Las reglas de la lógica en la valoración de las pruebas en ...
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Pruebas de valoración de la función muscular en
enfermedades respiratorias.
Juana Martínez Llorens Servicio de Neumología Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona
ESQUEMA
Revisión fisiología Músculo esquelético
Valoración Fuerza Músculos Inspiratorios
Valoración Fuerza Músculos Espiratorios
Valoración Resistencia Músculos Respiratorios
Valoración Fuerza – Resistencia Músculos Periféricos
En práctica diaria:
Estudio de enfermedades neuromusculares: ELA ….
Estudio afectación muscular respiratoria asociada con enfermedades sistémicas (LES, Dermatomiositis ….)
Estudio miopatía del paciente crítico
Enfermedades crónicas – disfunción muscular esquelética (p.e EPOC)
IMPORTANCIA VALORACIÓN
Actividad controlada por moto-neuronas.
Actividad depende de:
• Nº y tipo de fibras estimuladas
• Longitud
• Tiempo de estimulación
• Frecuencia de estimulación
FISIOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICO
Definición:
máxima tensión generable por un músculo o grupo muscular
(en MRs: presión)
Técnicas:
• VOLUNTARIAS: Contracción voluntaria máxima (CMV)
• INVOLUNTARIAS: Estimulación estructuras nerviosas
(centros y nervios)
FUERZA MUSCULAR
H > M Andrógenos: Síntesis proteica
Estrógenos: Metabolismo lipídico
• Masa Muscular
• Fuerza “intrínseca”: Hombres = Mujeres, 3-4 Kg / cm2
Condicionantes:
- Masa Muscular
- Propiedades intrínsecas del músculo
% tipos de fibras , % MyHCtamaño y densidad fibrilaractividad enzimática...
FUERZA MUSCULAR
ANATOMÍA MÚSCULOS INSPIRATORIOS
Inspiratorios
Diafragma
Intercostales Externos
Para-esternales
Accesorios
ESPIROMETRÍA
• Disminución de la FVC - VC
• Transtorno ventilatorio no obstructivo
VC
Disminuida
(<80%pred)
Normal
(>80%pred)
Afectación muscular respiratoria
Normal
Diafragma Normal Diafragma Paralizado
VA VA
Decúbito Lateral Decúbito Supino
Diafragmas Paralizados
ESPIROMETRÍA
Disminución de la FVC al estirarse ( > 20%)
VC < 60% ref. Trastornos respiratorios durante fase REM
VC < 40% ref. Hipoventilación nocturna continua
VC < 25% ref. Fracaso respiratorio diurno
Ragette 2002
VC < 15 ml/kg Indicación VM continua Mehta 2006
VC < 30 ml/kg Afectación capacidad tusígena
Bella 1998; Mehta 2006
ESPIROMETRÍA
Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en boca
PIM
Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en nariz
SNIP
Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios invasivamente
Presión transdiafragmática (Pdi)
FUERZA M. INSPIRATORIOS
Activa
Wb 3-5% VO2
.
Inspiración Espiración
-8
0
-2
-4
-6
Cm
H2O
,
L/s
egFlujo
Presión Alveolar
Presión Pleural
MECÁNICA RESPIRATORIA
Pasiva
PIM
FUERZA M. INSPIRATORIOS EN BOCA
Técnica:
- Presión inspiratoria máxima en boca (PIM)Desde RV hasta TLC con válvula ocluida
3 maniobras reproducibles, selección máximo valor
Valores de referencia
Grados de calidad
PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS
Boquilla
Paciente
Pieza Oclusora
Flujo
Aéreo
A transductor de Presión
Boquilla
Paciente
Pieza Oclusora
FUERZA M. RESPIRATORIOS EN BOCA
Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares
Correlación mejor con síntomas, insuficiencia respiratoria que FVC
(Mehta 2006)
PIM más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC
(Lyall 2001)
PIM bajas correlaciona con desaturación oxígeno nocturna
(David 1997)
Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)
IMPLICACIÓN CLÍNICA PIM
Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP)
Personal instruido y entrenado
Calibración
Información al paciente
- Técnica: Inspiración máxima desde FRC (Polkey 1995)
Ambas fosas nasales
10 maniobras (Lofassso 2006)
FUERZA M. RESPIRATORIOS EN NARIZ
Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares
SNIP mejor valoración fuerza muscular inspiratoria no invasiva
(Hértier 1994)
SNIP más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC
(Lyall 2001)
SNIP posibilidad de usar pacientes con afectación bulbar
SNIP < 40 cmH2O predictor mortalidad
(Morgan 2005)
IMPLICACIÓN CLÍNICA SNIP
PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA (Pdi)
Transductores de presión
Presión esofágica (Pes) Presión intratorácica
Presión gástrica (Pga) Presión abdominal
Presión transdiafragmática (Pdi) Pdi = Pga – (Pes)
Debilidad Diafragmática varones < 95 cm H2Omujeres < 70 cm H2O
sniff Pdi < 30 cm H2O Grave debilidad diafragmática
Valores de referencia: Evans 1993, Chan 1996
INTERPRETACIÓN Pdimáx (sniff Pdi)
Técnicas:
• Estimulación eléctrica
• Estimulación magnética
Objetivo:
despolarización membrana motoneurona para iniciar un potencial de acción
Ventajas:
• Involuntarias
• No precisa colaboración
VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
Transcraneal
Cervical
Anterior
Bilateral anterolateral del nervio frénico (BAMSP)
Unilateral anterolateral del nervio frénico (UAMSP)
E. Eléctrica
• Ventajas:
• INVOLUNTARIA
• Inconvenientes:
• Dolor
• Dificultad localización
• Poco reproducible
E. Magnética
• Ventajas:
• INVOLUNTARIA
• No dolorosa
• Reproductibilidad
• Facil localización
• Inconvenientes:
• Material caro
Moxham J.Lung Function TesT. Physiological Principles and Clinical applications.
VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA
Valores inferiores a las Pdimáx voluntarias
Debilidad diafragmática < 15 cm H2O
Hamnegard 1995. Mills 1995
INTERPRETACIÓN TwitchPdi
VENTILACIÓN VOLUNTARIA MÁXIMA
Medición fatiga músculos respiratorios durante una respiración rápida
Indicación no establecida
Estudio de la fuerza de los Músculos Espiratorios medido en boca
PEM
Valoración Capacidad Tusígena
Peak-flow tos
Invasivo Presión gástrica (Pga) tos
FUERZA M. ESPIRATORIOS
PEM
FUERZA M. RESPIRATORIOS EN BOCA
Técnica:
- Presión espiratoria máxima en boca (PEM)Desde TLC hasta RV con válvula ocluida
3 maniobras reproducibles, selección máximo valor
Valores de referencia
Grado de calidad
PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS
Boquilla
Paciente
Pieza Oclusora
Flujo
Aéreo
A transductor de Presión
Boquilla
Paciente
Pieza Oclusora
FUERZA M. ESPIRATORIOS EN BOCA
Peak-flow tos
- Personal instruido y entrenado
- Información al paciente
- Explicación técnica:
Máxima inspiración (TLC)
Tos dentro máscara ajustada a peakflowmeter
3 maniobras
VALORACIÓN CAPACIDAD TUSIGENA
INTERPRETACIÓN PEAK-FLOW TOS
Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares
Valoración capacidad de movilización de secreciones pulmonares
Dependiente fuerza músculos respiratorios y función glótica
Orientación tratamientos ENM (no validación científica) (Bach 2002)
Peak-flow tos < 270l/min
riesgo retención secreciones pulmonares.
Técnicas tos asistida
Peak-flow tos < 160 l/min
riesgo fallo respiratorio
Traqueostomía
Peak-flow tos factor pronóstico (Chaudri 2002)
VALORACION CAPACIDAD TUSIGENA
Traductor de presión gástrica
Pala magnética T10
Respiración a volumen corriente
Estimulación en FRC
Registro cambio de presiones
Estimulación magnética Pga
IncrementalPmax
SubmáximaCarga Constante
Tlim
Boquilla
Cargas Inspiratorias
VÁLVULA UMBRAL INSPIRATORIA
Flujo
Espiratorio
Paciente
Válvula dedos Vías
Válvula Umbral
RESISTENCIA M. RESPIRATORIOS
Músculos Inspiratorios
Dinamometría: Medición de la fuerza (tensión)momento (torque) de fuerzapotencia
FUERZA M. PERIFÉRICOS
Dominante: Valor máximo, pero componente de condicionamiento
No Dominante: Valor más bajo, más expresiva de la situación real
FUERZA M. PERIFÉRICOS
Dinamometría prensil de la mano (handgrip)
Contracciones repetidas contra carga submáxima hasta fatiga
Tlim
Coronell 2004
RESISTENCIA M. PERIFÉRICOS
CONCLUSIONES
Importancia clínica de la valoración de la actividad músculosperiféricos
Enfermedades respiratorias crónicas p. ej EPOC
Enfermedades con afectación muscular p. ej ENM
Existencia de exploraciones sencillas para realizar una valoracióninicial
Necesidad de estudios futuros para realizar un abordajecompleto