PROTOCOLO DERMATOSIS OCUPACIONAL

8/16/2019 PROTOCOLO DERMATOSIS OCUPACIONAL

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DERMATOSIS DE ORIGEN OCUPACIONAL

DEFINICIÓN

“Es toda alteración de la piel, mucosas y anexos, directa o indirectamente causada, condicionada,mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado en la actividad profesional o que exista enel ambiente de trabajo”Consiste en alteración o alteraciones de la piel (eritema, vesículas, descamación, hasta trastornosacneiformes, eczematosos, ulcerativos o neoplásicos)

La dermatitis de contacto es un tipo de dermatitis eczematosa es causada por contacto con unasustancia o material. La dermatitis de contacto puede ser dividida en Dermatitis de contactoirritativa y dermatitis alérgica.

GENERALIDADES

Las dermatosis ocupacionales son enfermedades que afectan a una proporción importante detrabajadores en diversas actividades económicas. En el trabajo, la piel esta expuesta a diferentesfactores de riesgo que pueden producir lesiones irritativas o alérgicas en el individuo expuesto.De acuerdo con informes estadísticos del U.S. Bureau of Labor Statisticsi, las enfermedades de lapiel de origen ocupacional en forma de dermatitis de contacto, alérgica e irritante, ocuparon en 1994,el 13% de todas las enfermedades profesionales, porcentaje que las coloca en el segundo lugar, conun costo anual aproximado de 1 billón de dólares.La Administradora de Riesgos Profesionales del Instituto de Seguros Sociales reportó que los casosde dermatosis ocupacional en la población de afiliados, han aumentado su participación porcentualentre las enfermedades profesionales desde 1998, cuando ocuparon el tercer lugar con 7%,antecedidas por la hipoacusias con 40.3% y las lesiones óseas con 11.8%, hasta el 2000 con 33% y96 casos que la ubican en el primer lugar.En una publicación reciente1 se plantean como propósitos en la identificación de las enfermedadesde origen ocupacional el reconocimiento de la problemática que las enfermedades de la pielrepresentan en la salud de los trabajadores, el mejoramiento de la capacidad de los centros demedicina asistencial para el diagnóstico de las dermatosis y la determinación de su origen probableocupacional, la estimación de los costos que representan para el Sistema General de SeguridadSocial en Salud, la atención de las dermatosis ocupacionales no identificadas como tales y loscriterios para la generación de políticas de prevención y control de estas patologías.

Del total de las Dermatosis ocupacionales, el 75 a 80% corresponden a dermatitis eczematosa decontacto, y el 80% de estas se deben al contacto con irritantes primarios.

La dermatitis de contacto es causada por exposición a una sustancia que tiene un efecto dañino enla función normal de barrera de la epidermis, pudiendo ocurrir en individuos sensibilizados o no(puede no requerirse una previa exposición a la sustancia)

La concentración y el grado de exposición por si solas condicionan la susceptibilidad. Laspersonas con dermatitis atópica son mas propensas a dermatitis irritativa de contacto. La propiedadde inducir una rápida respuesta y el desarrollo de una respuesta dentro de una definida localizaciónen la piel son características de la dermatitis de contacto irritativa. Si no hay un fuerte contacto conel irritante, la dermatitis de contacto se puede resolver rápidamente.La característica morfológica varia desde una suave descamación hasta un eczema y esindistinguible de la dermatitis alérgica.Las dermatosis profesionales forman el segundo grupo de enfermedades profesionales por orden defrecuencia en Estados Unidos; son una causa importante de ausentismo laboral y continúanplanteando importantes problemas a los médicos de atención primaria y a los dermatólogos 2

1 Guia de Dermatología Ocupacional. Ministerio de Trabajo. HL-BIO Bogota 2001.2 Clínicas dermatológicas. Dr. James S Taylor. Volúmen 12 No 3 Julio 1994


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GLOSARIO DE TERMINOS

Mácula: Sinónimo de mancha. Indica cambio de color en la pielPápula: Es una lesión elevada, sólida y circunscrita de menos de 1 cm. De diámetro quese eleva por encima de la piel circundante.Nódulo: Es una lesión palpable, sólida de mas de un centímetro de diámetro.Placa: Es una marcada elevación de la piel que ocupa una superficie grande encomparación con su altura.Roncha: Es una lesión redondeada o aplanada, que desaparece en horas. La epidermis noesta infectada y no se observa descamación.Vesícula y ampolla: Es una lesión elevada, circunscrita de la piel que contiene liquido ensu interior y se forman por la separación de las células epidérmicas.Pústula: Es una lesión elevada, circunscrita, que contiene pus.Escama: Es una lesión por acumulación excesiva de queratina normal o anómala. Son

laminillas corneas que tienen tendencia a desprenderse espontáneamente de la superficiecutánea en forma exagerada.Dermografismo. Es una urticaria física que se presenta por el frotamiento de la piel.Quiste: Es una cavidad cerrada formada por pared, con contenido liquido, gelatinoso osemisólidoAbsceso: Es una colección purulenta, cerrada en dermis e hipodermis.Queratosis: Es un engrosamiento difuso de la piel por proliferación aumentada de la capacornea.Esclerosis: Es la condensación de la dermis que hace la piel mas firme, mas adherente ymenos plegable.Liquenificación: Es una lesión tipo placas, provocadas por rascado o fricción permanente.Se caracteriza por aumento del cuadriculado de la piel y pigmentación oscura, teniendo

como resultado un engrosamiento del tegumento.Hiperqueratosis: Aumento del grosor de la capa corneaParaqueratosis: Persistencia de núcleos en la capa corneaAcantosis: Aumento de espesor epidérmico a expensas de las células espinosasGranulosis: Aumento de espesor de la capa de células granulosas.Espongiosis: Edema intercelular que da ensanchamiento del espacio intercelular llevando auna ruptura de los puentes intercelulares de unión dando lugar a una vesículaintraepidermica.Disqueratosis: Queratinización imperfecta y prematura de las células.Erupciones psoriasiformes: Pápulas eritematosas, descamativas que confluyen para formarplacas.Dermatitis eczematosa: Lesión inicial con vesícula microscópica o macroscópica, o eritema,exudación y descamación. El paciente puede manifestar sentir prurito en las lesiones.

ETIOLOGIA

Los mecanismos mediante los cuales, las distintas sustancias lesionan la piel son diferentes, v. gr.,los detergentes activan los queratinocitos y hacen que liberen citocinas inflamatorias. Además, delefecto directo de los irritantes químicos, los factores mecánicos que traumatizan la piel y rompen lasbarreras de la epidermis, juegan también un papel en la génesis de las dermatitis.Los alergenos son captados por las células de Langerhans (células dendríticas de la familia de lascélulas presentadoras de antígenos), que migran de la epidermis a los ganglios linfáticos de drenajey los presentan a las células T ii. Las citocinas liberadas por los queratinocitos y las células de


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Langeherlans también contribuyen a las reacciones de sensibilización, que pueden durar entre 6 y10 días en el caso de sensibilizantes potentes y años si son débiles. Cuando los trabajadores sevuelven a exponer a las mismas sustancias sensibilizantes desarrollan prurito y dermatitis en 4 a 12

horasiii

.Las dermatitis por contacto fototóxicas y fotoalérgicas se producen por la exposición a la luz solarcon la piel desnuda o tras la aplicación de determinadas sustancias químicas, que actúan comofotosensibilizadores, causando una respuesta exagerada a la luz solar (como los aceites utilizadosen la fabricación industrial).

El cáncer de piel como resultado de la exposición ocupacional a sustancias carcinogenéticas hadado lugar a numerosos estudios epidemiológicos, algunos de los cuales se encuentran endesarrolloiv v vi.

La primera notificación de un cáncer ocupacional fue hecha por Percival Pott en 1775, quién estudiólas lesiones escrotales que sufrían los deshollinadores de chimeneas en Inglaterra. Él relacionó elcáncer con la fricción y exposición crónica al hollín de estos trabajadores. Es interesante que sólohasta 1955 se reportó oficialmente el cáncer de los deshollinadores en Inglaterra.

En Colombia no se dispone de datos que permitan conocer la incidencia del cáncer de piel de origenocupacional, aunque los factores de riesgo conocidos están presentes en los ambientes laborales.Pero debido al largo período de latencia que transcurre entre la exposición y la aparición de laenfermedad (más de 20 años), y a la presencia de factores ambientales extralaborales, no es fácilconocer la incidencia del problema; no obstante, los estudios en la población de pensionadospueden dar luz al respecto. En el Reino Unido, donde los estudios se realizan con precisión yconfiabilidad razonable, se encuentra que el cáncer de piel ocupacional es responsable del


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Casi todas las dermatosis laborales son dermatitis de contacto y entre ellas dominan las dermatitisde contacto debidas a irritantes. Estos datos destacan la importancia del conocimiento, diagnóstico,tratamiento y prevención de las dermatitis de contacto debidas a irritantes por parte de los

dermatólogos y médicos generales en las empresas y entidades encargadas de atenderlos”5

.“En los países industrializados, las dermatosis ocupacionales alcanzan cifras tan altas como el 40% -60% en informes producidos especialmente en Estados Unidos y Francia sobre el total deenfermedades profesionales. En el ISS seccional Antioquia según datos de 1989 – 1991 lasdermatosis ocupacionales fueron el 13% del total de consultas de dermatología de la SeccionalAntioquia”6

El 90% de las dermatosis ocupacionales ocurren en las manos y aproximadamente el 85% al 90%de las Dermatosis Ocupacionales son dermatosis por contacto7

Las dermatitis de contacto son de origen alérgico o irritante. Producen más del 18% de lasenfermedades profesionales y constituyen más del 90% de las enfermedades cutáneasprofesionales. Aunque sus causas varían según los diversos estudios publicados, las dermatitis decontacto profesional se deben a irritantes en más del 70% de los casos8.

Para 1996 se tuvo en el ISS Seccional Antioquia un total de 16.590 diagnósticos de “dermatitis porcontacto y otro eczema” en afiliados, lo que significo el 21.8% de la consulta dermatológica9. Para1997 significó el 26.6%10.

La consulta dermatológica en afiliados significó entre el 60% y 71% del total de la consultadermatológica en el ISS Seccional Antioquía entre los años 1990 y 1995. Para este mismo periodo,la dermatitis de contacto en afiliados significó en promedio el 22% de la consulta dermatológica enafiliados.

Por sexo, el diagnóstico de dermatosis en afiliados ha variado en porcentaje desde 1990, puesentre 1990 y 1994 los hombres representaban entre el 53% y el 55% y para 1995 se tuvo el 50%,

cambiándose para 1996, siendo las mujeres el 54.9% y para 1997 55.8%.

En el año 2000 las Juntas de Calificación de Invalidez calificaron un total de 615 casos comoeventos de origen profesional, pero en ninguno de ellos se mencionó a las dermatosis, sedestacaron las siguientes: hipoacusia neurosensorial, síndrome del túnel del carpo, patología ocular,asma ocupacional, síndrome convulsivo, dorsalgias, lumbalgias, stress postraumático, silicosis,mesotelioma, laringitis crónica, neumonitis intersticial.

Clinica

Los irritantes químicos primarios pueden lesionar la piel normal o agravar una dermatitispreexistente. Los cambios inflamatorios reconocibles clínicamente se pueden observar a los pocosminutos de la exposición a irritantes potentes (como ácidos, fenoles, álcalis) o varias semanas

después de la exposición a irritantes débiles o suaves (jabón, detergentes, acetona o incluso agua).”

Los pacientes con dermatitis por contacto alérgica pueden desarrollar alergia frente a sustancias quellevan años empleando, o frente a los fármacos utilizados en el tratamiento de las enfermedadesdermatológicas.

5 Clínicas dermatológicas. Dr Peter Elsner . Volúmen 12 No 3 Julio 1994 Pg. 4896 Dermatosis Ocupacionales. Gómez R. F. E. La Salud y el Trabajo Pg. 99 1991.7 Idem8 Clínicas dermatológicas. Dr Slaheddine M, y otro. Volúmen 12 No 3 Julio 1994 Pg. 505.9 Causas de demanda en consulta médica, según tipo de vinculación, resumen anual ISS seccionalAntioquia. Consolidaddo seccional 199610 Causas de demanda en consulta médica, según tipo de vinculación, resumen anual ISS seccionalAntioquia. Consolidaddo seccional 1997


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Las dermatitis por contacto se pueden parecer a otros tipos de dermatitis. El diagnóstico se hacemediante la observación de los cambios cutáneos típicos y la existencia de antecedentes de

exposición, pero la confirmación exige un interrogatorio exhaustivo y pruebas de sensibilidadcutánea con parches. Es útil conocer las características de los irritantes o alergenos tópicos y ladistribución de las lesiones. La localización de la lesión inicial también puede aportar informaciónesencial sobre la causax.

CLASIFICACION DE LAS DERMATOSIS OCUPACIONALES

Una de las clasificaciones mas usadas es la que se fundamenta en el agente causal, agrupándoseen:

1 Mecánicas2 Físicas3 Biológicas4 Vegetales

5 Químicas1 Mecanicas: Ocurren por friccion, abrasiones, compresiones y cortadas. Una friccion opresion lentamente incrementadas inducen hiperqueratosis, callosidades y liquenificacion.

La presion prolongada o excesiva puede producir eritema, vesicoampollas y necrosis. Si la presionse acompaña de friccion causa callosidades y deformidades.La Friccion repetida o intermitente causa liquenificacion acompañada de hiperpigmentacion. Si esintensa la friccion causa callosidades, engrosamiento de la capa cornea y fisuras, pudiéndoseademas causar erosiones, ulceras o flictenas.Granulomas ocupacionales de la piel: Son ocasionados por sustancias extrañas que penetran en lapiel. Los granulomas son nódulos palpables, infiltrados, de varios tamaños. Son causados porsustancias como el berilio, el sílice, el amianto (verruga de asbesto), el aceite de corte que puedeproducir oleomas,, el sinus interdigital que es un granuloma interdigital principalmente en peluquerospor la incrustación de un pelo en la piel (tricogranuloma).

2 Fisicas:Calor: (Se producen quemaduras con ampollas)Miliaria: Es causada por retencion de sudor. Se produce por obstrucción de los poros y laconsecuente ruptura de los conductos por debajo de la obstrucción. Las areas mas comprometidasson el tronco y los pliegues. Puede ocurrir pustulas como consecuencia de un proceso inflamatorioo de la infección secundaria.Eritema Ab Igne: Ocurre después de exposiciones prolongadas al calor, produciendo eritemamoteado, hiperemia reticulada con melanodermia y telangiectasias. Los trabajadores maspropensos son panaderos, herreros, cocineros, trabajadores de fundiciones.Intertrigo: Son placas maceradas, eritematosas localizadas en los pliegues y desencadenada porexcesiva sudoración. El roce frecuente de superficies opuestas y la retencion de sudor son dos

condiciones etiológicas. Es frecuente en todos los oficios donde se combine el calor y la humedad.Frio: Se da la urticaria al frio y el fenómeno de Raynaud.Baja Humedad: Se cree que la baja humedad en el ambiente causa deshidratación de la capacornea y por lo consiguiente xerosis y resequedad. Es frecuente en oficinas y talleres con aireacondicionado, fabricas de electrónica y telecomunicaciones, areas sanitarias, centrales de lentesblandos y cabinas de aviones de largo recorrido. Se manifiesta por prurito y urticaria, eritema endorso de manos, ezcema en pulpejos, palmas de las manos, fosa cubital y piernas. La solucion esaumentar la humedad por encima del 50%Radiaciones: La Radiación Ultravioleta puede producir cancer cutáneo profesional en trabajadorescon exposición crónica al aire libre como agricultores y los trabajadores de la construcción.Las Radiaciones ionizantes ocasionan radiodermitis y cancer y se identifica en adultos mayores. Laradiodermitis aguda se presenta con eritema, edema y piel hipopigmentada. El dolor es intenso y


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puede requerir de anestesicos. Luego de tres semanas ocurre un proceso de reparación, se inicia lareepitelizacion, tornandose la piel atrofica con perdida de vello y otros anexos.

3 BiologicasInfecciones bacterianasLa mas comun por estafilococos y estreptococos y se da luego de laceraciones, abrasiones oquemaduras. El Ántrax es comun al infectarse el trabajador por contacto con animales o susproductos (frecuente en agricultores, ganaderos y carniceros). La brucelosis tiene generalmentecomo puerta de entrada la piel. Es comun en veterinarios, carniceros, inspectores de mataderos ytécnicos de laboratorio. Se puede manifestar la infección con erupciones maculopapulares hastapetequias. Se puede desarrollar una ulcera crónica.Erisipeloide es causado por un bacilo gran positivo que se encuentra en pescados, cangrejos ypavos. La afección se da principalmente en las manos y luego de 3 a 7 dias de la inoculación sepresenta dolor, papulas confluentes, asociadas a linfangitis y adenitis. Puede presentarse febricula ydolor articular. Los síntomas desaparecen espontáneamente en tres o cuatro semanas.La Tuberculosis cutánea se adquiere por inoculación de Micobacterium hominis o Bovis y semanifiesta por una verruga o goma de aspecto granulomatoso. Los veterinarios, patologos yforenses son quienes mas frecuentemente se ven afectados por esta infección.Las micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium Marinun) se adquieren de acuarios y pecesinfectados y en general de cualquier medio acuatico, manifestándose por lesiones granulomatosasque se ulceran.Infecciones ViralesEl Herpes Simples se da principalmente en trabajadores expuestos a secreciones (odontólogos) y semanifiesta cuando se localiza en los dedos por edema y tumefacción que se asemeja a un cuadro decelulitis. Se forman vesículas que confluyen.Ectima contagioso: Se da en veterinarios y ganaderos principalmente de caprinos. La lesión inicial esuna pápula que se convierte en un nódulo umbilicado, eritematoso y doloroso que se puede ulcerarcicatrizando a los 7 días después de la infección.El Nódulo de los ordeñadores es similar en sus manifestaciones clínicas al ectima contagioso y seadquiere por contacto con vacas infectadas con el virus parvaccina.

Hongos:Candida: Es la infección micotica mas frecuente de origen ocupacional. Se da a nivel interdigital yen uñas (perionixis). Es frecuente en amas de casa, oficios varios, lavanderas y en personas quetrabajan con aceite industrial.Dermatofitos: (El Trichophyton Rubrum y el Mentagrophytes) causan Tiña Pedis y es frecuente enduchas de empresas que no guardan las condiciones de higiene adecuadas.Esporotricosis, producida por el Sporothrix Schenckii. Es infección adquirida por agricultores ymineros o por personas que trabajan con aceites y mimbres. La infección se adquiere a traves de untrauma menor producido por espinas, picadura de insectos o mordeduras. Las lesiones pueden teneraspecto acneiforme, verrugoso, nodular, ulcerado y costroso.Otros hongos se pueden adquirir por agricultores, granjeros, jardineros o los trabajadores cuyasocupaciones incluyen el contacto con el suelo o se llevan a cabo en zonas selváticas (micetoma opie de madura, cromomicosis, blastomicosis o coccidiodomicosis.

Infecciones ParasitariasLeishmaniasis Cutánea: Son úlceras granulomatosas en la piel y mucosas, causada por leishmaniabrasiliensis. Es común en trabajadores del campo, empleados forestales, trabajadores de carreteras,cazadores y pescadores. La lesión se inicia como una pápula que gradualmente aumenta detamaño para ulcerarse. Peden estas ser únicas o múltiples, con borde definido y levantado,generalmente con centro de color rojo. Se acompaña de edema, eritema y dolor. Su localizaciónfrecuente es en las extremidades.

4. Dermatitis ocupacionales por agentes vegetales

Las manifestaciones clínicas corresponden a dermatitis de contacto tanto irritativa como alérgica,fototóxica o fotoalergica. Los bulbos de las plantas ornamentales y frecuentemente las plantas


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mismas producen dermatitis en trabajadores de la floricultura, jardineros y trabajadores de lasfloristerías.El ajo, la cebolla, las maderas tropicales poseen quinonas que producen sensibilización

Las plantas que ocasionan reacciones fotoalérgicas o fototóxicas son: limon, lima, toronja,zanahoria, perejil, apio, hinojo, Mostaza, mango verde, boton de oro, familia del crisantemo, milhojasy manzanilla.

5. Dermatitis Ocupacionales por agentes Químicos.

De los aproximadamente 7 millones de productos químicos, se tienen cerca de 2.800 substanciasclasificadas como alergenos. El patron de respuesta mas comun es la dermatitis de contacto lo cualse expresa como el 95% de las enfermedades dermatológicas.Las manifestaciones incluyen urticaria (localizada o generalizada), erupciones acneiformes (porcambios en la funcion folicular), hiperpigmentacion o hipopigmentacion por alteraciones en labiología de los melanocitos. Se puede producir interaccion entre agentes químicos y radiaciones noionizantes induciendo fotosensibilizacion. Se puede dar igualmente atrofia o purpura en la piel porefectos en celulas dermicas, estructuras de soporte y vasos dermicos.La respuesta patológica mas comun de la piel es la el eczema o dermatitis de contacto la cual semanifiesta por una inflamación de la piel con espongiosis o edema intercelular de la epidermis (seexpresa en eczema con vesículas y ampollas en su fase aguda).

La evidencia causal entre el cáncer de piel y los factores de exposición ocupacional, sólo es posibledilucidarla mediante estudios epidemiológicos de tipo analítico en trabajadores (muestras de casos ycontroles y de cohortes) y experimental en animales.

En la piel se desarrollan, con mayor frecuencia, el carcinoma basocelular, el escamocelular y elmelanoma maligno asociados con la radiación ultravioleta, la enfermedad de Bowen o carcinomaintraepidérmico de células escamosas y el basocelular, asociados con la exposición al arsénico. Encuanto a los linfomas cutáneos aún no se dispone de evidencia científica de su origen ocupacional.

El cáncer ocupacional es una neoplasia maligna que resulta de la exposición a factorescarcinogenéticos en el ambiente de trabajo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Consideraciones clínicas:El diagnóstico y manejo de la posible dermatitis relacionada con el trabajo requiere de disciplina. Serequiere el doble de tiempo para la valoración en la primera consulta, con una muy completa ydetallada historia clínicaLa tendencia natural a ayudar al paciente por parte del médico ayuda al diagnóstico de la posibleenfermedad relacionada con el trabajo.

Fuera de la valoración clínica, se utilizan para aclarar el diagnóstico pruebas de parche, cultivos dehongos y bacterias, biopsia, visita a la empresa y puesto de trabajo y de una manera especial laobservación de la variación de la enfermedad cuando no se esta expuesto (fines de semana,vacaciones o incapacidad).

En la historia clínica debe consignarse específicamente en qué parte anatómica se inicio el brote,cuando (al iniciar el trabajo, un tiempo después de hacer iniciado el trabajo o al finalizar el día o díassiguientes), si produce o no el brote y prurito, si mejora con el alejamiento del trabajo y empeora conel retorno al puesto de trabajo, y que tratamientos o medicamentos ha usado (la respuesta puedesugerir un medicamento como el que aumenta la dermatitis de contacto)La historia ocupacional debe incluir que tipo de trabajo el obrero realiza, el tiempo que lleva en elpresente trabajo, cual fue el trabajo previo, que tipo de ropa para protección usa, si le gusta el


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trabajo que hace y espera continuar en él, cual es para el trabajador la causa de la enfermedad,existencia o no de otros trabajadores afectados y que otras actividades o hoobbies tiene.

Se debe evaluar los antecedentes patológicos personales y familiares de alergias, el estado generalde salud (diabetes, arteriosclerosis, enfermedades psiquiátricas o micosis) son relevantes.

La reacción cutánea a la ingestión de medicamentos puede ser similar a una dermatitis de contacto(Se debe averiguar por la respuesta o no a corticosterioides, sedantes y antibióticos como ayudaimportante para el diagnóstico.)

Los patrones que sugieren una dermatitis de contacto irritativa son:La dermatitis de contacto ocupacional afecta principalmente las manos. Contacto con factores en elaire pueden afectar la cara y el cuello. Si se utilizan guantes, la dermatitis pueden aparecer por enlos brazos.

La dermatitis de contacto endógena se sospecha por la localización del eczema en el centro de lapalma o del pie que se extiende próximal al talón o dorso de la mano o un eczema en semicirculo enla parte proximal de los dedos

Diagnóstico diferencial:Causas no ocupacionales (jabones de la casa, shampoos, toallas limpiadoras, sustancias paralimpiar ventanas, pesticidas, fertilizantes, shampoos para mascotas, plantas, joyas, medicamentos.

El eczema atópico debe tenerse en cuenta (historia personal y familiar de eczema, acompañada deasma y alergia respiratoria). El eczema numular no tiene una causa definida. Se presenta como unamoneda con vesículas o eritema. Existen factores predisponentes como atópia, infección bacteriana,irritación primaria y xerosis.El eczema dishidrotico se expresa como vesículas en palma de las manos y parte lateral de losdedos. Se considera de causas endógenas. La presentación es indistinguible de una dermatitis decontacto.

El liquen simple crónico o neurodermitis localizada es una respuesta de piel predispuesta porrascado repetido. El rascado paroxístico es una característica predominante. La condición esraramente de origen ocupacional.La Psoriasis se manifiesta por engrosamiento de la piel, descamación, eritema, placas nopruriginosas (No hay prurito en la psoriasis). Como atópia es una condición genéticamentedeterminada, pero puede ser precipitada por un trauma ocupacional.El liquen plano es similar a la psoriasis incluso presentando el fenómeno de Koebner. Su causa esdesconocida y se expresa por inflamación y prurito. Las lesiones son discretas, ocasionalmenteagrupadas, poligonales y violaceas y comúnmente localizadas en muñecas, rodillas y genitales.Las infecciones por ácaros pueden producir lesiones que parecen dermatitis. Se produce una ampliadispersión de pequeñas pápulas con líneas de rascado, pústulas y vesículas. Las lesionesproducidas por ácaros de animales es menos severa y mas autolimita que la causada por ácaroshumanos.

Se debe tener en cuenta que trabajadores expuestos a grasas y aceites pueden presentar lesionessimilares al acne vulgar.La dermatitis perioral frecuentemente es de origen cosmético. Son delgadas papulas eritematosas.No hay evidencias de origen ocupacional.Se debe descartar las infecciones micóticas de las manos y los pies y se debe aclarar el posibleorigen ocupacional de acuerdo al oficio y las condiciones del puesto de trabajo.El herpes Simples puede semejar una dermatitis de origen ocupacional cuando se localiza en dedosy manos. Son comunes en personal medico y de odontología, masajistas y barberos. El periodo deincubación se da entre 3 y 7 días.La dermatitis medicamentosa se puede manifestar como una reacción a la administración demedicamentos con una amplias formas de manifestación en la piel (variedad de formas). Laerupción ocurre repetidamente en un sitio luego de la administración de un medicamento. Semanifiesta como una placa redonda u oval, roja o violeta de 2 a 20 cm de diámetro. La lesión


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desaparece en dos o tres semanas dejando una hipopigmentación residual. Los medicamentos mascomúnmente implicados incluyen salicilatos, tetraciclinas, fenilbutazonas, sulfas, reserpina, quinina,barbitúricos, entre otros.

CRITERIOS OCUPACIONALES

Será considerado dermatitis de origen ocupacional trabajador aquel que iniciado un proceso delesión dérmica cumpla y algunas de las siguientes condiciones:

Presentarse en un trabajador cuya actividad económica y oficio se encuentren ubicados en ungrupo de riesgo para patología dermatológica ocupacional: construcción, floricultura, sectorservicios (trabajadores de la salud), entre otros.

Detectarse exposición a factores reconocidos de riesgo para dermatosis. Este grupocomprendería: irritantes primarios, alergenos potenciales, temperaturas extremas, fricción,vibración, humedad, radiación y agentes biológicos.

Presencia de lesiones cutáneas compatibles con la patología ocupacional dermatológica, cuyalocalización se corresponda con los agentes nocivos. El tipo de lesiones contemplaría: eritemalocal o generalizado, simple o multiforme, eczema agudo o crónico, urticaria, neoplasia, miliaria,reacción de cuerpo extraño, alteraciones pigmentarias, fenómeno de Raynaud, acné, callos oampollas, infecciones bacterianas, micóticas o virales.

Lesión que haya aparecido con posterioridad al desempeño del oficio señalado como riesgoso,en zona corporal expuesta.

En caso de corresponder al tipo de eritema, eczema o urticaria, presentar mejoría al serseparado de las condiciones de trabajo desencadenantes - desde horas para las urticariashasta semanas para el eczema - y/o recaer al volver a entrar en contacto con ellas.

Presencia de casos similares en trabajadores expuestos a los mismos agentes. Antecedentes personales y/o familiares en primero y segundo grado de consanguinidad, de

patologías reconocidas como predisponentes para la aparición de las lesiones dérmicasocupacionales (atopía y dermatitis seborreica).

Los cinco primeros criterios son fundamentales para la definición del diagnóstico de dermatitisocupacional, siendo los dos últimos opcionales.

CRITERIOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una dermatosis de origen ocupacional frecuentemente es complejo y tiene comotodo diagnóstico responsabilidad legal por las connotaciones que conlleva como son la reubicación,incapacidad parcial o permanente y las demandas que se generen por parte del trabajador.

Para el diagnóstico se tiene en cuenta el análisis ambiental del puesto de trabajo que incluye unadescripción del sitio de trabajo que incluya materiales y exposición a químicos, tipo de exposición,técnicas de limpieza de la piel, tipo de ropa de protección y la prueba de parche.Las PRUEBAS DE PARCHE O PRUEBA EPICUTANEA es utilizado para el diagnóstico de dermatitis

de contacto alérgica.

“Esta fundamentada en la reexposición de los trabajadores o pacientes con una historia sugestiva yclínica de una dermatitis de contacto a alergenos sospechosos bajo unas condiciones controladas,de modo que se pueda verificar el diagnóstico.”Los alergenos que contiene son Dicromato de Potasio (presente en cemento, pinturas, barnices,antocorrosivos, etc.), Parafenilendiamina (en tintes capilares, gomas, lacas, betunes, sombras deojos), Mezcla de Tuiran (en agentes utilizados en la vulcanización del caucho), Sulfato deNeomicina, Cloruro de Cobalto (también en porcelanas, pinturas, barnices), Benzocaina, Sulfato deNíquel, Mezcla de Quinoleinas, Colofonia (en cosméticos, colas, limpiadores, lacas, industriaelectrónica), Alcoholes de lana (lana), Mezcla de Mercapto (gomas para acelerar proceso devulcanización), Resina Epoxi (adhesivos, fibra de vidrio y aditivos del cemento), Bálsamo de Perú(en perfumes) Resina butilfenol Paraterciario (en la fabricación de zapatos y artículos de cuero)


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Kathon CG (conservante del agua de cosméticos y productos de higiene personal, en aceites decorte, emulsiones y sistemas de aire acondicionado), Formaldehído (en antitranspirantes,medicamentos, barnices, pinturas), Mezcla de perfumes (detergentes, suavizantes, dentríficos,

bebidas), Primina (planta obconica), mezcla de Lactonas (en plantas como Ambrosia, Crysantemun),Mercaptobenzotiazol (en guantes de goma, calzado deportivo, mascarillas, cintas elásticas.

La PRUEBA DE PARCHE esta indicada en trabajadores y pacientes con dermatitis eczematosa ypruriginosa recurrente.

Las pruebas se colocan ambulatoriamente y a las 48 horas se retira el parche, realizando la primeralectura. A las 96 horas se hace la segunda lectura.El paciente se debe incapacitar por una semana y debe estar libre de lesiones eczematosas en laespalda. No debe estar consumiendo medicamentos (antihistamínicos).

Los resultados se informan de la siguiente manera:

¿ + Reacción Dudosa

+ Reacción positiva leve. Eritema, edema.

++ Reacción positiva fuerte. Pápulas, vesículas

+++ Reacción positiva extrema Extenso infiltrado y vesículas

IR Reacción irritante

NT No testado.

No se realiza prueba de parche con químicos desconocidos. Por razones medico legales no serealizan pruebas de parche como en examen de pre empleo.

Una prueba de parche negativa no excluye dermatitis de contacto alérgica. La prueba de parchepositiva aislada no establece dermatitis de contacto inducida ocupacionalmente, a menos que unahistoria laboral establezca la relevancia de la prueba positiva.11

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

ACCIONES TÉCNICAS PRIMER NIVEL

Se fundamentan en la educación, el reconocimiento y manejo de la vulnerabilidad individual y lainvestigación de nuevas y más saludables técnicas de producción.

Acciones en las personas:

La selección del personal según los sitios de trabajo y las susceptibilidades preexistentesmediante un adecuado examen preocupacional. La divulgación mediante carteleras, afiches, conferencias, cartillas, etc., de aspectos como:

Funcionamiento de la piel y factores individuales predisponentes. Agentes agresores comprobados y su distribución y usos en la industria y en la vida cotidiana. Actitudes higiénicas y estilos de vida favorables y desfavorables al mantenimiento de una piel

sana. Valor de los elementos de protección personal y su uso correcto.

11 Núñez, Rodrogo J. “Dermatosis de Origen Ocupacional” Revista de la Sociedad Colombiana de

Medicina del Trabajo Vol 2 No 3 Sept. 20 01 Pag 76. Bogota.


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Estas actividades tendrán como base las revisiones bibliográficas existentes sobre el tema, lastendencias estadísticas del fenómeno para ubicar sitios y poblaciones de riesgo y se ejecutaránutilizando metodologias participativa y comunicativa, individual, grupal y masiva.

La población objeto contemplará los trabajadores de las empresas donde se han identificadofactores de riesgo que puedan ocasionar dermatitis de origen ocupacional, los gerentes, el personalencargado de la salud ocupacional en ellas, el grupo de médicos notificadores y el personal de saluden general.

Acciones sobre el ambien te:

A este nivel las actividades de Higiene Industrial forman el núcleo fundamental, partiendo delreconocimiento de los factores de riesgo (Panorama de factores de riesgo cuantitativo y cualitativo) yteniendo como propósito transformar los procesos agresores existentes con innovacionestecnológicas y reorganización productiva (cambio de productos agresores por otros no irritantes,aislamiento de procesos, automatización, entre otros).

Se requerirá aquí de la presencia de expertos en saneamiento ambiental e ingeniería y diseñoindustrial.

Tanto las acciones referidas a las personas como al ambiente se guiarán por la planeaciónestratégica y la retroalimentación obtenida a partir de los casos y a través de las posturas proactivasgeneradas por la promoción al interior de los ambientes laborales.

ACCIONES TÉCNICAS SEGUNDO NIVEL

Supone este nivel una lesión evidenciable de la piel pero cuya característica principal es lareversibilidad con terapia adecuada y aislamiento transitorio o definitivo del contacto con el factoragresor.

Las acciones a éste nivel, se focalizan principalmente en los procesos asistenciales sobre laspersonas y en los procesos correctivos y de vigilancia legal en lo que respecta al ambiente.

La asistencia, que además es el elemento central de la estrategia de vigilancia de la salud por redcentinela, obra como elemento integrador de las acciones de intervención mencionadas en el primernivel que son típicamente proactivas, complementándolas con su reactividad, flexibilidad y agilidad,al extender la atención a sectores laborales no sospechados de otra forma.

Acciones en las personas

El trabajo sobre las personas estaría primordialmente en manos de los médicos tanto generalescomo especialistas en dermatología, coordinados en aspectos del manejo de casos, de la referenciay contrareferencia, procuran asesorar personalizadamente al trabajador y hacen el enlace oportuno y

adecuado con el recurso de salud ocupacional.

Todo caso al ser detectado será enfocado terapéuticamente desde el comienzo de acuerdo con eltipo de lesión. Paralelamente se orientará con miras a corregir las actitudes del trabajador que através del interrogatorio se encuentren motivando la lesión tales como falta de higiene adecuada, noutilización de elementos de protección etc.

Si el caso es incipiente (evolución de las lesiones menor a un mes) y no presenta complicacionesque ameriten una incapacidad o referencia a especialista, el médico tratante dará la asesoríapertinente y citará al trabajador para revisión en un lapso no mayor a un mes. Si en esta revisión eltrabajador ha mejorado totalmente con el enfoque establecido y se considera que es garantizable elsostenimiento de esta condición, el caso se podrá considerar curado recomendándose al trabajadorconsultar inmediatamente si llegara a presentarse una recidiva.


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Si el caso se detecta en una fase de cronificación (evolución de las lesiones mayor a un mes) ocomplicación (incluyendo los casos que habiendo mejorado inicialmente se consideren recidivas),

se deberá referir de forma inmediata al dermatólogo de la EPS si lo que se requiere es undiagnóstico diferencial o a la ARP a la que este afiliado el trabajador, si existe un alto grado deseguridad a cerca de la relación causa efecto entre el ambiente laboral y la lesión. Esto no excluye elque a la lesión se le inicie la correspondiente terapia y se le dé al trabajador las recomendaciones aque haya lugar.

Acciones sobre el ambien te

Al segundo nivel le son propios los análisis de puestos de trabajo efectuados por la ARP a la queeste afiliado el trabajador o al medico de Salud Ocupacional de la empresa.Aunque sería ventajoso que éste tipo de actividad se llevara a cabo también por parte de las EPS, elque ello esté en manos de la ARP, que en este medio no solo se encarga de las compensacioneseconómicas sino que además tiene delegada la vigilancia sobre el grado de control de los riesgos enlas empresas (Cap. VI Art. 56 Decreto 1295 de 1994), facilita el que encontrado un foco de casos deposibles dermatosis ocupacionales se pueda llevar a cabo una intervención inmediata del ambientedetectado.

El análisis del puesto de trabajo pretende:

Reconocer la presencia de factores de riesgo transformables a nivel del proceso productivo, eltipo de tecnología utilizada o la relación hombre-estación de trabajo, con el fin de hacer lasrecomendaciones pertinentes.

Medir la fuerza de asociación causa-efecto entre el ambiente y las lesiones en forma directa eindividualizada.

Evaluar el grado de control obtenido a partir de recomendaciones previas. Retroalimentar a los grupos asistenciales afinando la personalización de los enfoques

terapéuticos. Ubicar por descarte la presencia de factores agresores extralaborales. Adjuntar argumentos en pro o en contra de posibles definiciones legales de profesionalidad.

Para tomar la decisión de intervenir una determinada empresa a partir de la aparición de casossospechosos reportados por la red, será suficiente con la presencia de más de 1 caso en la mismaempresa.

Hay que resaltar que como consecuencia tanto de las actividades sobre las personas, como de lasdesarrolladas sobre el ambiente, pueden requerirse reubicaciones transitorias o definitivas delafectado, así como readaptaciones del puesto de trabajo para lograr la reversibilidad total de laslesiones.

ACCIONES TÉCNICAS TERCER NIVEL

En éste nivel están contenidas las actividades de rehabilitación, que han de aplicarse en los casosmás complejos, (si los hubiese) donde las lesiones tienen el carácter de secuela y obligaríannecesariamente a una reubicación definitiva y a una re-educación laboral para que el afectado puedadesempeñar nuevas tareas.

Acciones sobre las personas

A éste nivel las actividades que se centran en la persona se dividen en:

Asistenciales: comprenden el apoyo a nivel de rehabilitación sicofísica, social y laboral .


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Medico-legales: se refieren a las definiciones de deficiencia, discapacidad e invalidez con suscorrespondientes efectos sobre la relación laboral.

Este nivel de intervención está localizado en manos de la ARP. Acciones sobre el ambiente.

Cuando el caso no es definido como invalidez total, es necesario efectuar sobre el ambiente unanálisis profundo para encontrar las mejores alternativas, estando estas entre la reubicación yreentrenamiento del trabajador, o las readaptaciones de las estaciones de trabajo.

En el campo de la rehabilitación profesional, el tercer nivel (ARP del trabajador o el ComitéRegional de Rehabilitación por ejemplo), sera en ultima instancia quien de el manejo integral a loscaso que lo requieran, tanto en accidente de trabajo, como en enfermedad laboral.

FLUJOGRAMA

CRITERIOS MEDICO LEGALES

El Decreto 1832 de 1994 (3 de Agosto), por el cual se adopta la Tabla de EnfermedadesProfesionales, dejó por fuera la categoría de las Dermatosis Ocupacionales, no obstante su altaincidencia.

El mismo Decreto, en su numeral b, del artículo tercero, creó una ambivalencia al condicionar larelación de causalidad de la presunta enfermedad ocupacional con “la demostración mediantemediciones ambientales o evaluaciones de indicadores biológicos específicos…”, la suficiencia de laexposición. Esta norma equivale a emplazar a un médico a que demuestre la suficiencia de laexposición de su paciente, con diagnóstico de cáncer, a un factor de riesgo de reconocido poder

Caso Sospechoso (S)

Incipiente (evoluciónmenor a 1 mes y nocomplicado)

Crónico (mas de 1 mesde evolución), ocomplicado, incluyendolas recidivas.

Tratamiento, asesoriasobre actitudes y

protección. Revisión enmenos de 1 mes.

Mejoria Igual o Peor

Recomendacionesconsultar si recidiva. Seconsidera curado.

Referir a dermatólogo sirequiere diagnósticodiferencial ó a ARP si nohay duda de la relacióncon el trabajo.

NotificadorMedico General


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carcinogenético. O lo que es igual a una dermatitis de contacto irritativa en la que el paciente sesensibiliza y evoca la lesión con poca dosis del agente causal y con exposiciones leves.

En consecuencia de lo anterior, los costos de la atención de las dermatosis profesionales los asumeactualmente el Sistema de Seguridad Social en Salud, que es deficitario, y no las Administradoras deRiesgos Profesionales (ARP) a quienes debería corresponderles por principio de su misión.

En el Sistema de Información de Riesgos Profesionales existe un subregistro de enfermedadesprofesionales, porque el médico se limita al diagnóstico de la naturaleza de la lesión sin mencionarsu causa externa y menos relacionarla con la ocupación.Al Gobierno Nacional le corresponde expedir las normas técnicas reglamentarias que garanticen laseguridad de los trabajadores y de la población en general, en el ámbito de la prevención deaccidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Y le corresponde vigilar y controlar todas lasactividades, en pro de la prevención de los riesgos profesionales.

Los empleadores son responsables de los riesgos originados en su ambiente de trabajo, y estánobligados a establecer y ejecutar en forma permanente el programa de salud ocupacional deacuerdo con las normas vigentes.Las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP), son las encargadas de vigilar y controlar queen las empresas que tienen afiliadas, se realice la prevención de los riesgos profesionales. Y es sudeber asesorarlas en el diseño del programa permanente de salud ocupacional.Entre las funciones del Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, están las de recomendar lasnormas técnicas de salud ocupacional que regulan el control de los factores de riesgo; recomendarlas normas de obligatorio cumplimiento sobre las actividades de promoción y prevención para lasentidades administradoras de riesgos profesionales; y, recomendar las normas y procedimientos quele permitan vigilar y controlar las condiciones de trabajo en las empresas.

El empleador tiene el deber legal de procurar a los trabajadores locales apropiados y elementos y/oequipos adecuados de protección, proporcionar y mantener un ambiente de trabajo en adecuadascondiciones de higiene y seguridad, y establecer métodos de trabajo con el mínimo de riesgo para la

salud dentro de los procesos de producción. Además, debe informar a los trabajadores sobre losriesgos a los cuales están sometidos y facilitarles la capacitación necesaria. Y como reza en laConstitución Nacional "...es esta una obligación patronal imperativa que corresponde a la esenciatutelar del derecho de trabajo..."xi

En tal sentido la Ley 100 de 1993 resalta como deber del empleador, el garantizar un medioambiente laboral sano, que permita prevenir los riesgos de trabajo y enfermedad profesional,mediante la adopción de los sistemas de seguridad industrial y la observancia de las normas desalud ocupacional y seguridad social. Y previa a ésta, el Consejo Superior de la Judicatura, Sala deCasación Laboral, en Sentencia del 28 de septiembre de 1982, se pronunció a favor de esta premisaen los siguientes términos: "...el cabal cumplimiento de los reglamentos de higiene y de seguridad,que constituyen el mínimo de protección razonable y exigible, se imponen como obligación absolutaa toda empresa que se constituya, independientemente de su capacidad técnica y financiera..."

A los trabajadores les corresponde observar con suma diligencia y cuidado las instrucciones yórdenes preventivas de riesgos y colaborar y participar en la implantación y mantenimiento de lasmedidas de prevención de riesgos para la salud que se adopte en el lugar de trabajo.

La protección normativa de la salud de los trabajadores se orienta en primer lugar, a evitar que sepresenten los riesgos de trabajo. En segundo lugar, si los accidentes o enfermedades se presentan,deben ser atendidos de manera oportuna. Finalmente, si la ocurrencia del riesgo deja al trabajadorsecuelas irreparables, hay que establecer mecanismos normativos para su reparación oindemnización.xii

La protección contra los riesgos profesionales comprende entonces tres niveles:


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Prevención de riesgos de trabajo; Atención de riesgos de trabajo, y Reparación o indemnización.

Para el primer nivel, la prevención de los riesgos en las empresas se orienta a disminuir lasposibilidades de su ocurrencia, hasta evitarlo, en la medida de lo posible, con el fin de preservar atoda costa la salud de los trabajadores y proteger los intereses de la empresa y de la colectividad.

La prevención del riesgo comprende dos grandes categorías: los que se orientan a la prevención enel sitio de trabajo, y los que se dirigen a prevenir riesgos en el sujeto de trabajo.La primera, abarca todas aquellas normas y procedimientos encaminados a evitar la ocurrencia deriesgos originados en el propio sitio de trabajo. Y comprende dos grupos de normas, a saber: losreglamentos sobre edificaciones destinadas a lugares de trabajo y los reglamentos sobrecondiciones ambientales de trabajo.Y la segunda, hace relación a todas las medidas preventivas concentradas en el trabajador.Comprende igualmente dos clases de medidas: las que se refieren a los elementos de protecciónexterna del trabajador, y las medidas encaminadas a controlar los factores subjetivos de laaccidentalidad, tanto las que se refieren a los factores humanos en general como las relativas a losgrupos humanos especialmente protegidos.Para el segundo y el tercer nivel, todo afiliado al sistema general de riesgos profesionales, que sufraun accidente de trabajo o una enfermedad profesional, o como consecuencia de ello se incapacite,se invalide o muera, tendrá derecho a que este sistema general le preste los servicios asistenciales yle reconozca las prestaciones económicas correspondientes.xiii

NOMBRE Y SINÓNIMOSCODIFICACIÓN INTERNACIONALETIOLOGÍACRITERIOS OCUPACIONALESCRITERIOS HIGIENICO EPIDEMIOLÓGICOS

CRITERIOS CLÍNICOSCRITERIOS DE LABORATORIOCRITERIOS MEDICO LEGALESACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓNBIBLIOGR AFIA

5.1 OFICIOS VINCULADOS

5.2 ACTIVIDADES ECONOMICASANTECEDENTES PATOLOGICOS SIGNIFICATIVOS

7.2 CUADRO CLINICO

6.3.1. SUBAGUDO

6.3.2. AGUDO6.3.3. CRONICO6.3.4. SECUELAS6.3.6 HALLAZGOS PATOLOGICOS

Fibrosis pleural, fibrosis parenquimatosa nodular focal,fibrosis intersticial más o menos difusa. Inflamacióngranulomatosa no necrotizante. Infiltrados peribronquiolaresy perivasculares de macrofagos.


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8 CRITERIOS DE LABORATORIO

8.1 INDICADORES BIOLOGICOS DE EXPOSICION8.2 INDICADORES BIOLOGICOS DE EFECTO

8.2.1 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:7.2.2 PRUEBAS CONFIRMATORIAS

i NORA. National Occupational Research Agenda. Allergic Contacts Dermatitis.http://www.cdc.gov/niosh/nrdrm.html.

ii Takashima A, Mummmert M, Kitajima M, Matsue H. En: Ann N Y Acad Sci 2000;919:205-13.iii Manual Merck en: www.msd.es. consultado en 3/05/2001 12:28 PM.iv IARC Monographs, volume 34: polynuclear aromatic compounds, part 3, industrial exposures in aluminium

production, coal gasification, coke production, and iron and steel founding -summary of data reportedand evaluation. It presents data reported and carcinogenicity evaluation for humans ands animals ofindustrial exposures in aluminium production, coal gasification, coke production, and iron and steelfounding. En: http://193.51.164.11/htdocs/indexes/vol34index.html

v IARC Monographs, volume 45: occupational exposures in petroleum refining; crude oil and major petroleumfuels - summary of data reported and evaluation. It presents data reported and results ofcarcinogenicity evaluation for humans and animals of petroleum by productos. En:http://193.51.164.11/htdocs/indexes/vol45index.html

vi IARC Monographs, volume 47: some organic solvents, resin and monomers and related compounds,pigmentes and occupational exposures in paint manufacture and painting - summary of data reportedand evaluation. It presentes data reported and results of carcinogenicity evaluation for humans andanimals of some chemicla compounds and ocuupational exposures.En: http://193.51.164.11/htdocs/indexes/vol47index.html

vii Spiewak R, Szostak W. Zoophilic and geophilic dermatophitoses among farmers and non--farmers in EasternPoland. En: Ann Agric Environ Med 2000;7(2):125-9.

viii LADOU, Joseph. Medicina Laboral. Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México, D.F. – Santa Fe deBogotá, D.C., 1993.

ix SANZ-GALLÉN, P.; IZQUIERDO, J.; PRAT MARÍN, A. Manual de Salud Laboral. Editorial Springer – VerlagIbérica. Barcelona, 1995.

x Hogan DJ. Review of contact dermatitis for non-dermatologist. En: J Fla Med Associ Jul;77(7):663-6.xi EL LEGISLADOR PRIMARIO. Constitución Nacional de 1991. Santa Fe de Bogotá, D.C., 1991; Art.17.xii MINSALUD y MINTRABAJO. Régimen de Seguridad Social en Colombia. Ed. Legis. Bogotá, D.C. 2001.xiii MINTRABAJO. Decreto 1295 de 1994. El Ministerio. Santa Fe de Bogotá, D.C., 1994.

PROTOCOLO DERMATOSIS OCUPACIONAL

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