Pseidomembranozs kolīts

Iveta Vigupe, RSU MF IV, 7.GRUPA

Patfizioloģija

• Normālās mikrofloras disbalanss!• Clostridium difficile (Gr+, anaeroba, sporas)

kolonizē resno zarnu (1-3% veselo pieaugušo mikroflorā)

• Izstrādā toksīnus (toksīns A-enterotoksīns, B-citotoksīns)

• Veidojas resnās zarnas gļotādas iekaisums• Eksudāts, kas satur fibrīnu, leikocītus un šūnu

pārpalikumus, veido gļotādas pseidomembrānas• Pārneses ceļš – fekāli-orāls

Riska faktori

• Vecums (>60)• Antibiotiku lietošana• Ķīmijterapija• Ilgstoša hospitalizācija (sporas uz virsmām un

medicīniskā personāla rokām) – Cl.difficile ~30% pacientu, kas slimnīcā pavadījuši >1 ned.

• Iekaisīga zarnu slimība, kolorektāls vēzis• Protonsūkņu ihibitoru lietošana• Antidepresantu lietošana (mirtazapine and fluoxetine)

Antibiotikas

• Cefalosporīni (īpaši 2. un 3. paaudzes) cefotaxime, ceftriaxone,cefuroxime, ceftazidime

• Fluorhinoloni - ciprofloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin

• Ampicilīns/amoksicilīns• Klindamicīns• Makrolīdi (eritromicīns, klaritromicīns, azitromicīns) un

citi penicilīni• Aminoglikozīdi, trimetoprims-sulfametoksazols,

metronidazols, hloramfenikols, tetraciklīns, imipenems, and meropenems

Var sākties pāris dienas līdz at 6 nedēļām pēc antibiotiku lietošanas.

Diagnostika

1. AnamnēzeSūdzības• Dažādas pakāpes ūdeņaina caureja• Krampjveida vēdersāpes, slikta dūša, apetītes

zudums• Anoreksija, nogurums• Slikta pašsajūta (malaise)Antibiotiku lietošana, hospitalizācija pēdējā laikā?

Diagnostika

2. Objektīvā izmeklēšana• Drudzis – smagākos gadījumos• Dehidratācija• Vēdera lejasdaļas jutīgums• Atlaišanas simptoms – aizdomas par

perforāciju vai/un peritonītuLaboratorie izmeklējumi - leikocitoze

Diagnostika

3. Fēču izmeklēšana- toksīni A un B (sensitivitāte 79-80%;

specifiskums 98%)- glutamāta dehidrogenāze (GDH) –

tipisks Cl.difficile antigēns- Cl. difficile atradne fēcēs

Diagnostika

• Kolonoskopija - pseidomembrānas

Diagnostika

• Vēdera dobuma pārskata RTG – ja ir sepse un aizdomas par toxic megacolon

Diagnostika

• CT. Baltās bultas – zarnu sienas sabiezējums (akordeona zīme), zaļā bulta – ascīts, sarkanā – pericolonic stranding(?). Dzeltenās – rectum sieniņas sabiezējums.

Diferenciāldiagnozes

• Bakteriāla infekcija – Shigella, Salmonella, Campylobacter;

• Protozoju infekcija – Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis (imūnsupresētiem pacientiem);

• IZS – čūlainais kolīts, Krona slimība;• Išēmisks kolīts;• Divertikulīts• Medikamentu toksicitāte(ķīmijterapija);• Radiācijas izraisīts kolīts

Komplikācijas

• Hipokaliēmija – diarejas sekas• Hipotensija – ūdens zudums• Perforācija (ārstēšana –

kolektomija+ileostomija)• Toxic megacolon

Toxic megacolon

• Akūts toksisks kolīts ar zarnas dilatāciju (>6cm), kas var būt gan totāla, gan segmentāla.

• Drudzis, tahikardija, leikocitoze• Augsts perforācijas risks

Ārstēšana

• Neārstēts var būt letāls (7%)• Asimptomātiski Cl.difficile nēsātāji –

ārstēšana nav nepieciešama• Viegla, antibiotiku izraisīta diareja bez

drudža, vēdersāpēm, leikocitozes: pārtraukt antibiotiku terapiju (novērošana 48h)

Ārstēšana

• Pirmā epizode, viegla/vidēji smaga forma

Metronidazols (orāli) 500mg 3x dienā (10-14 dienas)• Pirmā epizode, smaga forma

(leikocitoze ≥15,000μL) un kreatinīns ≥ 1.5x )

Vankomicīns (orāli) 125mg 4x dienā (10-14 dienas)

Ārstēšana

• Pirmā epizode, smaga, komplicēta, fulminanta (pēkšņa, ātri progresējoša, smaga) forma (hipotensija, šoks, ileus, toxic megacolon)

Vankomicīns 500mg perorāli vai caur nazogastrālo zondi + metronidazols 500mg i/v katras 8h + apsver Vankomicīnu rektāli 500mg uz 100ml fiz.šķ. ik 6-8hLīdz 2 nedēļām

Ārstēšana

• Pirmais recidīvs (15-30%) – ārstē tāpat kā pirmoreiz

• Otrais recidīvs – vankomicīns «pulsējošā režīmā» (taper/pulse režīms)

125mg 4x dienā (10-14 dienas)Tad 2x dienā (1ned)Tad 1x dienā (1ned)Tad 2-3x dienā (2-8ned)

Ārstēšana

• Vairāki recidīviVankomicīns 125mg 4x dienā (10-14dienas)Pēc tam Rifaximin 400mg 2x dienā (2ned)

Nitazoxanide – pretparazītu medikaments?Fecal transplantation?I/v imūnglobulīns 400mg/kg?

Ārstēšana

• Izvairīties no antiperistaltikas medikamentiem – var saasināt slimības gaitu

• Papildus a/b terapijai lietot probiotiķus - Saccharomyces boulardii

• Ja nepieciešams – šķidruma aizstājējterapija

Profilaktiskie pasākumi

• Antibiotiku terapija – tikai pamatota• Roku higiēna– medicīniskajam

personālam svarīgi mazgāt rokas, jo alkoholu saturošie dezinfekcijas līdzekļi «nenogalina» Cl.difficile sporas

• Telpu dezinfekcija• (probiotiķu lietošana antibiotiku kursa

laikā)

Paldies par uzmanību!

• http://emedicine.medscape.com/article/186458-overview• https://www.clinicalkey.com/#!/

topic/Pseudomembranous%20Colitis• http://radiopaedia.org/articles/clostridium-difficile-colitis • http://

www.learningradiology.com/archives2008/COW%20304-Pseudomembranous%20colitis/pseudomemcorrect.html

• Harrion’s principles of internal medicine 18th edition (http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331&sectionid=40726873&Resultclick=2# )

• http://emedicine.medscape.com/article/181054-overview