PROTOCOLO DE RIESGO BIOLGICO PARA TRABAJADORES DE LA SALUD. HEPATITIS B, HEPATITIS C, VIH, MENINGOCOCO Y TBC.

Adaptado de CDC. Update US Public Health Services Guidelines for the Management of Occupational exposures to HIV and Recommendations for Post exposure Prophylaxis. September 30, 2005. Vol.54

BOGOT, 2014.

TABLA DE CONTENIDO

Contenido 1. INTRODUCCIN.........................................................................................................................................4

2. RIESGO DE INFECCIN PARA ENFERMEDADES POR EXPOSICIN A PATGENOS SANGUNEOS.........................................................................................................................................................5

2.1. Cultura organizacional ..........................................................................................................................5

3. NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EVITAR PINCHAZOS..........................................................6

4. NORMAS DE BIOSEGURIDAD ESPECFICAS EN LA MORGUE Y SALAS DE AUTOPSIAS...6

4.1. Sistema de precauciones universales.................................................................................................7

4.2. Fluidos potencialmente infectantes....................................................................................................7

5. POBLACIN OBJETO.................................................................................................................................7

6. NIVEL DE ATENCIN.................................................................................................................................8

6.1. Reporte del evento.....................................................................................................................................8

6.2. Primer nivel de atencin............................................................................................................................8

6.3. Segundo o Tercer nivel de atencin.......................................................................................................8

7. CRITERIOS DIAGNSTICOS....................................................................................................................9

7.1. Evaluacin de la fuente de exposicin...............................................................................................9

7.2. Determinacin del riesgo asociado con la exposicin:................................................................9

7.3. Evaluacin del trabajador expuesto...................................................................................................9

7.4. Clasificacin de Severidad de Exposicin a VIH, HB y HC....................................................... 10

7.5. Manipulacin de cadveres y otros................................................................................................. 11

8. TRATAMIENTO Y MANEJO DE CASOS............................................................................................. 11

9. PROTOCOLO ESPECFICO DE ATENCIN PARA HIV.............................................................. 12

9.1. Terapia antirretroviral ....................................................................................................................... 13

10. PROTOCOLO DE ANTENCIN PARA HEPATITIS B................................................................. 13

11. PROTOCOLO DE ANTENCIN PARA HEPATITIS C................................................................ 15

12. SEGUIMIENTO DEL TRABAJADOR EXPUESTO ........................................................................... 15

13. TERAPIA COADYUVANTE................................................................................................................. 16

13.1. Consejera en caso de accidente con riesgo de exposicin a HIV ....................................... 16

13.2. Consejera para trabajador sin riesgo.......................................................................................... 17

13.3. Consejera para trabajadores que se someten a seguimiento serolgico y/o a tratamiento antirretroviral............................................................................................................................ 17

13.4. Generalidades de la Consejera..................................................................................................... 17

13.5. Criterios de hospitalizacin ........................................................................................................... 18

13.5.1. Criterios de referencia ........................................................................................................... 18

13.5.2. Criterios de incapacidad temporal, reintegro y recomendaciones.......................... 18

13.5.3. Criterios de alta ....................................................................................................................... 18

14. GUA DE ACTUACIN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS DE MENINGOCOCO Y TBC EN TRABAJADORES DE LA SALUD........................................................... 19

14.1. Meningococo ..................................................................................................................................... 19

14.1.1. Mecanismos de transmisin................................................................................................... 19

14.1.2. Inmunidad y Vacunacin......................................................................................................... 19

14.1.3. Profilaxis..................................................................................................................................... 20

14.1.4. Sospecha de infeccin por Meningococo en Morgues y salas de Autopsias.............. 20

14.2. Tuberculosis....................................................................................................................................... 21

14.2.1. Mecanismos de Transmisin ................................................................................................. 21

14.2.2. Inmunidad y Vacunacin......................................................................................................... 21

14.2.3. Prueba de Tuberculina............................................................................................................ 21

14.2.4. Profilaxis..................................................................................................................................... 22

14.2.5. Sospecha de Infeccin por TBC en Autopsias.................................................................. 22

15. BIBLIOGRAFA.......................................................................................................................................... 23

1. INTRODUCCIN

El personal de salud se enfrenta diariamente a una gran variedad de riesgos en el trabajo, entre ellos, los accidentes con riesgo biolgico. Estos ltimos son relevantes dadas las implicaciones que pueden tener en la salud del trabajador, sin olvidar en el contexto familiar y social. El riesgo biolgico es aquel derivado de la manipulacin o exposicin a agentes patgenos existentes en todos los ambientes, que aumenta en hospitales y centros de prestacin de servicios de salud; los trabajadores de la salud estn en riesgo de adquirir infecciones por causa de los pacientes y, a su vez, contagiarlos, de forma que pueden actuar como fuentes, vectores u hospederos.

En el mundo, se estiman dos millones de accidentes por pinchazos cada ao, que representan un gran riesgo para el personal que labora en estas instituciones; quienes se accidentan se pueden ver afectados por los patgenos presentes en la sangre: hepatitis B, hepatitis C y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Estos virus de transmisin sangunea pueden producir enfermedades de curso agudo, crnicas, discapacitantes o, incluso, provocar la muerte en el trabajador de la salud infectado1.

La realizacin de una autopsia es otro proceso que involucra riesgos de tipo biolgico para los trabajadores que la practican. La manera ms efectiva de evitar infecciones u otro tipo de accidentes laborales es trabajar respetando normas de bioseguridad, lo cual implica un conjunto de medidas destinadas a mantener el control de factores de riesgo procedentes del trabajo con agentes biolgicos, fsicos o qumicos, con ello prevenir impactos nocivos y asegurar que el desarrollo o producto final de los procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de trabajadores, pacientes y ambiente2.

Quienes realizan autopsias pueden contraer enfermedades infecciosas, ya sea por inhalacin de aerosoles, contacto con gotas o por accidentes incisopunzantes con objetos contaminados o con fluidos biolgicos potencialmente infecciosos. Entre los microorganismos ms peligrosos estn mycobacterium tuberculosis (especialmente las cepas multirresistentes), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC). En otras zonas endmicas, virus hemorrgicos altamente letales (bola, virus de Lassa, fiebre de la montaas rocosas)3 4.

Este protocolo est basado en los lineamientos del CDC (Centers for Disease Control) de Atlanta, Update US Public Health Services Guidelines for the Management of Occupational exposures to HIV and Recommendations for Post exposure Prophylaxis, 2005. No ha surgido nueva evidencia que le reste validez. Otras referencias estn citadas al final del documento.

2. RIESGO DE INFECCIN PARA ENFERMEDADES POR EXPOSICIN A PATGENOS SANGUNEOS

Es la probabilidad de infectarse con un patgeno sanguneo en la actividad laboral. El riesgo biolgico es ubicuo y de gran magnitud. Puede ser sanguneo, areo, oral o de contacto. Se produce por la exposicin de mucosas o piel no intacta (chuzn, herida, abrasin) a patgenos que se transmiten por sangre.

2.1. Cultura organizacional

Es deseable que las instituciones desarrollen cursos, programas, campaas y actividades con el fin de capacitar a los trabajadores, promover la cultura de la bioseguridad como una forma de organizacin del autocuidado, del cuidado de los dems y del ambiente circundante. Los responsables de la bioseguridad de la institucin deben estimular buenas prcticas de manera que se genere un ambiente de trabajo ms seguro5.

Es recomendable implementar una poltica de prevencin de accidentes, infecciones o enfermedades para los trabajadores de la salud y de salas de autopsias, as como para quienes ocasionalmente puedan entrar en contacto con los cadveres, especmenes o muestras para laboratorio potencialmente riesgosas (personal de las empresas fnebres, personal de servicios de mantenimiento, polica forense, familiares que concurren a la morgue o acompaantes).

Los trabajadores deben estar informados de las ventajas y recibir las vacunas contra enfermedades prevenibles como el ttanos y la hepatitis B. Tambin es importante controlar si el grado de inmunidad obtenido es el adecuado, estudiando los niveles de anticuerpos en sangre contra el antgeno de superficie de la hepatitis B (Anti HBsAg). As mismo, es recomendable que se realicen exmenes mdicos ocupacionales peridicos de acuerdo con los riesgos especficos a los que estn expuestos6.

3. NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EVITAR PINCHAZOS

Evitar usar agujas si existen alternativas seguras y eficaces. Evitar volver a tapar o doblar agujas que pueden estar contaminadas. Llevar a la casa de los pacientes recipientes para objetos corto punzantes que sean

resistentes a los pinchazos, a prueba de goteo y que tengan las etiquetas apropiadas estndar. No asumir que en ese lugar habr recipientes de ese tipo. Poner rpidamente dentro de los recipientes los dispositivos con agujas y objetos corto punzantes que puedan estar contaminados.

Planear el manejo y el desecho seguro de las agujas antes de usarlas. Almacenar los recipientes de objetos corto punzantes fuera del alcance de nios, mascotas

y otras personas que no necesitan tener acceso a ellos. Asegurar los recipientes de objetos corto punzantes usados al transportarlos para que no

se riegue su contenido. Seguir todo el tiempo las prcticas estndares de precaucin, de prevencin de infecciones

y de higiene general. Utilizar los elementos de proteccin personal. Notificar inmediatamente cualquier lesin por pinchazo de aguja u otro objeto corto

punzante.

4. NORMAS DE BIOSEGURIDAD ESPECFICAS EN LA MORGUE Y SALAS DE

AUTOPSIAS

Adems de las normas generales de bioseguridad, el personal de morgue y todos los trabajadores que manipulen cadveres debern tener en cuenta:

No se permitir el consumo de alimentos ni bebidas en reas de trabajo. Solo se permitir la manipulacin de cadveres por personal autorizado. Se deber manejar todo cadver como potencialmente infectado. Antes y despus de cada necropsia, el personal deber quitarse los guantes, lavarse la

manos y, luego, quitarse la ropa de trabajo y equipos de proteccin personal utilizados. No se pueden tocar archivos, telfonos, chapas de puertas, computadores, planillas, etc.

con manos enguantadas. La ropa y los elementos de proteccin reutilizables sern depositados en contenedores o

lugares especficos para su limpieza y desinfeccin. Los equipos de seguridad personal descartables sern eliminados. En lo posible se evitar el contacto directo del cadver con personal ajeno a la

dependencia y en algunos casos es recomendable que se limite el contacto de los familiares y dolientes. No se permitir la presencia de nios en estos recintos.

Se deber instruir en el manejo y se tendr mxima precaucin con el uso de sierras, cinceles y otros instrumentos punzocortantes.

Se lavar el instrumental utilizado con una solucin de hipoclorito de sodio al 2% (que no deber mezclarse con soluciones jabonosas).

La sala de autopsias deber lavarse y desinfectarse con hipoclorito de sodio.

Debido a la posible contaminacin con el virus de la hepatitis B se recomendar que todos los trabajadores de la morgue se encuentren vacunados7.

4.1. Sistema de precauciones universales

Este sistema fue establecido por el CDC de Atlanta en 1987 y permanece vigente. Se denominan precauciones universales al conjunto de tcnicas y procedimientos destinados a proteger al personal de la posible infeccin con ciertos agentes (principalmente: virus de la inmunodeficiencia humana, la hepatitis B y C). Las precauciones universales parten del principio de que todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnstico de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clnica, debern ser considerados como potencialmente infectantes y se deben tomar las precauciones necesarias para prevenir que ocurra transmisin.

En el caso de la morgue, el principio de precauciones universales es aplicable al cadver; por ello, el trabajador debe asumir que cualquier cadver puede estar infectado por algn agente transmisible por sangre y que, por tanto, debe protegerse con los medios adecuados: evitar el contacto de la piel o mucosas con la sangre y otros lquidos de precaucin universal en todos los cadveres y no solamente en aquellos que tengan diagnstico o sospecha de enfermedad. Todo cadver es potencialmente infectante8.

4.2. Fluidos potencialmente infectantes

Sangre, semen, secrecin vaginal, leche materna, lquido cefalorraqudeo, lquido de serosas (pleural, sinovial, pericrdico), lquido amnitico y cualquier otro lquido contaminado con sangre. Las heces, orina, secrecin nasal, esputo, vmito y saliva no se consideran lquidos potencialmente infectantes, excepto si estn contaminados con sangre.

5. POBLACIN OBJETO

Trabajadores del sector salud afiliados a COLMENA vida y riesgos laborales, cuyas actividades involucran contacto con cadveres, pacientes, sangre, lquidos corporales, instrumental mdico, desechos hospitalarios o muestras biolgicas en algunos laboratorios.

6. NIVEL DE ATENCIN

Este tipo de accidentes se puede atender en IPS de primero a cuarto nivel dependiendo de la complejidad y del grado de riesgo del accidente. Para atender al afectado, se sugiere como recurso al menos un mdico general con conocimiento y capacitacin en Riesgo Biolgico (para que este pueda dar soporte e informacin al paciente). En casos especficos puede requerirse un tercer nivel de atencin.

6.1. Reporte del evento

Reportar a la mayor brevedad el accidente al jefe inmediato, al departamento de salud ocupacional o quien haga sus veces y a COLMENA vida y riesgos laborales, antes de 48 horas.

Establecer comunicacin inmediata con la LNEA EFECTIVA de COLMENA vida y riesgos laborales (018000919667 (1) 4010447 Bogot) para informar el evento.

Solicitar autorizacin al trabajador expuesto y a la persona fuente de exposicin para la realizacin de pruebas serolgicas para VIH, VHB y VHC (consentimiento informado).

En caso de tratarse de un accidente durante la manipulacin de un cadver, este ser clasificado como fuente desconocida y no requerir de toma de muestras para laboratorio, nicamente se le tomarn al trabajador.

6.2. Primer nivel de atencin

Manejo inicial del accidente, clasificacin del riesgo, medicacin inicial con antirretrovirales y remisin de los pacientes definidos en el presente protocolo. La atencin inicial se puede dar en el primer nivel de atencin, siempre y cuando se cuente con los recursos diagnsticos requeridos:

Personal mdico entrenado en manejo de riesgo biolgico. Laboratorio clnico. Pruebas rpidas para hepatitis B, hepatitis C y VIH. Kit de antirretrovirales (en reas

rurales o con falencia en red hospitalaria).

6.3. Segundo o tercer nivel de atencin

Se da manejo a casos de alto riesgo o de alta complejidad, como son los casos de resistencia a medicamentos.

Manejo por infectlogo (cita programada): paciente que inicie antirretrovirales (fuente

positiva, fuente desconocida de alto riesgo).

7. CRITERIOS DIAGNSTICOS

7.1. Evaluacin de la fuente de exposicin

Es el criterio ms importante de evaluacin para definir el riesgo. Para ello se debe:

Indagar el riesgo de infeccin utilizando toda la informacin disponible e incluyendo datos epidemiolgicos.

Realizar las pruebas serolgicas definidas para hepatitis B, C y VIH, considerando el uso de pruebas rpidas en donde se requiera. Antgeno de superficie de hepatitis B, anticuerpos para hepatitis C y anticuerpos para VIH.

No realizar pruebas a muestras de jeringas o agujas desechadas para verificar la contaminacin con alguno de estos virus.

No se recomienda hacer pruebas en cadveres; las muestras al hemolizarse no permiten un anlisis confiable. Los accidentes generados por muestras provenientes de estos, se considerarn fuente desconocida.

7.2. Determinacin del riesgo asociado con la exposicin:

Determinar el material fuente implicado en la exposicin:

Sangre, fluidos con sangre visible, secreciones y tejidos potencialmente infectantes son de mayor riesgo.

Determinar el tipo de exposicin:

Lesiones percutneas, exposicin de mucosas o exposicin de piel no intacta dan lugar a accidentes de mayor riesgo.

Determinar el tipo de elemento que caus la lesin:

Lesiones producidas por agujas huecas con sangre visible (instrumentos que causen lesiones profundas), principalmente si provienen de venas o arterias. Material biolgico procedente de cadveres, etc.

7.3. Evaluacin del trabajador expuesto

Valorar el estado inmunolgico para hepatitis B (historia de vacunacin, esquema utilizado, fechas de vacunacin y su respuesta inmunolgica).

Realizar pruebas serolgicas. Antgenos de superficie para hepatitis B, anticuerpos para hepatitis C y VIH.

7.4. Clasificacin de Severidad de Exposicin a VIH, HB y HC. La siguiente tabla sirve como gua para la clasificacin de la severidad de los accidentes ocurridos

Severidad T ipo de Contacto Fluido Fuente Elemento Causal y

Caractersticas

GRAVE Parenteral. Piel No

intacta, mucosas.

Mordeduras.

Sangre, semen,

secreciones vaginales.

Fluidos con sangre visible

y otros potencialmente

infectantes

Positiva.

Desconocida y con alta

probabilidad

epidemiolgica.

Aguja hueca, inyeccin Profunda.

Altas cantidades de sangre.

Tiempo elevado de contacto.

RIESGO MODERADOParenteral. Piel No

intacta, mucosas.

Sangre, semen,

secreciones vaginales.

Fluidos con sangre visible

y otros potencialmente

infectantes

Desconocida y con baja

probabilidad

epidemiolgica

Aguja hueca de alto calibre

18

Bajas cantidades de sangre.

Tiempo corto de contacto.

Hoja de Bistur.

RIESGO BAJOPiel intacta. Lesin

superficial.

Fluidos no contaminados

con sangre:

Cefalorraqudeo, sinovial,

pleural, peritoneal,

pericrdico, amnitico.

Negativa.

Desconocida con baja

probabilidad

epidemiolgica.

NO sangre visible.

Agujas no Huecas.

Aguja hueca de bajo calibre

> 18

SIN RIESGO Piel intacta

Fluidos no Infectantes

(no contaminados con

sangre) Orina, saliva,

lgrimas, leche materna,

moco, sudor, vmito,

heces.

Sin importancia.Contacto.

Salpicadura

TABLA GUA DE CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DEL AT CON RIESGO BIOLGICO

7.5. Manipulacin de cadveres y otros

A pesar de que existe evidencia cientfica que sustenta la viabilidad del Virus de la Inmunodeficiencia Humana y otros microorganismos en cadveres bajo ciertas condiciones de temperatura durante un tiempo determinado, no existen criterios claros que justifiquen la toma de muestras para VIH, HB Y HC en cadveres. Por otro lado, la viabilidad del virus en las agujas de jeringas desechadas o en los instrumentos para realizar autopsias es un poco ms incierta, de tal manera que el mecanismo del accidente resulta preponderante a la hora de estratificar el riesgo. Los cortes con bistur en donde se hace un barrido del inculo son potencialmente de ms riesgo que las punciones con agujas no huecas. Por lo anterior, el riesgo de contagio es muy bajo y debera tratarse este evento como una fuente desconocida con mecanismo de bajo riesgo9 10.

8. TRATAMIENTO Y MANEJO DE CASOS

Qu hacer en caso de sufrir un accidente de trabajo en el cual exista el riesgo de infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el virus de la hepatitis B (VHB) y/o el virus de la Hepatitis C (VHC)?

Atencin inmediata

Si la fuente es un cadver (desconocida), NO se deben tomar muestras. Si la fuente es conocida, se debe solicitar el consentimiento informado para la realizacin de pruebas serolgicas.

Exposicin percutnea: Lavar la superficie corporal expuesta inmediatamente con agua y

jabn. No realizar maniobras para disminuir o aumentar el sangrado. Exposicin en mucosas y ojos: Lavar la superficie corporal expuesta profusamente con

agua limpia o solucin estril. Exposicin en piel no intacta (con heridas o cualquier tipo de lesin): Lavar profusamente

la superficie corporal expuesta con solucin salina estril y aplicar luego solucin antisptica.

Exposicin en piel intacta: Lavar profusamente con agua y jabn la superficie corporal expuesta.

Establecer comunicacin inmediata con la LNEA EFECTIVA de COLMENA vida riesgos laborales para reportar el evento.

Solicitar autorizacin al trabajador expuesto y a la persona fuente de exposicin para la realizacin de pruebas serolgicas para VIH, VHB y VHC (consentimiento informado).

Las pruebas rpidas se realizarn en aquellos sitios donde el acceso a la red asistencial se dificulte y estarn a cargo de personal previamente capacitado.

La identificacin y toma de muestras a la fuente es un factor crtico de xito que permite definir el abordaje adecuado del accidente y cerrar los casos que lo ameriten en el menor

tiempo posible. Si la fuente es un cadver (desconocida), NO se deben tomar muestras. Si se determina la necesidad de profilaxis posexposicin (PPE), debe iniciarse en la mayor

brevedad posible. El tiempo recomendado para el inicio de tratamiento es de 24 a 48 horas contadas a partir de la ocurrencia del accidente.

9. PROTOCOLO ESPECFICO DE ATENCIN PARA HIV

Una vez que ha ocurrido un accidente de trabajo por riesgo biolgico, lleve a cabo la siguiente secuencia:

Verifique que si se trata de exposicin en piel intacta:

Si la respuesta es positiva, cierre el caso ya que no hay riesgo significativo.

Si hay solucin de continuidad en la piel:

La lesin es percutnea Compromete piel NO intacta Compromete mucosas

Realizar las pruebas serolgicas en el trabajador

Si el resultado es positivo, se cierra el caso como accidente de trabajo, porque la enfermedad no es secundaria al evento y debe remitirse a la EPS.

Concomitantemente evale: La fuente es conocida y est disponible para la toma de la muestra?

La identificacin de la fuente y la realizacin de las pruebas serolgicas en ella es determinante en el xito del tratamiento, dado que permiten ponderar el riesgo in situ y rpidamente determinar si se requiere el suministro de antirretrovirales.

Si el resultado para VIH es negativo para la fuente, se cierra el caso

La posibilidad de que se encuentre en ventana inmunolgica es tan baja que no se justifica hacer ms seguimiento, a no ser de que a juicio del mdico haya datos epidemiolgicos o clnicos que lo justifiquen o ameriten.

Si la fuente tiene una prueba VIH positiva, continuar el manejo como se indica a continuacin:

Inicie inmediatamente terapia antirretroviral Solicite interconsulta con infectlogo a travs de la lnea Realice la consejera segn el protocolo

Si la fuente es desconocida (cadver)

Como norma general, no est indicado el uso de antirretrovirales (CDC septiembre 30 de 2005). S se debe hacer el seguimiento serolgico al trabajador, de acuerdo con el protocolo segn el criterio mdico. Sin embargo, se debe evaluar el riesgo que representa el accidente; si es de alto riesgo, se debe ofrecer tratamiento antirretroviral profilctico.

El riesgo es significativo cuando

El material contaminante es sangre, semen, secreciones vaginales, otros lquidos corporales contaminados con sangre visible.

Se trata de agujas huecas que provengan de venas o arterias, bisturs o material cortante contaminado con sangre.

9.1. Terapia antirretroviral

Esquema bsico:

Es el esquema para el inicio de la terapia antiretroviral. Casos de fuentes desconocidas o para casos calificados con HIV positivo de bajo riesgo:

Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 mg Tableta. Dosificacin: Una tableta cada 12 horas. El mdico de urgencias prescribir el medicamento por los primeros das; posteriormente, el infectlogo definir la continuidad o la suspensin del medicamento.

Esquema expandido o ampliado

Solamente para manejo en tercer nivel por infectlogo y previa concertacin con el mdico encargado del caso por parte de COLMENA vida y riesgos laborales.

Se destina para casos de contacto de alto riesgo con pacientes VIH positivos en los que haya sintomatologa (SIDA) o una alta carga viral demostrada.

Casos de resistencia viral a antirretrovirales del esquema bsico.

10. PROTOCOLO DE ANTENCIN PARA HEPATITIS B

Una vez que ha ocurrido un accidente de trabajo por riesgo biolgico, lleve a cabo la siguiente secuencia:

Verifique el estado inmunolgico del trabajador

Tiene historia de vacunacin para hepatitis B previa? Tiene cuantificados niveles de anticuerpos para hepatitis B?

Si en la historia del trabajador ha registrado niveles de anticuerpos para hepatitis B

superiores a 10 Unidades internacionales, cierre el caso, ya que segn CDC y dems autoridades en la materia, el trabajador tiene una adecuada proteccin de por vida.

Si no tiene niveles de anticuerpos iguales o superiores a 10 unidades

Si no ha recibido esquema de vacunacin, iniciar esquema completo de vacunacin y mida niveles en 3 meses.

Si tiene esquema de vacunacin, aplique refuerzo y mida niveles de anticuerpos en 3 meses.

Contine con el proceso, evale las condiciones del accidente y de la fuente as:

Verifique que si se trata de exposicin en piel intacta:

Si la respuesta es positiva, cierre el caso, puesto que no hay riesgo de exposicin. Si hay solucin de continuidad en la piel:

La lesin es percutnea. Compromete piel NO intacta. Compromete mucosas.

Contine el proceso y responda a la siguiente pregunta:

La fuente es conocida y est disponible para la toma de la muestra?

Si est disponible, tome la muestra para antgenos de HEPATITIS B. Si el resultado es negativo, se cierra el caso, porque no hay riesgo de transmisin. Si la fuente tiene una prueba para antgenos de HEPATITIS B positiva o es una fuente

desconocida, siga el esquema de manejo propuesto segn estado serolgico del trabajador accidentado.

Si el trabajador expuesto no tiene niveles de anticuerpos: Inicie esquema de vacunacin. Solicite consulta programada en los primeros cinco das, con el infectlogo o

especialista a travs de la Lnea Efectiva de Colmena. Haga control de anticuerpos a los 3 meses.

11. PROTOCOLO DE ANTENCIN PARA HEPATITIS C

Una vez que ha ocurrido un accidente de trabajo por riesgo biolgico, lleve a cabo la siguiente secuencia:

Verifique que si se trata de exposicin en piel intacta

Si la respuesta es positiva, cierre el caso, ya que no hay riesgo de exposicin. Si hay solucin de continuidad en la piel:

La lesin es percutnea Compromete piel NO intacta Compromete mucosas

Contine el proceso y responda a la siguiente pregunta:

La fuente es conocida y est disponible para la toma de la muestra?

Si est disponible, tome la muestra para anticuerpos de hepatitis C. Si el resultado es negativo, se cierra el caso, porque no hay riesgo de transmisin. Si la fuente tiene una prueba para anticuerpos de hepatitis C positiva:

Concomitantemente se debe tomar muestra en el trabajador accidentado para hepatitis C

Si el resultado es positivo, se cierra el caso, ya que la infeccin no es posible explicarla por el accidente actual. Remisin a EPS.

Si el resultado es negativo y la fuente positiva o desconocida, se hace seguimiento para anticuerpos en seis (6) meses de acuerdo con el presente protocolo.

12. SEGUIMIENTO DEL TRABAJADOR EXPUESTO

El seguimiento del trabajador, objeto de estos programas, debe ser realizado por personal mdico. Se informar al trabajador que debe consultar inmediatamente al mdico si presenta dolor abdominal agudo, dolor al orinar u orinas con sangre o sntomas de hiperglicemia y si presenta durante el periodo de seguimiento algn sntoma o signo agudo como fiebre, brote, dolores musculares, fatiga, malestar general o linfadenopatas; pueden ser indicativos de una infeccin aguda o una reaccin a los medicamentos.

Exposicin a hepatitis B

Realice seguimiento de los anticuerpos contra antgenos de superficie de hepatitis B a los trabajadores que recibieron la vacuna durante la atencin del accidente tres meses despus de la ltima dosis para evaluar respuesta inmunolgica. Si los niveles de anticuerpos son iguales o mayores de 10 unidades internacionales, se considera que la respuesta fue positiva y se cierra el caso.

Si los niveles de anticuerpos son menores debe ser evaluado por infectlogo para definir conducta en cita solicitada a travs de la lnea efectiva.

La respuesta inmunolgica anti HBs no puede comprobarse si el trabajador recibi HBIG en los 3 a 4 meses previos.

Exposicin a hepatitis C

Realice un examen inicial para anticuerpos de hepatitis C y seguimiento de estas pruebas a los seis meses desde la exposicin.

Si esta prueba es negativa, se cierra el caso. Si es positivo, se debe remitir para evaluacin y manejo por infectlogo.

Exposicin a VIH

Realice un examen inicial de anticuerpos para VIH. Luego, el seguimiento mdico (examen y consejera) y serolgico a las seis semanas.

Si est consumiendo antirretrovirales, se ordenan exmenes de extendido de sangre \ perifrica, pruebas de funcin renal y pruebas de funcin heptica previo a esta evaluacin. Seguimiento serolgico a los tres y seis meses. Solamente en los casos en los cuales haya infeccin concomitante con hepatitis C, se

continuar con el seguimiento serolgico hasta los 12 meses. Realice pruebas de anticuerpos para VIH si durante el seguimiento ocurre sintomatologa

aguda de infeccin retroviral.

13. TERAPIA COADYUVANTE

13.1. Consejera en caso de accidente con riesgo de exposicin a VIH La consejera debe llevarse a cabo fundamentalmente de acuerdo con el tipo de manejo al que sea sometido el trabajador:

Trabajador sin riesgo. Trabajador al que se somete a seguimiento serolgico sin tratamiento antirretroviral.

Trabajador con tratamiento antirretroviral y serolgico.

13.2. Consejera para trabajador sin riesgo Debe ser una consejera bsica que puede llevarse a cabo por personal entrenado, en el servicio de urgencias e incluso por personal de la lnea con un entrenamiento mnimo al respecto. No necesariamente infectlogo. A los trabajadores que no clasifiquen para el suministro de PPE se les realiza la consejera una vez, para aclarar que no hay necesidad de implementar la profilaxis, que los efectos colaterales y la toxicidad de los medicamentos utilizados sobrepasan el riesgo mnimo de transmisin en estas circunstancias o sea que la relacin costo-beneficio, no hace recomendable el uso de PPE.

13.3. Consejera para trabajadores que se someten a seguimiento serolgico y/o a tratamiento antirretroviral

La consejera para casos de exposicin a fuentes desconocidas de alto riesgo o comprobadas de VIH que requieren seguimiento o terapia posexposicin debe ser realizada preferiblemente por un especialista en la materia (internista o infectlogo). Se les debe hacer como mnimo dos consejeras, una inicial y otra en el curso del tratamiento.

13.4. Generalidades de la consejera El manejo del aspecto psicolgico por parte del consejero es siempre necesario, as como las consultas que se requieran por alguna sintomatologa relacionada con el evento. Se le debe dar tranquilidad al trabajador explicndole el riesgo real.

Es necesario informar al trabajador que:

Cualquier o todos los medicamentos utilizados para la PPE pueden ser rechazados por el trabajador; en tal caso, debe dejar constancia por escrito.

En la entrevista para la consejera es necesario conocer qu medicamentos est tomando el trabajador (medicamentos que no deben ser ingeridos al mismo tiempo con la PPE o a los cuales se les debe ajustar la dosis, como los anticonceptivos orales o los antihistamnicos no sedantes) y que condiciones de salud pueden estar afectando al trabajador que sean de inters para la PPE: problemas renales, hepticos o embarazo.

Se debe iniciar la PPE con la mayor brevedad posible despus de la exposicin. El tiempo mximo recomendado para el inicio de tratamiento es de 24 a 36 horas contadas a partir de la ocurrencia del accidente. Posterior a este lapso, la efectividad de la terapia posexposicin decae significativamente.

La duracin de la profilaxis es de cuatro semanas. Efectos colaterales temporales como cefalea, nausea, diarrea, fatiga, insomnio, malestar

general, anemia pueden presentarse y no necesariamente son indicadores para suspender la terapia, aunque s de consulta mdica.

Recomendaciones especficas

No donar sangre o servir de donante de rganos, tejidos o semen en los seis meses siguientes al accidente.

Abstinencia sexual o contactos sexuales con condn los seis meses que siguen al accidente para minimizar el riesgo de transmisin secundaria y evitar el embarazo.

Si es una mujer que se encuentra lactando, debe suspender la lactancia durante el tratamiento.

Recomendaciones ocupacionales

No es necesario reubicar temporalmente al trabajador durante el tiempo de la PPE. Si se detecta una seroconversin, debe en ese momento evaluarse al trabajador y se

implantarn las recomendaciones para este tipo de pacientes.

13.5. Criterios de hospitalizacin

No existe causal para hospitalizar a un paciente con un evento de este tipo, a menos de que presente patologa infecciosa secundaria o efectos secundarios con el uso de antirretrovirales.

13.5.1. Criterios de referencia

Los pacientes que requieran uso de PPE deben ser valorados por infectologa o medicina interna.

13.5.2. Criterios de incapacidad temporal, reintegro y recomendaciones

No se espera que estos trabajadores requieran incapacidades por el evento descrito, a menos de que se presenten las complicaciones enunciadas en los criterios de hospitalizacin.

13.5.3. Criterios de alta

Cuando se han realizado las valoraciones, tratamientos y profilaxis indicados y al final del tiempo de seguimiento esperado se encuentran pruebas negativas para las patologas vigiladas.

14. GUA DE ACTUACIN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS DE MENINGOCOCO Y TBC EN TRABAJADORES DE LA SALUD

Este documento tiene como objetivo principal contextualizar desde la medicina basada en la evidencia, las variables que permiten estratificar el riesgo de contagio con meningococo y TBC en los trabajadores del sector salud, incluyendo aquellos que manipulan cadveres en morgues o salas de autopsias.

14.1. Meningococo

La enfermedad meningocccica es una patologa contagiosa ocasionada por la bacteria Gram negativa Neisseria meningitidis o meningococo, este es un microorganismo aerbico, es decir, requiere de oxgeno para ser viable.

14.1.1. Mecanismos de transmisin

La transmisin de Neisseria meningitidis se realiza por contacto de persona a persona o por la inhalacin de gotas respiratorias que contienen meningococos. Al no sobrevivir en el ambiente y no tener un reservorio en animales, el hombre constituye su nica posibilidad de sobrevivir y propagarse11. El contacto es usualmente con un enfermo o un portador asintomtico que aloja a la bacteria en la nasofaringe y la transmite por gotas respiratorias o secreciones orales. La Neisseria meningitidis es muy susceptible a cambios de temperatura y a la desecacin; por lo tanto, la infeccin no se transmite por fmites: objetos carentes de vida o sustancias capaces de transportar organismos infecciosos. Las sbanas, los estetoscopios y las corbatas son fmites muy comnmente asociados a los trabajadores de la salud.

El contacto a travs de cadveres es de riesgo muy limitado, porque al desecarse, la temperatura corporal cae y la bacteria muere rpidamente12 13.

14.1.2. Inmunidad y vacunacin

Ms del 90% de los sujetos portadores de meningococos en la nasofaringe producen anticuerpos contra el serogrupo que portan e, incluso, contra otros serogrupos por inmunidad cruzada, lo que hace que los adultos a lo largo de su vida tengan una correcta proteccin contra los serogrupos ms frecuentes. Esto explica que los primeros aos de la vida sean los de mayor incidencia de la enfermedad meningocccica y sea en los nios en quienes est protocolizada la vacuna; los lactantes estn protegidos durante los primeros meses por los anticuerpos IgG recibidos a travs de la madre14.

En algunos pases con tasas endmicas elevadas, el esquema universal de vacunacin incluye la inmunizacin contra el meningococo; por ejemplo, la zona denominada cinturn africano de la meningitis que se extiende desde Gambia hasta Etiopia15.

14.1.3. Profilaxis

La quimioprofilaxis tiene como finalidad la erradicacin del meningococo de la nasofaringe, para as prevenir la aparicin de casos secundarios; es un problema no slo mdico, sino social, por la alarma y angustia que origina el diagnstico de una sepsis o meningitis meningocccica. La quimioprofilaxis debe realizarse tan pronto como sea posible, preferiblemente durante las 24 horas posteriores al diagnstico del caso primario y est indicada si no han pasado ms de diez das de la exposicin. Es una medida importante de control de la enfermedad; sin embargo, su uso se debe restringir a circunstancias especiales: contactos cercanos a un caso, lo que en general se refiere a los contactos intradomiciliarios institucionales, ya sea en escuelas, cuarteles militares, crceles, guarderas y en aquellos individuos que han tenido contacto con secreciones orales del paciente, por besos o por compartir comida o bebidas. En el caso del personal de salud, solamente quien haya entrado en contacto ntimo con secreciones nasofarngeas del enfermo (aspiraciones sin proteccin, respiracin boca a boca, manipulacin intubacin endotraqueal). La utilizacin de quimioprofilaxis masiva poblacional no la recomienda ninguna autoridad de salud durante un brote epidmico. La ciprofloxacina oral en una sola dosis de 500 mg ofrece una alternativa importante; adems de ser una dosis nica, posee la misma efectividad que la rifampicina16.

14.1.4. Sospecha de infeccin por Meningococo en Morgues y salas de Autopsias

Aquel personal sanitario que ha realizado maniobras de resucitacin boca a boca, se considera con riesgo de enfermedad alto y se recomienda quimioprofilaxis. Por el contrario, la quimioprofilaxis no es recomendada para el personal sanitario sin exposicin directa a las secreciones orales del paciente infectado, al considerarse de riesgo bajo17.

En el caso del personal sanitario de autopsias no existen indicaciones precisas para la profilaxis; sin embargo, ante un cadver altamente sospechoso de infeccin por meningococo o con diagnstico confirmado, debe tenerse especial cuidado al momento de realizar maniobras que dispersen partculas en el aire que se respira. Los elementos de proteccin personal y especficamente las mscaras respiratorias son de uso obligatorio. En caso de entrar en contacto con estos aerosoles sin las medidas de proteccin destinadas para tal fin, debe reportarse el accidente de trabajo, el

mdico determinar si se justifica la profilaxis una vez estratifique el riesgo.

14.2. Tuberculosis

La tuberculosis es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La especie de bacteria ms importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis, otras micobacterias, como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano18.

La autopsia es un procedimiento crtico desde el punto de vista de la exposicin de riesgos para los trabajadores que la realizan, La manera ms efectiva de evitar infecciones u otro tipo de accidentes laborales es trabajar respetando las normas de bioseguridad.

14.2.1. Mecanismos de transmisin

La transmisin de la infeccin tuberculosa para efectos prcticos es casi siempre area. En esta transmisin area la entrada es natural, por el mecanismo involuntario y vital de la respiracin del sujeto receptor o contacto. Para otras vas raras de entrada (digestiva, drmica o mucosa) se precisan en el husped situaciones anmalas de prdida de continuidad en las superficies expuestas (heridas o lesiones)19.

La fuente generalmente es la persona enferma. Es en funcin del carcter bacilfero de la fuente que se exportan bacilos con los aerosoles de la respiracin, tos, estornudos, hablar o silbar20. Los principales bacilferos son los enfermos activos de tuberculosis larngea y pulmonar, los enfermos portadores de tuberculosis con cepas ms virulentas y los enfermos inmunodeprimidos. Los cadveres de enfermos tuberculosos tambin son fuente de posible contagio; sobre todo, en aquellos procedimientos donde se provocan aerosoles con sierras21 22.

14.2.2. Inmunidad y Vacunacin

La vacuna BCG tiene una eficacia protectora aproximada de 50% para TBC activa23, su rendimiento protector es irregular y tiene el inconveniente de que con una falsa proteccin, interfiere en la vigilancia mdica de reactores y convertores de la prueba tuberculnica24. Por esta razn, los esfuerzos deben estar dirigidos a la prevencin.

14.2.3. Prueba de Tuberculina

El test de Mantoux o prueba de tuberculina consiste en inyectar antgenos a un organismo para comprobar si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG, pero

sin dejar huella. Est indicado quienes presenten una mayor probabilidad de infeccin y que podran beneficiarse de un tratamiento de quimioprofilaxis.

La prueba de tuberculina no solo est influenciada por el antecedente de vacuna BCG, sino por la variabilidad en la administracin del preparado o en su lectura, por la exposicin a micobacterias atpicas ambientales o por el estado inmune del husped (bajo uso de corticosteroides, desnutricin, infeccin por VIH u otras)25.

Los trabajadores del rea de la salud y el personal que realiza autopsias se consideran en riesgo intermedio para adquirir TBC y la recomendacin es usar una lectura de 10 mm del habn como positiva26.

14.2.4. Profilaxis

La quimioprofilaxis puede ser primaria: tiene por objeto evitar la primoinfeccin tuberculosa en personas con riesgo de contagio y secundaria: pretende evitar que el infectado desarrolle la infeccin tuberculosa.

La isoniacida es un frmaco muy eficaz para la prevencin de la tuberculosis activa; logra reducir entre un 60-98% la tasa de enfermedad activa en pacientes con conversin tuberculnica confirmada. Siempre que se haya descartado la enfermedad, la quimioprofilaxis se realiza una sola vez en la vida del individuo, a dosis de 300 mg/da en adultos durante seis meses, excepto en los portadores del VIH en los que su duracin se puede prolongar hasta 12 meses. En cualquier caso, el tipo y duracin de la profilaxis puede ser ajustado por el mdico tratante segn su criterio27.

14.2.5. Sospecha de infeccin por TBC en autopsias

La TBC es un hallazgo incidental en autopsias y expone al trabajador a adquirir una infeccin latente o enfermedad evidente. Se ha descrito que el riesgo en estos trabajadores es ms elevado que en la poblacin general, este mayor riesgo est asociado a la generacin de aerosoles durante la autopsia (uso de sierra, disecciones al fresco), a la ausencia de sistemas de ventilacin y la omisin del uso de los elementos de proteccin personal28 29. El riesgo de TBC tambin es mayor en trabajadores inmunosuprimidos con deficiencias nutricionales y personal de laboratorios de microbiologa, especialmente aquellos que procesan las muestras respiratorias sin gabinetes de bioseguridad30. En caso de que un trabajador sufra un accidente con riesgo biolgico al manipular un cadver con alta sospecha o diagnstico confirmado de TBC, este no precisa una actuacin mdica inmediata. Debe ser reportado el caso ante la ARL mediante el proceso convencional y oportunamente le ser coordinada una cita con infectologa. El primer paso ser realizar la prueba de tuberculina que ser interpretada por el mdico, quien segn la estratificacin del riesgo decidir si el trabajador requiere quimioprofilaxis y seguimiento. El frmaco actualmente utilizado para la prevencin de la tuberculosis activa es la isoniacida, otros regmenes y la duracin de la profilaxis dependen del criterio mdico31.

15. BIBLIOGRAFA

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