranija inicijativa Sekcije mladih psihijatara koji su na temelju rezultata svojih istraživanja1,2 predlagali da se u sklopu specijalizacije završe i verificiraju minimalno dva stupnja kognitivno-bi-hevioralne psihoterapije. Jedan od ko-mentara je bio da se prijedlogom „gura“ psihoanalitička psihoterapija, a druge škole zapostavljaju. I dok neki smatraju da bi svi psihijatri trebali završiti psi-hoterapiju, drugi naglašavaju da nemaju svi za to sklonosti i da to treba poštivati.

Nadalje, navedeno je kako je psiho-

gerijatrija neopravdano izostavljena iz programa. Kolege koji su izvan Zagreba su pak otvorili pitanje decentralizacije specijalizacije radi financija i odvoje-nosti od obitelji. Stoga je zaključeno da novi prijedlog nužno treba biti dorađen prije usvajanja. Osnovana je radna gru-pa koja treba u najkraćem roku izraditi nacrt kako poboljšati prijedlog. Konač-no, prijedlog koji izradi radna grupa poslat će se svim kolegama kako bi o njemu mogli još jednom raspraviti, te dati odboru Hrvatskog psihijatrijskog društva (HPD) na komentare i konačno usvajanje. Autori ovog teksta su članovi spomenute radne grupe. Naš posao je pri kraju i uskoro ćemo izaći s final-nim prijedlogom. Nadamo se i nastav-ku uspješne suradnje s Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatskom liječničkom komorom, HPD-om i Ka-tedrom za psihijatriju sa psihološkom medicinom pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu.

Nikolina Jovanović, Martina Rojnić Kuzman, Iva Rakoš, Josip Dujmović,

Marija Kudumija Slijepčević, Domagoj Vidović, Ante Bilić, Ana IvanišSekcija mladih psihijatara i specijalizanata

psihijatrije pri Hrvatskom psihijatrijskom društvu

1Kuzman MR, Jovanović N, Vidović D, Margetić BA, Mayer N, Zelić SB, et al. Problems in the current psychiatry residency training program in Croatia: residents‘ perspective. Coll Antropol. 2009;33:217-23.2Jovanović N, Rojnić Kuzman M, Mayer N, Aukst Margetić B, Blažević Zelić S, Vidović D, i sur. Spe-cijalističko usavršavanje iz psihijatrije u Hrvatskoj iz perspective educatora / Psychiatric residency training in Croatia – the educators perspective. Socijalna psihijatrija 2010;38:67-74.

Okrugli stol o novom programu specijalizacije iz psihijatrije