PROTOCOLOS DE USO DE ANTIMICROBIANO
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ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
Série Manuais do
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP
Manual de Processos de Trabalho da
SEÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR
PROTOCOLOS DE USO DE ANTIMICROBIANO
2ª edição
Campinas 2016
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
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FICHA CATALOGRÁFICA
Todos os direitos são reservados ao Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. Os manuais destinam-se à leitura online pela intranet ou por download. É permitida a utilização acadêmica do manual, desde que citada a fonte e não seja para fins comerciais. O conteúdo dos textos publicados nos manuais é de total responsabilidade dos autores. É proibida a impressão ou reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento, ficando os infratores sujeitos às penas previstas em lei (Código Penal. Decreto Lei 2848/40, Art. 297-298).
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ÍNDICE
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL .................................................................................................................................. 5
ATB.O1 – MISSÃO DA SEÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR............................................................... 5
ATB.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE ................................... 6
PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS ........................................................................................................................... 7
ATB.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE PROTOCOLOS DE USO DE ANTIMICROBIANOS CCIH – HC
UNICAMP ....................................................................................................................................................................... 7 TABELA ORGANIZADA POR CLASSE DE ANTIMICROBIANO COM POSOLOGIA RECOMENDADA
PARA ADULTOS ........................................................................................................................................................ 8
ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS QUADROS INFECCIOSOS
(ATUALIZADO) ........................................................................................................................................................... 15 DEFINIÇÕES ............................................................................................................................................................. 15 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: ............................................................................................................. 15 SEPSE ......................................................................................................................................................................... 16 CHOQUE SÉPTICO ................................................................................................................................................... 16 RECOMENDAÇÃO ................................................................................................................................................... 17
ATB.P3 – ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA .......................................................................................... 19
ATB.P4 – DIRETRIZES PROVISÓRIAS PARA MANEJO DAS INFECÇÕES BACTERÊMICAS POR
ENTEROBACTÉRIAS RESISTENTES A CARBAPENÊMICOS (ERC) ............................................................. 21 FLUXO ....................................................................................................................................................................... 22
ATB.P5 – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) ...................................................................... 25 AGENTES ETIOLÓGICOS ....................................................................................................................................... 25 SINAIS E SINTOMAS ............................................................................................................................................... 26 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA............................................................................................................................... 28 TRATAMENTO ......................................................................................................................................................... 30 FALHA TERAPÊUTICA ........................................................................................................................................... 35
ATB.P6 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC
........................................................................................................................................................................................ 37 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO ...................................................................................................................... 38 TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC ......................................................................... 39 ANTIBIOTICOTERAPIA .......................................................................................................................................... 41
ATB.P7 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS, NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
E TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS ................................................................. 45 NEUTROPENIA FEBRIL .......................................................................................................................................... 45 DEFINIÇÃO ............................................................................................................................................................... 45 AVALIAÇÃO DE RISCO .......................................................................................................................................... 46 ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE ................................................................................................................ 47 INVESTIGAÇÃO DE INFECÇÃO FÚNGICA INVASIVA ..................................................................................... 51 TERAPIA ANTIFÚNGICA EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS .......................................................... 51 PROFILAXIA DE INFECÇÃO.................................................................................................................................. 52 Profilaxia Antibacteriana ............................................................................................................................................ 52 Profilaxia Antifúngica ................................................................................................................................................. 52 Profilaxia para Pneumocystis jirovecii ........................................................................................................................ 53 Profilaxia antiviral ...................................................................................................................................................... 53 IMUNIZAÇÕES EM TCTH ....................................................................................................................................... 56 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO ................................................................................................................................. 56
ATB.P8 – ORIENTAÇÕES PARA USO DE VANCOMICINA ............................................................................... 58 Vancomicina ............................................................................................................................................................... 58 Monitorização do nível sérico de Vancomicina .......................................................................................................... 58 Ajustes de dose baseados na monitorização do nível sérico ....................................................................................... 59 Ajustes de dose no paciente em terapia de substituição renal ..................................................................................... 59
ATB.P9 – INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO .................................................................................................... 61 Recomendações para tratamento de ITU .................................................................................................................... 62 Recomendações para prevenção de ITU hospitalar .................................................................................................... 63
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MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS
Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf
Arquivo Médico – sam.pdf
Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf
Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf
Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf
Farmácia – farmacia.pdf
Faturamento – faturamento.pdf
Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf
Suprimentos – suprimentos.pdf
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ANTIMICROBIANO
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Data: 05/12/2016
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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ATB.O1
Grupo responsável pela elaboração: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti, Prof. Dr. Plínio Trabasso, Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso
Responsável pela área Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
ATB.O1 – MISSÃO DA SEÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR
A Seção de Epidemiologia Hospitalar foi constituída com o objetivo de agregar as áreas
em comum, que envolvem os programas de: prevenção e controle de infecções
relacionadas à assistência a saúde, infecções de origem comunitária de notificação
compulsória e gerenciamento de riscos.
Seção conta com profissionais médicos, enfermeiros e técnicos administrativos que se
dividem em quatro áreas:
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH;
Núcleo de Vigilância Epidemiológica - NVE;
Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais – CRIE;
Hospital Sentinela – Gerenciamento de Risco.
Estrutura organizacional da seção:
Coordenação Geral;
Coordenação CCIH;
Coordenação do NVE/CRIE;
Coordenação do Hospital Sentinela.
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o: 002
Data: 30/04/2014
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ATB.O2
Grupo responsável pela elaboração: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti, Prof. Dr. Plínio Trabasso, Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso
Responsável pela área Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
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ATB.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE
-Ministério da Saúde
-Secretária de
Saúde do Estado de
São Paulo
-Secretária de
Saúde do município
de Campinas
Gerenciamento de Risco
HOSPITAL SENTINELA
Prevenção e Controle de
Infecções de origem
comunitária de notificação
compulsória
NVE
CRIE
Prevenção e Controle de
Infecções relacionadas à
saúde
CCIH
Áreas
Assistenciais:
- DAMPE
- Enfermarias
- UTI
- UER
- Centro Cirúrgico
- CIN
Áreas de Apoio
Hospitalar:
- DSG
-DINF
-Farmácia
-DEM
-DND
-CME
-Suprimentos
Áreas de Apoio
Diagnóstico
- Imagenologia
- DPC
- LAP
DENF - HC
Especialidades
Médicas
Superintendência
e Diretoria Clínica
FCM
FENF
Entidades de
fomento de
pesquisas
nacionais e
internacionais
Sociedades
científicas
médicas, de
enfermagem e
multidisciplinares
da área de
epidemiologia
hospitalar
Faculdade de
Farmácia -
Unicamp
SESMT
SSO/SST
CECOM
CAISM
Hemocentro
Gastrocentro
VIGILÂNCIA,
ASSISTÊNCIA,
ENSINO E PESQUISA
Áreas
Assistênciais:
- DAMPE
- Enfermarias
- UTI
- UER
- Centro Cirúrgico
- CIN
Áreas de Apoio
Hospitalar:
- DSG
-Farmácia
-DEM
-DND
-CME
-Suprimentos
Áreas de Apoio
Diagnostico
- Imagenologia
- DPC
- LAP
DENF - HC
Especialidades
Médicas
Superintendência
e Diretoria Clínica
FCM
DENF - FCM
Paciente
Familiares/
Acompanhante
-Ministério da Saúde
-Secretária de Saúde
do Estado de São
Paulo
-Secretária de Saúde
do município de
Campinas
CAISM
Hemocentro
Gastrocentro
Outros Serviços
de Saúde
Outras Instituições
de Ensino
Entidades de
fomento de
pesquisa de
pesquisas
nacionais e
internacionais
Sociedades
científicas
médicas, de
enfermagem e
multidisciplinares
da área de
epidemiologia
hospitalar
Diretrizes, Orientação, Vacinas e Recurso
Diretrizes, Demanda e Informações
Demandas e Informações
Diretrizes e Recursos
Informações e Demandas
Demandas e Informações
Demandas e Informações
Informações
Diretrizes e Orientações
Recursos para pesquisa
Demandas, Informações e Assistência
Demanda, Informações e Serviços
Demanda e Informações
Assistência e Orientação
Assistência e Orientação
Informações
Assistência, Diretrizes e informações
Informaçôes
Informações e atividades de ensino
Informações, atividades de ensino e Divulgação
Campo de Pesquisa
Treinamento, Diretrizes e
Assistência
Treinamento, Diretrizes e
Assistência
Treinamento, Diretrizes e
Assistência
Treinamento, Diretrizes e
Assistência
Ensino, Pesquisa,
Informações e Assistência
Informações
Treinamento, Diretrizes
e Assistência
FORNECEDORES INTERNOS
PROCESSO
CLIENTES INTERNOS CLIENTES EXTERNOS
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ANTIMICROBIANO
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
Assinatura
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PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS
ATB.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE PROTOCOLOS DE USO DE
ANTIMICROBIANOS CCIH – HC UNICAMP
PROGRAMA DE RACIONALIZAÇÃO DE USO DE ANTIMICROBIANOS Este guia de racionalização de antimicrobianos baseia-se em revisão da literatura, resultados microbiológicos locais e opinião de especialistas, sendo aplicável apenas nesta instituição. FUNDAMENTAÇÃO O desenvolvimento crescente de resistência microbiana, a limitada perspectiva de novos antimicrobianos nos próximos anos e a importância de conhecimentos de farmacocinética e farmacodinâmica torna o seu uso adequado cada vez mais difícil e este programa fundamental e estratégico.
OBJETIVOS Os objetivos do programa de racionalização de uso de antimicrobianos são, em ordem de prioridade:
Otimizar o uso de antibióticos com melhora da eficácia e segurança ao paciente;
Reduzir a indução e seleção de multirresistentes no ambiente hospitalar;
Otimizar gastos em antibióticos. ESTRATÉGIAS As estratégias deste programa são:
Orientação de uso de antimicrobiano empírica sindrômica;
Normatização da terapia dirigida por patógeno;
Orientação de descalonamento;
Redução da duração do tratamento;
Otimização de dose prescrita de antibióticos;
Redução da duração de antibioticoprofilaxia cirúrgica;
Transição de apresentação parenteral para oral;
Normatização de uso de drogas novas e de custo elevado;
Restrição de tratamento de colonizantes e contaminantes;
Orientação e indicação de antimicrobianos de uso parenteral em hospital dia. A padronização de antimicrobianos disponíveis e a necessidade de avaliação por infectologistas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar estão na tabela abaixo.
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
Assinatura
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TABELA ORGANIZADA POR CLASSE DE ANTIMICROBIANO COM POSOLOGIA
RECOMENDADA PARA ADULTOS
DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM
ADULTOS* SOLICITAÇÃO
PENICILINAS
Penicilina cristalina EV 5000000UI 2000000 – 4000000UI
4/4 h Prescrição médica
informatizada
Penicilina procaína IM 400000UI 400000UI 12/12 h Prescrição médica
informatizada
Penicilina benzatina IM 600000UI
1200000UI 600000 -1200000UI /dose
Prescrição médica informatizada
Oxacilina EV 500mg 2000mg 4 – 6x/dia Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Amoxicilina VO 500mg 500 – 1000mg 8/8 h Prescrição médica
informatizada
Ampicilina VO 500mg 500 – 1000mg 6/6 h
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
EV 1000mg 2000mg
1000 – 2000mg 6/6 h Prescrição médica
informatizada
Amoxicilina – clavulanato
VO 500/125mg 875/125mg
500 – 1000mg 8/8 h 875mg 12/12 h
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
EV 1000mg 1000mg 8/8 h Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Ampicilina – sulbactam
EV 1500mg 3000mg
1500 – 3000mg 6/6 h Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Sultamicilina VO 375mg 375 – 750mg 12/12 h
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
Piperacilina – tazobactam**
EV 4500mg 4500mg 8/8 h
Prescrição médica informatizada
Autorização prévia da CCIH
* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
Assinatura
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DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM
ADULTOS* SOLICITAÇÃO
CEFALOSPORINAS
Cefazolina EV 1000mg 1000 – 2000mg 8/8 h Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Cefalexina VO 500mg 500 – 1000mg 6/6 h
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
Ceftriaxone IM 250mg 1000mg
250 – 1000mg 1x/dia Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
EV 1000mg 1000 – 2000mg 1x/dia 2000mg 12/12 h em
meningites
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
Ceftazidima EV 1000mg 2000mg
1000 – 2000mg 8/8 h Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Cefepime EV 1000mg 2000mg
1000 – 2000mg 12/12h 2000mg 8/8 h em neutropênicos
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
CARBAPENÊMICOS
Ertapenem IM
EV
1000mg 1000mg 1x/dia
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
Imipenem EV 500mg 500mg 6/6 h Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Meropenem EV 500mg 1000mg
500 – 1000mg 8/8 h 2000mg 8/8 em
meningites
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
GLICOPEPTÍDEOS
Vancomicina EV 500mg 1000mg
15mg/kg 12/12 h **
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
Teicoplanina IM 200mg 4 – 6mg/kg 12/12 – 1º dia 4 – 6mg/kg 1x/dia – após
2º dia
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH EV 200mg
* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
Assinatura
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DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM
ADULTOS* SOLICITAÇÃO
LIPOPEPTÍDEOS
Daptomicina EV 500mg 4 – 6mg/Kg 1x/dia
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
OXAZOLIDINONAS
Linezolida VO 600mg
600mg 12/12 h
Prescrição médica informatizada Formulário de medicamento
padronizado de uso restrito
Autorização da CCIH
EV 600mg
QUINOLONAS
Norfloxacin VO 400mg 400mg 12/12 h Prescrição médica
informatizada
Ciprofloxacin VO
250mg 500mg
250 – 750mg 12/12 h Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
EV 200mg 200 – 400mg 2 – 3x/dia
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
Levofloxacin VO 250mg 500mg 250 – 750mg 1x/dia
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH EV 500mg
Moxifloxacin VO 400mg
400mg 1x/dia
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
EV 400mg
MACROLÍDEOS
Eritromicina VO 500mg 500mg 6/6 h
Prescrição médica informatizada
EV 500mg 500 – 1000mg 6/6 h
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
Assinatura
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DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM
ADULTOS* SOLICITAÇÃO
MACROLÍDEOS
Claritromicina
VO 500mg 1000mg
500mg 12/12 1000mg 1x ao dia
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
EV 500mg 500mg 12/12 h
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
Azitromicina
VO 250mg 500mg
250 – 500mg 1x/dia 1000mg dose única em
uretrites
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
EV** 500mg 500mg 1x/dia
Prescrição médica informatizada
Autorização prévia da CCIH
TETRACICLINAS
Doxiciclina VO 100mg 100mg 12/12 h
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
Tigeciclina EV 50mg 100mg – 1ª dose
50mg 12/12 h
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
AMINOGLICOSÍDEOS
Gentamicina IM EV
20mg 60mg 80mg
1.7mg/kg 8/8 h 5.1 – 7mg/kg 1x/dia
Prescrição médica informatizada
Amicacina IM EV
100mg 250mg 1000mg
7.5mg/kg 12/12 h 15mg/Kg 1x/dia
Prescrição médica informatizada
* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
Assinatura
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DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM
ADULTOS* SOLICITAÇÃO
POLIMIXINA
Polimixina E (colistimetato sódico)
EV 1.000.000 UI
(80mg)
Até 60kg:
50.000 UI/kg/dia dividido em 3 doses
Dose diária total máxima 75.000 UI/kg/dia Acima de 60kg:
1.000.000 UI a 2.000.000 UI a cada 8 horas
Dose diária total máxima 6.000.000 UI
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
Polimixina B EV 500.000UI (50mg)
25.000UI/Kg/dia divididas em duas tomadas
(infusão de sessenta a noventa minutos)
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
SULFAS
Sulfametoxazol-trimetoprim
VO 400/80mg 800/160mg
8 – 10mg (TMP)/Kg/dia em 3 doses
15mg (TMP)/Kg/dia em 3 doses para
pneumocistose
Prescrição médica informatizada
EV 400/80mg
IMIDAZÓLICOS
Fluconazol VO 150mg
150 – 600mg/dia em 2 doses
Prescrição médica informatizada
EV 200mg >6mg/kg/dia
400 – 800mg /dia
Prescrição médica informatizada
Autorização da CCIH
Voriconazol VO 200mg 6mg/kg 12/12 h – 1º dia
4mg/kg 12/12 h – após 2º dia
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento padronizado de uso restrito
Autorização da CCIH
EV 200mg
Itraconazol VO 100mg 100 – 200mg 1-2x/dia Prescrição médica
informatizada
POLIÊNICOS
Anfotericina B deoxicolato
EV 50mg 0.7 – 1.0mg/kg 1x/dia Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Anfotericina B complexo lipídico
EV 100mg 3 – 5 mg/kg 1x/dia
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
Autorização da CCIH
Anfotericina B lipossomal
EV 50mg
100mg 3 – 5 mg/kg 1x/dia
Prescrição médica informatizada Formulário de
medicamento não padronizado
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
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Autorização da CCIH
* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM
ADULTOS* SOLICITAÇÃO
EQUINOCANDINAS
Caspofungina EV 50mg 70mg
70mg 1x/dia – 1º dia 50mg 1x/dia – após 2º
dia
Prescrição médica informatizada Formulário de medicamento
padronizado de uso restrito
Autorização da CCIH
Micafungina
EV 100mg 100mg 1x/dia
150mg 1x/dia em endocardites
Prescrição médica informatizada Formulário de medicamento
padronizado de uso restrito
Autorização da CCIH
Anidulafungina EV 100mg 200mg/dia – 1º dia
100mg/dia – após 2º dia
Prescrição médica informatizada Formulário de medicamento
padronizado de uso restrito
Autorização da CCIH
ANTIVIRAIS
Aciclovir
VO 200mg 400mg
400mg 8/8 h – herpes simples
800mg 5x/dia – herpes zoster
Prescrição médica informatizada
EV 250mg 10mg/kg 8/8 h
Ganciclovir EV 500mg 5mg/kg 1 a 2x /dia
Prescrição médica informatizada com 3ª via
para farmácia da quimioterapia
Oseltamivir VO
75mg
75mg 12/12 h
Prescrição médica informatizada +
notificação compulsória de influenza
* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
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ANTIMICROBIANO
Revisão N
o: 002
Data: 05/12/2016
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso
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- 14 -
DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM
ADULTOS* SOLICITAÇÃO
OUTROS
Cloranfenicol EV 1000mg 1000mg 3 – 4x/dia Prescrição médica
informatizada
Rifampicina VO 300mg 600mg 1x/dia exceto
profilaxia pós meningite
Prescrição médica informatizada Formulário de medicamento
padronizado de uso restrito
Autorização da CCIH
Clindamicina VO 300mg 300 – 450mg 6/6 h
Prescrição médica informatizada
EV 600mg 900mg
600 – 900mg 8/8 h Prescrição médica
informatizada Autorização da CCIH
Metronidazol VO
250mg 400mg
250 – 400mg 8/8 h Prescrição médica
informatizada
EV 500mg 500mg 3 – 4x/dia
Prescrição médica informatizada
* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica
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o: 003
Data: 27/07/2017
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P2
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 27/07/2017 CCIH Data: 27/07/2017
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ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS
QUADROS INFECCIOSOS (ATUALIZADO)
INTRODUÇÃO
As doenças infecciosas, especialmente as bacterianas, manifestam-se nos diferentes pacientes apresentando graus distintos de gravidade. A disfunção de múltiplos órgãos e sistemas é uma condição de elevada mortalidade e representa o desfecho dos quadros infecciosos graves manejados de forma incorreta.
Nos últimos anos foram realizados importantes avanços no manejo da sepse e do choque séptico. A compreensão destas condições como emergências médicas resultou na adoção de medidas terapêuticas eficazes precocemente, reduzindo a mortalidade. Dentre estas medidas, o uso de antimicrobiano é de fundamental importância. Diversos trabalhos corroboram a importância do uso precoce e correto de antibióticos em pacientes com sepse e choque séptico. Contudo, diante da emergência de resistência bacteriana na comunidade e especialmente no ambiente hospitalar, o uso racional de antimicrobianos tornou-se particularmente estratégico. É preciso reconhecer as situações de gravidade e diferenciá-las daquelas nas quais a introdução e manutenção do antimicrobiano não precisam ser adotadas em regime emergencial.
Desta forma, as definições e critérios de gravidade publicadas em consensos internacionais são utilizados pela CCIH para embasar as decisões terapêuticas no que dizem respeito ao uso de antibióticos.
DEFINIÇÕES
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica:
Presença de pelo menos um dos seguintes:
Febre (temperatura oral ou retal > 38,3°C, ou axilar > 37,8°C);
Hipotermia (temperatura oral ou retal < 36°C);
Frequência cardíaca superior a 90 bpm;
Taquipneia (FR maior que 20 ou pCO2 < 32 mmHg);
Leucocitose (> 12.000 cels/mm³), leucopenia (< 4000 cels/mm³) ou presença de mais de 10% de formas imaturas.
Ressaltamos que a maioria das alterações descritas acima constitui reposta fisiológica do organismo e não necessariamente possuem implicação prognóstica.
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ANTIMICROBIANO
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Data: 27/07/2017
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P2
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 27/07/2017 CCIH Data: 27/07/2017
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SEPSE
Infecção ou suspeita de infecção resultando em aumento no score de SOFA maior ou igual a dois pontos. Score de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score):
SCORE
SISTEMA 0 1 2 3 4
Respiratório
PaO2/FiO2 mmHg
≥ 400 < 400 < 300 < 200 (c/ suporte
ventilatório)
< 100 (c/ suporte
ventilatório)
Coagulação
Plaquetas x10
3µ/ml
≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Fígado
Bilirrubinas (mg/dl)
< 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 - 11.9 >12.0
Cardiovascular
PAM ≥
70mmHg PAM <
70mmHg
Dopamina < 5 µg/Kg/min
OU Dobutamina em qualquer
dose
Dopamina 5.1 – 15 µg/Kg/min
OU Adrenalina ≤
0.1 µg/Kg/min OU
Noradrenalina ≤ 0.1 µg/Kg/min
Dopamina > 15 µg/Kg/min
OU Adrenalina > 0.1 µg/Kg/min
OU Noradrenalina > 0.1 µg/Kg/min
Sistema Nervoso Central
Escala de Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Renal
Creatinina (mg/dl)
< 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 3.4 3.5-4.9 >5.0
Débito urinário (ml/dia)
<500 <200
CHOQUE SÉPTICO
Infecção resultando em necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial média acima de 65 mmHg após a infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de lactato acima de 2mmol/L
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P2
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 27/07/2017 CCIH Data: 27/07/2017
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RECOMENDAÇÃO
Iniciar antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro preferencialmente na primeira hora após o diagnóstico de sepse e choque séptico.
O uso do quick SOFA deve ser realizado no primeiro atendimento de pacientes com suspeita de infecção. Esta é uma ferramenta de triagem utilizada para identificar pacientes com potencial evolução desfavorável e que devem ser conduzidos como casos urgentes
O quick SOFA é positivo se dois ou mais dos seguintes critérios encontram-se presentes:
o ≥ 22 incursões respiratórias por minuto o Alteração do nível de consciência (Glasgow < 15) o Pressão sistólica ≤ 100mmHg
Pacientes identificados inicialmente como potencialmente graves devem iniciar antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. O manejo posterior destes pacientes deve ser adequado aos resultados de uma avaliação clínica mais completa e dos resultados dos exames subsidiários.
É de suma importância detalhar objetivamente, na solicitação do antibiótico de amplo espectro, as razões que pautaram a escolha da antibioticoterapia
Nos casos de infecção sem sinais de gravidade ou choque, o início da antibioticoterapia pode aguardar resultados de investigação diagnóstica.
A escolha do antibiótico inicial deve seguir protocolos institucionais baseados em: o Foco da infecção; o Características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do antimicrobiano; o Antecedentes do paciente - uso prévio de antimicrobianos,
institucionalização, culturas prévias; o Perfil local de sensibilidade dos microrganismos prováveis.
Havendo dúvidas, entrar contato com a equipe de infectologistas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar pelos Ramais 17054, 18225 ou pelo celular do plantão (19) 9864-3320.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor
for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115(2):263–74.
2. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective
antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med
2006;34(6):1589–96.
3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P2
Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 27/07/2017 CCIH Data: 27/07/2017
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4. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference Intensive Care Med (2003) 29:530–538.
5. Munford RS, Suffredini AF. Sepsis, severe sepsis, and septic shock. In Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, editores. Principles and Practices of Infectious Disease. 7th edition. Churchil Livingstone
Elsevier; 2010. P. 987- 1010.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com pérfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica
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Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
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ATB.P3 – ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA
A tabela abaixo apresenta a padronização de profilaxia antimicrobiana do HC. A solicitação e liberação deste protocolo são imediatas, após a solicitação da cirurgia.
TIPO DE CIRURGIA ATB DE ESCOLHA DOSE INICIAL (1) DOSES PÓS-OPERATÓRIAS
CIRURGIAS LIMPAS (2) CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS
ESÔFAGO/ESTÔMAGO (2) CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS
PÂNCREAS/DUODENO (2) CEFAZOLINA ou
AMPICILINA/SULBACTAM 2g ou
3g NÃO INDICADAS
VIAS BILIARES CEFAZOLINA ou
AMPICILINA/SULBACTAM 2g ou
3g NÃO INDICADAS
DELGADO/CÓLON (3) CEFAZOLINA + METRONIDAZOL
2g 500mg
NÃO INDICADAS
NASAL CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS
ORAL, FARÍNGEA CEFAZOLINA + METRONIDAZOL
2g 500mg
NÃO INDICADAS
DERIVAÇÃO LIQUÓRICA OXACILINA 2g NÃO INDICADAS
CIRURGIAS UROLÓGICAS CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS
FRATURA/AMPUTAÇÃO (2,4) CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS
CIRURGIA CARDÍACA CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h
CIRURGIA CARDÍACA Em paciente internado há mais de 7 dias com uso de dispositivos invasivos ou uso de antibióticos OU 14 dias de internação
CEFAZOLINA +
VANCOMICINA
2g
1g
1g 8/8h, 24h
1g 12/12h, 24h
VASCULAR (2) CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h
CRANIOTOMIA (2) OXACILINA 2g 2g 6/6 h, 24h
NEUROCIRURGIAS TRANS-ESFENOIDAIS
CEFTRIAXONE 2g 2g 12/12 h, 24h
COLUNA (2) CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h
ARTROPLASTIA CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h
CIRURGIA BARIÁTRICA AMPICILINA/SULBACTAM 3g 3g 4/4h, 24h
continua
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Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur
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continuação
TIPO DE CIRURGIA ATB DE ESCOLHA DOSE INICIAL (1) DOSES PÓS-OPERATÓRIAS
TX RENAL (RECEPTOR) CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 48h
TX HEPÁTICO AMPICILINA/SULBACTAM 3g 3g 6/6h, 48h
TX PÂNCREAS AMPICILINA/SULBACTAM 3g 3g 6/6h, 48h
TX CARDÌACO CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 48h
OBSERVAÇÕES
1. Administrar 30 minutos antes da incisão cirúrgica;
2. Profilaxia por 24h somente se houver colocação de prótese, grandes dispositivos ou fixador externo;
3. Em cirurgias de cólon, fazer o preparo pré-operatório com neomicina;
4. No caso de fraturas expostas, não se faz profilaxia, e sim tratamento preventivo.
5. Repetir doses intra operatórias se cirurgias com mais de 4 horas de duração ou quando ocorrer perda volêmica >40%.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P4
Grupo responsável pela elaboração: Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2015 CCIH Data: 05/12/2016
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ATB.P4 – DIRETRIZES PROVISÓRIAS PARA MANEJO DAS INFECÇÕES
BACTERÊMICAS POR ENTEROBACTÉRIAS RESISTENTES A
CARBAPENÊMICOS (ERC)
Não existe trabalho prospectivo, randomizado que permita conclusões definitivas acerca dos esquemas terapêuticos disponíveis para o tratamento de infecções bacterêmicas por ERC. Toda a evidência disponível está baseada em observações clínicas retrospectivas, que incluem perfis heterogêneos de pacientes (críticos, onco-hematológicos, idosos, etc.) e com diferentes sítios de infecção (corrente sanguínea, urinária, pulmonar, etc.).
A realidade epidemiológica de cada instituição é muito distinta, de forma que as recomendações devem ser interpretadas com cautela, de forma a evitar generalizações.
É necessário ressaltar que esta recomendação se destina ao manejo de casos de infecção bacterêmica por ERC, não devendo ser extrapolada para infecções localizadas, especialmente do trato urinário.
Alguns princípios devem ser destacados:
A colonização por ERC não deve ser tratada;
A utilização dos princípios desta diretriz para tratamento de outras infecções por ERC, ou tratamentos empíricos de pacientes colonizados por ERC deve, necessariamente, ser discutida caso a caso com os médicos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC-Unicamp.
Toda evidência disponível aponta para o benefício da terapia combinada em comparação para a monoterapia. Assim, diante da suspeita de isolamento de ERC em hemocultura, é recomendada associação empírica:
Polimixina B 15.000 a 25.000 UI/kg/dia, dividido em 2-3 tomadas diárias +
Amicacina 15 mg/Kg em dose única diária.
Após confirmação da resistência aos carbapenêmicos pelo antibiograma, deve-se procurara uma associação de duas drogas com sensibilidade in vitro preservada para ERC de acordo com a sequência definida no fluxograma.
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Grupo responsável pela elaboração: Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2015 CCIH Data: 05/12/2016
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FLUXO
1. Polimixina B: 25.000UI/Kg/d em 2-3x. Não se recomenda ajuste de dose em
pacientes com insuficiência renal. Para paciente bacterêmicos ou em choque séptico, dose de ataque de 25.000UI/Kg é recomendada.
2. Meropenem 2G 8/8 horas (infusão em três horas):
a. O uso de carbapenêmicos se restringe às cepas com Concentrações Inibitórias Mínimas (CIM) de até 8mg/L;
b. Cepas com CIMs superiores a 16mg/L: não incluir carbapenêmico, na composição do esquema, exceto por indicação da CCIH;
3. Amicacina 15mg/Kg em dose única diária ou Gentamicina 5 mg/kg/dia, em dose única diária.
4. Tigeciclina: Ataque 100mg, seguido por 50mg 12/12 horas.
a. Somente para cepas sensíveis, não utilizar em monoterapia. Discutir sempre com a CCIH.
5. Casos com sensibilidade restrita a uma droga devem ser sempre discutidos com a CCIH.
O tempo mínimo de tratamento preconizado é de 14 dias. Toda prorrogação de tratamento deve ser discutida com a CCIH
O controle do foco infeccioso e remoção/troca de cateteres envolvidos em infecções de corrente sanguínea por ERC é recomendado, bem como a manutenção dos pacientes em precaução máxima de isolamento durante todo o período de internação e nas eventuais reinternações.
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Grupo responsável pela elaboração: Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2015 CCIH Data: 05/12/2016
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FLUXO
CIM POLIMIXINA B
≤ 2 mg/l > 2 mg/l
Droga Base:
Polimixina B MIC Meropenem
Droga Base:
Meropenem
Droga associada:
Meropenem
Aminoglicosídeo
Sensível
Resistente
Droga associada:
AminoglicosídeoTigeciclina
Droga associada:
TigeciclinaDiscutir com
CCIH
Droga Base:
Aminoglicosídeo
Aminoglicosídeo
Discutir com
CCIH
≤ 8 mg/l > 8 mg/l
MIC Meropenem
Sensível Resistente
Sensível
> 8 mg/l≤ 8 mg/l
Resistente
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Grupo responsável pela elaboração: Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2015 CCIH Data: 05/12/2016
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C et al. Predictors of Mortality in bloodstream infections caused by
Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing K. pneumoniae: Importance of combination
therapy. Clinical Infectious Disease 2012;55(7): 943-50.
2. Doi Y, Paterson DL. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Seminars in Respiratory and
Critical Care Medicine 2015; 36 (1): 74-84.
3. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Piperaki E et al. Treating infections caused by carbapenemase-
producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 862-872.
4. Daikos GL, Tsaousi S, Tzouvelekis LS et al Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae
bloodstream infections: Lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of
Carbapenems. Antimicrobial agents and Chemotherapy 2014; 58 (4): 2322-2328.
5. Qureshi ZA, Paterson DL, Potoski BA et al.Treatment outcome of bacteremia due to KPC producing
Klebsiella pneumoniae superiority of combination antimicrobial regimens. Antimicrobial agents and
Chemotherapy 2012; 56 (4): 2108-2113.
6. Zavascki, AP et al, Combination therapy for carbapenem-resistant Gram-negative bacteria Expert
Rev. Anti Infect. Ther. 11(12), 1333–1353 (2013).
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica
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ATB.P5 – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Protocolo elaborado pela CCIH, Disciplina de Infectologia e Disciplina de Pneumologia INTRODUÇÃO As pneumonias adquiridas na comunidade trazem grande número de pacientes às unidades de urgência e emergência. Podem acometer desde pacientes jovens e sem comorbidades até aqueles clinicamente debilitados por outras condições. O curso clínico é variável e heterogêneo, podendo manifestar-se como doença autolimitada ou como quadro grave e potencialmente fatal. A avaliação inadequada pode causar internações desnecessárias e gastos evitáveis para os pacientes de baixo risco, bem como risco de morte para os mais criticamente enfermos. AGENTES ETIOLÓGICOS
Os quadros de PAC podem ser de etiologia viral ou bacteriana. A tabela abaixo resume os principais agentes etiológicos em adultos.
Vírus Bactérias
Influenza A Streptococcus pneumoniae
Influenza B Mycoplasma pneumoniae
Vírus sincicial respiratório Haemophylus influenzae
Metapneumovírus humano Chlamydophila pneumoniae
Adenovírus Legionella spp
Coronavírus Moraxella catarrhalis
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Anaeróbios (pneumonia aspirativa)
O Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico independente da gravidade do quadro ou da faixa etária analisada.
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SINAIS E SINTOMAS
Os principais sintomas e sinais de PAC são tosse com ou sem expectoração, dor torácica, dispneia, taquipneia, taquicardia, febre e alterações da propedêutica pulmonar. Estratificação de gravidade A avaliação da perfusão tecidual e de disfunções orgânicas é mandatória diante de qualquer quadro infeccioso potencialmente grave (ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS QUADROS INFECCIOSOS). No caso das PACs há instrumentos específicos disponíveis para predição de mortalidade e avaliação da gravidade do quadro clínico que devem ser incorporados na prática clínica. Estes instrumentos orientam critérios de internação. A escolha de antimicrobiano baseia-se em critérios epidemiológicos e fatores de risco específicos.
CURB 65 é um escore utilizado para estratificação de risco de pacientes com PAC devido à sua maior praticidade. São avaliadas cinco variáveis e atribuído um ponto à sua presença:
o Confusão mental (baseada em teste padronizado); o Uréia (maior que 20mg/dl); o Respiração superior a 30 ipm; o Blood pressure ou pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica <
60mmHg; o 65 anos – idade > 65 anos.
QUADRO 1. CURB 65, mortalidade em 30 dias e indicação de local de tratamento
Pontuação Mortalidade (%) Local de tratamento
0 Ambulatorial
1 0,7 Ambulatorial
2 2,1 Internação
3 9,2 Internação em UTI
4 14,5 Internação em UTI
5 40 Internação em UTI
O PSI (Pneumonia Severity Index) é um escore baseado em 20 variáveis que permite predizer a mortalidade em 30 dias dos pacientes com PAC. A depender da pontuação obtida, os pacientes são classificados em cinco faixas de mortalidade, conforme o quadro 2.
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Quadro 2. Variáveis clínicas e laboratoriais envolvidas no cálculo do PSI.
Fatores demográficos Pontos
Idade para homens Idade em anos
Idade para mulheres Idade em anos - 10
Paciente institucionalizado +10
Comorbidades
Presença de neoplasia (ativa) +30
Doença hepática crônica +20
ICC +10
Doença renal crônica +10
Doença cérebro-vascular +10
Exame físico
Alteração do nível de consciência +20
FR> 30 ipm +20
PAS<90 mmHg +20
Temperatura < 35°C ou > 41°C +15
FC > 125 bpm +10
Achados laboratoriais e radiográficos
PH< 7,35 +30
Uréia > 30 mg/dL +20
Na < 130 mEq/L +20
Glicemia > 250mg/dL +10
Ht <30 % +10
PaO2 < 60mmHg +10
Derrame pleural +10
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Quadro 3. PSI, mortalidade em 30 dias e indicação de local de tratamento
Classe Pontuação Mortalidade 30 dias (%) Local de tratamento
I 0,1 Ambulatorial
II ≤70 0,6 Ambulatorial
III 71-90 0,9 Internação breve / hospital-dia
IV 91-130 9,3 Internação
V >130 27,0 Internação / UTI
OBSERVAÇÃO PSI-I é definido como:
Paciente menor de 50 anos E
Ausência de comorbidade (neoplasia, cardiopatia, doença cérebro-vascular, nefropatia, hepatopatia) E
Ausência das seguintes alterações no exame físico o Pressão arterial sistólica < 90 mmHg; frequência cardíaca >125 bpm; o Frequência respiratória > 30 ipm; o Temperatura < 35C ou > 40ºC e o Rebaixamento do nível de consciência
O objetivo do PSI é a identificação de pacientes de baixo risco passíveis de tratamento ambulatorial. Este escore possui limitações ao subestimar a gravidade em pacientes mais jovens. Além disso, sua aplicação na prática clínica é de difícil realização devido ao grande número de variáveis envolvidas. Tanto o PSI quanto o CURB 65 podem ser utilizados no manejo de pacientes com PAC, embora o último permita uma avaliação mais fácil e rápida. É fundamental ressaltar que a utilização de instrumentos, como o PSI ou o CURB 65, não dispensa a realização de avaliação clínica minuciosa. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Os exames subsidiários variam em função da gravidade do quadro clínico.
TODOS os pacientes com suspeita de PAC devem realizar RX de tórax.
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Figura 1 – Abordagem de pacientes com suspeita clínica de PAC no ambiente hospitalar
Avaliação inicial sugestiva de PAC
INÍCIO
Avaliação radiológica
Consolidação ?
Paciente
preenche critérios
para PAC?
Considerar outros
diagnósticos
Tratar de acordo com avaliação clínica
e índice CURB65 ou PSI e oximetria
CURB65
1 ponto para cada parâmetro presente:
- Confusão mental
- Uréia >20 mg/dL
- Respiração - frequência >= 30/min
- B pressão sanguínea (PAS < 90 ou PAD<= 60 mmHg)
- Idade >= 65 anos
Gravidade baixa
(0-1) ?
Gravidade moderada
(2) ?
Outras razões
para internação (comorbidade
descompensada,
social) ?
Tratamento domiciliar
Antibióticos
ver Quadro 5
Tratamento hospitalar
Antibióticos
ver Quadro 5
Tratamento hospitalar
Suporte Clínico
Investigação
microbiológica
ver Quadro 4
Antibióticos
ver Quadro 5
Tratamento
hospitalar/UTI
Suporte intensivo
Reavaliação pelo
médico assistente
Investigação
microbiológica
ver Quadro 4
Antibióticos
ver Quadro 5
Gravidade alta
(3-5)
NÃO SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
NÃO SIM
FIM
Acompanhamento clínico até resolução do quadro
FIM
Considerar outros
diagnósticos
FIM
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Quadro 4. Investigação complementar recomendada
Local de tratamento
Recomendação Exames
Tratamento ambulatorial
Obrigatório RX tórax Saturação de O2
Opcional
Hemograma Glicemia Eletrólitos Função renal e hepática
Tratamento em regime de internação
Obrigatório
RX tórax Gasometria arterial com lactato (a critério médico) Hemograma Glicemia Eletrólitos Função renal e hepática Proteína C reativa (curva de PCR) Oferecer sorologia anti-HIV
Investigação etiológica de rotina
Hemoculturas - 2 amostras Bacterioscopia de escarro Bacterioscopia, cultura, citologia e bioquímica de líquido pleural
Investigação etiológica em situações específicas
Pesquisa de antígeno urinário para pneumococo e Legionella spp Sorologia para Chlamydophila spp e Mycoplasma pneumoniae ( IAL) Espécimes respiratórios:
Lavado bronco alveolar
Rt-PCR para Influenza A e B
Imunofluorescência indireta para vírus respiratórios
Pesquisa de BAAR e cultura de Mycobacterium spp no escarro
Pesquisa e cultura de fungos
Observação 1: Amostras para cultura devem ser obtidas preferencialmente antes do início da antibioticoterapia.
Observação 2: A investigação etiológica em pacientes de baixo risco e conduzidos ambulatorialmente deve ser realizada dentro de contexto epidemiológico que a justifique.
TRATAMENTO
Alguns princípios devem nortear o tratamento de PAC:
Deve ser dirigido aos agentes de maior prevalência em nosso meio.
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Deve ser instituída sem necessidade de aguardar exames microbiológicos.
A coleta de escarro prévio ao início de antibioticoterapia para análise de Gram pode ser de auxílio no direcionamento terapêutico, em casos de PAC grave.
PACs de baixa ou moderada gravidade, com necessidade de internação, podem ser tratados com antibióticos orais.
Antibioticoterapia parenteral deve ser instituída em casos de PAC grave ou em casos de absorção intestinal inadequada.
O descalonamento da terapia deve ser sempre almejado levando em consideração as condições clínicas do paciente e resultados microbiológicos
A terapia antimicrobiana NÃO deve ser estendida caso o paciente tenha evoluído satisfatoriamente.
Se um diagnóstico alternativo ao quadro pneumônico for obtido (congestão pulmonar, etc), a antibioticoterapia deverá ser descontinuada.
Os quadros 5 a 8, abaixo apresentados, descrevem os esquemas terapêuticos recomendados. Quadro 5. Tratamento empírico de pneumonia comunitária no adulto SEM patógeno isolado, exceto nas situações especiais listadas no Quadro 6.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Condição de risco Antibioticoterapia preferencial Alternativa
Baixa gravidade CURB65 (0-1) Sem uso prévio de ATB
Amoxicilina 500 mg VO 8/8h 7 dias
OU Amoxicilina/clavulanato 500 mg
VO 8/8h, 7 dias
Azitromicina 500 mg VO 1x/dia, 5 dias
Baixa gravidade CURB65 (0-1) Uso prévio de ATB
Amoxicilina/clavulanato 500 mg VO 8/8h, 7 dias
+ Azitromicina 500mg
VO 1x dia, 5 dias
Levofloxacina 750mg VO 24/24 horas
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TRATAMENTO HOSPITALAR
Condição de risco Antibioticoterapia preferencial Alternativa
Baixa gravidade CURB65 (0-1), internação social ou descompensação da doença de base sem uso prévio de ATB
Amoxicilina 500 mg VO 8/8h, 7 dias
OU Amoxicilina/clavulanato 500 mg
VO 8/8h, 7 dias Se via oral contraindicada: Amoxicilina/clavulanato 1g
EV 8/8h, 7 dias Transicionar para tratamento por via
oral assim que possível
Levofloxacina 750mg VO / EV 24/24 horas
Gravidade moderada, CURB65 (2)
Amoxicilina/clavulanato 500 mg VO 8/8h, 7 dias
+ Azitromicina 500 mg VO 1 x dia, 5 dias
Se via oral contraindicada: Amoxicilina/clavulanato 1 g
EV 8/8h, 7 dias +
Azitromicina 500 mg EV 1 x dia, 5 dias
Levofloxacina 750 mg VO/EV 24/24h 7 dias
Gravidade alta CURB65 (3-5)
Amoxicilina/clavulanato 1g EV 8/8h, 7-10 dias
+ Azitromicina 500mg
VO/EV*** 1 x dia, 5-7 dias
Levofloxacina 750mg VO/EV 24/24 horas
OU Ceftriaxona 2g
EV 1 x dia, 7-10 dias +
Azitromicina 500 mg VO/EV*** 1 x dia,
5-7 dias
***Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
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Quadro 6 - Situações especiais para tratamento de pneumonia comunitária no adulto.
Condição de risco Antibioticoterapia preferencial Alternativa
Pneumonia aspirativa Amoxicilina/clavulanato 1g
EV 8/8h, 7-10 dias
Clindamicina 600mg EV 6/6h, 7-10 dias
+ Levofloxacina 750 mg VO/EV 24/24 horas
Internação por tempo superior a 7 dias OU Uso prévio de ATB de amplo espectro nos últimos 30 dias OU Colonização documentada por Pseudomonas spp
CURB65 (0-2) Levofloxacina 750 mg VO/EV*** 24/24 horas
CURB65 (3-5) Cefepime 2 g
EV 12/12h, 7-10 dias +
Azitromicina 500 mg VO/EV*** 1 x dia, 5 dias
Levofloxacina 750 mg VO/EV 24/24 h, 7-10 dias
+ Amicacina 15 mg/kg/dia
EV 1 x dia, 7-10 dias
Doença pulmonar estrutural grave
Tratar episódios de pneumonia de acordo com o Quadro 5.
Tratar episódios de exacerbação infecciosa conforme capítulo específico
***Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
Quadro 7. Tratamento de pneumonia comunitária no adulto COM patógeno isolado.
Patógeno Antibioticoterapia preferencial Alternativa
S. pneumoniae MIC Pen < = 2 mg/L (Sensível a penicilina)
Amoxicilina 500 mg VO 8/8h, 7-10 dias
OU Penicilina cristalina 2.000.000 UI
EV 4/4h, 7 dias
Amoxicilina/clavulanato 1g EV 8/8h, 7-10 dias
OU Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x/dia, 7 dias
S. pneumoniae MIC Pen ≤ 4 mg/L (intermediário a penicilina)
Amoxicilina 1000 mg VO 8/8h, 7 dias
OU Penicilina cristalina 3-4.000.000 UI
EV 4/4h, 7 dias
Amoxicilina/clavulanato 1g EV 8/8h, 7-10 dias
OU Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x dia, 7 dias
S. pneumoniae MIC Pen > 4 mg/L
Ceftriaxona 2g EV 1 x dia, 7 dias (se sensível)
Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x/dia, 7 dias
CONTINUA
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CONTINUAÇÃO
Patógeno Antibioticoterapia preferencial Alternativa
H. influenzae não produtor de B-lactamase
Amoxicilina 500 mg - 1 g VO 8/8h, 7 dias
Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x/dia, 7 dias
OU Cloranfenicol 500 mg EV/VO 6/6h, 7 dias
H. influenzae produtor de B-lactamase
Amoxicilina/clavulanato 500mg VO 8/8h, 7 dias
OU Amoxicilina/clavulanato 1g
EV 8/8h, 7 dias
Levofloxacina 750mg VO 24/24 horas
OU Cloranfenicol 500 mg EV/VO 6/6h, 7 dias
M. pneumoniae C. pneumoniae
Azitromicina 500 mg VO 1x/dia, 5 dias
Levofloxacina 750mg VO 24/24 horas
OU Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 7 dias
L. pneumophila Levofloxacina 750mg
VO 24/24 horas, 7-10 dias Azitromicina 500 mg
VO/EV 1 x dia, 7-10 dias
P. aeruginosa*
Cefepima 2 g EV 8/8h +/-
Amicacina 15mg/kg/dia EV 1 x dia, 10-14 dias **
Levofloxacina 750mg VO/EV 24/24 horas, 7-10 dias
Bacilos Gram negativos enterobactérias*
Ceftriaxona 2g EV 1 x dia, 7-10 dias
Ciprofloxacina 500 mg VO
OU 400 mg EV
12/12h, 7-10 dias
S. aureus Oxacilina sensível:
Oxacilina 2 g EV 4/4h por, pelo menos, 14 dias
Oxacilina resistente: Vancomicina 15mg/kg/dose
EV 12/12h (monitorar nível sérico) OU
Linezolida 600 mg VO/EV 12/12h por, pelo menos, 14 dias
* Opções podem variar de acordo com antibiograma específico.
** Não existe consenso na literatura sobre maior benefício da terapia combinada.
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Quadro 8. Critérios de transição da antibioticoterapia endovenosa para oral (considerar todos).
Critérios de transição
Resolução da febre por > 24 horas Frequência cardíaca < 100 bpm Resolução da taquipneia Capacidade de ingerir líquidos e alimentos Ausência de hipóxia Melhora do leucograma
FALHA TERAPÊUTICA
A falha terapêutica ou ausência de resposta ao tratamento pode ocorrer por diagnóstico incorreto ou por complicações (Quadro 9). Quadro 9. Fatores associados à falha terapêutica
Diagnóstico incorreto
Embolismo pulmonar
Edema pulmonar
Hemorragia alveolar
Vasculites
Neoplasias
Infiltrados eosinofílicos
Pneumonia organizante
Doenças granulomatosas
Infecções à distância (endocardite, abscesso cerebral)
Complicações
Empiema
Abscesso pulmonar
SARA
Infecção nosocomial superposta
Outras causas
Agentes não cobertos pela terapia/resistentes (vírus, micoplasma, clamidia, legionela, tuberculose, Nocardia spp, P. jirovecii)
Subdose dos antimicrobianos
Resposta lenta do hospedeiro (imunodeprimido, idoso)
Reação adversa aos antimicrobianos/interação medicamentosa
Absorção oral prejudicada
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REFERÊNCIAS
1. W S Lim, S V Baudouin, R C George, A T Hill, C Jamieson, I Le Jeune, J T Macfarlane, R C Read, H J Roberts, M L Levy, M Wani, M A Woodhead, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III):iii1–iii55.
2. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto, John G. Bartlett, G. Douglas Campbell, Nathan C. Dean, Scott F. Dowell, Thomas M. File, Jr., Daniel M. Musher, Michael S. Niederman, Antonio Torres, and Cynthia G. Whitney. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
3. Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, Hanusa, BH, Weissfeld, LA, Singer, DE, Coley, CM, Marrie, TJ, Kapoor, WN. et al. (Jan 1997). "A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia". N Engl J Med 336 (4): 243–250
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com pérfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica
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- 37 -
ATB.P6 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC
Protocolo elaborado pela CCIH, Disciplina de Infectologia e Disciplina de Pneumologia INTRODUÇÃO
O II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC define a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) como uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar).
No quadro 1 são apresentados os fatores de risco para desenvolvimento da doença. Quadro 1. Fatores de risco para DPOC
Fatores externos Fatores individuais
Tabagismo Deficiência de alfa-1 antitripsina
Poeira ocupacional Deficiência de glutationa transferase
Irritantes químicos Alfa-1 antitripsina
Fumaça de lenha Hiper-responsividade brônquica
Infecções respiratórias graves na infância Desnutrição
Condição socioeconômica Prematuridade
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- 38 -
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
O diagnóstico baseia-se na história clínica, espirometria, oximetria e radiografia de tórax
(Figura 1).
Figura 1. Diagnóstico da DPOC
Após o diagnóstico ser estabelecido, deve-se classificar a gravidade da doença, uma vez
que o estadiamento da DPOC correlaciona-se com seu prognóstico e a sobrevida.
(Quadro 2)
Sintomas crônicos respiratórios • Tosse • Secreção • Dispnéia • Sibilos • Tabagismo • Secreção • Poeira ocupacional • Dispnéia • Fumaça de lenha • Sibilos
Exposição a fatores de risco
• Tabagismo • Poeira ocupacional • Fumaça de lenha
Fatores individuais conhecidos • Deficiência de alfa-1 antitripsina
Fatores individuais conhecidos • Deficiênci
Espirometria
• Pré e pós-broncodilatador
Outros exames • Radiograma de tórax • Oximetria/gasometria
Jornal Brasileiro de Pneumologia, vol 30, supl 5, 2004
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Quadro 2 - Estadiamento do DPOC pela espirometria (Gold, 2004)
ESTÁDIO VEF1/CVF PÓS-BD
VEF1 OUTROS PARÂMETROS
Estádio 1- Leve < 70% ≥80%(*) -
Estádio 2 - Moderada < 70% ≥ 50 % < 80% -
Estádio 3 - Grave < 70% ≥ 30% < 50%
Com hipoxemia (satO2< 89%),
sem hipercapnia (PaCO2<45),
dispneia grau 2 ou 3
Estádio 4 - Muito grave < 70% < 30%
Hipoxemia com hipercapnia (PaCO2≥45), cor pulmonale,
dispneia grau 4
(*) % em relação aos valores previstos para o indivíduo
TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC
A exacerbação do paciente com DPOC se caracteriza pelo aparecimento súbito ou pela piora de sintomas pré-existentes, como tosse, dispneia, chiado ou expectoração. Mudança na coloração e no aspecto da secreção respiratória também deve ser considerada um sinal de exacerbação. Usualmente dura vários dias e necessita de aumento ou acréscimo de medicações para resolução. Quadro 3. Sintomas maiores e menores da exacerbação da DPOC
SINTOMAS
Maiores Menores
Dispneia Sibilos
Aumento do volume de expectoração Tosse
Mudança da cor da expectoração Febre
São necessários ao menos 2 sintomas maiores ou menores, por, pelo menos 2 dias consecutivos (3,4)
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A infecção respiratória constitui a principal causa de agudização em pacientes com DPOC. Contudo nem sempre é possível identificar a causa real da exacerbação. Aproximadamente 40-50% das exacerbações podem ser atribuídas à infecção bacteriana. Outras causas incluem infecções virais ou exposições ambientais, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, progressão da doença, alterações cardíacas.
A principal característica da exacerbação da DPOC é que, em geral, a infecção se restringe à mucosa brônquica. Desta forma, manifesta-se pela alteração no aspecto e/ou na quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide para purulenta, com volume aumentado. Observa-se ainda piora da dispnéia. Deve-se ressaltar que na maioria dos casos, achados típicos de pneumonias, tais como febre, leucocitose e alterações evidentes na radiografia de tórax, não estão presentes e sua ausência não contraindica o uso de antibioticoterapia.
Estas características da infecção brônquica nos pacientes com DPOC dificultam o uso de testes laboratoriais para diferenciar a infecção por bactérias ou vírus de outras causas de exacerbação. Recente revisão sistemática (3) demonstrou que o uso de antibióticos resultou em melhor resposta terapêutica nos pacientes com exacerbação grave do que nos pacientes com exacerbação moderada ou leve.
É importante reconhecer a gravidade da DPOC do paciente. Pacientes mais graves (Gold III ou IV) podem apresentar hipoxemia já em repouso e na estabilidade. Para esta situação (pacientes sabidamente hipoxêmicos), está indicada realização de gasometria arteiral para avaliar o comprometimento respiratório agudo (PaCO2 e pH).
Quadro 4 - Exames necessários na avaliação da exacerbação moderada ou grave da DPOC
OBRIGATÓRIOS ACONSELHÁVEIS
Rx de Tórax (para excluir outras doenças) Proteína C reativa (Na evidência ou suspeita de pneumonia)
Hemograma Angio tomografia (em casos específicos, Na suspeita de tromboembolismo pulmonar)
Oximetria e/ou gasometria arterial
Cultura semi-quantitativa(*) de escarro com antibiograma
(*) Não realizar cultura qualitativa do escarro.
(*) Necessário apenas na presença de dor torácica, febre ou ausculta pulmonar sugestiva de processo localizado (condensação)
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Os agentes etiológicos mais comuns são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, além dos vírus respiratórios (tais como Adenovírus, Influenza, Sincicial respiratório) havendo correlação entre o estadio da doença e o agente etiológico envolvido na exacerbação. Em pacientes com DPOC grave, considerar presença de enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa. Quadro 5 - Condições indicativas de internação
CONDIÇÕES
Insuficiência respiratória crônica agudizada
Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente)
Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax
Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada
Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição socioeconômica.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Na escolha da antibioticoterapia, devem-se considerar dados epidemiológicos e a gravidade da doença e da exacerbação.
As exacerbações infecciosas da DPOC são causadas: 2/3 por bactérias e 1/3 por vírus. As infecções bacterianas também podem ser precedidas por infecções virais que diminuem os mecanismos de defesa das vias aéreas.(8) Em 50% dos casos os agentes responsáveis por estas exacerbações são: Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Os pacientes classificados como GOLD III e IV apresentam maior incidência de infecções por H. influenzae, P. aeruginosa, Stenotrophomonas spp. (9,10)
O uso de antibióticos nos 3 meses anteriores está associado a uma chance 6 vezes maior de infecção por Pseudomonas aeruginosa e a vacinação contra o vírus influenza parece ter um efeito protetor contra esta infecção (9,10).
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Quadro 6. Antibioticoterapia para exacerbação da DPOC
ANTIBIOTICOTERAPIA PARA EXACERBAÇÃO DA DPOC
CONDIÇÃO ANTIBIOTICOTERAPIA
PREFERENCIAL ANTIBIOTICOTERAPIA
ALTERNATIVA
Exacerbação sem necessidade de internação
Sem fatores de risco* Amoxicilina/clavulanato 500mg 8/8h ou 875mg
VO 12/12h, por 7-10 dias
Azitromicina 500mg ao dia, 5 dias
OU Claritromicina 500mg VO 12/12h por 7 dias
Com fatores de risco* Moxifloxacino 400mg
VO 1x ao dia por 7-10 dias OU
Levofloxacina 750mg VO 1x ao dia por 7-10 dias
Amoxicilina/clavulanato 500mg 8/8h ou 875mg 12/12h VO,
por 7-10 dias OU
Azitromicina 500mg ao dia, 5 dias OU
Claritromicina 500mg VO 12/12h por 7 dias
Exacerbação com necessidade de internação **
Sem fatores de risco* Levofloxacina 750mg preferencialmente VO 1x ao dia por 7-10 dias
Amoxicilina/clavulanato 1g
EV 8/8h por 7-10 dias
Com fatores de risco* Cefepime 2 g
EV 12/12h, 7-10 dias
Piperacilina/tazobactam*** 4,5g EV 6/6 horas
*Fatores de risco: GOLD III ou IV, idade > de 65 anos, dispneia grave, co-morbidade significativa (cardiopatia, diabetes mellitus dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática), caquexia, mais de 2 exacerbações nos últimos 12 meses, hospitalização por exacerbação no ano prévio, uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios.
** Se colonização prévia documentada, seguir perfil de susceptibilidade da amostra anterior. ***Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas
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Quadro 7. Tratamento de suporte para exacerbação da DPOC
TERAPIA EXACERBAÇÃO SEM
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EXACERBAÇÃO COM
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO
Broncodilatador inalatório * sempre monitorar freqüência cardíaca
Iniciar ou aumentar a frequência de uso de β-2-agonista de curta
duração e/ou brometo de ipratrópio.
β-2-agonista de curta duração e Brometo de ipratrópio, a cada 20
minutos até 3 doses e, em seguida, de 4/4horas até estabilização. Utilizar
spray ou inalações (medicação + 3-5 ml SF, com ar comprimido).
Corticoide Prednisona 20-40mg 1x/dia ou
equivalente por via oral, por curto período (no máximo 10 dias).
Oral Prednisona 40mg 1x/dia ou equivalente
por via oral, por curto período (no máximo 10 dias).
OU Endovenoso
Hidrocortisona 200mg 4/4h ou metilprednisolona 62,5 – 125mg 6/6h
por até 72 horas, seguida de prednisona ou equivalente VO
Oxigênio
Utilizar O2 por cateter nasal em fluxos suficientes para manter
SpO2>90%.
Colher gasometria em ar ambiente:
Se SpO2 < 94% sem hipercapnia – O2 (cateter nasal) em fluxo suficiente para manter SpO2>90%;
Se hipoxemia com hipercapnia (PaCO2≥45mmHg), ventilaçõa não invasiva (VNI)
Na Falência ou contraindicação de VNI – ventilação invasiva
Fisioterapia respiratória
REFERÊNCIAS 1. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, Jornal Brasileiro de
Pneumologia, vol 30, supl 5. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – COPD 2004; (http:www.goldcopd.com). 3. Burge S et Wedzicha JA, COPD exacerbations; definitions and classifications Eur Resp J 21: Suppl
41, 46s- 53s, 2003. 4. Wedzicha JA et Donaldson GC, Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease;
Respiratory Care 48 (12):1204-1213,2003. 5. Puhan MA et al, Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics
indicated? A systematic review - Respiratory Research, 8:30, 2007.
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6. Snider GL,Nosology for our day, its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med; 167:678-683, 2003.
7. Elidí N, Schmier J. The breathlessness, cough, and sputum scale. Chest 124: 2182-2191, 2003. 8. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest;108:(Suppl),
1995. 9. El-Ebiary M, et al.Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med;157:1498-1505, 1998.
10. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhomik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 57:847-852, 2002.
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Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
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Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
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Grupo responsável pela elaboração: Bruno Kosa L. Duarte, Fernando V. Pericole de Souza, Marcos Paulo Colella, Felipe Osório Costa, Vinicius Correa da Conceição, Afonso Celso Vigorito, Maria Luiza Moretti, Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur, Mariângela R. Resende, Plínio Trabasso
Responsável pela CCIH Data: 05/12/2016
Disciplina de Infectologia Data: 05/12/2016
Disciplina de Hematologia Data: 05/12/2016
Responsável pelo TCTH Data: 05/12/2016
Disciplina de Oncologia Data: 05/12/2016
Dr. Luís Gustavo de O. Cardoso Assinatura
Prof. Dr. Marcelo de C. Ramos Assinatura
Profa. Dra. Margareth C Ozelo Assinatura
Dr. Afonso Celso Vigorito Assinatura
Dr. Jose Barreto C. Carvalheira Assinatura
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ATB.P7 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS,
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS E TRANSPLANTE DE CÉLULAS
TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS
Protocolo elaborado pela CCIH e Disciplinas de Oncologia, Hematologia,
Infectologia e Equipe de Transplante de Células tronco-Hematopoiéticas
NEUTROPENIA FEBRIL
INTRODUÇÃO Febre ocorre frequentemente durante períodos de neutropenia induzida por quimioterapia. Neutropenia é definida como contagem de granulócitos (ANC) abaixo de 1000 cels/mm3, sendo grave quando < 500 cels/mm3 e muito grave abaixo de 100 cels/ mm3. A contagem de granulócitos é obtida pela soma de polimorfonucleares, bastonetes, metamielócitos, mielócitos e promielócitos. Cerca de 10-50% dos pacientes com tumores sólidos e mais de 80% daqueles com neoplasias hematolinfóides apresentarão ao menos um episódio febril durante seu tratamento quimioterápico. A maioria não terá a etiologia infecciosa documentada. Infecções com agente determinado correspondem somente a 20 a 30% dos episódios febris. Os focos infecciosos mais comuns incluem o trato grastrointestinal (TGI), pulmão, pele e cateter vascular. Bacteremia ocorre em 10-25% dos pacientes, geralmente naqueles com neutropenia muito grave.
DEFINIÇÃO
1. Febre
Temperatura axilar única > 38,0 °C ou > 37,8 °C sustentada por mais de 1 hora;
A aferição da temperatura retal deve ser evitada, pelo risco de translocação bacteriana.
2. Neutropenia
ANC < 500 cels / mm3 ou ANC com expectativa de redução para < 500 cels / mm3 nas próximas 48 horas, definida pela equipe prescritora da quimioterapia;
Nas leucemias agudas, a abordagem terapêutica deve ser a mesma adotada para os episódios de neutropenia muito grave, independente da contagem de granulócitos.
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AVALIAÇÃO DE RISCO
A avaliação de risco para complicações de infecções graves deve ser estabelecida imediatamente e poderá determinar o tipo de antibioticoterapia empírica (oral ou endovenosa), regime de tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e duração do tratamento. Critérios de Baixo Risco
Previsão de duração curta da neutropenia (< 7 dias de duração);
ANC entre 100 e 500 cels / mm3;
Sem sinais clínicos de alarme (vide ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS QUADROS INFECCIOSOS);
Escore MASCC > 21 (vide Tabela 1). Pacientes de baixo risco são candidatos potenciais para terapia empírica ambulatorial oral (vide Fluxogramas).
Tabela 1 – Escore de risco da “Multinational Association for Supportive Care in Cancer” (MASCC)
Critério Pontos
Neutropenia febril com ausência ou sintomas leves a 5
Neutropenia febril com sintomas moderados a 3
Sem hipotensão (PA sistólica acima 90 mmHg) 5
Sem Doença Pulmonar Obstrutiva (DPOC) 4
Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia b 4
Sem desidratação que necessite hidratação parenteral 3
Ambulatorial ao surgimento da neutropenia febril 3
Idade < 60 anos 2
Nota: Valor máximo do escore é 26 a O estado clínico do paciente é avaliado e pontuado como segue: sem sintomas ou sintomas leves (5 pontos), sintomas moderados (3 pontos) e sintomas graves ou paciente moribundo (0 ponto); pontos não cumulativos b Infecção fúngica prévia significa infecção documentada ou empiricamente tratada
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30/04/2014
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P7
Grupo responsável pela elaboração: Bruno Kosa L. Duarte, Fernando V. Pericole de Souza, Marcos Paulo Colella, Felipe Osório Costa, Vinicius Correa da Conceição, Afonso Celso Vigorito, Maria Luiza Moretti, Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur, Mariângela R. Resende, Plínio Trabasso
Responsável pela CCIH Data: 05/12/2016
Disciplina de Infectologia Data: 05/12/2016
Disciplina de Hematologia Data: 05/12/2016
Responsável pelo TCTH Data: 05/12/2016
Disciplina de Oncologia Data: 05/12/2016
Dr. Luís Gustavo de O. Cardoso Assinatura
Prof. Dr. Marcelo de C. Ramos Assinatura
Profa. Dra. Margareth C Ozelo Assinatura
Dr. Afonso Celso Vigorito Assinatura
Dr. Jose Barreto C. Carvalheira Assinatura
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- 47 -
Para adequada avaliação de risco, são recomendados também alguns critérios sócio-culturais para seleção do perfil de paciente elegível para tratamento ambulatorial:
Residência a menos de 1 hora do hospital;
O paciente ser capaz de aderir às necessidades logísticas do tratamento, incluindo frequentes visitas ao hospital;
Membro familiar ou cuidador presente em casa 24 horas por dia;
Acesso a telefone e meio de transporte 24 horas por dia;
Sem antecedente de má aderência a tratamentos médicos;
Médico assistente concordar com o tratamento ambulatorial.
Critérios de Alto Risco
Qualquer um dos seguintes critérios presentes:
Neutropenia antecipadamente prolongada (previsão de mais de 7 dias de duração);
Neutropenia muito grave (ANC < 100 cels/ mm3);
Escore MASCC < 21 (Tabela 1);
Instabilidade hemodinâmica;
Mucosite oral ou gastrointestinal, com diarréia grave e/ou dificuldade de deglutição de saliva e/ou alimentos;
Sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, náusea / vômitos ou diarreia;
Alteração recente de nível de consciência ou de exame neurológico;
Infecção de cateter vascular implantável (em especial suspeita de infecção de túnel);
Novos infiltrados pulmonares, hipoxemia ou doença pulmonar crônica prévia;
Insuficiência hepática ou renal.
Pacientes que preencham quaisquer dos critérios acima devem ser admitidos com urgência para tratamento empírico em regime hospitalar. O início da antibioticoterapia deve ser imediato (vide Fluxogramas).
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE
A avaliação da perfusão tecidual e de disfunções orgânicas é mandatória diante de qualquer quadro infeccioso potencialmente grave, especialmente no paciente neutropênico febril (Tabela 2).
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- 48 -
Tabela 2 – Abordagem inicial do paciente
Exames laboratoriais e de imagem na abordagem inicial
Hemograma completo
Uréia, Creatinina e eletrólitos
Transaminases e bilirrubina
Gasometria arterial com lactato
Raio X de tórax
Para casos de neutropenia muito grave (ANC < 100 cel/mm3) ou na presença de sintomas respiratórios ou a critério médico, realizar CT de tórax de alta resolução e de seios da face.
Investigação etiológica
Hemoculturas
Para pacientes com CVC:
o Hemocultura coletada de cada lúmen do cateter + hemocultura periférica
Para pacientes sem CVC:
o Duas hemoculturas periféricas de sítios diferentes
Para casos de neutropenia muito grave (ANC < 100 cel/mm3), ou a critério médico, solicitar hemoculturas para fungo.
Demais culturas pertinentes de acordo com o quadro clínico.
MANEJO INICIAL DA ANTIBIOTICOTERAPIA
A escolha do esquema antimicrobiano inicial, bem como suas reavaliações devem seguir os fluxogramas abaixo.
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- 49 -
Neutropenia febril
AVALIAÇÃO INICIAL
Alto risco
ATB sob
internação
Amoxicilina-clavulanato
500mg VO 8/8
+
Ciprofloxacin 500mg VO 12/12
Amoxicilina-clavulanato
EV 1g 8/8
+
Ciprofloxacin 400mg EV 12/12
Sepse grave
ou choque
séptico
Cefepime
2g EV 8/8
*
Vancomicina 15mg/kg EV
12/12h
+
Cefepime 2g EV 8/8
*
*** Critérios de uso de Imipenem
Internação nos últimos 30 dias com uso de ATB
amplo espectro OU
Colonização prévia por Gram negativo MR
Vancomicina ****15mg/kg EV 12/12h
+
Imipenem 500mg EV 6/6
Baixo
Risco?
Possibilidade
de ATB
ambulatorial?
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Clinicamente
estável?
Atende aos
Critérios de uso de
Glicopeptídeos?
SIM
NÃO SIM
NÃO
SIMNÃO
* Se tiflite
Usar Imipenem no esquema inicial
Atende aos
Critérios de uso de
Imipenem?
***
REAVALIAÇÃO PERIÓDICA
** Critérios de uso de Glicopeptídeos
Sepse grave /choque séptico
Hemocultura positiva para cocos Gram positivos
Suspeita de infecção relacionada a cateter
Foco cutâneo de infecção
Mucosite grave
**
Possibilidade
de ATB oral?
SIM
**** Pacientes previamente colonizados por
VRE ou Bacilos Gram negativos resistentes
aos Carbapenêmicos
Devem ser discutidos caso a caso com a CCIH
****
****
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- 50 -
Neutropenia febril
AVALIAÇÃO NO D3 ATB
Baixo
Risco?Alto risco
Febre de origem
indeterminada?
Defervescência E
Culturas negativas ?
Febre persistente
OU
Clinicamente instável
Infecção
documentada
Internação
Tratar como de
alto risco
Tratar de acordo com
foco e/ou culturas
Tratar pelo tempo mínimo de
acordo com topografia E
Suspender ATB após 48hs
ANC>500
OU
Trocar para ATB profilático se
ANC<500 e afebril há 7 dias
Com resposta
clínica?
Reinvestiga foco de infecção
Troca por carbapenêmico
Avalia associação de glicopeptídeos *Investiga IFI
Se febre no D7
Considerar terapia antifúngica **
Febre de origem
indeterminada?
Defervescência E
Culturas negativas ?
Manter ATB
Reavaliar foco
Manter ATB até 48hs
ANC>500 e afebril OU
Trocar para ATB
profilático se ANC<500 e
afebril há 7 dias
Febre após
D5 ?
Reinvestiga foco de infecção
Investiga IFI
Considerar terapia antifúngica **
Ampliar ATB para vancomicina +
imipenem
Sinais de
sepse grave ou choque
séptico?
NÃOSIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Manter ATB até 48hs ANC>500 e afebril OU
Trocar para ATB profilático se ANC<500 e
afebril há 7 dias
Tratar IFI de acordo com protocolo específico
FIM
Manter ATB até 48hs
ANC>500 e afebril OU
Trocar para ATB
profilático se ANC<500 e
afebril há 7 dias
FIM
FIM
Sinais de
sepse grave ou choque
séptico?
NÃO
SIM
SIM
NÃO
* Uso de Glicopeptídeos se:
- Sepse grave /choque séptico
- Hemocultura positiva para cocos
Gram positivos
- Suspeita de infecção relacionada
a cateter
- Foco cutâneo de infecção
- Mucosite grave
** Consultar protocolo específico
de terapia antifúngica
NÃO
Defervescência?SIMRediscutir caso
a casoNÃOFIM
Legenda
ANC - contagem de granulócitos
ATB - antibiótico
IFI - infecção fúngica invasiva
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- 51 -
INVESTIGAÇÃO DE INFECÇÃO FÚNGICA INVASIVA
A investigação de infecção fúngica invasiva, durante episódios de neutropenia, deve ocorrer em casos de febre de origem indeterminada com duração superior a 5 dias ou a qualquer momento em caso de sepse grave ou choque séptico, conforme itens abaixo:
Hemocultura para fungos;
Tomografia de tórax e seios da face;
Galactomanana sérica;
Broncoscopia com lavado broncoalveolar para pesquisa e cultura para fungos, bactérias, micobactérias, celularidade e galactomanana;
Biopsia de lesões cutâneas para histopatológico e pesquisa e cultura para fungos.
TERAPIA ANTIFÚNGICA EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS
Tabela 3 – Terapia antifúngica em pacientes onco-hematológicos
Situação clínica Droga de escolha Droga alternativa Critério de troca
Neutropenia febril prolongada
Anfotericina B Equinocandina* Insuficiência renal
aguda ou intolerância
Infecção fúngica possível (até culturas ou biomarcadores) sob profilaxia com fluconazol
Anfotericina B Voriconazol VO
Insuficiência renal
aguda ou intolerância
Infecção fúngica possível (até culturas ou biomarcadores) sob profilaxia com voriconazol
Anfotericina B Anfotericina B lipídica Insuficiência renal
aguda ou intolerância
Infecção fúngica provável (Galactomanana +)
Voriconazol Anfotericina B ou Equinocandina*
Falência de tratamento com droga de 1ª linha
Aspergilose Voriconazol Anfotericina B ou Equinocandina*
Falência de tratamento com droga de 1ª linha
Fusariose Anfotericina B
lipídica
Candidemia*** Equinocandina* Anfotericina B Falência de tratamento com droga de 1ª linha
* Micafungina, anidulafungina ou caspofungina ** TRS: Trato Respiratório Superior e TRI: Trato Respiratório Inferior *** Se Candida parapsilosis, observar concentração inibitória mínima da equinocandina
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- 52 -
PROFILAXIA DE INFECÇÃO
Profilaxia Antibacteriana
Considerar profilaxia antibacteriana somente em pacientes com neutropenia muito grave (ANC < 100/ mm3) ou equivalente (contagem absoluta de linfócitos abaixo de 700/ mm3 ou de monócitos abaixo de 150/ mm3), com duração mínima de 7 dias. Não se recomenda em neutropenias menos graves e/ou mais curtas.
Droga: Levofloxacina
Dose: 500mg VO 1x/dia
Duração: até neutrófilos > 500/ mm3.
Profilaxia Antifúngica
A profilaxia antifúngica deve ser limitada a pacientes com:
Leucemia aguda;
Mielodisplasia;
Antecedente de infecção fúngica provável ou provada.
Droga: Voriconazol
Dose: 200mg VO 12/12h OU Droga: Posaconazol Dose: 200 mg SNE 8/8h Duração: até neutrófilos > 500/ mm3.
Receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH);
Tratamento de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH);
Expectativa de neutropenia muito grave e prolongada (como descrito na profilaxia antibacteriana).
Droga: Fluconazol Dose: 6mg/Kg EV/VO 1x/dia Duração: até neutrófilos > 500/ mm3.
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- 53 -
Profilaxia para Pneumocystis jirovecii
Indicada profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim somente em pacientes com:
Uso de corticoide em dose equivalente a > 20 mg ao dia de prednisona por 30 dias ou mais;
Doença do Enxerto contra Hospedeiro (DECH);
Leucemia linfoide aguda;
Quimioterapia com análogo de purina (fludarabina, cladribina);
Transplante autólogo ou alogênico após a pega medular.
Droga: Sulfametoxazol-trimetoprim
Dose: 800/160mg VO 3x/semana
Duração: enquanto persistirem os critérios de indicação.
Profilaxia antiviral
Herpes simples / Varicela Zoster Indicado uso de aciclovir em:
TCTH autólogo durante o período de aplasia;
TCTH alogênico durante aplasia ou em vigência de imunossupressão;
Tratamento de DECH;
Leucemias agudas durante a aplasia;
Uso de bortezomibe;
Pacientes com antecedente de herpes zoster, durante o tratamento quimioterápico.
Droga: Aciclovir
Dose: 400mg VO 2x/dia
Duração: enquanto persistirem os critérios de indicação.
Hepatite B
Solicitar sorologia para hepatite B em todo paciente a ser submetido à terapia imunossupressora e encaminhar para profilaxia conforme fluxo abaixo.
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Disciplina de Infectologia Data: 05/12/2016
Disciplina de Hematologia Data: 05/12/2016
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Dr. Luis Gustavo de O. Cardoso Assinatura
Prof. Dr. Marcelo de C. Ramos Assinatura
Profa. Dra. Margareth C. Orzelo Assinatura
Dr. Afonso Celso Vigorito Assinatura
Dr. Jose Barreto C. Carvalheira Assinatura
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- 54 -
Sorologia VHB (HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs)
HBsAg +
e / ou
Anti-HBc +
HBsAg -
Anti-HBc Ab -
Anti-HBs AB +
HBsAg -
Anti-HBc -
Anti-HBs -
Solicitar DNA-VHB Vacinado Vacinar
Encaminhar para o Ambulatório de Hepatites Virais da Disciplina de Infectologia
3ª feira (manhã) – faixa rosa 4ª feira (manhã) e 6ª feira (tarde) – faixa preta
Hepatite C Solicitar sorologia para hepatite C em todo paciente a ser submetido à terapia imunossupressora. Pacientes com sorologia positiva devem coletar PCR qualitativo para o vírus da hepatite C e seguir fluxo de encaminhamento descrito acima, se resultado positivo.
Influenza Imunização para influenza sazonal é recomendada para todos os pacientes em quimioterapia e para todos os seus familiares e contactantes domésticos.
Pacientes em quimioterapia com exposição comprovada a influenza devem receber tratamento profilático com oseltamivir.
Droga: Oseltamivir
Dose: 75mg VO 1x/dia
Duração: 10 dias.
Citomegalovírus A ocorrência de infecção por CMV na ausência de medidas preventivas pós TCH alogênico e autólogo é de 80% e de 40%, respectivamente entre receptores CMV soropositivos. Em receptores de TCTH alogênico os fatores de risco mais significativos para adoecimento por CMV são a situação sorológica para CMV no pré-transplante do doador e do receptor. Outros fatores de risco são: uso de altas doses de
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- 55 -
corticosteroides, depleção de células T, DECH, doadores não relacionados, pacientes que receberam alemtuzumab, irradiação corporal total, uso de fludarabina e seleção de CD34.
Tabela 4 – Terapia preemptiva para infecção por HCMV pós TCH
População alvo Período pós
TCTH Frequência de monitorização
Critério para iniciar terapia
TCTH alogênico Até 100o dia semanal Antigenemia 1 células ou PCR qualitativo +
TCTH alogênico ou DECH em uso de corticóides ou infecção por CMV precoce
Após 100o dia quinzenal Antigenemia 5 células ou 2 PCR qualitativo positivo ou PCR
quantitativo 500 cópias/ml
TCTH autólogo e seleção de CD34
Até 100º dia semanal Antigenemia 1 células ou PCR qualitativo +
TCTH autólogo e fatores de risco*
Até 100o dia semanal Antigenemia 5 células ou 2 PCR qualitativo positivo ou PCR
quantitativo 500 cópias/ml
*Inclui uso de irradiação corporal total, uso de fludarabina recente ou 2-clorodeoxiadenosina, altas doses de corticoesteróides. Adaptada de Ljungman, Hakki & Boeckh, 2011.
Os níveis de corte preditivos de infecção são diferentes de acordo com as metodologias e devem ser estabelecidos localmente e de acordo com os riscos associados.
Esquemas recomendados para Citomegalivírus
Droga: Ganciclovir (GCV)
Dose de indução: 5mg/kg IV 12/12h por 7 a 14 dias E declínio da carga viral
Dose de manutenção: 5mg/kg IV 1x/dia
Duração: teste diagnóstico negativo E mínimo de 2-3 semanas
Alternativas: Foscarnet, Valganciclovir
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- 56 -
IMUNIZAÇÕES EM TCTH
Tabela 5 – Recomendação para imunizações em TCTH
TEMPO PÓS TX VACINAS
3 MESES 1ªHIB + 1ªPCV13/( PCV10)
6 MESES 2ªHIB + 1ªPCV 13/ (PCV 10) + 1ªHEPB* + INFLUENZA
7 MESES 2ªHEPB
8 MESES 3ª HEPB
12 MESES 3ªPCV13/(PCV10) + 1ªSALK + 1ªdT (dTpa)
13 MESES 3ªHIB + 4ªHEPB + 1ªHEPA
14 MESES 2ªSALK + 2ªdT + MENINGO C
20 MESES 3ªSALK + 3ª dT + 2ªHEPA
24 MESES HPV (FAZER PRIMEIRO ISOLADAMENTE) 1ªSCR + 1ªVARICELA (15 DIAS APÓS HPV)
25 MESES PN23 + 4ªHIB
30 MESES 2ªSCR + 2ªVARICELA
Legenda HIB: Vacina anti Haemophilus influenzae PCV: vacina conjugada anti-pneumocócica HEPB: Vacina anti Hepatite B Salk: Vacina inativada anti-poliomielite dT: vacina dupla adulto dTpa: vacina anti difteria, tétano e pertussis acelular HEPA: Vacina anti Hepatite A MENINGOC: vacina anti meningocócica C HPV: vacina anti papilomavírus humano SCR: vacina anti sarampo, caxumba e rubéola PN23: vacina polissacáride anti-pneumocócica
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
As recomendações para prevenção de infecção encontram-se no processo PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS do Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf)
REFERÊNCIA
1. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2013 Feb 20;31(6):794-810
Manual de Processos de Trabalho PROTOCOLOS DE USO DE
ANTIMICROBIANO
Revisão N
o: 003
Data: 05/12/2016
Implantação
30/04/2014
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P7
Grupo responsável pela elaboração: Bruno Kosa L. Duarte, Fernando V. Pericole de Souza, Marcos Paulo Colella, Felipe Osório Costa, Vinicius Correa da Conceição, Afonso Celso Vigorito, Maria Luiza Moretti, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mariângela R. Resende, Plínio Trabasso
Responsável pela CCIH Data: 05/12/2016
Disciplina de Infectologia Data: 05/12/2016
Disciplina de Hematologia Data: 05/12/2016
Responsável pelo TCTH Data: 05/12/2016
Disciplina de Oncologia Data: 05/12/2016
Dr. Luis Gustavo de O. Cardoso Assinatura
Prof. Dr. Marcelo de C. Ramos Assinatura
Profa. Dra. Margareth C. Orzelo Assinatura
Dr. Afonso Celso Vigorito Assinatura
Dr. Jose Barreto C. Carvalheira Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 57 -
2. Ljungman, P; Hakki, M; Boeckh, M. Cytomegalovirus in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Hematol Oncol Clin North Am 2011; 25(1):151-169.
3. Peres RMB, Costa CRC, Andrade PD et al. Surveillance of active human cytomegalovirus infection in hematopoietic stem cell transplantation (HLA sibling identical donor): search for optimal cutoff value by real-time PCR. BMC Infectious Diseases 2010, 10:147.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com pérfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica
Manual de Processos de Trabalho PROTOCOLOS DE USO DE
ANTIMICROBIANO
Revisão N
o: 002
Data: 05/12/2016
Implantação
30/04/2014
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P8
Grupo responsável pela elaboração: Luís Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso
Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 58 -
ATB.P8 – ORIENTAÇÕES PARA USO DE VANCOMICINA
Vancomicina
Antibiótico da classe dos Glicopeptideos, indicado para tratamento de infecções por agentes Gram positivos, na impossibilidade de se utilizar antibióticos beta lactâmicos (resistência microbiana ou toxicidade). Especialmente importante no tratamento de infecções causadas por Staphylococcus aureus meticilino resistentes - MRSA Posologia Dose recomendada:
15 a 20mg/Kg/peso real por dose, de 12/12 horas – dose máxima de 3g;
Dose de ataque de 25mg/Kg pode ser indicada para pacientes com infecções invasivas por MRSA ou para pacientes críticos;
Tempo mínimo de infusão: 1 hora;
Dobrar o tempo de infusão em casos de reação – “síndrome do homem vermelho”.
Monitorização do nível sérico de Vancomicina
Princípios
Indicada para garantir eficácia terapêutica e monitorar toxicidade renal;
Monitorar nível sérico de vale (coletar amostra meia hora antes da infusão) - permite correlação com AUC;
Monitorar inicialmente após a quarta ou quinta dose;
Manter nível sérico de vale superior a 10ug/ml;
Pacientes com infecções invasivas por MRSA devem ser mantidos com níveis séricos de vale entre 15 e 20 ug/ml;
Pacientes com nível sérico adequado e função renal estável não necessitam de monitorizações subsequentes.
Indicações
Indicada para infecções invasivas por MRSA, incluindo infecções bacterêmicas, meningite, osteomielite, infecções de prótese, endocardite;
Indicada para pacientes com risco de desenvolvimento de insuficiência renal (instabilidade hemodinâmica, uso concomitantes de outras drogas nefrotóxicas etc.);
Indicada para pacientes em terapia de substituição renal.
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ANTIMICROBIANO
Revisão N
o: 002
Data: 05/12/2016
Implantação
30/04/2014
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P8
Grupo responsável pela elaboração: Luís Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso
Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 59 -
Ajustes de dose baseados na monitorização do nível sérico
Diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos acima do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima;
Aumentar a dose ou diminuir o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos abaixo do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima.
Ajustes de dose no paciente em terapia de substituição renal
Dose inicial de 15mg/Kg;
Reforço de 500mg após diálise;
Monitorização do nível sérico pré HD para determinação da dose correta pós HD objetivando níveis > 10ug/ml (15 a 20ug/ml em infecções invasivas);
Diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos acima do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima;
Aumentar a dose ou diminuir o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos abaixo do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima;
Após determinação da dose pós HD e estabilização dos níveis séricos, a monitorização pode ser espaçada e, eventualmente interrompida.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com pérfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Manual de Processos de Trabalho PROTOCOLOS DE USO DE
ANTIMICROBIANO
Revisão N
o: 002
Data: 05/12/2016
Implantação
30/04/2014
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P8
Grupo responsável pela elaboração: Luís Felipe Bachur
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso
Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 60 -
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica
Manual de Processos de Trabalho PROTOCOLOS DE USO DE
ANTIMICROBIANO
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o: 002
Data: 05/12/2016
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30/04/2014
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P9
Grupo responsável pela elaboração: Christian Cruz Hofling
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso
Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
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ATB.P9 – INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO
RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
INFECÇÃO (Comunitária)
AGENTE ETIOLÓGICO
ANTIMICROBIANOS OBSERVAÇÕES
Baixa Não complicada
E. coli e outras enterobactérias
Nitrofurantoína 100mg, VO,
6/6h por 5 a 7 dias OU
Norfloxacina, 400mg, VO,
de 12/12h por 3 a 7 dias; OU
Ciprofloxacina, 250mg, VO,
de 12/12h por 3 a 7 dias; OU
Cefalexina, 500mg,
VO, 6/6h por 3 a 7 dias OU
Fosfomicina 8g VO, dose única
ITU baixa não complicada: Em mulheres - tratar 3 dias;
Em homem - 5 a 7 dias. Em crianças e gestantes,
evitar o uso de quinolonas. Preferir : Nitrofurantoína, 5-7mg/kg/dia, por 7 dias ou
Cefalexina, 50 mg/kg/dia,
por 7 dias.
Baixa complicada (pacientes com sonda vesical, obstrução urinária, refluxo ou transplante renal)
E. coli , P. aeruginosa, enterococos,
enterobactérias
Ciprofloxacina, 250mg, VO,
de 12/12h por 3 a 7 dias; OU
Para gestantes Cefalexina 500mg, VO, 6/6h
por 3 a 7 dias OU
Nitrofurantoína 100mg, VO,
6/6h por 5 a 7 dias
Reavaliar o esquema antibiótico, após o
resultado da urocultura pela possibilidade de
patógenos multirresistentes.
A remoção do cateter urinário pode resolver um terço das candidúrias. Se
houver persistência, iniciar tratamento
específico.
Bacteriúria assintomática (Tratar apenas gestantes, transplante renal, pré-operatório de cirurgia urológica ou com implante)
E. coli e outras enterobactérias
Nitrofurantoína 100mg, VO, de
6/6h por 5 a 7 dias; OU
Cefalexina 500mg, VO, de
6/6h por 3 a 7dias.
.
Pielonefrite aguda, tratamento ambulatorial
E. coli e enterobactérias
Ciprofloxacina 500mg, VO,
de 12/12h por 10 a 14 dias; OU
Gentamicina 240 mg (5,1
mg/kg/dia), IM, ao dia, por 10 a 14 dias.
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ANTIMICROBIANO
Revisão N
o: 002
Data: 05/12/2016
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P9
Grupo responsável pela elaboração: Christian Cruz Hofling
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso
Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
- 62 -
INFECÇÃO (Comunitária)
AGENTE ETIOLÓGICO
ANTIMICROBIANOS OBSERVAÇÕES
Pielonefrite aguda, tratamento hospitalar
E. coli e enterobactérias
Ciprofloxacina 400mg IV
de 12/12h, por 10 a 14 dias; OU
Gentamicina 240 mg
IM ao dia, por 10 a 14 dias OU
Ceftriaxona 2g IV
ao dia por 10 a 14 dias.
Iniciar o esquema por via endovenosa. Se,
após 72 horas de antibioticoterapia, for observado melhora clínica importante,
considerar mudança para tratamento VO ou
IM.
Pielonefrite aguda, em gestantes
E. coli e enterobactérias
Ceftriaxona 2g, IV, ao dia
por 10 a 14 dia. OU
Cefazolina 1g, IV, de 8/8h por
14 dias;
INFECÇÃO (Hospitalar)
AGENTE ETIOLÓGICO
ANTIMICROBIANOS OBSERVAÇÕES
Baixa ou Pielonefrite
E. coli Gram negativos
produtores de Beta-lactamase de
espectro ampliado (ESBL),
Enterococcus spp, P. aeruginosa,
Candida sp
Amicacina 15mg/Kg/dia por 7
dias a 14 dias
Reavaliar o esquema antibiótico, após o
resultado da urocultura. Alternativas:
Cefepime, 2g, IV 12/12h
por 7 dias a 14 dias OU
Imipenem-cilastatina
500mg, IV, 6/6h por 7 a 14 dias OU
Fosfomicina 3g VO, dose
única (cistite) ou 3 doses em intervalos de 72h
(pielonefrite)
Recomendações para tratamento de ITU
Colher Urina I e urocultura antes de iniciar a antibioticoterapia para casos de pielonefrite, pacientes com cateter vesical ou transplante renal; Não coletar urocultura para pacientes com cistite não complicada. Reavaliar o esquema terapêutico de acordo com resposta clínica e os resultados das culturas;
Em crianças com ITU, investigar o trato urinário para descartar malformações congênitas, refluxos ou outras alterações.
Em pacientes com sondagem crônica de demora, a COLONIZAÇÃO do trato urinário é frequente, e não requer terapia. Tratar somente casos com repercussão clínica (febre, alteração do estado mental, dor no flanco, hematúria, desconforto
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ANTIMICROBIANO
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Data: 05/12/2016
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P9
Grupo responsável pela elaboração: Christian Cruz Hofling
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
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Assinatura
ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x
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pélvico, etc. Para pacientes que removeram a cateterização - disúria, polaciúria, urgência miccional etc.).
Não realizar coleta de Urina I e urocultura para triagem infecciosa de pacientes cateterizados sem sintomas de infecção urinária.
Candidúria não requer tratamento na maioria dos casos. Deve-se proceder a retirada do cateter vesical sempre que possível. A remoção do cateter urinário pode resolver um terço das candidúrias.
Para pacientes de alto risco para candidíase invasiva (neutropênicos, pós-operatório de cirurgia abdominal, transplantados etc.), o tratamento deve ser individualizado e discutido com a CCIH.
Equinocandinas não são recomendadas para tratamento de candiduria. Espécies resistentes ao Fluconazol devem ser tratadas com Anfotericina deoxicolato.
Recomendações para prevenção de ITU hospitalar
Indicar criteriosamente a sondagem vesical. Evitar uso desnecessário, pois este procedimento é o principal responsável pela aquisição de ITU;
Retirar a sonda vesical assim que possível. A persistência da sondagem por tempo desnecessário aumenta em muito o risco de bacteriúria (5% por dia de sondagem);
Cuidado na inserção dos cateteres urinários. A introdução de um cateter urinário deve ser através de técnica asséptica, por um profissional adequadamente treinado e utilizando material estéril;
Cuidado na manutenção dos cateteres urinários. Antes de se manipular o cateter, deve-se lavar as mãos com água e sabão e, após, calçar as luvas de procedimento.
Procurar alternativas à cateterização vesical de demora. Considerar a possibilidade de se utilizar a cateterização intermitente ou dispositivos coletores externos (Uropen®), ao invés de cateterização de demora.
Antibioticoterapia profilática: Não estão indicados antibióticos sistêmicos para profilaxia de ITU em pacientes cateterizados.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:
Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
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Grupo responsável pela elaboração: Christian Cruz Hofling
Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016
Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura
Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso
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Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;
Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica