Prévention et traitement des nausées et vomissements ...
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PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE
Guide d’utilisation des antiémétiques
DOCUMENT ORIGINAL : JANVIER 2008 1ÈRE MISE À JOUR : JANVIER 2009
2IÈME MISE À JOUR : SEPTEMBRE 2016
DÉPARTEMENT DE PHARMACIE – Secteur oncologie
PRÉAMBULE La mise à jour du guide « Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie – Guide d’utilisation des antiémétiques » a été préparée par les pharmaciens d’oncologie du département de pharmacie du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). La première version de ce guide a été publiée dans les années 1990 par Mme Lysanne Besse et l’équipe de pharmaciens en oncologie de l'Hôpital Saint-Luc avec l'arrivée du premier antagoniste des récepteurs 5-HT3, l’ondansétron. Les tableaux du potentiel émétisant des antinéoplasiques et les divers algorithmes correspondants ont alors été créés. Par la suite (1998), le protocole a été importé dans les pharmacies d'oncologie du CHUM, suite à la fusion des trois hôpitaux (Saint-Luc, Hôtel-Dieu et Notre-Dame). En 2008, grâce au travail de M. Jean Morin qui était coordonnateur des soins et services pharmaceutiques en oncologie du département de Pharmacie du CHUM et de l’équipe des pharmaciens en oncologie, la révision du protocole a servi de base à l'implantation de l'ordonnance collective permettant la prise en charge par les pharmaciens d’oncologie de la prévention et du traitement des nausées et vomissements associés à la chimiothérapie. En 2009, une révision du guide a permis l’utilisation du premier inhibiteur des récepteurs NK-1, l’aprépitant, pour les protocoles avec chimiothérapie hautement émétisante. En 2015, les pharmaciens en oncologie ont convenu d'une nouvelle mise à jour du guide, élaborée de façon consensuelle et basée sur les évidences disponibles. Cette nouvelle version du guide permet de mettre à jour nos pratiques courantes, entre autres avec l’ajout de l’utilisation de l’olanzapine ainsi qu'avec le passage de la voie intraveineuse à la voie orale pour la majorité des antiémétiques. Mise à jour Adam, Jean-Philippe Besse, Lysanne Fournier, Marie-Andrée Letarte, Nathalie Révision interne et adoption par les pharmaciens en oncologie du CHUM (Mai 2016) Adam, Jean-Philippe Arseneault, Youri Avon-Després, Catherine Beauchamp-Vien, Maude Besse, Lysanne Bourque, Stéphanie Boyer, Marianne Fournier, Marie-Andrée Laroche, Mathieu
Letarte, Nathalie Mailhot, Marie-Hélène Messier, Christine Morin, Jean Savaria, Stéfanie Simard, Mariejo St-Gelais, Anne-Christelle Turgeon, Marie Turgeon, Marie-Hélène
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TABLE DES MATIÈRES
1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 2
2. TYPES DE NAUSÉES/VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE ...................................................... 2
3. COMMENT APPLIQUER LE GUIDE .............................................................................................................. 3
3.1 Choix de l’algorithme ................................................................................................................... 3
3.2 Échec à la prévention ................................................................................................................... 4
3.3 Exceptions ................................................................................................................................... 4
3.4 Situations particulières ................................................................................................................. 5
4. MÉDICAMENTS ANTIÉMÉTIQUES DISPONIBLES AU CHUM .......................................................................... 6
4.1 Antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 ou « sétrons » .............................................. 6
4.2 Les corticostéroïdes ..................................................................................................................... 7
4.3 Les antagonistes des récepteurs NK-1 ........................................................................................... 8
4.4 Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques ......................................................................... 9
4.5 Autres classes ............................................................................................................................ 11
5. MÉDICAMENT UTILISÉS POUR LA DYSPEPSIE ............................................................................................ 12
5.1 Inhibiteurs de la pompe à protons .............................................................................................. 12
5.2 Antihistaminiques de type H2 ..................................................................................................... 12
6. ANNEXES .............................................................................................................................................. 13
Annexe I ......................................................................................................................................... 13
Annexe II ........................................................................................................................................ 14
Annexe III ....................................................................................................................................... 15
Annexe IV ....................................................................................................................................... 16
Annexe V ........................................................................................................................................ 19
Annexe VI ....................................................................................................................................... 20
Annexe VII ...................................................................................................................................... 21
Annexe VIII ..................................................................................................................................... 22
Annexe IX ....................................................................................................................................... 23
Annexe X ........................................................................................................................................ 24
7. RÉFÉRENCES .............................................................................................................................................. 27
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1. INTRODUCTION
Le but de la thérapie antiémétique est de prévenir les nausées et vomissements induits par la
chimiothérapie (NVIC). Cet objectif peut maintenant être atteint chez une bonne partie de patients
recevant des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie grâce à la découverte de thérapies de
plus en plus efficaces. En effet, malgré que les connaissances en neuropharmacologie de l’émèse ne
soient pas complètement toutes comprises, la sélection d’un régime antiémétique adéquat a plusieurs
effets positifs, dont l’amélioration de la qualité de vie des patients ainsi qu’une diminution des
consultations en clinique externe et des hospitalisations.
2. TYPES DE NAUSÉES/VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE
Les NVIC aigus
Les NVIC aigus se produisent entre 0 à 24 heures après le début de l’administration de la
chimiothérapie. Généralement, ce type de NVIC se manifeste deux à quatre heures après l'injection de
chimiothérapie pour plafonner entre la 4e et la 10e heure. Sauf exception, le tout se dissipe après 12 à 24
heures.
Les NVIC retardés
Les NVIC retardés se produisent 24 heures ou plus après l’administration de la chimiothérapie. Les
facteurs de risque pour ce type de NVIC comprennent le mauvais contrôle des NVIC aigus et l’agent de
chimiothérapie utilisé. Le cisplatine représente le médicament qui occasionne le plus de NVIC retardés
qui peuvent persister jusqu'à 120 heures. Lors de l'utilisation de cisplatine à dose élevée, on peut
observer des NVIC retardés chez 60-90% des patients.
Les NVIC anticipatoires
Les NVIC anticipatoires se produisent avant l’administration du traitement et peuvent se manifester
chez 20% des patients1,2. Ils se produisent habituellement chez les patients ayant eu un mauvais
contrôle des NVIC aigus ou retardés lors des traitements précédents.
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Facteurs de risque pouvant favoriser l’apparition des NVIC 1,3:
Potentiel émétisant élevé du traitement de chimiothérapie
Histoire de NVIC suite à des traitements de chimiothérapie dans le passé
Sexe féminin
Anxiété ou antécédents de dépression
Présence de nausées et/ou vomissements durant la grossesse ou après l’anesthésie
Susceptibilité au mal des transports
Troubles vestibulaires
Prise concomitante de certains médicaments
Âge inférieur à 50 ans
Toutefois, une histoire de consommation d’alcool importante (contrairement aux autres facteurs) est
considérée comme un facteur de protection. La physiopathologie des nausées et vomissements est
abordée dans l’Annexe I. Les complications liées aux NVIC sont détaillées dans le document du CEPO
publié sur le sujet en octobre 2012.
3. COMMENT APPLIQUER LE GUIDE
3.1 Choix de l’algorithme
Le pharmacien d’oncologie applique le guide via l’ordonnance collective (PHAR.0003), selon la politique
en vigueur au CHUM. Il faut tenter d’éliminer les autres causes possibles avant de contrôler les NVIC
(voir Annexe I).
Les agents antinéoplasiques sont divisés en 4 classes selon leur potentiel émétisant:
1. Sévère (> 90 %)
2. Modéré (30-90 %)
3. Léger (10-30 %)
4. Faible (< 10 %)
Les pourcentages y expriment la proportion des patients qui éprouveraient de l'émèse avec le
médicament sans l’emploi d'antiémétiques. Le potentiel émétisant des antinéoplasiques intraveineux et
oraux est détaillé dans les Annexes II et III respectivement. Lorsqu'on utilise une association d'agents
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antinéoplasiques, on doit exprimer le potentiel émétisant de cette combinaison en regard du
médicament le plus émétisant présent. Une exception est l’association d’une anthracycline et de la
cyclophosphamide (AC ou FEC-100) qui est considérée comme hautement émétisante dans le traitement
du cancer du sein. Il y a quatre algorithmes de prévention des NVIC intraveineuse (Annexes IV) et deux
algorithmes pour la prévention NVIC orale (Annexe V) selon le potentiel émétisant de la chimiothérapie.
Lors de la mise en application de l’ordonnance collective, le pharmacien rédige les prescriptions
nécessaires selon l’algorithme identifié; selon le cas, une prescription est complétée pour la
prémédication administrée à l’interne et une autre prescription est complétée pour les médicaments
antiémétiques que le patient doit se procurer à sa pharmacie communautaire.
Les antiémétiques intraveineux et oraux doivent être administrés respectivement un minimum de 15 et
30 minutes avant la chimiothérapie. Pour la prévention des réactions d’hypersensibilité, les
médicaments intraveineux ou oraux doivent être administrés respectivement un minimum de 30 et 60
minutes avant la chimiothérapie.
3.2 Échec à la prévention
En général, lorsque la prévention a été inefficace à l'aide d’un algorithme, on doit :
Vérifier la fidélité au traitement proposé
Passer à l'algorithme réservé au niveau émétisant supérieur lors du prochain traitement
Ajouter une autre classe d’antiémétique si nécessaire
Réévaluer l’efficacité du médicament utilisé « au besoin »
Allonger la durée de la prophylaxie antiémétique
3.3 Exceptions
Pour les patients qui reçoivent une chimiothérapie sur plusieurs jours4,5:
Ces patients sont à risque de développer des NVIC aigus et retardés sur une plus longue période
(selon le nombre de jours de chimiothérapie) en fonction des produits antinéoplasiques
administrés.
Il faut évaluer le choix des antiémétiques selon le potentiel émétisant du régime à chaque jour
et évaluer le nombre de journées pour lesquelles le patient sera à risque de nausées retardées.
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Pour les patients qui reçoivent une chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches
autologue
Ces patients sont à risque de développer des NVIC aigus et retardés en fonction des produits
antinéoplasiques administrés et ce malgré l’utilisation d’un antagoniste 5-HT3 et de la
dexaméthasone sur plusieurs jours. Le taux de réponse complète, défini comme l’absence
complète de nausées ou vomissements à 120 heures, des NVIC reste très faible soit environ 30%
à 60% avec le protocole melphalan haute-dose et le BEAM6.
L’aprépitant peut être ajouté à la thérapie antiémétique. Dans une étude de phase III, le taux de
réponse complète dans les premières 120 heures était significativement plus élevé avec
l’aprépitant comparativement au placebo chez les patients recevant du melphalan haute dose7.
3.4 Situations particulières
Les annexes suivantes ont été ajoutées afin d’avoir un accès rapide à l’information concernant les
antiémétiques. Cela permet d’uniformiser notre pratique lors de situations particulières rencontrées
couramment dans notre pratique.
Lorsque l’aprépitant est contre-indiqué en cas d’interaction (Annexe VI)
Lorsque la dose de dexaméthasone doit être minimisée (Annexe VI)
Doses équivalentes de corticostéroïdes utilisées en chimiothérapie (Annexe VII)
Recommandations pour la prophylaxie et le traitement des nausées et vomissements lors de la
radiothérapie chez l’adulte (Annexe VIII)
Comparaison des différentes lignes directrices sur les antiémétiques en oncologie (Annexe IX)
Coûts des différents médicaments antiémétiques (Annexe X)
Innocuité des antiémétiques utilisés lorsque la patiente est enceinte (Annexe XI)
Risque d’allongement de l’intervalle QT et antiémétiques (Annexe XII)
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4. MÉDICAMENTS ANTIÉMÉTIQUES DISPONIBLES AU CHUM
4.1 Antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 ou « sétrons »
Ondansétron ( Zofranmd)
Granisétron (Kytrilmd)
Palonosétron (Aloximd) A
Cette classe de médicaments antiémétiques a révolutionné la prévention des NVIC. En association avec
la dexaméthasone, ils sont utilisés pour prévenir les NIVC aigus induits par les antinéoplasiques ayant
un potentiel émétisant modéré ou sévère (contrôle : jusqu’à 80 % de réponses complètes en association
avec des corticostéroïdes). Qu’ils soient administrés par voie orale ou intraveineuse, ils sont considérés
équivalents du point de vue efficacité clinique et toxicité8-11.
L’agent de choix pour le CHUM est l’ondansétron en comprimé de 8 mg, en raison, entre autres, de son
faible coût d’acquisition soit 0,19 $ par comprimé de 8 mg (voir Annexe X). La voie orale est privilégiée à
la fois pour la facilité du mode d’administration et pour diminuer les coûts (les coûts d’un mini-sac,
temps de préparation, etc.).
Le granisétron 1 mg IV demeure disponible au CHUM pour les cas réfractaires, les chimiothérapies à
hautes doses (exemples : inductions et consolidations de leucémies aiguës, greffes de cellules souches
autologues) ou si une contre-indication à la voie orale est présente. Le granisétron injectable est
compatible en solution IV avec la dexaméthasone, il est alors possible de les administrer en même
temps (mélangés dans le même mini sac). Dans les cas où le patient pèserait ≥ 150 kg, la dose pourrait
être augmentée à 2 mg IV (0,01 mg/kg)5. Le granisétron oral n’est pas inscrit à la liste des médicaments
de l’hôpital pour des raisons économiques.
Le granisétron ou l'ondansétron sont administrés en une seule dose, avant la chimiothérapie. Le
granisétron permet de prévenir les NVIC durant une période de 24 heures alors qu’il faut donner 16 à 24
mg d’ondansétron afin d’obtenir une protection au-delà de 12 heures. Dans le cas où une dose unique
de 8 mg d’ondansétron serait administrée pré-chimiothérapie, il pourrait être nécessaire de répéter une
dose d’ondansétron 8 à 12 heures plus tard pour s’assurer du même contrôle.
A Le palonosétron n’est pas inscrit à la liste du CHUM, car non inscrit à la liste des médicaments des établissements de santé de la RAMQ.
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Aucun de ces agents ne s’est avéré vraiment efficace dans le contrôle des NVIC retardés8-10,12. En effet,
on sait que l'excrétion urinaire du métabolite de la sérotonine, le 5-HIAA, atteint un pic 6 heures après
l'administration du cisplatine puis diminue de façon constante jusqu'au niveau de départ à l’intérieur de
24 heures. Cela démontrerait que les NVIC retardés ne sont pas associés à la sérotonine mais à d'autres
neurotransmetteurs, notamment la substance P. Dans certaines études, le métoclopramide, la
dexaméthasone et l’aprépitant se sont avérés supérieurs à l'ondansétron dans le contrôle des nausées
retardées13,14.
4.2 Les corticostéroïdes
Dexaméthasone (Decadronmd)
Bien que les corticostéroïdes ne soient pas approuvés comme agents antiémétiques, ils jouent un rôle
majeur dans la prévention des NVIC aigus et retardés et sont efficaces en agents simples et en
combinaison. La dexaméthasone augmente l'efficacité des antagonistes des récepteurs
sérotoninergiques 5-HT3 dans la prévention des NVIC aigus et elle représente l’option thérapeutique de
choix pour le contrôle des NVIC retardés.
Lorsqu'il y a déjà présence d'un corticostéroïde dans le traitement de chimiothérapie, il est préférable
d’évaluer la pertinence d'ajouter ou d’ajuster la dose de dexaméthasone dans la thérapie antiémétique.
Par exemple, si le patient reçoit un COP, un CHOP ou un GDP, on pourrait omettre la dexaméthasone
avant et après le traitement antinéoplasique (voir Annexe VII, Équivalence des corticostéroïdes).
Pour les chimiothérapies à potentiel émétisant sévère, une dose de dexaméthasone de 12 à 16 mg po
ou IV pré-chimiothérapie représente la posologie de choix et serait préférable car cette posologie est
plus efficace que les plus petites doses lorsque administrée avec un antagoniste des récepteurs 5HT315.
Pour les chimiothérapies à potentiel émétisant sévère sans aprépitant, une dose de 16 mg PO a été
choisie alors que pour les chimiothérapies à potentiel émétisant modéré ainsi que lorsque la
dexaméthasone est associée à l’aprépitant, une dose de 12 mg po est favorisée. Pour une raison
pratique, on utilisera 15 mg IV au lieu de 16 mg IV et 10 mg IV au lieu de 12 mg IV si la dexaméthasone
IV doit être utilisée.
La dose recommandée de dexaméthasone pour les chimiothérapies à potentiel émétisant modéré est
de 12 mg po ou IV pré-chimiothérapie16. À moins d’une contre-indication à la voie orale, la
dexaméthasone en comprimés sera priorisée pour des raisons économiques et pratiques. Bien que la
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biodisponibilité de la dexaméthasone soit d’environ 86 %, on considère les doses comme étant
équivalentes entre la voie IV et po.
4.3 Les antagonistes des récepteurs NK-1
Aprépitant (Emendmd)
Fosaprépitant (Emend IVmd) B
L’aprépitant est le premier agent de la classe d’antiémétiques qui agit comme antagoniste sélectif et
compétitif des récepteurs NK1 de la neurokinine au niveau du cerveau. Ces récepteurs NK1 semblent
directement impliqués dans la genèse des NVIC retardés. Ils sont présents sur les fibres afférentes du
nerf vague dans le tractus gastro-intestinal, de même qu’au niveau du noyau du tractus solitaire de la
formation réticulée latérale du bulbe rachidien dans le cerveau. L’activité de la substance P sur les
récepteurs NK1 au niveau du système nerveux central figure parmi les dernières étapes de la
pathogénèse de la réponse émétique.
En association avec la dexaméthasone et un anti 5-HT3, l’aprépitant prévient les NVIC aigus et retardés
induits par une chimiothérapie à base de cisplatine à haute dose avec un potentiel émétique élevé (≥ 70
mg/m2). L’efficacité de l’aprépitant pour le contrôle des NVIC lors d’une chimiothérapie hautement
émétisante comportant une anthracycline et de la cyclophosphamide en cancer du sein a aussi été
démontrée17.
L’aprépitant est principalement métabolisé par le cytochrome P450 (CYP) 3A4 et, à un moindre degré,
par le CYP1A2 et le CYP2C19. Il est un substrat, un inhibiteur modéré et un inducteur du CYP3A4 de
même qu’un inducteur du CYP2C9. Il y a donc un potentiel d’interactions médicamenteuses
significatives. On doit être prudent lors de l’administration concomitante de l’aprépitant avec des
antinéoplasiques métabolisés par le CYP3A4 tels que l’étoposide, la vinorelbine, le docétaxel,
l’ifosfamide et le paclitaxel. La monographie ne recommande pas de réduire la dose de ces agents
antinéoplasiques. Par contre, il est important de souligner que lors de l’administration concomitante
avec la dexaméthasone par voie orale, on doit réduire la dose du corticostéroïde utilisé comme
antiémétique pré et post-chimiothérapie. Notre protocole tient compte de cette contrainte.
L’aprépitant s’administre par voie orale, à raison de 125 mg au jour 1 et de 80 mg aux jours 2 et 3. Sa
biodisponibilité d’environ 65 % n’est pas affectée pas la nourriture. Dans les études publiées,
B Non inscrit à la liste du CHUM
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l’aprépitant était généralement bien toléré. La fatigue est l’effet indésirable le plus souvent rapporté.
Parmi les autres effets indésirables mentionnés, notons l’anorexie, le pyrosis, la constipation, la
diarrhée, la nausée et le hoquet.
4.4 Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques
Prochlorpérazine (Stemetilmd)
Métoclopramide ( Maxeranmd ou Reglanmd ou Métoniamd)
Halopéridol (Haldolmd)
Olanzapine (Zyprexamd)
Dompéridone (Motiliummd)
Administration pré-chimiothérapie :
Utilisés seuls, les antagonistes des récepteurs dopaminergiques ne sont efficaces qu'en présence de
NVIC légers et modérés. Ils ne sont pas recommandés en monothérapie dans la prévention des nausées
aiguës induites par les antinéoplasiques à potentiel émétisant modéré ou sévère. Par contre, le
métoclopramide à haute dose IV peut être utilisé en présence de NVIC aigus, en plus de la thérapie
conventionnelle administrée.
Administration post-chimiothérapie :
Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques sont des médicaments utiles pour traiter les NVIC
pouvant survenir à domicile malgré la thérapie initiale prescrite. Par contre, l'association des différentes
classes d’antagonistes des récepteurs dopaminergiques n'est pas recommandée à cause de leurs profils
d'effets indésirables similaires.
Prochlorpérazine
Le prochlorpérazine est disponible sous plusieurs formes (comprimé, suppositoire, injectable) ce qui en
fait un médicament utile pour traiter les nausées et/ou vomissements à domicile en post-
chimiothérapie. Lors de la mise à jour de ce document, la forme injectable était en rupture de stock
prolongée sans aucune date de retour sur le marché canadien. La dose utilisée est de 10 mg aux 6
heures (des doses journalières > 40 mg / 24 heures doivent être utilisées uniquement en présence de
cas résistants). La voie rectale est à éviter chez les patients en neutropénie prolongée à cause du risque
de translocation bactérienne avec l’insertion manuelle du médicament.
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Métoclopramide
Le métoclopramide exerce une double action anti-nauséeuse : d’abord au niveau central, où il exerce
une action anti-dopaminergique à dose usuelle, et au niveau périphérique, où il stimule la motilité
gastro-intestinale, éliminant l’inconfort des patients présentant un retard de vidange gastrique. À noter
que la dose doit être ajustée à la baisse en présence d’insuffisance rénale. Les doses usuelles utilisées
varient de 10 mg (dose fixe) à 0,5 mg/kg qid (dose variable) IV ou po. Il est à remarquer qu’à hautes
doses (2 à 3 mg/kg par dose), le métoclopramide possède des propriétés anti-sérotoninergiques.
Halopéridol
L’halopéridol à petite dose, bien que moins efficace que le métoclopramide en présence de NVIC aigus,
peut aussi être utilisé chez les patients présentant des NVIC réfractaires à la thérapie conventionnelle. Il
peut être utilisé en présence d’échec au métoclopramide ou au prochlorpérazine. Il est disponible sous
plusieurs formes (sous-cutanée, IV, po) et les doses recommandées se situent entre 0,5 à 2 mg po bid.
Olanzapine
L’olanzapine est un antipsychotique atypique ayant des propriétés antiémétiques via le blocage des
récepteurs dopaminergiques, sérotoninergiques, adrénergiques, histaminiques et muscariniques18. Bien
qu’il n’a pas l’indication officielle, il peut être utile chez des patients souffrant de nausées réfractaires ou
ayant une contre-indication à l’aprépitant ou la dexaméthasone. Des données récentes supportent aussi
son utilisation d’emblée, en prévention des nausées et vomissements pour certaines chimiothérapies
hautement émétisantes (cisplatine ≥ 70 mg/m2 et AC en cancer du sein). La dose étudiée en prévention
des nausées et vomissements est de 10 mg po die x 4 jours alors que celle utilisée en traitement est de
10 mg po die x 3 jours19-21. Toutefois, en pratique, la dose utilisée peut aussi varier de 2,5 à 5 mg po pré-
chimiothérapie puis 5 mg à 10 mg po par jour pour 48 à 120 heures5.
Dompéridone
Il s’agit d’un agent antidopaminergique oral qui agit en périphérie en stimulant la vidange gastrique et
en modifiant la stimulation de la zone réflexogène des chimiorécepteurs. Elle ne traverse pas la barrière
hémato-encéphalique et ne devrait donc pas entraîner d’effet sur le système nerveux central (ce qui
peut être utile chez les patients atteints de parkinson par exemple). Son action anti-nauséeuse semble
toutefois être moindre que celle du métoclopramide. On devrait préférer une administration sur une
base régulière plutôt qu’au besoin, à raison de 10 mg po qid. Pour les patients âgés de plus de 60 ans, la
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dose maximale recommandée par Santé Canada est de 30 mg par jour, car il y a un risque d’allongement
de l’intervalle QT22.
4.5 Autres classes
Lorazépam (Ativan MD)
Comme benzodiazépine, le lorazépam n’a pas d’effet antiémétique. Par contre, il est efficace contre les
NVIC anticipatoires lorsque utilisé en association avec les autres antiémétiques. En effet, le lorazépam
possède des effets anxiolytiques et amnésiques qui augmentent la satisfaction et le confort du patient
en diminuant l'appréhension et l'anxiété face au traitement de chimiothérapie et ses effets indésirables.
De plus, il diminue les réactions d'agitation et d'akathisie rencontrées chez certains patients recevant
des antagonistes des récepteurs dopaminergiques. La posologie recommandée est de 0,5 à 2 mg po ou
SL pré-chimiothérapie. L'efficacité des comprimés oraux de lorazépam administrés par voie sublinguale
serait comparable à celle obtenue avec les comprimés sublinguaux. Si les symptômes sont bien
contrôlés et qu'une sédation se manifeste, diminuer la dose de lorazépam jusqu'à un effet optimal
(selon l'algorithme utilisé). Le lorazépam peut aussi être utilisé en combinaison avec les autres
antiémétiques lors de NVIC réfractaires aux traitements de première ligne à des doses de 0,5 mg po bid
à tid prn.
Diphenhydramine (Benadrylmd)
Bien qu’elle ne soit pas pourvue d’activité antiémétique, la diphenhydramine (un antihistaminique) est
utilisée pour prévenir les réactions dystoniques aiguës (dites réactions extra-pyramidales) lors de
l’utilisation de hautes doses de métoclopramide. On suggère une dose minimum de 25 mg po/IV
ajoutée à chacune des doses de métoclopramide ≥ 0,5 mg/kg.
Dimenhydrinate (Gravolmd)
Le dimenhydrinate est un antihistaminique souvent utilisé pour traiter les nausées de toute origine.
Aucune ligne directrice ne le recommande pour traiter les NVIC en raison de son efficacité limitée.
Cependant, cet antihistaminique peut parfois être utilisé « au besoin » pour soulager les nausées
causées par certaines chimiothérapies faiblement émétisantes.
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5. MÉDICAMENT UTILISÉS POUR LA DYSPEPSIE
Plusieurs experts recommandent l’utilisation de traitements adjuvants aux antiémétique pour pallier des
symptômes comme la dyspepsie, un problème rencontré fréquemment dans notre pratique5. Après
évaluation du patient par les pharmaciens, s’il y a présence de dyspepsie causant des nausées et
vomissements ou de dyspepsie secondaire à la dexaméthasone le pharmacien pourrait initier ces
médicaments jusqu’au prochain rendez-vous avec le médecin traitant. L’initiation de ces médicaments
se limite aux doses suivantes.
5.1 Inhibiteurs de la pompe à protons
Pantoprazole 40 mg po die (Pantolocmd) C
Dexlansoprazole 30 mg po die (Dexilantmd) C
Esoméprazole 40 mg po die (Nexiummd) C
Lansoprazole 30 mg po die (Prevacidmd)
Rabéprazole 20 mg po die (Parietmd)
Oméprazole 20 mg po die (Losecmd ou Olexmd)
Ces agents sont inscrits à la liste de médicaments de la RAMQ et ils sont couverts par le RGAM (Régime
général d’assurance-médicaments du Québec) en vertu du prix minimum payable. Seuls l’esoméprazole
et le lansoprazole « fast-tabs » ont un supplément non couvert devant être assumé par le patient.
L’esoméprazole, le lansoprazole « fast-tabs » ou le dexlansoprazole pourraient être utilisés si le patient a
des problèmes de déglutition, qu’il utilise une gastrostomie ou un tube nasogastrique. Depuis mars
2014, Santé Canada a ajouté l’oméprazole à l’Annexe II en tant que médicament en vente libre23.
5.2 Antihistaminiques de type H2
Famotidine 20 mg po bid (Pepcidmd)
Ranitidine 150 mg po bid (Zantacmd)
Tous ces agents sont inscrits à la liste de médicaments de la RAMQ et ils sont couverts par le RGAM en
vertu du prix minimum payable.
C Inhibiteurs de la pompe à protons inscrits à la liste du CHUM
22 février 2017
Guide d'utilisation des antiémétiques - CHUM
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6. ANNEXES
Annexe I
FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES POUVANT OCCASIONNER DE L'ÉMÈSE5,17,24
Médicaments Analgésiques opiacés Antibiotiques Anticholinergiques Anti-inflammatoires non stéroïdiens Digoxine Éthanol Théophylline
Troubles gastro-intestinaux Carcinome gastrique/pancréatique Constipation Gastro-entérite Gastroparésie Obstruction intestinale Stase gastrique Syndrome du côlon irritable Ulcère peptique
Désordres électrolytiques Alcalose métabolique Hypercalcémie Hyperglycémie Hypochlorémie Hypokaliémie Hyponatrémie Urémie Déséquilibres endocriniens Acidocétose diabétique Hyperparathyroïdisme Hypothyroïdie Insuffisance surrénalienne
Divers Atteinte vestibulaire Douleur (chronique ou sévère) Facteurs psychologiques Hépatite virale Hypotension Hypoxie Métastases cérébrales ou hépatiques Migraine Radiothérapie Status post-opératoire
§ Également adapté du précédent guide du département de pharmacie oncologie du CHUM
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Annexe II
POTENTIEL ÉMÉTISANT DES ANTINÉOPLASIQUES ADMINISTRÉS PAR VOIE INTRAVEINEUSE (AGENT SIMPLE)
Sévère > 90 %
Anthracycline + Cyclophosphamide (AC, FEC) ** Amsacrine Carmustine (≥ 250 mg/m2) Cisplatine ± Radiothérapie *
Cyclophosphamide > 1,5 g/m2 Dacarbazine (DTIC) Dactinomycine Ifosfamide ≥ 10 g/m2
Méchloréthamine
Melphalan Méthotrexate (≥ 1 g/m2) Streptozocine
Modéré 30-90 %
Amifostine 300 mg/m2 5-Azacytidine Bendamustine Busulfan Carboplatine Carmustine < 250 mg/m2
Clofarabine
Cyclophosphamide ≤ 1,5g/m2 Cytarabine >1 g/m2 Daunorubicine Doxorubicine Épirubicine Idarubicine Ifosfamide < 10g/m2
Interleukine-2 12.5 MU/m2 Irinotécan Méthotrexate 250 mg à 1 g/m2
Mitomycine Oxaliplatine Temozolomide Trabectedine
Léger 10-29 %
Amifostine 300 mg/m2 Brentuximab-vedotin Cabazitaxel Carfilzomib Cytarabine 100 à 1000 mg/m2 Docétaxel Doxorubicine liposomale Éribuline
Étoposide 5-Fluorouracile bolus Gemcitabine Ibritumomab Interferon-alpha > 5 MU/m2
Interleukine-2 12.5 MU/m2 Méthotrexate 50 à 250 mg/m2 Mitoxantrone
Nab-paclitaxel Paclitaxel Pemetrexed Raltitrexed Romidepsin Teniposide Thiotepa Topotécan Trastuzumab-emtansine (Kadcyla)
Faible < 10 %
Alemtuzumab Arsenic (trioxyde d’) Bevacizumab Bléomycine Blinatumomab Bortezomib Cetuximab Cladribine Cytarabine < 100 mg/m2
Daratumumab Décitabine Dexrazoxane
Fludarabine 5-Fluorouracile perfusion Gemtuzumab ozogamycin
Interféron-alpha 5MU/m2 Ipilimumab L-Asparaginase
Méthotrexate 50 mg/m2
Nelarabine Nivolumab Obinituzumab Ofatumumab Panitumumab
Pegasparaginase Peginterféron Pembrolizumab Pertuzumab Ramucirumab Rituximab Temsirolimus Trastuzumab (Herceptin) Vinblastine Vincristine Vinorelbine
* Dose et durée des antiémétiques variables selon la dose de cisplatine (voir algorithme 1) ** Hautement émétisant si doses de doxorubucine ≥ 60 mg/m
2 ou d’épirubicine ≥ 100 mg/m
2 en cancer du sein
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Annexe III
POTENTIEL ÉMÉTISANT DES ANTINÉOPLASIQUES ADMINISTRÉS PAR VOIE ORALE (AGENT SIMPLE)
Sévère > 90 %
Hexaméthylmélamine (Altrétamine)
Procarbazine
Modéré 30-90 %
Busulfan ≥ 4 mg/jour Crizotinib Cyclophosphamide ≥ 100mg/m2 Estramustine
Imatinib Lenvatinib Lomustine (CCNU) Mitotane
Olaparib Témozolomide Vismodegib
Léger 10-29 %
Axitinib Bosutinib Busulfan < 4 mg/jour Cabozantinib Capécitabine Cyclophosphamide <100 mg/m2
Dabrafenib
Étoposide Évérolimus Fludarabine Lapatinib Lénalidomide Palbociclib Pomalidomide
Nilotinib Sunitinib Trétinoïne Vandétanib Vémurafénib Vémurafénib et cobimétinib
Faible < 10 %
Afatinib Chlorambucil Dasatinib Erlotinib Géfitinib Hydroxyurée Imatinib
Melphalan Mercaptopurine Méthotrexate Osimertinib Pazopanib Ponatinib Régorafenib
Ruxolitinib Sorafenib Thalidomide Thioguanine Tramétinib Vorinostat
Adapté de l’expérience clinique en oncologie du CHUM et de diverses lignes directrices17,24-26
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Annexe IV
ALGORITHMES DE PRÉVENTION DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS ASSOCIÉS À LA CHIMIOTHÉRAPIE ADMINISTRÉE PAR VOIE INTRAVEINEUSE
Algorithme # 1
Chimiothérapie à potentiel hautement émétisant (> 90 %)
Protocoles A : Cisplatine > 40 mg/m2 * B : Cisplatine ≤ 40 mg/m2 et
AC et FEC-100 en cancer du sein C : SANS cisplatine
Pré-chimio
Aprépitant 125 mg po
Ondansétron 24 mg po D
Dexaméthasone 12 mg po E
± Olanzapine 10 mg F
Lorazépam 1 mg po prn
Aprépitant 125 mg po
Ondansétron 24 mg po D
Dexaméthasone 8 mg po E o 12 mg pour AC et FEC-100
± Olanzapine 10 mg F
Lorazépam 1 mg po prn
Ondansétron 24 mg po D
Dexaméthasone 16 mg po E
Lorazépam 1 mg po prn
Post-chimio
Aprépitant 80 mg po x 48h
Dexaméthasone 8 mg po die x 96h
± Olanzapine 10 mg po die x 72h F
Prochlorpérazine 10 mg po/IR ou métoclopramide 10 mg po q6h prn
Aprépitant 80 mg po x 48h
Dexaméthasone 8 mg po die x 48h
± Olanzapine 10 mg po die x 72h F
Prochlorpérazine 10 mg po/IR ou métoclopramide 10 mg po q6h prn
Dexaméthasone 16 mg po die x 48h
Prochlorpérazine 10 mg po/IR ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Si échec à la thérapie standard
Dans les premières 24 heures
Considérer l’ajout d’une dose d’ondansétron 8 mg po subséquente 12 heures post-chimiothérapie ou modifier l’ondansétron po pré-chimiothérapie pour le granisétron 1 mg IV
Considérer l’ajout de métoclopramide 30 mg (ou 0,5 mg/kg) + diphenhydramine 25 à 50 mg IV post-chimio
Algorithme 1C : considérer l’ajout d’aprépitant si indiqué
Après 24 heures
S’assurer de la prise adéquate des antiémétiques
Prolonger la prise de dexaméthasone s’il y a lieu
Prise régulière de prochlorpérazine ou métoclopramide si indiqué
Considérer l’ajout d’aprépitant ou de l’olanzapine (2,5 à 5 mg po pré-chimio, 2,5 à 5 mg po le soir de la chimio puis 5 à 10 mg po par jour x 3 jours) ou autre thérapie selon le cas
* Exceptions :
GDP : Utiliser l’algorithme 1C et OMETTRE la dexaméthasone PRÉ et POST chimiothérapie (déjà incluse dans le protocole). Considérer l’ajout d’emblée de l’olanzapine (ex.: si nausées par le passé).
Cisplatine sur plusieurs jours (ex. : BEP) : On privilégie l’aprépitant 125 mg po jour 1 puis 80 mg po die + ondansétron 24 mg po die les jours de cisplatine + dexaméthasone 8 mg po die les jours de cisplatine + 2 jours post. (Pas d’aprépitant post-chimiothérapie d’emblée.)
ESHAP : Jours 1-4 : Utiliser l’algorithme 1C et OMETTRE dexaméthasone PRÉ chimiothérapie. Jour 5 : algorithme 1C avec dexaméthasone 8 mg po pré. Jours 6-7 (post-chimio) : dexaméthasone 8 mg po die.
Cisplatine-Pemetrexed : Algorithme 1A avec dexaméthasone 4 mg po bid x 6 jours (du jour -1 à +4) avec une dose supplémentaire de 8 mg le matin du traitement
Cisplatine-Docétaxel : Conserver dexaméthasone po bid pour les antinauséeux post-chimio TIP : Éviter l’aprépitant et utiliser l’olanzapine (interaction ↑ risque de neurotoxicité reliée à l’ifosfamide)
D
Ondansétron peut être remplacé par le granisétron 1 mg IV E
Dexaméthasone peut être remplacée par une dose semblable IV (12 mg po = 15 mg IV et 16 mg po = 20 mg IV) F
Considérer l’ajout d’emblée de l’olanzapine pour protocole incluant cisplatine ≥ 70 mg/m2 ou AC en cancer du sein
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Algorithme # 2
Chimiothérapie à potentiel modérément émétisant (30-90 %) *
Protocoles A : Protocoles à base de carboplatine,
d’anthracyclines (incluant FEC-50) et FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI
B : Autres (FOLFOX, FOLFIRI, etc.)
Pré-chimio
Ondansétron 16 mg po G
Dexaméthasone 12 mg po H
Lorazépam 1 mg po ou sublingual prn
Ondansétron 16 mg po 6
Dexaméthasone 12 mg po 7
Lorazépam 1 mg po ou sublingual prn
Post-chimio Dexaméthasone 8 mg po die x 48 h
Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Si échec à la thérapie standard
Dans les premières 24 heures
S’assurer que la dose de dexaméthasone est adéquate
Considérer l’ajout d’une dose d’ondansétron po subséquente 12 heures post-chimiothérapie ou modifier l’ondansétron po pré-chimiothérapie pour le granisétron 1 mg IV
Considérer l’ajout de métoclopramide 30 mg (ou 0,5 mg/kg) + diphenhydramine 25 à 50 mg IV post-chimiothérapie
Après 24 heures
S’assurer de la prise adéquate des antiémétiques
Considérer l’ajout de dexaméthasone 8 mg po die x 48 h (ou plus selon le cas)
Prise régulière de prochlorpérazine ou métoclopramide si indiqué
Utiliser algorithme 1
* Exceptions :
Trabectedine : Algorithme 2A avec dexaméthasone à 20 mg IV pré-chimiothérapie (recommandé par le fabricant pour prévenir toxicité hépatique)
Paclitaxel-Carboplatine aux 3 semaines : Algorithme 2A avec prémédication de dexaméthasone 20 mg po x 2 doses (12 heures et 6 heures pré-chimiothérapie) en prévention des allergies
Paclitaxel-Carboplatine aux semaines + radiothérapie : Algorithme 2A avec prémédication de dexaméthasone 10 mg IV
5-Azacitidine : Ondansétron 8 mg po seul, pré-chimiothérapie
R-FC : Algorithme 2B sauf donner dexaméthasone 20 mg IV pré rituximab
Carboplatine-Pemetrexed : Algorithme 2A avec dexaméthasone 4 mg po bid x 4 jours (du jour -1 à +2) avec une dose supplémentaire de 8 mg le matin du traitement pré-chimiothérapie
CAV (Cyclophosphamide-Adriamycine-Vincristine) : Algorithme 2A
CHOP et COP : Algorithme 2B mais omettre la dexaméthasone pré-chimiothérapie
TCH (Taxotere-carboplatine-Herceptin) et TC (Taxotere-cyclophosphamide) : Algorithme 2B avec dexaméthasone 8 mg po bid jours -1, 0 et +1
G
Ondansétron peut être remplacé par le granisétron 1 mg IV H
Dexaméthasone po peut être remplacée par une dose semblable IV (12 mg po = 10 mg IV)
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* Exceptions :
Carfilzomib, docétaxel, doxorubicine liposomale, paclitaxel, pemetrexed (pas d’autre antiémétique pré-chimio que dexaméthasone déjà incluse dans le protocole)
* Emploi d’un agent antiémétique au besoin. Le choix devrait se faire selon :
L’expérience antérieure du patient s’il y a lieu,
L’efficacité de l’antiémétique,
Le profil d’effets indésirables,
La dose et la voie d’administration
Algorithme # 3
Chimiothérapie à potentiel faiblement émétisant (10-30 %) *
Protocoles A : Protocoles à base d’étoposide,
mitoxantrone ou topotécan B : Autres protocoles (ex : 5-FU bolus,
DeGramont, gemcitabine, MTX ou cytarabine)
Pré-chimio Dexaméthasone 8 mg po Prochlorpérazine 10 mg po
Post-chimio Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou
métoclopramide 10 mg po q 6 h prn Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou
métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Si échec à la thérapie standard
Dans les premières 24 heures
S’assurer de la prise adéquate d’antiémétiques au besoin
Utiliser algorithme 2.
Algorithme # 4
Chimiothérapie à potentiel très faiblement émétisant (< 10 %)
Pré-chimio Aucune *
Post-chimio Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Si échec à la thérapie standard
Dans les premières 24 heures
S’assurer de la prise adéquate d’antiémétiques au besoin
Utiliser algorithme 3.
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Annexe V
ALGORITHMES DE PRÉVENTION DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS ASSOCIÉS À LA CHIMIOTHÉRAPIE ADMINISTRÉE PAR VOIE ORALE
Algorithme # 1
Chimiothérapie à potentiel modéré à hautement émétisant * * Utiliser cet algorithme d’emblée seulement pour : Témozolomide et Lomustine
Pré-chimio Ondansétron 8 mg po bid ou tid x 24 h ou granisétron 1 à 2 mg po
Post-chimio Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Si échec à la thérapie standard
Dans les premières 24 heures
S’assurer de la prise adéquate d’antiémétiques au besoin.
Ajouter un agent d’une classe pharmacologique différente.
Algorithme # 2
Chimiothérapie à potentiel léger ou faiblement émétisant
Pré-chimio Aucune
Post-chimio Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Si échec à la thérapie standard
Dans les premières 24 heures
S’assurer de la prise adéquate d’antiémétiques au besoin
Utiliser algorithme 1 ou donner une dose de prochlorpérazine ou métoclopramide avant la chimiothérapie.
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Annexe VI
ALTERNATIVE À L’ALGORITHME #1 EN CAS DE CONTRE-INDICATION À L’APRÉPITANT
Alternative si contre-indication à l’aprépitant
Pré-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po
Ondansétron 24 mg po
Dexaméthasone 16 mg po
Post-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po HS le soir de la chimio puis 2,5 à 10 mg po par jour x 72 heures
Dexaméthasone* 16 mg po die x 48 à 96 heures
Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
*La dexaméthasone peut être omise post-chimio si olanzapine donné à 10 mg po die
ALTERNATIVE À L’ALGORITHME #1 EN CAS DE CONTRE-INDICATION À LA DEXAMÉTHASONE
Basé sur extrapolations et expérience
Alternative si contre-indication ou minimisation de l’utilisation de la dexaméthasone pour les chimiothérapies à potentiel hautement émétisant
Pré-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po
Ondansétron 24 mg po
Aprépitant 125 mg po
Post-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po HS le soir de la chimio puis 2,5 à 10 mg po par jour x 72 heures
Aprépitant 80 mg po die aux jours 2 et 3
Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
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Annexe VII
Doses équivalentes des corticostéroïdes utilisés en chimiothérapie17,27
Corticostéroïde Dose équivalente
Dexaméthasone po/IV 0,8
Méthylprednisolone IV 4
Prednisone po 5
Hydrocortisone po 20
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Annexe VIII
Recommandations pour la prophylaxie et le traitement des nausées et vomissements au cours d’une radiothérapie chez l’adulte24,28
Potentiel émétisant Site de radiothérapie Traitement
Sévère (> 90 %) Irradiation corporelle totale 60 minutes pré-radiothérapie :
Ondansétron 16 mg po avec ou sans dexaméthasone po
Modéré (60-90 %) Abdomen total ou partiel
Radiothérapie hémi-corporelle, Mantelet
60 minutes pré-radiothérapie : Ondansétron 8 mg po avec ou sans
dexaméthasone po
Léger (30-60 %)
Pelvis Portion inférieure du thorax
Irradiation craniospinale Radio-chirurgie cérébrale
60 minutes pré-radiothérapie : Ondansétron 8 mg po
Faible ( 30 %) Cerveau, tête et cou,
Peau, sein, extrémités
Antiémétiques au besoin :
Ondansétron 8 mg po q 8 h prn, Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn OU
Métoclopramide 10 mg po q 6 h prn
Si échec : Changer de médicament ou opter pour la voie IV
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Annexe IX
Comparaison des différentes lignes directrices sur les antiémétiques en oncologie
Potentiel
émétisant
Rx
A/N
MASCC26
(2010)
ASCO24
(2011)
BCCA25
(2012)
CEPO17
(2012)
CCO29
(2013)
NCCN5
(2014)
ÉLEVÉ
PRÉ 5HT3 + DEX
+ APR/FOS
5HT3 + DEX
+ APR/FOS
5HT3 + DEX
+ APR/FOS
5HT3 + DEX
+ APR/FOS
5HT3 + DEX
+ APR/FOS
5HT3 + DEX
+ APR/FOS
POST
APR + DEX
ou DEX
(si FOS)
APR + DEX
ou DEX
(si FOS)
APR + DEX
ou DEX
(si FOS)
APR + DEX
ou DEX
(si FOS)
APR + DEX
ou DEX
(si FOS)
APR + DEX
ou DEX
(si FOS)
MODÉRÉ
PRÉ PALO +
DEX
PALO/5HT3
+ DEX 5HT3 + DEX 5HT3 + DEX 5HT3 + DEX
PALO/5HT3
+ DEX ±
APR
POST DEX
(5HT3 si CI) DEX DEX DEX DEX
5HT3/DEX
± APR
FAIBLE
PRÉ
DEX, 5HT3,
MET ou
PRO
DEX DEX, MET
ou PRO
DEX, MET
ou PRO DEX
DEX, MET
ou PRO
POST - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
MINIMAL
PRÉ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
POST - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Notes : MASCC : AC/FEC = Modérément émétisant mais nécessite l’ajout de l’aprépitant sans DEX post NCCN : Ajout de lorazépam, anti-H2 ou IPP pour chaque catégorie de NVIC
Légende : - DEX = Dexaméthasone po ou IV - 5HT3 = Antagoniste 5HT3 de votre choix - PALO = Palonosétron - APRE = Aprépitant - MET = Métoclopramide - PRO = Prochlorpérazine
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Annexe X
Coût des différents médicaments antiémétiques*
Médicaments Coûts par unité ($ CAN)
Aprépitant TRI-PACK (125-80-80 mg) po 92,44 $
Fosaprépitant 150 mg IV 92,44 $
Granisétron 1 mg po 10,76 $
Granisétron 1 mg IV 1,72 $
Ondansétron 8 mg po 0,19 $
Ondansétron 8 mg IV 1,59 $
Palonosétron 0,50 mg po 65,00 $
Décadron 4 mg po 0,05 $
Décadron 10 mg IV 1,02 $
Prochlorpérazine 10 mg po 0,21 $
Prochlorpérazine 10 mg supp 1,50 $
Métoclopramide 10 mg po 0,06 $
Métoclopramide 10 mg IV 5,92 $
Métoclopramide 30-50 mg IV 14,15 $
Olanzapine 10 mg po 0,08 $
Halopéridol 1 mg po 0,06 $
Halopéridol 1 mg sous-cutané 1,01 $
Nabilone 0,5 mg po 0,55 $
* Prix payé par le CHUM avec ou sans contrat d’achats de groupe de Montréal (Sigma-Santé avril 2015)
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Annexe XI
Tableau synthèse de l’innocuité des agents utilisés en prévention des nausées et
des réactions allergiques en grossesse29
Classe Recommandations
Antagonistes sérotoninergiques 5HT3
Privilégier l’ondansétron.
Antihistaminiques
Les antihistaminiques de 2e génération (cétirizine et loratadine) sont maintenant privilégiés comparativement à la diphenhydramine pour le traitement de la rhinite allergique en raison de la meilleure tolérance et de données d’innocuité adéquates. Diphenhydramine est toujours considérée sécuritaire en grossesse.
Le dimenhydrinate peut être utilisé à tous les trimestres.
Privilégier la ranitidine comme anti-H2.
Antagonistes dopaminergiques
Prochlorpérazine : Peut être utilisé à tous les trimestres. Dose utilisée comme antiémétique ne pose pas de risques connus.
Métoclopramide : Peut être utilisé à tous les stades de la grossesse.
Halopéridol : utilisation probablement sécuritaire pendant le 2e ou 3e trimestre mais nécessite surveillance accrue pour syndrome extrapyramidal.
Olanzapine : Peu de données, mais rassurantes quant à l’usage de cet antipsychotique.
Corticostéroïdes
Peuvent être utilisés à tous les trimestres. Si possible, favoriser la prednisolone, la prednisone ou la méthylprednisolone en raison de la courte demi-vie. (Peu de données avec la dexaméthasone, mais traverse le placenta).
Inhibiteurs de la pompe à protons
Utilisé en dernière ligne contre le reflux gastro-oesophagien, l’oméprazole serait la molécule de choix étant donné que c’est l’IPP ayant cumulé le plus de données en grossesse.
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Annexe XII
Tableau synthèse du risque de l’allongement de l’intervalle QT de chaque antiémétique
Médicament Risque Commentaires Références
Prochlorpérazine Aucun cas rapporté avec
prochlorpérazine po ou IR; hypotension avec la voie IV
Rapporté avec autres antipsychotiques de type
phénothiazines (chlorpromazine, prométhazine,)
Phénothiazines (en général) sont contre-indiquées selon
www.qtdrugs.org
30-32
Métoclopramide
Risque conditionnel (i.e. augmenté si d’autres médicaments
allongeant le QT sont administrés en même temps); augmentation
du QT chez volontaires sains avec voie IV; effets cardiaques avec voie
IV
ajouté à la liste de médicaments à éviter car augmentation de QT en association avec médicaments à
risque;
30-33
Granisétron Risque possible; cas rapportés
surtout avec la voie IV;
La monographie de produit recommande des précautions si
antécédents d’arythmies.
30-32,34
Ondansétron
Doses supérieures ou égales à 32 mg IV non recommandées par la
FDA; avertissement pour la voie IV surtout; dose-dépendant
30-32,35,36
Dimenhydrinate Un seul cas rapporté Le cas rapporté était en pédiatrie
mais avec usage concomitant d’ondansetron par voie IV
30,32,35
Olanzapine Cas rapportés avec surdoses
surtout (patients qui le prenaient comme antipsychotique)
30,32,37
Halopéridol
Torsades de pointes et prolongation de l’intervalle QT
rapportés; surtout avec la voie IV et avec dropéridol;
Cas rapportés incluant décès par arythmie; hypotentsion
lorsqu’administré par voie IV
30,31
Aprépitant
Bradycardie; ne pas utiliser avec des médicaments qui allongent le QT et qui sont métabolisés par le
3A4
30
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7. RÉFÉRENCES
1. Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2008;358:2482-94.
2. Kamen C, Tejani MA, Chandwani K, et al. Anticipatory nausea and vomiting due to chemotherapy. Eur J Pharmacol 2014;722:172-9.
3. Jordan K, Sippel C, Schmoll HJ. Guidelines for antiemetic treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: past, present, and future recommendations. Oncologist 2007;12:1143-50.
4. Kris MG, Tonato M, Bria E, et al. Consensus recommendations for the prevention of vomiting and nausea following high-emetic-risk chemotherapy. Support Care Cancer 2011;19 Suppl 1:S25-32.
5. NCCN. Antiemesis. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; 2014:50 pages.
6. Bradley AM. Anti‐Emesis in Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT). Fundamentals of HSCT: American Society of Bone Marrow Transplant; 2014:63 pages.
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10. Gandara DR, Roila F, Warr D, Edelman MJ, Perez EA, Gralla RJ. Consensus proposal for 5HT3 antagonists in the prevention of acute emesis related to highly emetogenic chemotherapy. Dose, schedule, and route of administration. Support Care Cancer 1998;6:237-43.
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