Pruebas de detección para THR. Dr. Wladimir Moreira
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Pruebas de detección para THR
Dr. Wladimir Moreira Obstetra-Ginecólogo
Medicina Materno Fetal y Perinatología
Noviembre 2014
CONFERENCIA:
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Invasión trofoblástica fallida
THE expresada
Es un fenómeno iniciado en el I T, el ↑ persistente de la resistencia en los vasos que desarrollan.
Debida a la reacción materna al proceso de isquemia-reperfusión y causan los síntomas maternos y fetales del síndrome.
Objetivo
Lograr que la circulación útero-placentaria sea un sistema hemodinámico de baja resistencia.
Pruebas predictoras
Se ha observado que la máxima invasión trofoblástica ocurre en el I T, ello justifica la realización en etapas tempranas de pruebas que permitan valorar este proceso.
Invasión Trofoblástica
Artículos (4, 20)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Apoptosis
Hipoxia- O 2
FNT α IL-1
β
Hipoxia
Estrés
Oxidativo
Edema y necrosis
en fetos
con Hidrops
↑ de la masa
placentaria (Gemelar y DM)
Deterioro placentario
> EG
Cambios
Ateroescleróticos
Célula Trofoblástica
Artículos (3,4, 8,1718,24,26)
Factores que afectan a la célula trofoblástica
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Nueva hipótesis. THE según el momento de presentación
THE < 34
Semanas
THE > 34
Semanas
Hipertensión Gestacional
Artículos (24)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
¿Patología distinta? ¿Son 2 manifestaciones?
PE Temprana + CFR vs
PE al término
PE < 34 semanas PE > 34 semanas e HG
Debida a defectos en la invasión trofoblástica de las
arterias espirales (placentación defectuosa)
Anomalías tardía del lecho placentario, edades de gestación avanzadas e interrupción tardía
Se asocia significativamente con el desarrollo de P.E. < 34 S : Notch bilateral y/o de IP > P 95
Parece no asociarse a resistencias elevadas al Doppler.
Relacionada a alta frecuencia de complicaciones materno fetales
Relacionada a baja frecuencia de complicaciones materno fetales
Causa aumento de la resistencia de las arterias
espirales produciendo
reducción en la perfusión de oxigeno a la célula
trofoblástica induciendo:
•Hipoxia, estrés oxidativo y apoptosis
•Ateroesclerosis subita
•Trombosis del espacio intervelloso
•P.E. Temprana
La pre-eclampsia se origina aparentemente luego de la
placentación normal, pueden hallarse:
• Placentas normales (aumento de la masa
placentaria)
• Mínimos cambios (deterioro placentario y/o daño
placentario) ateroesclerosis progresiva
Artículos (1,3, 18 y 23)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Historia Clínica. Semiología – Clínica
Antecedentes obstétricos
desfavorables
Raza latina y afrocaribeña
Factores clínicos
Antecedentes personales positivos
S: 30 % THE TFP 10 %
Identifica 1/3
Artículos (14)
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Historia clínica: Factores de riesgo para THE
Artículos (1,4,8,10 y 20)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Monitoreo ambulatorio no invasivo de la Presión Arterial (MAPA)
Valores de P.A. promedios durante ciclo circadiano sueño y
vigilia
Uso de dispositivo no invasivo para el registro de la P.A. Durante 24 horas (1 día). Es un método diagnóstico que permite la valoración
precisa y global de la PA (confiable)
La distinción entre el patrón
“dipper” y “non dipper”, la ausencia de la caída nocturna sugiere
causas secundarias de la HTA
Los resultados del MAPA permiten la
implementación de estrategias de tratamiento y manejo de paciente.
La PA fluctúa, diurna↑ y nocturna ↓ , esto se debe a una ↓
de la actividad simpática.
Artículos (24, 32)
La predicción temprana de THE con MAPA a las 11 a 13 semanas
tiene una sensibilidad del 37 % con tasa de FP del 5% (23)
El MAP permite una sensibilidad para PE temprana 65 %
PE tardía 40 % con Tasa de FP 10 % (14)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Serología Valor como marcador asilado (resumen)
Manifiestan la función placentaria, permiten conocer la calidad de la célula Trofoblástica
Artículos (3,4, 8,17,18,24,26,27,28,29)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Hemodinamia placentaria
La invasión trofoblástica es un proceso fisiológico que puede ser representado por la OVF de la arteria uterina al Doppler que expresa la remodelación vascular. En el I T 8-12 sem, por fisiología debe ↓ la resistencia y desparecer el Notch. Su presencia debe ser considerada sospechosa. El Doppler de la A. uterina esta alterado cuando se presenta: notch bilateral o el ↑ de la resistencia > P 95 La onda de la arteria uterina son la expresión de la remodelación vascular
Invasión Trofoblástica
Los cambios hemodinámicos se producen
en la primera mitad del embarazo (20 S), en especial en el l Trimestre, cuando el
trofoblasto extra-vellositario produce las modificaciones más drásticas al invadir las arterias maternas, estas cambian del estado:
↑ resistencia - velocidad de flujo a un estado de ↓ resistencia - velocidad de flujo. El objetivo es optimizar el aprovechamiento a nivel del espacio intervelloso del oxígeno y nutrientes contenido en la sangre.
Acción del Trofoblasto
Artículos (9, 10,17)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
La insuficiencia útero-placentaria es progresiva e irreversible, iniciándose en estadios tempranos “I Trimestre”, esto puede evidenciarse al Doppler.
La predicción de pre-eclampsia de inicio temprano tiene importancia crucial, pues son estos embarazos los que tienen peores resultados perinatales y más complicaciones maternas.
Artículos (6,8)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Técnica Doppler. Vía Abdominal
Con la asistencia del Doppler Color, se identifica el paso de la A. uterina a ese nivel en el I Trimestre.
Se obtiene varias OVF de la A. uterina y luego se realiza el análisis del IP, se evalúan ambas arterias.
Se identifica el canal endocervical y a nivel del
OCI, se activa la ventana Doppler color.
Paciente en decúbito dorsal, se coloca el Convex,
en sentido longitudinal y se obtiene corte sagital del
útero.
Artículos (9,24)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Muesca protodiastólica o Notch
¿Qué
significa?
¿Qué
expresa?
¿Qué es
el
Notch?
El Notch es característico de los vasos con ↑ resistencia y refleja la elasticidad del
vaso y su desaparición antes del las 20-22 S expresa el remodelamiento y la
adaptación arterial por la invasión trofoblástica.
En la evaluación se determina la presencia de la muesca en una o ambas A. uterinas, estableciéndose su profundidad y su relación con el componente diastólico de la onda: presencia e intensidad de la muesca.
La presencia de Notch tanto en el I y II T se asocia más con embarazos complicados 30 % que con embarazos normales 8%. En el grupo de alto riesgo, el Notch se asoció a THE en el 31,3 % y en el CFR 21.9 %.
El notch bilateral a las 24 semanas en el THE sensibilidad 54 %, especificidad
97.9 % y en CFR 18 % y unilateral en THE 22 % y CFR 14 %.
Artículos (9,21 y 31)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Muesca protodiastólica
Categorías
A
D B
C
Presencia e intensidad
de la muesca
A / C > 2,5-3
S: 88 % y E: 86%
A C
Tipo 0: muesca ausente
Tipo 2: moderado C en la misma posición a B
Tipo 1: subnormal C > B
C por arriba de B
Tipo 4: muy grave C < B y
A / C > 2,5-3
Tipo 3: grave C < B
Grado del Notch
Artículos (3)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Doppler en los THE
• El despistaje con Doppler para los THE puede ser realizado entre las semanas 12 a 22 de
embarazo, reportándose una sensibilidad el 40 % en el I Trimestre y del 50 % en el II Trimestre
con una TFP del 10 %
• El despistaje combinando los 2 trimestres permite la detección de PE temprana < 34 semanas,
así la sensibilidad en el I Trimestre (12 sem) 80 % y en el II trimestre (22 sem) 85 % con tasa de
FP del 10 %
• El despistaje del I trimestre (11 a 13s+ 6d) con IP de la arteria uterina > p 90 tiene una
sensibilidad para PE temprana 77 % PE tardía 27 %
• El despistaje del II trimestre (21 a 24s+ 6d) con IP de la arteria uterina > p 90 tiene una
sensibilidad para PE temprana 94 % PE tardía 37 %
• El IP > p 95 en la A. uterina en el II trimestre 22 a 24 semanas, presentaron interrupción del
embarazo < 34 semanas en 77 % y entre las 34 y 37 semanas en 36 % y 22 % > 37 semanas
Artículos (3,10,14)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Análisis de la arteria uterina
• Las mujeres con ↓ del IP entre los dos trimestre y aquellas las cuales la ↓ se presenta después
de las 24 semanas, el riesgo relativo de pronóstico adverso similar (bajo riesgo)
• Pacientes que durante el I trimestre ↑ resistencia y persistencia del Notch, con posterior
normalización de estos 2 parámetros en el II trimestre, no presentaron alteraciones después en el
embarazo
• En PE, en el III trimestre hay persistencia de Notch en 35% y ↑ en la resistencia de la A.
uterina en 87% en < 34 y en 71% en < 37 semanas y en embarazos a termino del 28%
• Las alteraciones precoces del Doppler con ↑ del IP se asocian con el desarrollo de P.E. temprana
y THE de mayor severidad. Sin embargo la onda se puede normalizar en 46% de los caso antes
de la 34 sem
• En los 2 trimestre se observa persistencia del Notch en 30% y de ↑ del IP > P 95 en el 14%, esto
se asocia con pronóstico perinatal adverso
Artículos (3,10,14)
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¿Cuándo una arteria uterina es alterada?
Presencia de Notch bilateral I y II
Trimestre Grado 1 - 4
I Trimestre IP > p 95 p 95 de 2.35
II Trimestre IP > p 95
p 95 f de 1.50
Persistencia de Notch bilateral Grado 1-4
III Trimestre IP > p 95
p 95 de 1.20
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Análisis de la arteria uterina
El análisis del espectro de onda Doppler de la A. uterina se define ↑ en la resistencia
cuando el IP > 1,20 en el III T
1: presencia de un parámetro anormal (IP > 1,20 o muesca protodiastólica)
0: velocidad de onda de flujo
normal en las arterias uterinas
2: presencia de 2 parámetros
anormales
3: presencia de 3 parámetros
anormales
4: presencia de 4 parámetros
anormales (IP > 1,20 y muesca
protodiastólica)
Puntaje Arteria Uterina
Artículos (3,10,14)
Universidad Central de Venezuela
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Doppler I y II Trimestre
II Trimestre
Sensibilidad:
PE < 34 50-85 %
PE > 34 22-36 %
con Tasa de FP
de 5 - 10 %
II Trimestre
Sensibilidad
promedio para
THE 50 %.
I Trimestre
Sensibilidad:
PE < 34 47-82 %
PE > 34 31-41 %
con Tasa de FP
de 5 - 10 %
I Trimestre
Sensibilidad
promedio para
THE, CFR y
DPPNI IP > P 95
de 22 a 27 %.
Artículos (3,10,14)
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Combinación de pruebas de detección para THR
Eco
+
serología
Serología + serología del
I y/o II trimestre Historia
+
MAPA + IP Ecografía +
Eco del I y/o II trimestre
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22
Conclusiones Lo mejor del I trimestre Lo mejor del II trimestre
La capacidad de despistaje del I Trimestre para THE, mejora cuando se combinan marcadores; todos los autores proponen como estrategia la combinación de métodos para la detección PE temprana
La detección en el II trimestre probablemente requiera menos la combinación marcadores, el IP de la arteria uterina como marcador aislado es mas sensible en el II que en el I trimestre para la predicción CFR y THE en el III T
El mejor predictor de PE fue el incremento en el IP asociado a Notch en el II trimestre > 16 semanas, este grupo especifico el riesgo fue mejor definido en el II trimestre por IP > p 95 junto a Notch uni o bilateral
Marcador principal el Doppler IP, en combinación con: historia, MAPA y serología, mejorando la sensibilidad para la PE temprana 90 % para la PE tardía 45 % y para la HG 35 % con una Tasa de FP de 5 %
Artículos (19, 20, 24, 31, 32)
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
La identificación precoz de
las pacientes que pueden
hacer PE, no sólo permite
una drástica reducción de los
costos de cuidados
antenatales, sino que permite
la identificación de pacientes
de alto riesgo, lo que mejora
el manejo de las paciente con
THE.
Hay un nuevo interés en el I
trimestre, la evidencia
muestra que las pacientes
con ARO deben ser
estudiadas en el I y II
trimestre para identificar
alteraciones. ¿Cuál paciente
puede complicarse?, y
proponer diferentes
estrategias profilácticas que
veremos a continuación.
La habilidad de detectar qué pacientes desarrollan PE temprana permitiría establecer estrategias para ↓ la morbi mortalidad materna y fetal, y la referencia a centros terciarios que cuenten con médicos con experiencia en el manejo de pacientes con ARO.
Todas las pruebas realizadas corroboran que estas son muy buenas para detectar PE temprana y no son tan buenas para la PE tardía e HG, ello sugiere la hipótesis de que se trate de 2 entidades patológicas distintas.
Conclusiones
Artículos (1,18,20,24)
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Facultad de Medicina
Estrategias profilácticas
L-Arginina Calcio
Ácidos grasos Omega 3
Aspirina
Antioxidantes: Vitamina C y E Hipertensión en el Embarazo. Preeclampsia, eclampsia y otros estados hipertensivos. Domencio Guariglia. Disinlimed. 2006. 10; pp 115 – 122.
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Evita el desequilibrio entre
la producción de
Prostaglandinas y
Tromboxano A2
Dosis de 1 mg / kg de
peso
Aspirina
Inhiben la producción de
Tromboxano A2
Dosis cap 1000 UI BID
Omega 3
Mejora la producción
de oxido nítrico.
Dosis bajas
1000 - 2000 mg/ día.
L-Arginina
Regula el tono vascular.
Dosis recomendada 1500 -
2000 mg/ día.
Vitamina C: 1000 mg / día.
Vitamina E: 400 UI / día.
No hubo afectación
materna ni perinatal.
Antioxidantes: Vitamina C y E.
Calcio